SPC :
LAMOTRIGINE/MYLAN TAB 100MG/TAB BTx90
ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
1
1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
LAMOTRIGINE/MYLAN 25 mg Δισκία.
LAMOTRIGINE/MYLAN 50 mg Δισκία.
LAMOTRIGINE/MYLAN 100 mg Δισκία.
2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ
Κάθε δισκίο περιέχει 25 mg λαμοτριγίνης.
Έκδοχο με γνωστή δράση:
Κάθε δισκίο των 25 mg περιέχει 25 mg λακτόζης.
Κάθε δισκίο περιέχει 50 mg λαμοτριγίνης.
Έκδοχο με γνωστή δράση:
Κάθε δισκίο των 50 mg περιέχει 50 mg λακτόζης.
Κάθε δισκίο περιέχει 100 mg λαμοτριγίνης.
Έκδοχο με γνωστή δράση:
Κάθε δισκίο των 100 mg περιέχει 100 mg λακτόζης.
Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο 6.1.
3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ
Δισκίο.
Τα δισκία LAMOTRIGINE/MYLAN 25 mg είναι κίτρινα, στρογγυλά, με
επίπεδες πλευρές, στρογγυλεμένα άκρα και φέρουν τα διακριτικά «LG»
προς «25» στη μία πλευρά και «G» στην άλλη πλευρά.
Τα δισκία LAMOTRIGINE/MYLAN 50 mg είναι κίτρινα, στρογγυλά, με
επίπεδες πλευρές, στρογγυλεμένα άκρα και φέρουν τα διακριτικά «LG»
προς «50» στη μία πλευρά και «G» στην άλλη πλευρά.
Τα δισκία LAMOTRIGINE/MYLAN 100 mg είναι κίτρινα, στρογγυλά, με
επίπεδες πλευρές, στρογγυλεμένα άκρα και φέρουν τα διακριτικά «LG»
προς «100» στη μία πλευρά και «G» στην άλλη πλευρά.
4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
2
4.1. Θεραπευτικές ενδείξεις
Επιληψία
Ενήλικες και έφηβοι ηλικίας 13 ετών και άνω
- Συμπληρωματική θεραπεία ή μονοθεραπεία για την αντιμετώπιση
εστιακών και γενικευμένων επιληπτικών κρίσεων,
συμπεριλαμβανομένων των τονικο-κλονικών επιληπτικών κρίσεων.
- Κρίσεις που σχετίζονται με το σύνδρομο Lennox-Gastaut. Η
λαμοτριγίνη χορηγείται ως συμπληρωματική θεραπεία, αλλά μπορεί
να είναι το αρχικό αντιεπιληπτικό φάρμακο (ΑΕΦ) με το οποίο θα
αρχίσει η θεραπεία στο σύνδρομο Lennox-Gastaut.
Παιδιατρικός πληθυσμός ηλικίας 2 έως 12 ετών
- Συμπληρωματική θεραπεία για την αντιμετώπιση εστιακών και
γενικευμένων επιληπτικών κρίσεων, συμπεριλαμβανομένων των
τονικο-κλονικών επιληπτικών κρίσεων και των κρίσεων που
σχετίζονται με σύνδρομο Lennox-Gastaut.
- Μονοθεραπεία των τυπικών αφαιρέσεων.
Διπολική διαταραχή
Ενήλικες ηλικίας 18 ετών και άνω
- Πρόληψη καταθλιπτικών επεισοδίων σε ασθενείς με διπολική
διαταραχή τύπου Ι, οι οποίοι εμφανίζουν κατά κύριο λόγο
καταθλιπτικά επεισόδια (βλ. παράγραφο 5.1.)
Το LAMOTRIGINE/MYLAN δεν ενδείκνυται για τη θεραπεία οξέων
μανιακών ή καταθλιπτικών επεισοδίων.
4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης
Δοσολογία
Αν η υπολογισμένη δόση λαμοτριγίνης (όπως για τη θεραπεία παιδιών
με επιληψία ή ασθενών με ηπατική δυσλειτουργία) δεν ισοδυναμεί με
ολόκληρα δισκία, η χορηγούμενη δόση θα πρέπει να ισοδυναμεί με τον
ελάχιστο αριθμό ολόκληρων δισκίων.
Επανέναρξη θεραπείας
Οι συνταγογράφοι γιατροί, κατά την επανέναρξη της θεραπείας με
LAMOTRIGINE/MYLAN σε ασθενείς που για οποιοδήποτε λόγο είχαν
διακόψει τη λαμοτριγίνη, θα πρέπει να εκτιμήσουν την ανάγκη για
προοδευτική αύξηση της δόσης μέχρι τη δόση της θεραπείας
συντήρησης, εφόσον ο κίνδυνος εμφάνισης σοβαρού εξανθήματος
σχετίζεται με αυξημένες αρχικές δόσεις και δόσεις που υπερβαίνουν τη
συνιστώμενη προοδευτική αύξηση της δόσης της λαμοτριγίνης (βλ.
3
παράγραφο 4.4). Όσο μεγαλύτερο χρονικό διάστημα έχει παρέλθει από
τη λήψη της τελευταίας δόσης, τόσο πιο μεγάλη προσοχή απαιτείται
κατά την προοδευτική αύξηση της δόσης στα επίπεδα της θεραπείας
συντήρησης. Γενικότερα, η προοδευτική αύξηση της δόσης του
LAMOTRIGINE/MYLAN έως τη δόση συντήρησης θα πρέπει να
πραγματοποιείται βάσει κατάλληλου προγράμματος, όταν το διάστημα
που μεσολαβεί από τη διακοπή της λαμοτριγίνης υπερβαίνει τις 5
ημίσειες ζωές (βλ. παράγραφο 5.2).
Δεν συνιστάται επανέναρξη της θεραπείας με λαμοτριγίνη σε ασθενείς
που διέκοψαν τη θεραπεία τους εξαιτίας της εμφάνισης εξανθήματος
που σχετίζεται με προηγούμενη θεραπεία με λαμοτριγίνη, εκτός εάν τα
αναμενόμενα οφέλη υπερτερούν σαφώς των κινδύνων.
Επιληψία
Η συνιστώμενη προοδευτική αύξηση της δόσης και οι δόσεις
συντήρησης για ενήλικες και εφήβους ηλικίας 13 ετών και άνω
(πίνακας 1) αλλά και για παιδιά και εφήβους ηλικίας 2 έως 12 ετών
(πίνακας 2) παρατίθενται παρακάτω. Λόγω του κινδύνου εμφάνισης
εξανθήματος δεν πρέπει να γίνεται υπέρβαση της αρχικής δόσης και της
επακόλουθης αύξησης της δοσολογίας (βλ. παράγραφο 4.4)
Όταν διακόπτεται η συγχορήγηση άλλων ΑΕΦ ή όταν άλλα AEΦ/
φαρμακευτικά προϊόντα προστίθενται στο θεραπευτικό σχήμα που
περιέχει λαμοτριγίνη, θα πρέπει να δίνεται μεγάλη προσοχή στην
επίδραση που η θεραπεία αυτή μπορεί να έχει στη φαρμακοκινητική της
λαμοτριγίνης (βλ. παράγραφο 4.5).
Πίνακας 1: Ενήλικες και έφηβοι ηλικίας 13 ετών και άνω-συνιστώμενο
θεραπευτικό σχήμα για την επιληψία
Θεραπευτικό
σχήμα
Εβδομάδες
1+2
Εβδομάδες 3
+ 4
Συνήθης δόση
συντήρησης
Mονοθεραπεία:
25
mg/ημερησίω
ς (μία φορά
ημερησίως)
50
mg/ημερησίω
ς (μία φορά
ημερησίως)
100 − 200
mg/ημερησίως
(μία φορά
ημερησίως ή σε
δύο ίσες δόσεις)
Για να επιτευχθεί
η δόση
συντήρησης, οι
δόσεις μπορούν να
αυξηθούν το πολύ
κατά 50-100 mg
κάθε μία έως δύο
εβδομάδες, μέχρι
να επιτευχθεί το
καλύτερο
αποτέλεσμα
4
Σε ορισμένους
ασθενείς
χρειάστηκε να
χορηγηθούν 500
mg/ημερησίως για
να επιτευχθεί το
επιθυμητό
αποτέλεσμα
Συμπληρωματική θεραπεία ΜΕ βαλπροϊκό (αναστολέας της
γλυκουρονιδίωσης της λαμοτριγίνης – βλ. παράγραφο 4.5):
Αυτό το
δοσολογικό σχήμα
θα πρέπει να
εφαρμόζεται με
βαλπροϊκό
ανεξάρτητα από
την ταυτόχρονη
λήψη άλλων
φαρμακευτικών
προϊόντων
12,5 mg/
ημερησίως
(χορηγούμεν
α ως 25 mg
κάθε δεύτερη
ημέρα )
25
mg/ημερησίω
ς (μία φορά
ημερησίως)
100 − 200
mg/ημερησίως (μία
φορά ημερησίως ή
σε δύο ίσες δόσεις)
Για να επιτευχθεί
η δόση
συντήρησης, οι
δόσεις μπορούν να
αυξηθούν το πολύ
κατά 25-50 mg
κάθε μία έως δύο
εβδομάδες, μέχρι
να επιτευχθεί το
καλύτερο
αποτέλεσμα
Συμπληρωματική θεραπεία ΧΩΡΙΣ βαλπροϊκό και ΜΕ
επαγωγείς της γλυκουρονιδίωσης της λαμοτριγίνης (βλ.
παράγραφο 4.5):
Αυτό το
δοσολογικό
σχήμα θα πρέπει
να
εφαρμόζεται χωρίς
βαλπροϊκό αλλά
με:
φαινυτοΐνη
καρβαμαζεπίνη
φαινοβαρβιτόνη
πριμιδόνη
50 mg/
ημερησίως
(μία φορά
ημερησίως)
100 mg/
ημερησίως
(σε δύο ίσες
δόσεις)
200 − 400
mg/ημερησίως
(σε δύο ίσες
δόσεις)
Για να επιτευχθεί
η δόση
συντήρησης, οι
δόσεις μπορούν να
αυξηθούν το πολύ
κατά 100mg κάθε
μία έως δύο
εβδομάδες, μέχρι
να επιτευχθεί το
καλύτερο
αποτέλεσμα
5
ριφαμπικίνη
λοπιναβίρη/ριτονα
βίρη
Σε ορισμένους
ασθενείς
χρειάστηκε να
χορηγηθούν
700 mg/ημερησίως
προκειμένου να
επιτευχθεί το
επιθυμητό
αποτέλεσμα
Συμπληρωματική θεραπεία ΧΩΡΙΣ βαλπροϊκό και ΧΩΡΙΣ
επαγωγείς της γλυκουρονιδίωσης της λαμοτριγίνης (βλ.
παράγραφο 4.5):
Αυτό το
δοσολογικό
σχήμα θα πρέπει
να
εφαρμόζεται με
άλλα
φαρμακευτικά
προϊόντα που δεν
αναστέλλουν ή
επάγουν
σημαντικά τη
γλυκουρονιδίωση
της
λαμοτριγίνης
25 mg/
ημερησίως
(μία φορά
ημερησίως)
50 mg/
ημερησίως
(μία φορά
ημερησίως)
100 − 200 mg/
ημερησίως (μία
φορά ημερησίως ή
σε δύο ίσες
δόσεις)
Για να επιτευχθεί
η δόση
συντήρησης, οι
δόσεις μπορούν
να
αυξηθούν το πολύ
κατά 50-100 mg
κάθε μία έως δύο
εβδομάδες μέχρι
να επιτευχθεί το
καλύτερο
αποτέλεσμα
Σε ασθενείς που λαμβάνουν φαρμακευτικά προϊόντα των οποίων οι
φαρμακοκινητικές αλληλεπιδράσεις με τη λαμοτριγίνη δεν είναι
γνωστές (βλ. παράγραφο 4.5), θα πρέπει να εφαρμόζεται το
δοσολογικό σχήμα που συνιστάται στην ταυτόχρονη θεραπεία με
λαμοτριγίνη και βαλπροϊκό.
Πίνακας 2: Παιδιά και έφηβοι ηλικίας 2 έως 12 ετών-συνιστώμενο
θεραπευτικό σχήμα για την επιληψία (συνολική ημερήσια δόση σε mg
ανά κιλό βάρους σώματος ημερησίως)
Θεραπευτικό
σχήμα
Εβδομάδες
1+2
Εβδομάδες 3
+ 4
Συνήθης Δόση
Συντήρησης
Mονοθεραπεία
των
τυπικών
αφαιρέσεων:
0,3 mg/kg /
ημερησίως
(μία
φορά
ημερησίως
0,6 mg/kg /
ημερησίως
(μία
φορά
ημερησίως
1 – 15
mg/kg/ημερησίως
(μία φορά
ημερησίως ή σε
δύο ίσες δόσεις)
6
ή σε δύο ίσες
δόσεις)
ή σε δύο ίσες
δόσεις) Για να επιτευχθεί
η δόση
συντήρησης, οι
δόσεις μπορούν να
αυξηθούν το πολύ
κατά 0,6 mg/kg/
ημερησίως κάθε
μία έως δύο
εβδομάδες, μέχρι
το μέχρι να
επιτευχθεί το
καλύτερο
αποτέλεσμα, με
μέγιστη δόση
συντήρησης 200
mg/ημερησίως
Συμπληρωματική θεραπεία ΜΕ βαλπροϊκό (αναστολέας της
γλυκουρονιδίωσης της λαμοτριγίνης – βλ. παράγραφο 4.5):
Αυτό το
δοσολογικό σχήμα
θα πρέπει να
εφαρμόζεται με
βαλπροϊκό
ανεξάρτητα από
την ταυτόχρονη
λήψη άλλων
φαρμακευτικών
προϊόντων
0,15 mg/
kg /
ημερησίως*
(μία
φορά
ημερησίως)
0,3 mg/kg /
ημερησίως
(μία
φορά
ημερησίως)
1 − 5 mg/ kg /
ημερησίως
(μία φορά
ημερησίως ή σε
δύο ίσες δόσεις)
Για να επιτευχθεί
η δόση
συντήρησης, οι
δόσεις μπορούν να
αυξηθούν το πολύ
κατά 0,3 mg/kg
κάθε μία έως δύο
εβδομάδες μέχρι
να επιτευχθεί το
καλύτερο
αποτέλεσμα, με
μέγιστη δόση
συντήρησης 200
mg/ημερησίως
Συμπληρωματική θεραπεία ΧΩΡΙΣ βαλπροϊκό και ΜΕ
επαγωγείς της γλυκουρονιδίωσης της λαμοτριγίνης (βλ.
παράγραφο 4.5):
Αυτό το
δοσολογικό
σχήμα θα πρέπει
να
εφαρμόζεται
0,6 mg/ kg /
ημερησίως
(σε
δύο ίσες
δόσεις)
1,2 mg /kg /
ημερησίως
(σε
δύο ίσες
δόσεις)
5 − 15 mg/ kg
/ημερησίως
(μία φορά
ημερησίως ή σε
δύο ίσες δόσεις)
7
χωρίς
βαλπροϊκό αλλά
με:
φαινυτοΐνη
καρβαμαζεπίνη
φαινοβαρβιτόνη
πριμιδόνη
ριφαμπικίνη
λοπιναβίρη/ριτον
αβίρη
Για να επιτευχθεί
η δόση
συντήρησης, οι
δόσεις μπορούν να
αυξηθούν το πολύ
κατά 1,2 mg/kg
κάθε μία έως δύο
εβδομάδες μέχρι
να επιτευχθεί το
καλύτερο
αποτέλεσμα, με
μέγιστη δόση
συντήρησης 400
mg/ημερησίως
Συμπληρωματική θεραπεία ΧΩΡΙΣ βαλπροϊκό και ΧΩΡΙΣ
επαγωγείς της γλυκουρονιδίωσης της λαμοτριγίνης (βλ.
παράγραφο 4.5):
Αυτό το
δοσολογικό
σχήμα θα πρέπει
να
εφαρμόζεται με
άλλα
φαρμακευτικά
προϊόντα που δεν
αναστέλλουν ή
επάγουν
σημαντικά τη
γλυκουρονιδίωση
της
λαμοτριγίνης
0,3 mg/ kg
/ημερησίως
(μία φορά
ημερησίως
ή σε δύο
ίσες
δόσεις)
0,6 mg/kg/
ημερησίως
(μία φορά
ημερησίως
ή σε δύο
ίσες
δόσεις)
1 − 10 mg/ kg
/ημερησίως
(μία φορά
ημερησίως ή σε
δύο ίσες δόσεις)
Για να επιτευχθεί
η δόση
συντήρησης, οι
δόσεις μπορούν να
αυξηθούν το πολύ
κατά 0,6 mg/kg
κάθε μία έως δύο
εβδομάδες, μέχρι
το βέλτιστο
αποτέλεσμα, με
μέγιστη
δόση συντήρησης
200 mg/ημερησίως
Σε ασθενείς που λαμβάνουν φαρμακευτικά προϊόντα των οποίων οι
φαρμακοκινητικές αλληλεπιδράσεις με τη λαμοτριγίνη δεν είναι
γνωστές (βλ. παράγραφο 4.5), θα πρέπει να εφαρμόζεται το
δοσολογικό σχήμα που συνιστάται στην ταυτόχρονη θεραπεία με
λαμοτριγίνη και βαλπροϊκό.
* Αν η υπολογισμένη ημερήσια δόση σε ασθενείς που λαμβάνουν
βαλπροϊκό είναι 1 mg ή περισσότερο αλλά λιγότερο από 2 mg, τότε τα
διασπειρόμενα/μασώμενα δισκία λαμοτριγίνης 2
mg
μπορούν να
λαμβάνονται για τις δύο πρώτες εβδομάδες ανά δεύτερη ημέρα. Αν η
8
υπολογισμένη ημερήσια δόση σε ασθενείς που λαμβάνουν βαλπροϊκό
είναι μικρότερη από 1 mg, τότε δεν πρέπει να χορηγείται λαμοτριγίνη.
Προκειμένου να διασφαλίζεται η θεραπευτική δόση θα πρέπει να
παρακολουθείται το σωματικό βάρος του παιδιού και η δόση να
αναπροσαρμόζεται όταν αυτό αλλάζει. Σε ασθενείς ηλικίας 2 έως 6
ετών πιθανότατα πρέπει να χορηγηθούν δόσεις συντήρησης που
βρίσκονται στο υψηλότερο όριο του συνιστώμενου δοσολογικού εύρους.
Αν ο έλεγχος της επιληψίας επιτευχθεί με συμπληρωματική θεραπεία, η
ταυτόχρονη θεραπεία με ΑΕΦ μπορεί να διακοπεί και να ακολουθηθεί
από τους ασθενείς μονοθεραπεία με λαμοτριγίνη.
Παιδιατρικός πληθυσμός κάτω των 2 ετών
Υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία για την αποτελεσματικότητα και την
ασφάλεια της λαμοτριγίνης ως συμπληρωματική θεραπεία για την
αντιμετώπιση των εστιακών επιληπτικών κρίσεων σε παιδιά ηλικίας 1
μηνός έως 2 ετών (βλ. παράγραφο 4.4). Δεν υπάρχουν δεδομένα για
παιδιά ηλικίας μικρότερης του 1 μηνός. Επομένως η λαμοτριγίνη δεν
συνιστάται για χρήση σε παιδιά ηλικίας μικρότερης των 2 ετών. Εάν
παρόλα αυτά ληφθεί απόφαση για θεραπεία με βάση την κλινική
ανάγκη, βλ. παραγράφους 4.4, 5.1 και 5.2.
Διπολική διαταραχή
Η συνιστώμενη δοσολογική προοδευτική αύξηση και η δόση της
θεραπείας συντήρησης σε ενήλικες 18 ετών και άνω παρατίθενται
στους πίνακες παρακάτω. Το μεταβατικό δοσολογικό σχήμα
περιλαμβάνει αύξηση της δοσολογίας της λαμοτριγίνης έως τη δόση
σταθεροποίησης της θεραπείας συντήρησης μέσα σε χρονικό διάστημα 6
εβδομάδων (Πίνακας 3), μετά την πάροδο των οποίων η θεραπεία με
άλλα ψυχοτρόπα φάρμακα και/ή ΑΕΦ είναι δυνατόν να διακοπεί
(Πίνακας 4), εφόσον αυτό ενδείκνυται κλινικά. Παρατίθενται επίσης
και οι προσαρμογές που πρέπει να γίνουν στο δοσολογικό σχήμα μετά
την προσθήκη και άλλων ψυχοτρόπων φαρμάκων και/ή ΑΕΦ (Πίνακας
5). Λόγω του κινδύνου εμφάνισης εξανθήματος δεν πρέπει να γίνεται
υπέρβαση της αρχικής δόσης και της επακόλουθης προοδευτικής
αύξησης της δοσολογίας (βλ. παράγραφο 4.4).
Πίνακας 3: Ενήλικες ηλικίας 18 ετών και άνω-συνιστώμενη
προοδευτική αύξηση της δοσολογίας έως τη συντήρηση της συνολικής
ημερήσιας δόσης σταθεροποίησης για τη θεραπεία της διπολικής
διαταραχής
Θεραπευτικό
Σχήμα
Εβδομάδε
ς 1+2
Εβδομάδε
ς
3 + 4
Εβδομάδα
5
Στοχευόμενη
Δόση
Σταθεροποίησης
(Εβδομάδα 6)*
Μονοθεραπεία με λαμοτριγίνη Ή συμπληρωματική θεραπεία
9
ΧΩΡΙΣ βαλπροϊκό και ΧΩΡΙΣ επαγωγείς της γλυκουρονιδίωσης
της λαμοτριγίνης (βλ. παράγραφο 4.5):
Αυτό το
δοσολογικό
σχήμα θα
πρέπει να
εφαρμόζεται
με άλλα
φαρμακευτικά
προϊόντα που
δεν
αναστέλλουν ή
επάγουν
σημαντικά τη
γλυκουρονιδίω
ση της
λαμοτριγίνης
25mg/
ημερησίως
(μία φορά
ημερησίως
)
50mg/
ημερησίως
(μία φορά
ημερησίως
ή σε δύο
ίσες
δόσεις)
100 mg/
ημερησίω
ς
(μία φορά
ημερησίω
ς ή
σε δύο
ίσες
δόσεις)
200 mg/
ημερησίως –
συνήθης στόχος
για βέλτιστο
αποτέλεσμα
(μία φορά
ημερησίως ή σε
δύο ίσες
δόσεις)
Δόσεις από
100 - 400 mg/
ημερησίως
εφαρμοσμένες
σε
κλινικές
μελέτες
Συμπληρωματική θεραπεία ΜΕ βαλπροϊκό (αναστολέας της
γλυκουρονιδίωσης της λαμοτριγίνης – βλ. παράγραφο 4.5):
Αυτό το
δοσολογικό
σχήμα θα
πρέπει να
εφαρμόζεται με
βαλπροϊκό
ανεξάρτητα
από την
ταυτόχρονη
λήψη άλλων
φαρμακευτικώ
ν προϊόντων
12,5 mg/
ημερησίως
(χορηγούμε
να ως 25
mg κάθε
δεύτερη
ημέρα)
25mg/
ημερησίως
(μία φορά
ημερησίως
)
50 mg/
ημερησίω
ς
(μία φορά
ημερησίω
ς ή
σε δύο
ίσες
δόσεις)
100 mg/
ημερησίως -
συνήθης στόχος
για βέλτιστο
αποτέλεσμα
(μία φορά
ημερησίως ή σε
δύο ίσες
δόσεις)
Η μέγιστη δόση
200
mg/ημερησίως
μπορεί να
χρησιμοποιηθεί
ανάλογα με την
κλινική
ανταπόκριση
Συμπληρωματική θεραπεία ΧΩΡΙΣ βαλπροϊκό και ΜΕ
επαγωγείς της γλυκουρονιδίωσης της λαμοτριγίνης (βλ.
παράγραφο 4.5):
Αυτό το
δοσολογικό
σχήμα θα
πρέπει να
εφαρμόζεται
50 mg/
ημερησί
ως
(μία
φορά
100 mg/
ημερησίω
ς
(σε δύο
ίσες
200 mg/
ημερησίω
ς
(σε δύο
ίσες
300 mg/
ημερησίως την
6
η
εβδομάδα, αν
είναι
10
χωρίς
βαλπροϊκό
αλλά με:
φαινυτοΐνη
καρβαμαζεπίνη
φαινοβαρβιτόν
η
πριμιδόνη
ριφαμπικίνη
λοπιναβίρη/
ριτοναβίρη
ημερησί
ως)
δόσεις) δόσεις) απαραίτητο
αυξάνοντας έως
τη συνήθη
στοχευόμενη
δόση των 400
mg/ημερησίως
την 7
η
εβδομάδα,
προκειμένου να
επιτευχθεί το
βέλτιστο
αποτέλεσμα
(σε δύο ίσες
δόσεις)
Σε ασθενείς που λαμβάνουν φαρμακευτικά προϊόντα των οποίων οι
φαρμακοκινητικές αλληλεπιδράσεις με τη λαμοτριγίνη δεν είναι
γνωστές (βλ. παράγραφο 4.5), θα πρέπει να εφαρμόζεται το
δοσολογικό σχήμα που συνιστάται στην ταυτόχρονη θεραπεία με
λαμοτριγίνη και βαλπροϊκό.
* Η Στοχευόμενη Δόση Σταθεροποίησης αλλάζει ανάλογα με την κλινική
ανταπόκριση του ασθενούς
Πίνακας 4: Ενήλικες ηλικίας 18 ετών και άνω - συνολική ημερήσια
δόση σταθεροποίησης (δόση συντήρησης) μετά τη διακοπή λήψης
συγχορηγούμενων φαρμακευτικών προϊόντων για τη θεραπεία της
διπολικής διαταραχής
Μετά την επίτευξη της στοχευόμενης ημερήσιας δόσης σταθεροποίησης
(δόση συντήρησης), η λήψη άλλων φαρμακευτικών προϊόντων μπορεί να
διακοπεί όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα.
Θεραπευτικό
Σχήμα
Ισχύουσα
δόση
σταθεροποίη
σης
λαμοτριγίνη
ς (πριν από
τη διακοπή)
Εβδομάδα
1
(έναρξη
της
διακοπής)
Εβδομάδα
2
Εβδομάδα 3
κι έπειτα*
Διακοπή του βαλπροϊκού (αναστολέας της γλυκουρονιδίωσης της
λαμοτριγίνης-βλ. παράγραφο 4.5), εξαρτώμενη από την αρχική δόση της
λαμοτριγίνης:
Όταν η χορήγηση
βαλπροϊκού
διακόπτεται,
100 mg/
ημερησίως
200 mg/
ημερησίω
ς
Διατηρήστε αυτή τη
δόση
(200 mg/ ημερησίως)
11
διπλασιάστε τη
δόση
σταθεροποίησης,
χωρίς να
αυξάνετε
περισσότερο από
100
mg την εβδομάδα
(σε δύο ίσες δόσεις)
200 mg/
ημερησίως
300 mg/
ημερησίω
ς
400 mg/
ημερησίως
Διατηρήστε
αυτή τη
δόση
(400 mg/
ημερησίως)
Διακοπή των επαγωγέων της γλυκουρονιδίωσης της
λαμοτριγίνης (βλ. παράγραφο 4.5), εξαρτώμενη από την αρχική δόση
της λαμοτριγίνης:
Αυτό το
δοσολογικό
σχήμα θα πρέπει
να
εφαρμόζεται όταν
διακόπτονται τα
παρακάτω:
φαινυτοΐνη
καρβαμαζεπίνη
φαινοβαρβιτόνη
πριμιδόνη
ριφαμπικίνη
λοπιναβίρη/ριτον
αβίρη
400 mg/
ημερησίως
400 mg/
ημερησίω
ς
300 mg/
ημερησίω
ς
200 mg/
ημερησίως
300 mg/
ημερησίως
300 mg/
ημερησίω
ς
225 mg/
ημερησίω
ς
150 mg/
ημερησίως
200 mg/
ημερησίως
200 mg/
ημερησίω
ς
150 mg/
ημερησίω
ς
100 mg/
ημερησίως
Διακοπή φαρμακευτικών προϊόντων που ΔΕΝ αναστέλλουν ή
επάγουν σημαντικά τη γλυκουρονιδίωση της λαμοτριγίνης (βλ.
παράγραφο 4.5):
Αυτό το
δοσολογικό
σχήμα θα πρέπει
να
εφαρμόζεται όταν
διακόπτεται η
λήψη
άλλων φαρμάκων
που
δεν αναστέλλουν
ή
επάγουν
σημαντικά τη
γλυκουρονιδίωση
της
λαμοτριγίνης
Διατηρήστε τη δόση που έχει επιτευχθεί μετά από
προοδευτική αύξηση της δόσης (200 mg/ ημερησίως,
σε δύο ίσες δόσεις)
(δοσολογικό εύρος 100-400 mg/ ημερησίως)
Σε ασθενείς που λαμβάνουν φαρμακευτικά προϊόντα των οποίων οι
φαρμακοκινητικές αλληλεπιδράσεις με τη λαμοτριγίνη δεν είναι
γνωστές (βλ. παράγραφο 4.5), το συνιστώμενο θεραπευτικό σχήμα για
12
τη λαμοτριγίνη είναι αρχικά η διατήρηση της υπάρχουσας δόσης και η
ρύθμιση της θεραπείας με λαμοτριγίνη ανάλογα με την κλινική
ανταπόκριση..
*Η δόση μπορεί να αυξηθεί στα 400mg/ ημερησίως εάν χρειάζεται.
Πίνακας 5: Ενήλικες ηλικίας 18 ετών και άνω - προσαρμογή της
ημερήσιας δόσης της λαμοτριγίνης μετά την προσθήκη στο δοσολογικό
σχήμα και άλλων φαρμακευτικών προϊόντων για τη θεραπεία της
διπολικής διαταραχής
Δεν υπάρχει προηγούμενη κλινική εμπειρία στην προσαρμογή της
ημερήσιας δόσης της λαμοτριγίνης μετά την προσθήκη άλλων
φαρμακευτικών προϊόντων. Ωστόσο, με βάση μελέτες αλληλεπίδρασης
με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα, συνιστώνται τα εξής:
Θεραπευτικό
Σχήμα
Ισχύουσα
δόση
σταθεροποίη
σης
λαμοτριγίνη
ς (πριν την
προσθήκη)
Εβδομάδ
α 1
(έναρξη
της
προσθήκ
ης)
Εβδομάδα
2
Εβδομάδα 3
κι έπειτα
Προσθήκη βαλπροϊκού (αναστολέας της γλυκουρονιδίωσης της
λαμοτριγίνης-βλ. παράγραφο 4.5), εξαρτώμενη από την αρχική δόση της
λαμοτριγίνης:
Αυτό το
δοσολογικό
σχήμα θα πρέπει
να
εφαρμόζεται όταν
προστίθεται
βαλπροϊκό
ανεξάρτητα από
την
ταυτόχρονη
θεραπεία με
άλλα
φαρμακευτικά
προϊόντα
200 mg/
ημερησίως
100 mg/
ημερησί
ως
Διατηρήστε αυτή τη
δόση
(100 mg/ ημερησίως)
300 mg/
ημερησίως
150 mg/
ημερησί
ως
Διατηρήστε αυτή τη
δόση
(150 mg/ημερησίως)
400 mg/
ημερησίως
200 mg/
ημερησί
ως
Διατηρήστε αυτή τη
δόση
(200 mg/ημερησίως)
Προσθήκη επαγωγέων της γλυκουρονιδίωσης της λαμοτριγίνης
σε ασθενείς που ΔΕΝ λαμβάνουν βαλπροϊκό (βλ. παράγραφο 4.5),
εξαρτώμενη από την αρχική δόση της λαμοτριγίνης:
Αυτό το
δοσολογικό
σχήμα θα πρέπει
να
εφαρμόζεται όταν
προστίθενται τα
200 mg/
ημερησίως
200 mg/
ημερησί
ως
300 mg/
ημερησίω
ς
400 mg/
ημερησίως
150 mg/
ημερησίως
150 mg/
ημερησί
ως
225 mg/
ημερησίω
ς
300 mg/
ημερησίως
13
παρακάτω χωρίς
βαλπροϊκό:
φαινυτοΐνη
καρβαμαζεπίνη
φαινοβαρβιτόνη
πριμιδόνη
ριφαμπικίνη
λοπιναβίρη/ριτονα
βίρη
100 mg/
ημερησίως
100 mg/
ημερησί
ως
150 mg/
ημερησίω
ς
200 mg/
ημερησίως
Προσθήκη φαρμακευτικών προϊόντων που ΔΕΝ αναστέλλουν ή
επάγουν σημαντικά τη γλυκουρονιδίωση της λαμοτριγίνης (βλ.
παράγραφο 4.5):
Αυτό το
δοσολογικό
σχήμα θα πρέπει
να
εφαρμόζεται όταν
προστίθενται άλλα
φαρμακευτικά
προϊόντα
που δεν
αναστέλλουν ή
επάγουν
σημαντικά τη
γλυκουρονιδίωση
της
λαμοτριγίνης
Διατηρήστε τη στοχευόμενη δόση που έχει
επιτευχθεί μετά από προοδευτική αύξηση της
δόσης (200 mg/ ημερησίως, δοσολογικό εύρος 100-
400 mg/ημερησίως)
Σε ασθενείς που λαμβάνουν φαρμακευτικά προϊόντα των οποίων οι
φαρμακοκινητικές
αλληλεπιδράσεις με τη λαμοτριγίνη δεν είναι γνωστές (βλ. παράγραφο
4.5), θα πρέπει να χρησιμοποιείται το δοσολογικό σχήμα που
συνιστάται στην ταυτόχρονη θεραπεία με λαμοτριγίνη και βαλπροϊκό.
Διακοπή της θεραπείας με λαμοτριγίνη σε ασθενείς με διπολική
διαταραχή
Δεν παρατηρήθηκε αύξηση της συχνότητας εμφάνισης, της σοβαρότητας
ή της μορφής των
ανεπιθύμητων ενεργειών μετά την απότομη διακοπή της λαμοτριγίνης
σε κλινικές μελέτες, σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο. Για το λόγο
αυτό οι ασθενείς μπορούν να διακόψουν τη θεραπεία με τη λαμοτριγίνη
χωρίς να προηγηθεί προοδευτική μείωση της δόσης.
14
Παιδιατρικός πληθυσμός κάτω των 18 ετών
Το LAMOTRIGINE/MYLANδεν συνιστάται για χρήση σε παιδιά κάτω
των 18 ετών λόγω έλλειψης στοιχείων για την ασφάλεια και την
αποτελεσματικότητα (βλ. παράγραφο 4.4).
Γενικές δοσολογικές συστάσεις για τη χρήση της λαμοτριγίνης σε
ειδικούς πληθυσμούς ασθενών
Γυναίκες που λαμβάνουν ορμονικά αντισυλληπτικά
Η χρήση συνδυασμού αιθυνυλοιστραδιόλης/λεβονοργεστρέλης (30
μg/150 μg) αυξάνει την κάθαρση της λαμοτριγίνης κατά δύο φορές
περίπου, οδηγώντας σε μειωμένα επίπεδα λαμοτριγίνης. Μετά από
τιτλοποίηση και προκειμένου να διατηρηθεί το βέλτιστο θεραπευτικό
αποτέλεσμα είναι πιθανό να πρέπει να αυξηθούν οι δόσεις συντήρησης
της λαμοτριγίνης (μέχρι δύο φορές). Κατά τη διάρκεια της εβδομάδας
κατά την οποία η ασθενής δεν λαμβάνει αντισυλληπτικό χάπι, έχει
παρατηρηθεί διπλασιασμός των επιπέδων της λαμοτριγίνης. Δεν μπορεί
να αποκλειστεί η εμφάνιση ανεπιθύμητων συμβάντων που σχετίζονται
με τη χορηγούμενη δόση. Για το λόγο αυτό, σαν θεραπεία πρώτης
γραμμής, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν το ενδεχόμενο χρήσης
αντισυλληπτικών χαπιών που δεν περιλαμβάνουν «εβδομάδα χωρίς
χάπι» (για παράδειγμα, συνεχή ορμονικά αντισυλληπτικά ή μη
ορμονικές μέθοδοι, βλ. παραγράφους 4.4 και 4.5).
Έναρξη ορμονικών αντισυλληπτικών σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν
δόσεις συντήρησης λαμοτριγίνης αλλά ΟΧΙ επαγωγείς της
γλυκουρονιδίωσης της λαμοτριγίνης
Η δόση συντήρησης της λαμοτριγίνης θα πρέπει στις περισσότερες
περιπτώσεις να αυξηθεί έως το διπλάσιο (βλ. παραγράφους 4.4 και 4.5).
Ταυτόχρονα με την έναρξη της λήψης ορμονικών αντισυλληπτικών
συνιστάται αύξηση της δόσης της λαμοτριγίνης κατά 50 έως 100 mg
την ημέρα σε εβδομαδιαία βάση, ανάλογα με την κλινική ανταπόκριση
του κάθε ασθενούς. Η αύξηση της δοσολογίας δεν θα πρέπει να υπερβεί
το ρυθμό αυτό, εκτός εάν από την κλινική ανταπόκριση του ασθενούς
κρίνεται απαραίτητη η μεγαλύτερη αύξησή της. Προκειμένου να
επιβεβαιωθεί ότι η βασική συγκέντρωση της λαμοτριγίνης στον όρο του
αίματος δεν μεταβάλλεται, συνιστάται, τόσο πριν όσο και μετά την
έναρξη της λήψης ορμονικών αντισυλληπτικών, η μέτρηση των
επιπέδων της λαμοτριγίνης. Αν είναι απαραίτητο, η δόση θα πρέπει να
προσαρμοστεί. Σε γυναίκες που λαμβάνουν ορμονικά αντισυλληπτικά
που περιλαμβάνουν μια εβδομάδα ανενεργούς θεραπείας («εβδομάδα
χωρίς χάπι»), η μέτρηση των επιπέδων της λαμοτριγίνης στον ορό
πρέπει να πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια της 3ης εβδομάδας της
ενεργούς θεραπείας, δηλαδή από την 15η έως την 21η μέρα λήψης του
χαπιού. Επομένως, θα πρέπει να εξετασθεί το ενδεχόμενο χρήσης
αντισύλληψης χωρίς εβδομάδα ελεύθερης χαπιού, ως πρώτης γραμμής
θεραπεία (για παράδειγμα, συνεχής ορμονική αντισύλληψη ή εφαρμογή
μη ορμονικών μεθόδων, βλ. παραγράφους 4.4 και 4.5).
15
Διακοπή της λήψης ορμονικών αντισυλληπτικών σε ασθενείς που
λαμβάνουν ήδη δόσεις συντήρησης της λαμοτριγίνης αλλά ΟΧΙ
επαγωγείς της γλυκουρονιδίωσης της λαμοτριγίνης.
Η δόση συντήρησης της λαμοτριγίνης θα πρέπει στις περισσότερες
περιπτώσεις να μειωθεί μέχρι 50% (βλ. παραγράφους 4.4 και 4.5).
Συνιστάται η σταδιακή μείωση της ημερήσιας δόσης της λαμοτριγίνης
κατά 50-100 mg την εβδομάδα σε χρονικό διάστημα 3 εβδομάδων (με
ρυθμό που δεν ξεπερνά το 25% της ολικής ημερήσιας δόσης ανά
εβδομάδα), εκτός αν από την κλινική ανταπόκριση της ασθενούς
απαιτείται διαφορετική προσέγγιση. Προκειμένου να επιβεβαιωθεί ότι η
βασική συγκέντρωση της λαμοτριγίνης στον όρο του αίματος δεν
μεταβάλλεται, συνιστάται η μέτρηση των επιπέδων της λαμοτριγίνης
τόσο πριν όσο και μετά τη διακοπή της λήψης ορμονικών
αντισυλληπτικών. Σε γυναίκες που επιθυμούν να διακόψουν τη λήψη
ενός ορμονικού αντισυλληπτικού που περιλαμβάνει μια εβδομάδα
ανενεργούς θεραπείας («εβδομάδα χωρίς χάπι»), η μέτρηση των
επιπέδων της λαμοτριγίνης στον ορό πρέπει να πραγματοποιείται κατά
τη διάρκεια της 3ης εβδομάδας της ενεργούς θεραπείας, δηλαδή από την
15η έως την 21η μέρα λήψης του χαπιού. Δείγματα για τη μέτρηση των
επιπέδων της λαμοτριγίνης μετά την οριστική διακοπή του
αντισυλληπτικού χαπιού δεν πρέπει να συλλέγονται κατά τη διάρκεια
της πρώτης εβδομάδας μετά τη διακοπή του χαπιού.
Έναρξη της λαμοτριγίνης σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν ορμονικά
αντισυλληπτικά
Η αύξηση της δοσολογίας θα πρέπει να ακολουθεί τις γενικές
συστάσεις που περιγράφονται στους πίνακες.
Έναρξη και διακοπή της λήψης ορμονικών αντισυλληπτικών σε
ασθενείς που ήδη λαμβάνουν δόσεις συντήρησης της λαμοτριγίνης
ΜΑΖΙ ΜΕ επαγωγείς της γλυκουρονιδίωσης της λαμοτριγίνης
Είναι πιθανό να μην είναι απαραίτητη η προσαρμογή της δόσης της
λαμοτριγίνης στη συνιστώμενη δόση συντήρησης.
Χρήση με αταζαναβίρη/ριτοναβίρη
Δεν αναμένεται να απαιτηθεί τροποποίηση της συνιστώμενης
προοδευτικής αύξησης της δόσης της λαμοτριγίνης όταν η λαμοτριγίνη
προστίθεται σε υπάρχουσα θεραπεία με συνδυασμό
αταζαναβίρης/ριτοναβίρης.
Σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν λαμοτριγίνη σε δόσεις συντήρησης και
οι οποίοι δεν λαμβάνουν επαγωγείς της γλυκουρονιδίωσης, μπορεί να
χρειαστεί να αυξηθεί η δόση της λαμοτριγίνης εάν προστεθεί
συνδυασμός αταζαναβίρης/ριτοναβίρης, ή να μειωθεί η δόση της
λαμοτριγίνης εάν διακοπεί ο συνδυασμός αταζαναβίρης/ριτοναβίρης.
Θα πρέπει να παρακολουθούνται τα επίπεδα της λαμοτριγίνης στο
πλάσμα πριν και επί 2 εβδομάδες μετά την έναρξη ή τη διακοπή του
16
συνδυασμού αταζαναβίρης/ριτοναβίρης, προκειμένου να διαπιστωθεί
εάν απαιτείται αναπροσαρμογή της δόσης της λαμοτριγίνης (βλ.
παράγραφο 4.5).
Χρήση με λοπιναβίρη/ριτοναβίρη
Δεν αναμένεται να απαιτηθεί τροποποίηση της συνιστώμενης
προοδευτικής αύξησης της δόσης της λαμοτριγίνης όταν η λαμοτριγίνη
προστίθεται σε υπάρχουσα θεραπεία με συνδυασμό
λοπιναβίρης/ριτοναβίρης.
Σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν λαμοτριγίνη σε δόσεις συντήρησης και
οι οποίοι δεν λαμβάνουν επαγωγείς της γλυκουρονιδίωσης, μπορεί να
χρειαστεί να αυξηθεί η δόση της λαμοτριγίνης εάν προστεθεί
συνδυασμός λοπιναβίρης/ριτοναβίρης, ή να μειωθεί η δόση της
λαμοτριγίνης εάν διακοπεί ο συνδυασμός λοπιναβίρης/ριτοναβίρης. Θα
πρέπει να παρακολουθούνται τα επίπεδα της λαμοτριγίνης στο πλάσμα
πριν και επί 2 εβδομάδες μετά την έναρξη ή τη διακοπή του συνδυασμού
λοπιναβίρης/ριτοναβίρης, προκειμένου να διαπιστωθεί εάν απαιτείται
αναπροσαρμογή της δόσης της λαμοτριγίνης (βλ. παράγραφο 4.5).
Ηλικιωμένοι (άνω των 65 ετών)
Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης που να παρεκκλίνει του
συνιστώμενου προγράμματος. Η φαρμακοκινητική της λαμοτριγίνης δεν
διαφέρει σημαντικά ανάμεσα σε ασθενείς αυτής της ηλικιακής ομάδας
και σε μη ηλικιωμένους πληθυσμούς ενηλίκων (βλ. παράγραφο 5.2).
Νεφρική δυσλειτουργία
Η χορήγηση της λαμοτριγίνης σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια
πρέπει να πραγματοποιείται με ιδιαίτερη προσοχή. Οι αρχικές δόσεις
της λαμοτριγίνης σε ασθενείς που βρίσκονται στο τελικό στάδιο
νεφρικής ανεπάρκειας θα πρέπει να χορηγούνται ανάλογα με τα
συγχορηγούμενα φάρμακα που λαμβάνουν οι ασθενείς. Μειωμένες
δόσεις συντήρησης λαμοτριγίνης μπορεί να είναι αποτελεσματικές σε
ασθενείς με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (βλ. παραγράφους 4.4 και
5.2).
Ηπατική δυσλειτουργία
Σε ασθενείς με μέτρια (βαθμός Β κατά Child-Pugh) και σοβαρή (βαθμός
C κατά Child-Pugh) ηπατική δυσλειτουργία, η αρχική δόση, η δόση
συντήρησης και αύξηση της δοσολογίας της λαμοτριγίνης θα πρέπει να
μειωθούν κατά 50 % και 75 % περίπου, αντίστοιχα. Η αύξηση της
δοσολογίας και οι δόσεις συντήρησης θα πρέπει να προσαρμόζονται
ανάλογα με την κλινική ανταπόκριση των ασθενών (βλ. παράγραφο
5.2).
Τρόπος χορήγησης
Από του στόματος χρήση.
Τα δισκία LAMOTRIGINE/MYLANπρέπει να καταπίνονται ολόκληρα
και να μην μασώνται ή να θρυμματίζονται.
17
4.3 Αντενδείξεις
Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα που
αναφέρονται στην παράγραφο 6.1.
4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη
χρήση
Δερματικό εξάνθημα
Υπάρχουν αναφορές ανεπιθύμητων δερματικών αντιδράσεων, οι οποίες
έχουν παρατηρηθεί, σε γενικές γραμμές, κατά τη διάρκεια των οκτώ
πρώτων εβδομάδων μετά την έναρξη της θεραπείας με λαμοτριγίνη. Η
πλειονότητα των εξανθημάτων αφορά σε ήπια και αυτοπεριοριζόμενα
εξανθήματα, αν και έχουν αναφερθεί και περιστατικά σοβαρών
εξανθημάτων που απαίτησαν την εισαγωγή του ασθενούς στο
νοσοκομείο και τη διακοπή της θεραπείας με λαμοτριγίνη.
Τα περιστατικά αυτά περιελάμβαναν εξανθήματα που ήταν δυνητικά
απειλητικά για τη ζωή, όπως σύνδρομο Stevens–Johnson (SJS), τοξική
επιδερμική νεκρόλυση (TEN) και φαρμακευτική αντίδραση με
ηωσινοφιλία και συστηματικά συμπτώματα (DRESS) (βλ. παράγραφο
4.8), επίσης γνωστό ως ‘σύνδρομο υπερευαισθησίας’ (HSS) .
Οι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται σχετικά με τα σημεία και τα
συμπτώματα και να παρακολουθούνται στενά για δερματικές
αντιδράσεις. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος εμφάνισης SJS ή TEN σημειώνεται
εντός των πρώτων εβδομάδων της θεραπείας.
Εάν υπάρχουν συμπτώματα ή σημεία SJS ή TEN (π.χ. εξελισσόμενο
δερματικό εξάνθημα το οποίο συχνά συνοδεύεται από φυσαλίδες ή
βλάβες του βλεννογόνου), η θεραπεία της λαμοτριγίνης θα πρέπει να
διακόπτεται.
Τα καλύτερα αποτελέσματα αντιμετώπισης των SJS και TEN προκύπτουν
όταν η διάγνωση είναι πρώιμη και η διακοπή κάθε ύποπτου φαρμάκου
άμεση. Η πρώιμη απόσυρση συσχετίζεται με καλύτερη πρόγνωση.
Εάν ένας ασθενής εμφάνισε SJS ή TEN με τη χρήση λαμοτριγίνης, σε
αυτόν τον ασθενή δεν πρέπει να επαναχορηγηθεί στο μέλλον
λαμοτριγίνη.
Σε ενήλικες που συμμετείχαν σε μελέτες, οι οποίες έκαναν χρήση των
ισχυουσών συστάσεων για τις δόσεις λαμοτριγίνης, η εμφάνιση
σοβαρών δερματικών εξανθημάτων σε ασθενείς με επιληψία
παρουσιάζει συχνότητα περίπου 1 στους 500. Περίπου τα μισά από τα
περιστατικά αυτά έχουν καταγραφεί σαν σύνδρομο Stevens–Johnson (1
στα 1000). Σε κλινικές μελέτες με ασθενείς με διπολική διαταραχή, η
18
συχνότητα εμφάνισης σοβαρών δερματικών εξανθημάτων είναι περίπου
1 στα 1000.
Ο κίνδυνος εμφάνισης σοβαρών δερματικών εξανθημάτων είναι
μεγαλύτερος στα παιδιά από ό,τι στους ενήλικες. Διαθέσιμα δεδομένα
από διάφορες κλινικές μελέτες δείχνουν ότι η εμφάνιση εξανθημάτων
που σχετίζεται με εισαγωγή επιληπτικών παιδιών στο νοσοκομείο
κυμαίνεται από 1 στα 300 έως 1 στα 100.
Στα παιδιά η αρχική εμφάνιση εξανθήματος μπορεί να εκληφθεί
λανθασμένα ως λοίμωξη, γι’ αυτό το λόγο οι γιατροί θα πρέπει να
λαμβάνουν υπόψιν τους την πιθανότητα αντίδρασης στη θεραπεία με
λαμοτριγίνη κατά την εκδήλωση εξανθήματος και πυρετού τις οκτώ
πρώτες εβδομάδες θεραπείας στα παιδιά.
Επιπρόσθετα, ο συνολικός κίνδυνος εμφάνισης εξανθήματος φαίνεται
να συνδέεται στενά με:
- αυξημένες αρχικές δόσης λαμοτριγίνης και υπέρβαση του
συνιστώμενου σχήματος δοσολογικής αύξησης της θεραπείας με
λαμοτριγίνης (βλ. παράγραφο 4.2)
- συγχορήγηση βαλπροϊκού (βλ. παράγραφο 4.2)
Προσοχή εφιστάται επίσης και κατά τη θεραπεία ασθενών με ιστορικό
αλλεργίας ή εξανθημάτων σε άλλα ΑΕΦ, εφόσον η συχνότητα μη
σοβαρών εξανθημάτων μετά τη θεραπεία με λαμοτριγίνη σε αυτούς τους
ασθενείς ήταν περίπου τρεις φορές μεγαλύτερη από ό,τι σε ασθενείς
χωρίς παρόμοιο ιστορικό.
Όλοι οι ασθενείς (ενήλικες και παιδιά) που παρουσιάζουν εξάνθημα
πρέπει να αξιολογηθούν έγκαιρα και η θεραπεία με λαμοτριγίνη να
διακοπεί άμεσα, εκτός εάν είναι βέβαιο ότι το εξάνθημα δεν σχετίζεται
με τη θεραπεία με λαμοτριγίνη. Δεν συνιστάται η επανέναρξη της
θεραπείας με λαμοτριγίνη σε ασθενείς που διέκοψαν την αγωγή
εξαιτίας της εμφάνισης εξανθήματος σχετιζόμενο με προηγούμενη
θεραπεία με λαμοτριγίνη, παρά μόνο εάν τα πιθανά οφέλη υπερτερούν
σαφώς των κινδύνων. Εάν ο ασθενής εμφανίσει SJS, TEN ή DRESS με τη
χρήση της λαμοτριγίνης, ο εν λόγω ασθενής δε θα πρέπει να λάβει εκ
νέου θεραπεία με λαμοτριγίνη στο μέλλον.
Έχει επίσης αναφερθεί η εμφάνιση εξανθήματος στο πλαίσιο συνδρόμου
υπερευαισθησίας, το οποίο εκδηλώνεται με ποικίλα συστηματικά
συμπτώματα που περιλαμβάνουν πυρετό, λεμφαδενοπάθεια, οίδημα του
προσώπου, αιματολογικές και ηπατικές διαταραχές και άσηπτη
μηνιγγίτιδα (βλ. παράγραφο 4.8). Το σύνδρομο υπερευαισθησίας
παρουσιάζει ένα ευρύ φάσμα κλινικής σοβαρότητας και μπορεί σπάνια
να οδηγήσει σε διάχυτη ενδαγγειακή πήξη και πολυοργανική
ανεπάρκεια. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι οι αρχικές ενδείξεις
υπερευαισθησίας (για παράδειγμα πυρετός, λεμφαδενοπάθεια) μπορεί
να εκδηλωθούν χωρίς να έχει εμφανιστεί εξάνθημα. Στην περίπτωση
που τέτοιες ενδείξεις και συμπτώματα κάνουν την εμφάνισή τους
19
πρέπει να εκτιμηθεί άμεσα η κατάσταση του ασθενούς και να διακοπεί η
θεραπεία με τη λαμοτριγίνη στην περίπτωση που δεν μπορεί να
τεκμηριωθεί κάποια εναλλακτική αιτιολογία.
Η άσηπτη μηνιγγίτιδα ήταν αναστρέψιμη με την απόσυρση του
φαρμάκου στις περισσότερες περιπτώσεις, αλλά επανήλθε σε κάποιες
περιπτώσεις με επανέκθεση στη λαμοτριγίνη. Η επανέκθεση είχε ως
αποτέλεσμα ταχεία επανεμφάνιση των συμπτωμάτων τα οποία ήταν
συχνά μεγαλύτερης βαρύτητας. Η λαμοτριγίνη δε θα πρέπει να αρχίζει
εκ νέου σε ασθενείς που τη διέκοψαν λόγω άσηπτης μηνιγγίτιδας
σχετιζόμενης με προηγούμενη θεραπεία λαμοτριγίνης.
Κλινική επιδείνωση και κίνδυνος αυτοκτονίας
Ιδεασμός αυτοκτονίας και αυτοκτονική συμπεριφορά έχει αναφερθεί σε
ασθενείς που λαμβάνουν ΑΕΦ για αρκετές ενδείξεις. Μία μετα-ανάλυση
τυχαιοποιημένων δοκιμών με ΑΕΦ ελεγχόμενων με εικονικό φάρμακο
έδειξε επίσης σε μικρό βαθμό αυξημένο κίνδυνο αυτοκτονικού ιδεασμού
και συμπεριφοράς. Ο μηχανισμός για την εμφάνιση αυτού του κινδύνου
δεν είναι γνωστός και τα διαθέσιμα δεδομένα δεν αποκλείουν το
ενδεχόμενο αυξημένου κινδύνου με τη χρήση λαμοτριγίνης.
Για το λόγο αυτό, οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για
σημεία αυτοκτονικού ιδεασμού και συμπεριφοράς και θα πρέπει να
εξετάζεται το ενδεχόμενο χορήγησης της κατάλληλης θεραπευτικής
αγωγής. Θα πρέπει να συστήνεται στους ασθενείς (και στους
φροντιστές των ασθενών) να αναζητούν ιατρική βοήθεια εάν
εμφανισθούν σημεία αυτοκτονικού ιδεασμού ή συμπεριφοράς.
Σε ασθενείς με διπολική διαταραχή, η επιδείνωση των καταθλιπτικών
συμπτωμάτων και/ή η εμφάνιση αυτοκτονικού ιδεασμού και
συμπεριφοράς μπορεί να εμφανισθεί ανεξάρτητα αν λαμβάνουν ή όχι
φάρμακα για την διπολική διαταραχή, περιλαμβανομένης της
λαμοτριγίνης. Επομένως οι ασθενείς που λαμβάνουν λαμοτριγίνη για
διπολική διαταραχή, θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά για κλινική
επιδείνωση (περιλαμβανομένης της ανάπτυξης νέων συμπτωμάτων) και
αυτοκτονικής συμπεριφοράς και ιδεασμού, ιδιαίτερα στην αρχή ενός
κύκλου θεραπείας ή κατά τη διάρκεια μεταβολών της δόσης. Ορισμένοι
ασθενείς, όπως αυτοί με ιστορικό αυτοκτονικής συμπεριφοράς ή
σκέψεων αυτοκτονίας, νεαροί ενήλικες και ασθενείς που εμφάνισαν
σημαντικού βαθμού ιδεασμό αυτοκτονίας πριν από την έναρξη της
θεραπείας, μπορεί να βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο αυτοκτονικών
σκέψεων ή αποπειρών αυτοκτονίας και πρέπει να παρακολουθούνται
προσεκτικά κατά τη διάρκεια της θεραπείας.
Πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο αλλαγής του θεραπευτικού
σχήματος περιλαμβανομένης της πιθανότητας διακοπής της
φαρμακευτικής αγωγής, σε ασθενείς που παρουσιάζουν κλινική
επιδείνωση (περιλαμβανομένης της ανάπτυξης νέων συμπτωμάτων)
και/ή με εμφάνιση αυτοκτονικού ιδεασμού/συμπεριφοράς, ιδιαίτερα εάν
20
αυτά τα συμπτώματα είναι σοβαρά, απότομα ως προς την έναρξη, ή δεν
ήταν μέρος των συμπτωμάτων τα οποία ήδη εμφάνιζε ο ασθενής.
Ορμονικά αντισυλληπτικά
Επιδράσεις των ορμονικών αντισυλληπτικών στην αποτελεσματικότητα
της λαμοτριγίνης
Η χρήση συνδυασμού αιθυνυλοιστραδιόλης/λεβονοργεστρέλης (30
μg/150 μg) αυξάνει την κάθαρση της λαμοτριγίνης κατά δύο φορές
περίπου, οδηγώντας σε μειωμένα επίπεδα λαμοτριγίνης (βλ. παράγραφο
4.5). Η μείωση των επιπέδων της λαμοτριγίνης έχει συσχετιστεί με
απώλεια του ελέγχου των επιληπτικών κρίσεων. Μετά από τιτλοποίηση,
είναι πιθανό να πρέπει να αυξηθούν οι δόσεις συντήρησης της
λαμοτριγίνης (μέχρι δύο φορές) στην πλειοψηφία των περιπτώσεων
προκειμένου να διατηρηθεί η μέγιστη θεραπευτική ανταπόκριση. Κατά
τη διακοπή της λήψης ορμονικών αντισυλληπτικών, η κάθαρση της
λαμοτριγίνης μπορεί να υποδιπλασιαστεί. Αυξημένες συγκεντρώσεις
λαμοτριγίνης μπορεί να σχετίζονται με δοσοεξαρτώμενες ανεπιθύμητες
ενέργειες. Λαμβάνοντας υπόψη αυτό το γεγονός οι ασθενείς θα πρέπει
να παρακολουθούνται.
Σε γυναίκες που δεν λαμβάνουν ήδη επαγωγέα της γλυκουρονιδίωσης
της λαμοτριγίνης, αλλά λαμβάνουν ορμονικό αντισυλληπτικό που
περιλαμβάνει μια εβδομάδα ανενεργούς θεραπείας (για παράδειγμα μια
«εβδομάδα χωρίς χάπι»), μπορεί να εμφανιστούν κατά την εβδομάδα
της ανενεργούς θεραπείας σταδιακές παροδικές αυξήσεις των επιπέδων
της λαμοτριγίνης (βλ. παράγραφο 4.2). Μεταβολές των επιπέδων της
λαμοτριγίνης αυτού του μεγέθους μπορεί να σχετίζονται με
ανεπιθύμητες αντιδράσεις. Επομένως, ως θεραπεία πρώτης γραμμής, θα
πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν το ενδεχόμενο χρήσης αντισυλληπτικών
χαπιών που δεν περιλαμβάνουν «εβδομάδα χωρίς χάπι», (για
παράδειγμα, συνεχή ορμονικά αντισυλληπτικά ή μη ορμονικές μέθοδοι).
Η αλληλεπίδραση μεταξύ άλλων χορηγούμενων από του στόματος
αντισυλληπτικών ή θεραπειών ορμονικής υποκατάστασης και της
λαμοτριγίνης δεν έχουν μελετηθεί, αν και είναι πιθανόν οι θεραπείες
αυτές να επηρεάζουν με τον ίδιο τρόπο τις φαρμακοκινητικές
παραμέτρους της λαμοτριγίνης.
Επιδράσεις της λαμοτριγίνης στην αποτελεσματικότητα των ορμονικών
αντισυλληπτικών
Μια μελέτη αλληλεπίδρασης σε 16 υγιείς εθελοντές έδειξε ότι η
συνδυαστική χρήση λαμοτριγίνης και ορμονικού αντισυλληπτικού
(συνδυασμός αιθυνυλοιστραδιόλης/ λεβονοργεστρέλης) έχει σαν
αποτέλεσμα ήπια αύξηση της κάθαρσης της λεβονοργεστρέλης και
αλλαγές στην FSH και LH του ορού (βλ. παράγραφο 4.5). Η επίδραση
των αλλαγών αυτών στον ωορρηκτικό κύκλο των ωοθηκών δεν είναι
γνωστή. Ωστόσο, δεν μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα οι παραπάνω
αλλαγές σε ασθενείς που λαμβάνουν ορμονικά σκευάσματα μαζί με
λαμοτριγίνη, να έχουν σαν αποτέλεσμα τη μειωμένη
21
αποτελεσματικότητα των αντισυλληπτικών. Για το λόγο αυτό θα πρέπει
να συστήνεται στους ασθενείς να αναφέρουν άμεσα οποιεσδήποτε
αλλαγές στον τύπο της εμμήνου ρύσεως, π.χ. αιμορραγία μεταξύ των
κύκλων.
Διυδροφυλλική αναγωγάση
Η λαμοτριγίνη αναστέλλει σε μικρό βαθμό τη δράση της
διυδροφυλλικής αναγωγάσης και για το λόγο αυτό παρατεταμένη
θεραπεία με λαμοτριγίνη μπορεί να επηρεάσει το μεταβολισμό του
φυλλικού (βλ. παράγραφο 4.6). Ωστόσο, παρατεταμένη θεραπεία με
λαμοτριγίνη στον άνθρωπο δεν προκάλεσε μέσα σε 1 χρόνο σημαντικές
αλλαγές στη συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης, στο μέσο όγκο των
ερυθρών αιμοσφαιρίων ή στη συγκέντρωση του φυλλικού στον ορό ή
στα ερυθρά αιμοσφαίρια ή μέσα σε 5 χρόνια αλλαγές στη συγκέντρωση
του φυλλικού στα ερυθρά αιμοσφαίρια.
Νεφρική ανεπάρκεια
Σε μελέτες εφάπαξ δόσης σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια τελικού
σταδίου, οι συγκεντρώσεις της λαμοτριγίνης στο πλάσμα δεν
παρουσίασαν σημαντικές αλλαγές. Ωστόσο, θα πρέπει να αναμένεται
συσσώρευση του μεταβολίτη της γλυκουρονιδίωσης. Για το λόγο αυτό
θα πρέπει να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή στη θεραπεία ασθενών με
νεφρική ανεπάρκεια.
Ασθενείς που λαμβάνουν και άλλα φαρμακευτικά προϊόντα που
περιέχουν λαμοτριγίνη
Η λαμοτριγίνη δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς που λαμβάνουν
ταυτόχρονα και άλλα
φαρμακευτικά προϊόντα που περιέχουν λαμοτριγίνη, χωρίς τη συμβουλή
του θεράποντος ιατρού.
Ανάπτυξη στα παιδιά
Δεν υπάρχουν δεδομένα για την επίδραση της λαμοτριγίνης στην
ανάπτυξη, τη σεξουαλική
ωρίμανση και τη νοητική, συναισθηματική ανάπτυξη και την ανάπτυξη
της συμπεριφοράς στα παιδιά.
Προφυλάξεις που σχετίζονται με επιληπτικούς ασθενείς
Όπως και με άλλα ΑΕΦ, η απότομη διακοπή της λαμοτριγίνης μπορεί να
οδηγήσει σε επανεμφάνιση επιληπτικών κρίσεων. Εκτός από την
περίπτωση που για λόγους ασφαλείας (για παράδειγμα εμφάνιση
εξανθήματος) απαιτείται απότομη διακοπή, η δόση της λαμοτριγίνης θα
πρέπει να ελαττώνεται σταδιακά μέσα σε χρονικό διάστημα δύο
εβδομάδων.
Υπάρχουν βιβλιογραφικές αναφορές σοβαρών σπασμωδικών κρίσεων,
συμπεριλαμβανομένου του status epilepticus που μπορεί να οδηγήσουν
σε ραβδομυόλυση, πολυοργανική δυσλειτουργία και διάχυτη
ενδαγγειακή πήξη, με θανατηφόρα μερικές φορές έκβαση. Παρόμοια
περιστατικά έχουν συσχετιστεί με τη χρήση της λαμοτριγίνης.
22
Μπορεί να παρατηρηθεί κλινικά σημαντική επιδείνωση της συχνότητας
των κρίσεων αντί της βελτίωσης. Σε ασθενείς με περισσότερες του ενός
είδους επιληπτικών κρίσεων, το παρατηρούμενο όφελος του ελέγχου για
ένα είδος κρίσης πρέπει να ζυγίζεται έναντι οποιασδήποτε
παρατηρούμενης επιδείνωσης σε κάποιο άλλο είδος κρίσης.
Οι μυοκλονικοί σπασμοί μπορεί να επιδεινωθούν με τη λαμοτριγίνη.
Τα στοιχεία υποδεικνύουν ότι οι ανταποκρίσεις στο συνδυασμό με
ενζυμικούς επαγωγείς είναι μικρότερες από το συνδυασμό με μη
ενζυμικούς αντιεπιληπτικούς παράγοντες. Ο λόγος δεν είναι σαφής.
Στα παιδιά που λαμβάνουν λαμοτριγίνη για την αντιμετώπιση των
τυπικών αφαιρέσεων, η αποτελεσματικότητα μπορεί να μη διατηρείται
σε όλους τους ασθενείς.
Προφυλάξεις που σχετίζονται με τη διπολική διαταραχή
Παιδιατρικός πληθυσμός κάτω των 18 ετών
Η θεραπεία με αντικαταθλιπτικά φάρμακα παιδιών και εφήβων με
μείζονα καταθλιπτική και άλλες ψυχιατρικές διαταραχές σχετίζεται με
αυξημένο κίνδυνο αυτοκτονικών σκέψεων και αυτοκτονικής
συμπεριφοράς.
Έκδοχα
Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν περιέχει λακτόζη. Ασθενείς με σπάνια
κληρονομικά προβλήματα δυσανεξίας στη λακτόζη, ανεπάρκεια
λακτάσης Lapp ή δυσαπορρόφηση γλυκόζης-γαλακτόζης δεν θα πρέπει
να λαμβάνουν αυτό το φάρμακο.
4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και
άλλες μορφές αλληλεπίδρασης
Μελέτες αλληλεπίδρασης έχουν πραγματοποιηθεί μόνο σε ενήλικες.
Οι UDP-γλυκουρονυλ-τρανσφεράσες έχουν ταυτοποιηθεί σαν τα ένζυμα
που είναι υπεύθυνα για το μεταβολισμό της λαμοτριγίνης. Δεν
υπάρχουν ενδείξεις ότι η λαμοτριγίνη προκαλεί κλινικά σημαντική
επαγωγή ή αναστολή των ηπατικών οξειδωτικών ενζύμων που
μεταβολίζουν φάρμακα και οι αλληλεπιδράσεις της λαμοτριγίνης και
των φαρμάκων που μεταβολίζονται από τα ένζυμα του κυτοχρώματος
Ρ450 δεν είναι πιθανές. Η λαμοτριγίνη μπορεί να επάγει τον ίδιο το
μεταβολισμό της, αλλά η επίδραση αυτή είναι ήπια και απίθανο να
επιφέρει σημαντικές κλινικές συνέπειες.
Πίνακας 6: Επιδράσεις άλλων φαρμάκων στη γλυκουρονιδίωση της
λαμοτριγίνης
Φάρμακα που Φάρμακα που Φάρμακα που δεν
23
αναστέλλουν
σημαντικά τη
γλυκουρονιδίωσ
η
της
λαμοτριγίνης
επάγουν
σημαντικά τη
γλυκουρονιδίωση
της λαμοτριγίνης
αναστέλλουν
ή επάγουν
σημαντικά τη
γλυκουρονιδίωση
της
λαμοτριγίνης
Βαλπροϊκό Φαινυτοΐνη Οξυκαρβαζεπίνη
Καρβαμαζεπίνη Φελβαμίδιο
Φαινοβαρβιτόνη Γκαμπαπεντίνη
Πριμιδόνη Λεβετιρακετάμη
Ριφαμπικίνη Πρεγαβαλίνη
Λοπιναβίρη/ ριτοναβίρη Τοπιραμάτη
Συνδυασμός
αιθυνυλοιστραδιόλης/
λεβονοργεστρέλης**
Ζονισαμίδη
Αταζαναβίρη/ριτοναβίρη
*
Λίθιο
Βουπροπιόνη
Ολανζαπίνη
Αριπιπραζόλη
*Για δοσολογικές οδηγίες (βλ. παράγραφο 4.2)
**Δεν έχουν μελετηθεί άλλα χορηγούμενα από του στόματος
αντισυλληπτικά και θεραπείες ορμονικής υποκατάστασης (HRT
θεραπείες), αν και μπορεί να επηρεάζουν τις φαρμακοκινητικές
παραμέτρους της λαμοτριγίνης με παρόμοιο τρόπο (βλ. παραγράφους
4.2 και 4.4)
Αλληλεπιδράσεις με αντιεπιληπτικά φάρμακα
Το βαλπροϊκό, το οποίο αναστέλλει τη γλυκουρονιδίωση της
λαμοτριγίνης, μειώνει το μεταβολισμό της και σχεδόν διπλασιάζει το
μέσο χρόνο ημίσειας ζωής της. Σε ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα
θεραπεία με βαλπροϊκό, πρέπει να εφαρμόζεται το κατάλληλο
δοσολογικό σχήμα (βλ. παράγραφο 4.2).
Συγκεκριμένα ΑΕΦ (όπως η φαινυτοΐνη, η καρβαμαζεπίνη, η
φαινοβαρβιτόνη και η πριμιδόνη), τα οποία ενεργοποιούν ένζυμα του
ηπατικού μεταβολισμού των φαρμάκων επάγουν τη γλυκουρονιδίωση
της λαμοτριγίνης και ενισχύουν το μεταβολισμό της. Σε ασθενείς που
λαμβάνουν ταυτόχρονα θεραπεία με φαινυτοΐνη, καρβαμαζεπίνη,
24
φαινοβαρβιτόνη ή πριμιδόνη, πρέπει να εφαρμόζεται το κατάλληλο
δοσολογικό σχήμα (βλ. παράγραφο 4.2).
Σε ασθενείς που λαμβάνουν καρβαμαζεπίνη και μετά την έναρξη της
θεραπείας με λαμοτριγίνη υπάρχουν αναφορές ανεπιθύμητων ενεργειών
του κεντρικού νευρικού συστήματος. όπως ζάλη, αταξία, διπλωπία,
θολή όραση και ναυτία. Οι αντιδράσεις αυτές συνήθως εξαφανίζονται
μετά τη μείωση της δόσης της καρβαμαζεπίνης. Παρόμοιες αντιδράσεις
έχουν παρατηρηθεί και κατά τη διάρκεια μιας μελέτης για τη
λαμοτριγίνη και την οξυκαρβαζεπίνη σε υγιείς ενήλικες εθελοντές,
αλλά τα αποτελέσματα μείωσης της δοσολογίας δεν μελετήθηκαν.
Υπάρχουν βιβλιογραφικές αναφορές μειωμένων επιπέδων λαμοτριγίνης,
όταν η λαμοτριγίνη χορηγήθηκε σε συνδυασμό με οξυκαρβαζεπίνη.
Ωστόσο, σε μια προοπτική μελέτη με υγιείς ενήλικες εθελοντές που
λάμβαναν δόσεις 200 mg λαμοτριγίνης και 1200 mg οξυκαρβαζεπίνης,
η οξυκαρβαζεπίνη δεν επηρέασε το μεταβολισμό της λαμοτριγίνης και η
λαμοτριγίνη δεν επηρέασε τον μεταβολισμό της οξυκαρβαζεπίνης.
Επομένως σε ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονη θεραπεία
οξυκαρβαζεπίνης, θα πρέπει να χρησιμοποιείται το θεραπευτικό σχήμα
για συμπληρωματική θεραπεία λαμοτριγίνης χωρίς βαλπροϊκό και χωρίς
επαγωγείς της γλυκουρονιδίωσης της λαμοτριγίνης (βλ. παράγραφο
4.2).
Σε μια μελέτη με υγιείς εθελοντές, η ταυτόχρονη χορήγηση φελβαμάτης
(1200 mg δύο φορές ημερησίως) και λαμοτριγίνης (100 mg δύο φορές
ημερησίως για 10 ημέρες) δεν φάνηκε να έχει κλινικά σημαντική
επίδραση στη φαρμακοκινητική της λαμοτριγίνης.
Με βάση μια αναδρομική ανάλυση των επιπέδων της λαμοτριγίνης στο
πλάσμα ασθενών που λάμβαναν λαμοτριγίνη με και χωρίς
γκαμπαπεντίνη, η γκαμπαπεντίνη δεν φαίνεται να μεταβάλει τη
φαινόμενη κάθαρση της λαμοτριγίνης.
Οι πιθανές αλληλεπιδράσεις της λεβετιρακετάμης και της λαμοτριγίνης
εκτιμήθηκαν μελετώντας τα επίπεδα και των δύο αυτών παραγόντων
στον ορό, κατά τη διάρκεια ελεγχόμενων με εικονικό φάρμακο κλινικών
μελετών. Τα δεδομένα αυτά υποδηλώνουν ότι η λαμοτριγίνη δεν
επηρεάζει τη φαρμακοκινητική της λεβετιρακετάμης και ότι η
λεβετιρακετάμη δεν επηρεάζει τη φαρμακοκινητική της λαμοτριγίνης.
Οι ελάχιστες συγκεντρώσεις σταθεροποιημένης κατάστασης της
λαμοτριγίνης στο πλάσμα δεν επηρεάζονται από ταυτόχρονη χορήγηση
προγαβαλίνης (200 mg 3 φορές ημερησίως). Δεν υπάρχουν
φαρμακοκινητικές αλληλεπιδράσεις ανάμεσα στη λαμοτριγίνη και στην
προγαβαλίνη.
Η τοπιραμάτη δεν επέφερε μεταβολή στη συγκέντρωση της
λαμοτριγίνης στο πλάσμα. Η χορήγηση της λαμοτριγίνης είχε σαν
αποτέλεσμα την αύξηση της συγκέντρωσης της τοπιραμάτης κατά 15 %.
25
Σε μια μελέτη με ασθενείς με επιληψία, η ταυτόχρονη χορήγηση
ζονισαμίδης (200 έως 400 mg/ημερησίως) και λαμοτριγίνης (150 έως
500 mg/ημερησίως) για 35 ημέρες δεν επηρέασε σημαντικά τη
φαρμακοκινητική της λαμοτριγίνης.
Αν και έχουν αναφερθεί αλλαγές στις συγκεντρώσεις άλλων ΑΕΦ στο
πλάσμα, οι ελεγχόμενες μελέτες δεν έχουν δείξει οποιαδήποτε στοιχεία
τα οποία υποδηλώνουν ότι η λαμοτριγίνη επηρεάζει τις συγκεντρώσεις
συγχορηγούμενων ΑΕΦ στο πλάσμα. Δεδομένα από μελέτες
in vitro
δείχνουν ότι η λαμοτριγίνη δεν εκτοπίζει άλλα ΑΕΦ από τις θέσεις
πρόσδεσης σε πρωτεΐνες.
Αλληλεπιδράσεις με άλλους ψυχοδραστικούς παράγοντες
Η φαρμακοκινητική του λιθίου σε 20 υγιείς εθελοντές που λάμβαναν 2
g άνυδρου γλυκονικού λιθίου δύο φορές ημερησίως επί έξι ημέρες, δεν
επηρεάστηκε από ταυτόχρονη λήψη 100 mg λαμοτριγίνης ημερησίως.
Πολλαπλές χορηγούμενες από του στόματος δόσεις βουπροπιόνης δεν
είχαν στατιστικώς σημαντική επίδραση στη φαρμακοκινητική εφάπαξ
δόσης λαμοτριγίνης σε 12 άτομα και οδήγησαν σε μικρή μόνο αύξηση
της AUC του γλυκουρονιδίου της λαμοτριγίνης.
Σε μια μελέτη με υγιείς ενήλικες εθελοντές, 15 mg ολανζαπίνης
οδήγησαν σε μείωση της AUC και της Cmax της λαμοτριγίνης κατά 24
% και 20 % κατά μέσο όρο, αντίστοιχα. Μια επίδραση αυτού του
μεγέθους δεν είναι γενικά αναμενόμενο να έχει κλινική σχετικότητα. Η
χορήγηση 200 mg λαμοτριγίνης δεν επηρεάζει τη φαρμακοκινητική της
ολανζαπίνης.
Πολλαπλές χορηγούμενες από του στόματος δόσεις λαμοτριγίνης 400
mg ημερησίως σε 14 υγιείς ενήλικες εθελοντές δεν φάνηκε να
επηρεάζουν σε κλινικά σημαντικό βαθμό τη φαρμακοκινητική εφάπαξ
δόσης 2 mg ρισπεριδόνης. Μετά την ταυτόχρονη χορήγηση 2 mg
ρισπεριδόνης και λαμοτριγίνης, 12 από τους 14 εθελοντές παρουσίασαν
υπνηλία, ενώ 1 από τους 20 ασθενείς που έλαβαν μόνο ρισπεριδόνη, και
κανένας από αυτούς που έλαβαν μόνο λαμοτριγίνη δεν εμφάνισε
υπνηλία.
Σε μία μελέτη με 18 ενήλικες ασθενείς με διπολική διαταραχή Ι, που
ελάμβαναν καθιερωμένο σχήμα λαμοτριγίνης (100-400 mg/ημέρα), οι
δόσεις της αριπιπραζόλης αυξήθηκαν από 10 mg/ημέρα προς ένα στόχο
30 mg/ημέρα σε περίοδο 7 ημερών και συνεχίστηκαν άπαξ ημερησίως για
επιπλέον 7 ημέρες. Παρατηρήθηκε μία μέση μείωση περίπου 10% στην
C
max
και AUC της λαμοτριγίνης. Μία δράση αυτού του μεγέθους δεν
αναμένεται να έχει κλινικές επιπτώσεις.
Τα
i
n vitro
πειράματα έδειξαν ότι ο σχηματισμός του κύριου μεταβολίτη
της λαμοτριγίνης, του 2-Ν- γλυκουρονιδίου, αναστέλλεται ελάχιστα
26
μετά από ταυτόχρονη επώαση με αμιτριπτυλίνη, βουπροπιόνη,
κλοναζεπάμη, αλοπεριδόλη ή λοραζεπάμη. Τα πειράματα αυτά
υπέδειξαν επίσης ότι ο μεταβολισμός της λαμοτριγίνης δεν είναι
πιθανόν να αναστέλλεται από την κλοζαπίνη, τη φλουοξετίνη, τη
φαινελζίνη, τη ρισπεριδόνη, τη σερτραλίνη ή την τραζοδόνη.
Επιπρόσθετα, μια μελέτη του μεταβολισμού της βουφουραλόλης στην
οποία χρησιμοποιήθηκαν παρασκευάσματα μικροσωμάτων ανθρώπινου
ήπατος έδειξε ότι η λαμοτριγίνη δεν μπορούσε να οδηγήσει σε μείωση
της κάθαρσης των φαρμάκων που μεταβολίζονται κατά κύριο λόγο από
το CYP2D6.
Αλληλεπιδράσεις με ορμονικά αντισυλληπτικά
Επίδραση ορμονικών αντισυλληπτικών στη φαρμακοκινητική της
λαμοτριγίνης
Σε μια μελέτη με 16 γυναίκες εθελοντές, η χορήγηση συνδυαστικής
δόσης 30 μg αιθυνυλοιστραδιόλης/150 μg λεβονοργεστρέλης σε ένα
συνδυασμένο χορηγούμενο από του στόματος αντισυλληπτικό χάπι είχε
σαν αποτέλεσμα το διπλασιασμό περίπου της από του στόματος
κάθαρσης της λαμοτριγίνης, με συνέπεια τη μέση μείωση των AUC και
C
max
της λαμοτριγίνης κατά 52% και 39%, αντίστοιχα. Η συγκέντρωση
της λαμοτριγίνης στον ορό του αίματος αυξήθηκε κατά τη διάρκεια της
εβδομάδας της ανενεργούς θεραπείας (συμπεριλαμβανομένης της
«εβδομάδας χωρίς χάπι»), με τη συγκέντρωση της λαμοτριγίνης πριν
από τη λήψη της δόσης στο τέλος της εβδομάδας της ανενεργούς
θεραπείας να είναι κατά μέσο όρο σχεδόν διπλάσια συγκρινόμενη με ότι
συμβαίνει κατά τη διάρκεια της συγχορήγησης (βλ. παράγραφο 4.4). Δεν
απαιτείται προσαρμογή των οδηγιών κλιμάκωσης της συνιστώμενης
δόσης της λαμοτριγίνης αποκλειστικά με βάση τη χρήση ορμονικών
αντισυλληπτικών, ωστόσο, η δόση συντήρησης της λαμοτριγίνης θα
πρέπει στις περισσότερες περιπτώσεις να αυξηθεί ή να μειωθεί κατά
την έναρξη ή τη διακοπή της λήψης των ορμονικών αντισυλληπτικών
(βλ. παράγραφο 4.2).
Επίδραση της λαμοτριγίνης στη φαρμακοκινητική των ορμονικών
αντισυλληπτικών
Σε μια μελέτη με 16 γυναίκες εθελοντές, η χορήγηση δόσης 300 mg
λαμοτριγίνης σε σταθεροποιημένη κατάσταση δεν επηρέασε τη
φαρμακοκινητική της αιθυνυλοιστραδιόλης, η οποία αποτελεί
συστατικό των συνδυασμένων από του στόματος χορηγούμενων
αντισυλληπτικών χαπιών. Παρατηρήθηκε μέτρια αύξηση στην από του
στόματος κάθαρση του συστατικού λεβονοργεστρέλη με αποτέλεσμα τη
μέση μείωση των AUC και Cmax της λεβονοργεστρέλης κατά 19% και
12%, αντίστοιχα. Η μέτρηση της FSH, της LH και της οιστραδιόλης του
ορού κατά τη διάρκεια της μελέτης υπέδειξε μερική απώλεια της
καταστολής της ορμονικής δραστηριότητας των ωοθηκών μερικών
γυναικών, αν και η μέτρηση της προγεστερόνης του ορού υποδεικνύει
ότι δεν υπάρχει καμία ορμονική ένδειξη ωορρηξίας σε κάποια από τις
16 αυτές γυναίκες. Η επίδραση της μέτριας αυτής αύξησης της
κάθαρσης της λεβονοργεστρέλης, και των αλλαγών στα επίπεδα της
27
FSH και LH του ορού στην ωορρηκτική δραστηριότητα των ωοθηκών
είναι άγνωστη (βλ. παράγραφο 4.4). Η επίδραση άλλων δόσεων της
λαμοτριγίνης εκτός από 300 mg ημερησίως δεν έχει μελετηθεί και δεν
έχουν πραγματοποιηθεί μελέτες με άλλα ορμονικά σκευάσματα για
γυναίκες.
Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα
Σε μια μελέτη με 10 άνδρες εθελοντές, παρατηρήθηκε ότι η ριφαμπικίνη
αυξάνει την κάθαρση της λαμοτριγίνης και μειώνει το χρόνο ημίσειας
ζωής της λαμοτριγίνης λόγω της ενεργοποίησης των ηπατικών ενζύμων
που είναι υπεύθυνα για τη γλυκουρονιδίωσή της. Σε ασθενείς που
λαμβάνουν ταυτόχρονα θεραπεία με ριφαμπικίνη, πρέπει να εφαρμοστεί
το κατάλληλο δοσολογικό σχήμα (βλ. παράγραφο 4.2).
Σε μια μελέτη με υγιείς εθελοντές, ο συνδυασμός
λοπιναβίρης/ριτοναβίρης είχε σαν αποτέλεσμα σχεδόν υποδιπλασιασμό
των συγκεντρώσεων της λαμοτριγίνης στο πλάσμα, πιθανότατα λόγω
ενεργοποίησης της γλυκουρονιδίωσης. Σε ασθενείς που λαμβάνουν
ταυτόχρονα θεραπεία με λοπιναβίρη/ ριτοναβίρη, πρέπει να εφαρμοστεί
το κατάλληλο δοσολογικό σχήμα (βλ. παράγραφο 4.2).
Σε μία μελέτη σε υγιείς ενήλικες εθελοντές, ο συνδυασμός
αταζαναβίρης/ριτοναβίρης (300 mg/100 mg) χορηγούμενος επί 9 ημέρες
μείωσε την AUC και την Cmax της λαμοτριγίνης στο πλάσμα (εφάπαξ
δόση 100 mg) κατά μέσο όρο σε ποσοστό 32% και 6%, αντίστοιχα. Σε
ασθενείς υπό ταυτόχρονη θεραπευτική αγωγή με συνδυασμό
αταζαναβίρης/ριτοναβίρης, θα πρέπει να χρησιμοποιείται το κατάλληλο
θεραπευτικό σχήμα (βλ. παράγραφο 4.2).
Δεδομένα από in
vitro αξιολόγηση υποδεικνύουν ότι η λαμοτριγίνη, αλλά
όχι ο N(2)-γλουκουρονιδικός μεταβολίτης, είναι αναστολέας του
Οργανικού Μεταφορέα 2 (OCT 2) σε δυνητικά κλινικά σημαντικές
συγκεντρώσεις. Τα δεδομένα αυτά υποδεικνύουν ότι η λαμοτριγίνη
είναι ισχυρότερος in vitro αναστολέας του OCT 2 από τη σιμετιδίνη, με
τιμές IC
50
53,8 μM και 186 μM, αντίστοιχα. Η συγχορήγηση
λαμοτριγίνης με φαρμακευτικά προϊόντα που απεκκρίνονται από τους
νεφρούς και τα οποία είναι υποστρώματα του OCT 2 (π.χ μετφορμίνη,
γκαμπαπεντίνη και βαρενικλίνη) μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένα
επίπεδα πλάσματος αυτών των φαρμάκων.
Η κλινική σημασία του παραπάνω δεν έχει οριστεί σαφώς αλλά θα
πρέπει να επιδεικνύεται προσοχή όταν αυτά τα δύο φάρμακα
συγχορηγούνται στους ασθενείς.
4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία
Κίνδυνοι που σχετίζονται γενικότερα με αντιεπιληπτικά φάρμακα
28
Γυναίκες που υπάρχει πιθανότητα να μείνουν έγκυες πρέπει να λάβουν
συμβουλή από ειδικούς. Η αντιεπιληπτική θεραπεία πρέπει να
επανεξετάζεται στην περίπτωση που μια γυναίκα σκοπεύει να μείνει
έγκυος. Σε γυναίκες που λαμβάνουν θεραπεία για την επιληψία με ΑΕΦ,
θα πρέπει να αποφεύγεται η απότομη διακοπή της θεραπείας με ΑΕΦ
καθώς αυτό μπορεί να οδηγήσει σε επιληπτικές κρίσεις λόγω διακοπής
με πιθανές σοβαρές συνέπειες τόσο για τη γυναίκα όσο και για το
κυοφορούμενο έμβρυο.
Σε όποιες περιπτώσεις είναι δυνατόν, θα πρέπει να προτιμηθεί η
χορήγηση μονοθεραπείας, καθώς η θεραπεία με πολλά ΑΕΦ πιθανόν να
σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης συγγενών δυσπλασιών, σε
σύγκριση με τη μονοθεραπεία, αναλόγως πάντοτε με τα σχετικά
αντιεπιληπτικά που χορηγούνται.
Κίνδυνοι σχετιζόμενοι με τη λαμοτριγίνη
Εγκυμοσύνη
Μία μεγάλη βάση δεδομένων προέκυψε από εγκυμονούσες γυναίκες οι
οποίες εκτέθηκαν σε λαμοτριγίνη ως μονοθεραπεία κατά το πρώτο
τρίμηνο της κύησής τους (περισσότερες από 8700). Τα δεδομένα δεν
υποδηλώνουν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο μειζόνων συγγενών
δυσπλασιών, συμπεριλαμβανομένου του κινδύνου σχιστοστομίας.
Οι μελέτες στα ζώα έχουν δείξει τοξικότητα στην ανάπτυξη (βλ.
παράγραφο 5.3).
Αν η θεραπεία με λαμοτριγίνη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι
απαραίτητη, συνιστάται η χρήση της χαμηλότερης δυνατής
θεραπευτικής δόσης.
Η λαμοτριγίνη αναστέλλει ήπια τη δραστικότητα της αναγωγάσης του
διυδροφυλλικού οξέος και θα μπορούσε για το λόγο αυτό θεωρητικά να
οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο εμβρυϊκής βλάβης λόγω μείωσης των
επιπέδων του φυλλικού οξέος (βλ. παράγραφο 4.4). Η λήψη φυλλικού
οξέος κατά το σχεδιασμό της εγκυμοσύνης αλλά και στην αρχή της
πρέπει να εξετάζεται.
Οι φυσιολογικές αλλαγές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να
επηρεάσουν τα επίπεδα της λαμοτριγίνης και /ή το θεραπευτικό
αποτέλεσμα. Υπάρχουν αναφορές μειωμένων επιπέδων της
λαμοτριγίνης στο πλάσμα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης με πιθανό
κίνδυνο απώλειας του ελέγχου των επιληπτικών κρίσεων. Μετά τον
τοκετό τα επίπεδα της λαμοτριγίνης μπορεί να αυξηθούν ραγδαία με
αποτέλεσμα τον κίνδυνο εμφάνισης δοσοεξαρτώμενων ανεπιθύμητων
ενεργειών. Για το λόγο αυτό τα επίπεδα της λαμοτριγίνης στον ορό θα
πρέπει να παρακολουθούνται πριν, κατά τη διάρκεια και μετά την
εγκυμοσύνη, αλλά και λίγο μετά τον τοκετό. Αν κριθεί απαραίτητο, η
δόση θα πρέπει να προσαρμοστεί ώστε να διατηρηθεί η συγκέντρωση
της λαμοτριγίνης στον ορό στα επίπεδα στα οποία βρισκόταν πριν την
29
εγκυμοσύνη, ή ανάλογα με την κλινική ανταπόκριση. Επιπρόσθετα, οι
δοσοεξαρτώμενες ανεπιθύμητες ενέργειες θα πρέπει να
παρακολουθούνται μετά τον τοκετό.
Θηλασμός
Έχει αναφερθεί πως η λαμοτριγίνη διέρχεται στο μητρικό γάλα σε
συγκεντρώσεις που ποικίλλουν πολύ, το οποίο έχει ως αποτέλεσμα τα
συνολικά επίπεδα της λαμοτριγίνης στα βρέφη να φθάνουν περίπου σε
ποσοστό 50 % εκείνων της μητέρας. Για το λόγο αυτό, σε μερικά βρέφη
που θήλαζαν, τα επίπεδα της λαμοτριγίνης στον ορό μπορούσαν να
φτάσουν σε επίπεδα όπου σημειώνεται φαρμακολογική δράση. Στα
πλαίσια μιας μικρής ομάδας βρεφών στα οποία σημειώθηκε έκθεση, δεν
παρατηρήθηκαν ανεπιθύμητες ενέργειες.
Τα πιθανά οφέλη του θηλασμού θα πρέπει να σταθμίζονται έναντι των
πιθανών κινδύνων εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών στο βρέφος. Αν
μια γυναίκα που υποβάλλεται σε θεραπεία με λαμοτριγίνη αποφασίσει
να θηλάσει, το βρέφος θα πρέπει να παρακολουθείται για την εμφάνιση
ανεπιθύμητων ενεργειών.
Γονιμότητα
Πειράματα σε ζώα δεν απεκάλυψαν έκπτωση γονιμότητας
προκαλούμενη από τη λαμοτριγίνη (βλ. παράγραφο 5.3).
4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού
μηχανών
Εφόσον σε σχέση με την απόκριση στη θεραπεία με όλα τα ΑΕΦ
παρατηρούνται διαφοροποιήσεις ανάλογα με τον ασθενή, οι ασθενείς
που λαμβάνουν λαμοτριγίνη για τη θεραπεία της επιληψίας θα πρέπει
να συμβουλεύονται το γιατρό τους σχετικά με τα ειδικά θέματα που
σχετίζονται με την οδήγηση και με την επιληψία.
Δεν πραγματοποιήθηκαν μελέτες σχετικά με τις επιδράσεις στην
ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών. Δύο μελέτες με εθελοντές
έχουν δείξει ότι η επίδραση της λαμοτριγίνης στο λεπτό συντονισμό του
οπτικοκινητικού μηχανισμού, στην κίνηση των οφθαλμών, στην κίνηση
του σώματος και στα υποκειμενικά φαινόμενα καταστολής δεν διέφερε
από το εικονικό φάρμακο. Σε κλινικές μελέτες με λαμοτριγίνη, έχουν
αναφερθεί ανεπιθύμητες αντιδράσεις νευρολογικής φύσεως, όπως ζάλη
και διπλωπία. Για το λόγο αυτό, οι ασθενείς πριν αποφασίσουν να
οδηγήσουν ή να χειριστούν κάποιο μηχάνημα θα πρέπει να γνωρίζουν
πώς τους επηρεάζει η θεραπεία με τη λαμοτριγίνη.
4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες για τις ενδείξεις της επιληψίας και της
διπολικής διαταραχής βασίζονται σε διαθέσιμα δεδομένα από
ελεγχόμενες κλινικές μελέτες και άλλη κλινική εμπειρία και
αναφέρονται στον παρακάτω πίνακα. Οι κατηγορίες συχνοτήτων
30
προκύπτουν από ελεγχόμενες κλινικές μελέτες (μονοθεραπεία
επιληψίας (σημειώνεται με
†
) και διπολική διαταραχή (σημειώνεται με
§
)). Όπου οι κατηγορίες συχνοτήτων διαφέρουν μεταξύ των δεδομένων
των κλινικών μελετών από την επιληψία και τη διπολική διαταραχή,
καταγράφεται η πιο συντηρητική συχνότητα. Ωστόσο, όπου δεν
υπάρχουν δεδομένα ελεγχόμενων κλινικών μελετών, οι κατηγορίες των
συχνοτήτων έχουν ληφθεί από άλλη κλινική εμπειρία.
Η ακόλουθη σύμβαση χρησιμοποιήθηκε για την κατάταξη των
ανεπιθύμητων ενεργειών: πολύ συχνές (≥1/10), συχνές (≥1/100 έως
<1/10), όχι συχνές (≥1/1000 έως <1/100), σπάνιες (≥1/10.000 έως
<1/1000), πολύ σπάνιες (<1/10.000), μη γνωστές (δεν μπορούν να
εκτιμηθούν από τα διαθέσιμα δεδομένα).
Κατηγορία/οργανικ
ό σύστημα
Συχνότητ
α
Ανεπιθύμητο συμβάν
Διαταραχές του
αιμοποιητικού και του
λεμφικού συστήματος
Πολύ
σπάνιες
Αιματολογικές ανωμαλίες
1
συμπεριλαμβανομένης
ουδετεροπενίας, λευκοπενίας,
αναιμίας, θρομβοπενίας,
πανκυτταροπενίας, απλαστικής
αναιμίας, ακοκκιοκυτταραιμίας
Μη
γνωστές
Λεμφαδενοπάθεια
1
Δ ιαταραχές του
ανοσοποιητικού
μσυστή ατος
Πολύ
σπάνιες
Σύνδρομο υπερευαισθησίας
2
(συμπεριλαμβανομένων
συμπτωμάτων όπως πυρετός,
λεμφαδενοπάθεια, οίδημα
προσώπου, διαταραχές του
αίματος και του ήπατος,
διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη,
πολυοργανική ανεπάρκεια)
Ψυχιατρικές
διαταραχές
Συχνές Επιθετικότητα, ευερεθιστότητα
Πολύ
σπάνιες
Σύγχυση, ψευδαισθήσεις,
ακούσιες επαναλαμβανόμενες
σπασμωδικές κινήσεις
Μη
γνωστές
Εφιάλτες
Δ ιαταραχές του
μνευρικού συστή ατος
Πολύ
συχνές
Κεφαλαλγία
§
Συχνές Υπνηλία
†§
, ζάλη
†§
, τρόμος
†
,
αϋπνία
†
, διέγερση
§
Όχι συχνές Αταξία
†
Σπάνιες Νυσταγμός
†
, άσηπτη
μηνιγγίτιδα (βλ. παράγραφο 4.4)
Πολύ Αστάθεια, διαταραχές κίνησης,
31
σπάνιες επιδείνωση της νόσου
Πάρκινσον
3
, εξωπυραμιδικές
δράσεις, χορειοαθέτωση
†
,
αύξηση της συχνότητας
επιληπτικών κρίσεων
μ Οφθαλ ικές
διαταραχές
Όχι συχνές Διπλωπία
†
, θαμπή όραση
†
Σπάνιες Επιπεφυκίτιδα
Δ ιαταραχές του
γαστρεντερικού
μσυστή ατος
Συχνές Ναυτία
†
, έμετος
†
, διάρροια
†
,
ξηροστομία
§
Διαταραχές του
ήπατος και των
χοληφόρων
Πολύ
σπάνιες
Ηπατική ανεπάρκεια, ηπατική
δυσλειτουργία
4
, αυξημένες τιμές
δοκιμασιών ηπατικής
λειτουργίας
Διαταραχές του
δέρματος και του
υποδόριου ιστού
Πολύ
συχνές
Δερματικό εξάνθημα
5†§
Σπάνιες Σύνδρομο Stevens–Johnson
§
Πολύ
σπάνιες
Τοξική επιδερμική νεκρόλυση,
Φαρμακευτική αντίδραση με
Ηωσινοφιλία και Συστηματικά
Συμπτώματα (DRESS)
Διαταραχές του
μυοσκελετικού
συστήματος και του
συνδετικού ιστού
Συχνές Αρθραλγία
§
Πολύ
σπάνιες
Αντιδράσεις δίκην λύκου
Γενικές διαταραχές
και καταστάσεις της
οδού χορήγησης
Συχνές Κόπωση
†
, άλγος
§
, οσφυαλγία
§
.
Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών
1
: Οι αιματολογικές ανωμαλίες και η λεμφαδενοπάθεια μπορεί ή όχι να
συνδέονται με το σύνδρομο υπερευαισθησίας (βλ. Διαταραχές του
ανοσοποιητικού συστήματος
2
).
2
: Η εμφάνιση εξανθήματος έχει επίσης αναφερθεί ως μέρος συνδρόμου
υπερευαισθησίας, το οποίο συνδέεται με ποικίλα συστηματικά
συμπτώματα που περιλαμβάνουν πυρετό, λεμφαδενοπάθεια, οίδημα του
προσώπου και αιματολογικές και ηπατικές διαταραχές. Το σύνδρομο
παρουσιάζει ένα ευρύ φάσμα κλινικής σοβαρότητας και μπορεί σπάνια
να οδηγήσει σε διάχυτη ενδαγγειακή πήξη και πολυοργανική
ανεπάρκεια. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι οι αρχικές ενδείξεις
υπερευαισθησίας (για παράδειγμα πυρετός, λεμφαδενοπάθεια) μπορεί
να εκδηλωθούν χωρίς να έχει εμφανιστεί εξάνθημα. Στην περίπτωση
που εμφανιστούν τέτοια σημεία και συμπτώματα η κατάσταση του
32
ασθενούς πρέπει να εκτιμηθεί άμεσα και αν δεν υπάρχει εναλλακτική
αιτιολογία να διακοπεί η θεραπεία με λαμοτριγίνη.
3
: Αυτές οι επιδράσεις αναφέρθηκαν από άλλη κλινική εμπειρία. Σε
ασθενείς με προϋπάρχουσα νόσο του Πάρκινσον υπάρχουν αναφορές ότι
η λαμοτριγίνη μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση των παρκινσονικών
συμπτωμάτων, καθώς και μεμονωμένες αναφορές εξωπυραμιδικών
δράσεων και χορειοαθέτωσης σε ασθενείς χωρίς την υποκείμενη αυτή
κατάσταση.
4
: Ηπατική δυσλειτουργία συνήθως σχετίζεται με αντιδράσεις
υπερευαισθησίας, αλλά έχουν αναφερθεί και μεμονωμένα περιστατικά
χωρίς εμφανή συμπτώματα υπερευαισθησίας.
5
:Σε κλινικές μελέτες σε ενήλικες, δερματικά εξανθήματα
παρατηρήθηκαν στο 8-12% των ασθενών που λάμβαναν λαμοτριγίνη και
στο 5-6% των ασθενών που λάμβαναν το εικονικό φάρμακο. Τα
δερματικά εξανθήματα οδήγησαν στη διακοπή της θεραπείας με
λαμοτριγίνη σε ποσοστό 2% των ασθενών. Το εξάνθημα, συνήθως
κηλιδοβλατιδώδες, εμφανίζεται κατά κύριο λόγο στη διάρκεια των 8
πρώτων εβδομάδων της θεραπείας με λαμοτριγίνη και υποχωρεί με την
απόσυρση της λαμοτριγίνης (βλ. παράγραφο 4.4).
Έχουν αναφερθεί σοβαρά δυνητικά απειλητικά για τη ζωή δερματικά
εξανθήματα, συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου Stevens–Johnson
(SJS) και της τοξικής επιδερμικής νεκρόλυσης (TEN, σύνδρομο Lyell). Αν
και η πλειονότητα των ασθενών επανακάμπτουν μετά την διακοπή της
θεραπείας με λαμοτριγίνη, μερικοί ασθενείς παρουσίασαν μη
αναστρέψιμες ουλές και υπάρχουν σπάνιες αναφορές σχετιζόμενων
θανάτων (βλ. παράγραφο 4.4).
Ο συνολικός κίνδυνος εμφάνισης εξανθήματος φαίνεται να συνδέεται
ισχυρά με:
- αυξημένες αρχικές δόσεις λαμοτριγίνης και υπέρβαση του
συνιστώμενου σχήματος
προοδευτικής αύξησης της δόσης της λαμοτριγίνης (βλ. παράγραφο
4.2)
- συγχορήγηση βαλπροϊκού (βλ. παράγραφο 4.2)
Η εμφάνιση εξανθήματος έχει επίσης αναφερθεί στο πλαίσιο συνδρόμου
υπερευαισθησίας, το οποίο εκδηλώνεται με ποικίλα συστηματικά
συμπτώματα (βλ. Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος
2
).
Έχουν αναφερθεί μειωμένη οστική πυκνότητα, οστεοπενία,
οστεοπόρωση και κατάγματα σε ασθενείς υπό μακροχρόνια θεραπεία με
λαμοτριγίνη. Δεν έχει βρεθεί ο μηχανισμός μέσω του οποίου η
λαμοτριγίνη επιδρά στο μεταβολισμό των οστών.
Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών
Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη
χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι
33
σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-
κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους
επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης να αναφέρουν
οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω του
εθνικού συστήματος αναφοράς: Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων,
Μεσογείων 284, GR-15562 Χολαργός, Αθήνα. Τηλ: + 30 21
32040380/337, Φαξ: + 30 21 06549585, Ιστότοπος: http :// www . eof . gr.
4.9 Υπερδοσολογία
Συμπτώματα και σημεία
Έχει αναφερθεί οξεία λήψη δόσεων κατά 10 έως 20 φορές μεγαλύτερη
από τη μέγιστη θεραπευτική δόση, συμπεριλαμβανομένων περιστατικών
με μοιραία κατάληξη. Η υπερδοσολογία οδήγησε σε συμπτώματα
συμπεριλαμβανόμενων του νυσταγμού, της αταξίας, της διαταραχής της
συνείδησης, των σπασμών grand mal και του κώματος. Παρατηρήθηκε
επίσης διεύρυνση του διαστήματος QRS (επιβράδυνση της ενδοκοιλιακής
αγωγής) σε ασθενείς που έλαβαν υπερδοσολογία. Όταν η διεύρυνση του
QRS υπερβαίνει τα 100 msec, αυτό μπορεί να σχετίζεται με σοβαρότερη
τοξικότητα.
Θεραπεία
Σε περίπτωση υπερδοσολογίας ο ασθενής πρέπει να εισαχθεί στο
νοσοκομείο και να λάβει κατάλληλη υποστηρικτική θεραπεία. Εάν
υπάρχει ένδειξη, πρέπει να εφαρμόζεται θεραπευτική αγωγή με σκοπό τη
μείωση της απορρόφησης (ενεργός άνθρακας). Στη συνέχεια, ο ασθενής
θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ανάλογα με την κλινική ένδειξη. Δεν
υπάρχει εμπειρία με την εφαρμογή αιμοκάθαρσης σαν θεραπεία της
υπερδοσολογίας. Σε έξι εθελοντές με νεφρική ανεπάρκεια, το 20 % της
λαμοτριγίνης απομακρύνθηκε από το σώμα μετά από 4-ώρη συνεδρία
αιμοκάθαρσης (βλ. παράγραφο 5.2).
5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ
5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες
Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: άλλα αντιεπιληπτικά φάρμακα
κωδικός ATC: N03AX09.
Μηχανισμός δράσης
Τα αποτελέσματα φαρμακολογικών μελετών υποδηλώνουν ότι η
λαμοτριγίνη αποτελεί έναν εξαρτώμενο από τη χρήση και την τάση
αποκλειστή των ηλεκτροδυναμικών διαύλων νατρίου. Αναστέλλει την
επιμένουσα επαναλαμβανόμενη μεταγωγή σήματος μέσω των νευρώνων
και την απελευθέρωση του γλουταμινικού οξέος (ενός νευροδιαβιβαστή
που διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση των επιληπτικών
34
κρίσεων). Οι δράσεις αυτές είναι πιθανό να συμβάλουν στην
αντισπασμωδική δράση της λαμοτριγίνης.
Αντίθετα, οι μηχανισμοί με τους οποίους η λαμοτριγίνη εκδηλώνει τη
θεραπευτική της δράση στη διπολική διαταραχή δεν έχουν επιβεβαιωθεί,
αν και η αλληλεπίδρασή της με τους ηλεκτροδυναμικούς διαύλους
νατρίου είναι πιθανώς σημαντική.
Φαρμακοδυναμικές επιδράσεις
Σε μελέτες σχεδιασμένες να εκτιμήσουν την επίδραση των φαρμάκων
στο κεντρικό νευρικό σύστημα, τα αποτελέσματα που προέκυψαν από
τη χορήγηση δόσεων 240 mg λαμοτριγίνης σε υγιείς εθελοντές δεν
διέφεραν από αυτά που προέκυψαν με το εικονικό φάρμακο, ενώ τόσο η
χορήγηση 1000 mg φαινυτοΐνης όσο και 10 mg διαζεπάμης, έκαστη, είχε
σαν αποτέλεσμα την σημαντική παρεμπόδιση του συντονισμού των
λεπτών κινήσεων των οφθαλμών και της κίνησης των οφθαλμών, την
αύξηση της κίνησης του σώματος και την υποκειμενική καταστολή.
Σε μια άλλη μελέτη, η χορήγηση εφάπαξ δόσεων 600 mg
καρβαμαζεπίνης είχε σαν αποτέλεσμα τη σημαντική παρεμπόδιση του
συντονισμού των λεπτών κινήσεων και της κίνησης των οφθαλμών, ενώ
παράλληλα οδήγησε σε αύξηση της κίνησης του σώματος και των
καρδιακών παλμών, ωστόσο, τα αποτελέσματα της χορήγησης 150 mg
και 300 mg λαμοτριγίνης δεν διέφεραν από το εικονικό φάρμακο.
Κλινική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια σε παιδιά ηλικίας 1 έως 24
μηνών
Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της συμπληρωματικής
θεραπείας σε εστιακές επιληπτικές κρίσεις σε ασθενείς ηλικίας 1 έως
24 μηνών έχει αξιολογηθεί σε μία μικρή διπλή τυφλή, ελεγχόμενη με
εικονικό φάρμακο μελέτη διακοπής της θεραπείας. Η θεραπεία άρχισε
σε 177 άτομα, με τιτλοποίηση του δοσολογικού σχήματος παρόμοια με
αυτή παιδιών ηλικίας 2 έως 12 ετών. Τα δισκία λαμοτριγίνης 2 mg
έχουν τη μικρότερη διαθέσιμη περιεκτικότητα, επομένως κατά τη
διάρκεια της περιόδου τιτλοποίησης σε ορισμένες περιπτώσεις
προσαρμόσθηκε το κανονικό δοσολογικό σχήμα (για παράδειγμα,
χορηγώντας ένα δισκίο 2 mg κάθε δεύτερη ημέρα, όταν η υπολογισθείσα
δόση ήταν μικρότερη των 2 mg). Τα επίπεδα στον ορό μετρήθηκαν στο
τέλος της 2ης εβδομάδας τιτλοποίησης και η επακόλουθη δόση είτε
μειώθηκε είτε δεν αυξήθηκε εάν η συγκέντρωση υπερέβει την τιμή 0,41
μg/mL, που είναι η αναμενόμενη συγκέντρωση σε ενήλικες σε αυτό το
χρονικό σημείο. Σε ορισμένους ασθενείς χρειάσθηκε μείωση της δόσης
έως 90 % στο τέλος της 2ης εβδομάδας. Τριάντα οκτώ άτομα που
ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία (> 40 % μείωση της συχνότητας των
επιληπτικών κρίσεων) τυχαιοποιήθηκαν ως προς το εικονικό φάρμακο ή
ως προς τη συνέχιση της λαμοτριγίνης. Η αναλογία ατόμων με
αποτυχία της θεραπείας ήταν 84 % (16/19 άτομα) στο σκέλος του
εικονικού φαρμάκου και 58 % (11/19 άτομα) στο σκέλος της
λαμοτριγίνης. Η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική: 26,3%, CI 95
% -2,6 % <> 50,2 %, p=0,07.
35
Συνολικά 256 άτομα ηλικίας μεταξύ 1 και 24 μηνών εκτέθηκαν στη
λαμοτριγίνη σε εύρος δόσης 1 έως 15 mg/kg/ημέρα μέχρι και για 72
εβδομάδες. Το προφίλ ασφάλειας της λαμοτριγίνης στα παιδιά ηλικίας
1 μηνός έως 2 ετών, ήταν παρόμοιο με αυτό μεγαλύτερων παιδιών εκτός
από το γεγονός πως κλινικά σημαντική επιδείνωση των επιληπτικών
κρίσεων (≥ 50%) αναφέρθηκε περισσότερο συχνά σε παιδιά ηλικίας
μικρότερης των 2 ετών (26%) συγκριτικά με τα μεγαλύτερα παιδιά
(14%).
Κλινική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια στο σύνδρομο Lennox-
Gastaut
Δεν υπάρχουν δεδομένα για μονοθεραπεία σε επιληπτικές κρίσεις
σχετιζόμενες με σύνδρομο Lennox-Gastaut.
Κλινική αποτελεσματικότητα στην πρόληψη επεισοδίων διαταραχής της
διάθεσης σε ασθενείς με διπολική διαταραχή
Η αποτελεσματικότητα της λαμοτριγίνης στην πρόληψη των επεισοδίων
διαταραχής της διάθεσης σε ασθενείς με διπολική διαταραχή τύπου Ι
αξιολογήθηκε σε δύο μελέτες.
Η κλινική μελέτη SCAB2003 ήταν μια πολυκεντρική, διπλή τυφλή, με
χρήση διπλού εικονικού φαρμάκου και λίθιο, τυχαιοποιημένη μελέτη
σταθερής δόσης που διερεύνησε τη μακροχρόνια πρόληψη της
υποτροπής και την επανεμφάνιση της κατάθλιψης και/ή της μανίας σε
ασθενείς με διπολική διαταραχή τύπου Ι, οι οποίοι είχαν παρουσιάσει
πρόσφατα ή παρουσίαζαν εκείνη τη χρονική περίοδο μείζον
καταθλιπτικό επεισόδιο. Μετά τη σταθεροποίηση των ασθενών με τη
χορήγηση μονοθεραπείας με λαμοτριγίνη ή συμπληρωματικής
θεραπείας, οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε πέντε ομάδες: λαμοτριγίνη
(50, 200, 400 mg ημερησίως), λίθιο (επίπεδο στον ορό 0,8 έως 1,1
mMol/L) ή εικονικό φάρμακο για 76 εβδομάδες (18 μήνες) το μέγιστο.
Το κύριο καταληκτικό σημείο ήταν “ο χρόνος μέχρι την παρέμβαση για
επεισόδιο διαταραχής της διάθεσης [Τime to Intervention for a Mood
Episode (TIME)]”, όπου οι παρεμβάσεις ήταν επιπρόσθετη
φαρμακοθεραπεία ή ηλεκτροσπασμοθεραπεία (ECT). Η μελέτη
SCAB2006 είχε ένα παρόμοιο σχεδιασμό με τη μελέτη SCAB2003, αλλά
διέφερε από τη μελέτη SCAB2003 ως προς την αξιολόγηση μιας
ευέλικτης δόσης λαμοτριγίνης (100 έως 400 mg/ημέρα) και
περιελάμβανε ασθενείς με διπολική διαταραχή τύπου Ι, οι οποίοι είχαν
παρουσιάσει πρόσφατα ή παρουσίαζαν εκείνη τη χρονική περίοδο
μανιακό επεισόδιο. Τα αποτελέσματα φαίνονται στον Πίνακα 7.
Πίνακας 7: Περίληψη αποτελεσμάτων από μελέτες που ερευνούν την
αποτελεσματικότητα της
λαμοτριγίνης στην πρόληψη των επεισοδίων διαταραχής της διάθεσης
σε ασθενείς με διπολική
διαταραχή τύπου I
‘Ποσοστό’ ασθενών χωρίς σύμβαμα την εβδομάδα 76
36
Μελέτη SCAB2003
Διπολική τύπου I
Μελέτη SCAB2006
Διπολική τύπου I
Κριτήριο
εισαγωγ
ής
Μείζον καταθλιπτικό
επεισόδιο
Μείζον μανιακό επεισόδιο
Λαμοτριγ
ίνη
Λίθιο Εικονικ
ό
Φάρμακ
ο
Λαμοτριγ
ίνη
Λίθιο Εικονικ
ό
φάρμακ
ο
Χωρίς
παρέμβα
ση
0,22 0,21 0,12 0,17 0,24 0,04
Τιμή p
δοκιμασ
ίας Log
rank
0,004 0,006 - 0,023 0,006 -
Χωρίς
κατάθλι
ψη
0,51 0,46 0,41 0,82 0,71 0,40
Τιμή p
δοκιμασ
ίας
Log rank
0,047 0,209 - 0,015 0,167 -
Χωρίς
μανία
0,70 0,86 0,67 0,53 0,64 0,37
Τιμή p
δοκιμασ
ίας
Log rank
0,339 0,026 - 0,280 0,006 -
Σε συμπληρωματικές αναλύσεις σχετικά με το χρόνο μέχρι το πρώτο
καταθλιπτικό επεισόδιο και το χρόνο μέχρι το πρώτο
μανιακό/υπομανιακό ή μεικτού τύπου επεισόδιο, οι ασθενείς που
λάμβαναν λαμοτριγίνη εμφάνισαν σημαντικά αργότερα το πρώτο
καταθλιπτικό επεισόδιο σε σχέση με αυτούς που λάμβαναν εικονικό
φάρμακο, ενώ η διαφορά σε ότι αφορά το χρόνο έως το
μανιακό/υπομανιακό ή μεικτού τύπου επεισόδιο δεν ήταν στατιστικά
σημαντική.
Η αποτελεσματικότητα της λαμοτριγίνης σε συνδυασμό με
σταθεροποιητές διάθεσης δεν έχει μελετηθεί επαρκώς.
37
Μελέτη της επίδρασης της λαμοτριγίνης στην καρδιακή αγωγιμότητα
Σε μια μελέτη με υγιείς ενήλικες εθελοντές εκτιμήθηκε η επίδραση των
επαναλαμβανόμενων δόσεων της λαμοτριγίνης (έως 400 mg ημερησίως)
στην καρδιακή αγωγιμότητα με βάση ΗΚΓ 12 απαγωγών. Δεν προέκυψε
κλινικά σημαντική επίδραση της λαμοτριγίνης στο διάστημα QT
συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο.
5.2 Φαρμακοκινητικές ιδιότητες
Απορρόφηση
Η λαμοτριγίνη απορροφάται ταχέως και πλήρως από το έντερο χωρίς
την εμφάνιση σημαντικού βαθμού μεταβολικού φαινομένου πρώτης
διόδου. Οι μέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα παρατηρούνται περίπου
2,5 ώρες μετά την από του στόματος χορήγηση της λαμοτριγίνης. Ο
χρόνος μέχρι την επίτευξη της μέγιστης συγκέντρωσης καθυστερεί
ελαφρά όταν το φάρμακο λαμβάνεται μετά τη χορήγηση τροφής, αλλά ο
βαθμός της απορρόφησης δεν επηρεάζεται. Παρατηρούνται σημαντικές
διαφοροποιήσεις των μέγιστων συγκεντρώσεων στη σταθεροποιημένη
κατάσταση μεταξύ των ασθενών, αλλά οι συγκεντρώσεις αυτές
διαφέρουν σπάνια στο ίδιο άτομο.
Κατανομή
Η πρόσδεση στις πρωτεΐνες του πλάσματος ανέρχεται περίπου σε 55%.
Δεν είναι πιθανό η εκτόπιση του φαρμάκου από τις πρωτεΐνες του
πλάσματος να οδηγήσει σε τοξικότητα.
Ο όγκος κατανομής ανέρχεται στα 0,92 έως 1,22 L/kg.
Μεταβολισμός
Οι UDP-γλυκουρoνυλ-τρανσφεράσες έχουν ταυτοποιηθεί σαν τα ένζυμα
που είναι υπεύθυνα για το μεταβολισμό της λαμοτριγίνης.
Η λαμοτριγίνη επάγει το μεταβολισμό της ιδίας σε μέτριο βαθμό
ανάλογα με τη δόση. Δεν υπάρχουν, ωστόσο, ενδείξεις ότι η
λαμοτριγίνη επηρεάζει τη φαρμακοκινητική άλλων ΑΕΦ και τα
δεδομένα υποστηρίζουν ότι οι αλληλεπιδράσεις μεταξύ της
λαμοτριγίνης και των φαρμάκων που μεταβολίζονται από τα ένζυμα του
κυτοχρώματος Ρ
450
είναι απίθανο να συμβούν.
Αποβολή
Η φαινόμενη κάθαρση του πλάσματος σε υγιείς εθελοντές είναι περίπου
30 mL/min. Η κάθαρση της λαμοτριγίνης πραγματοποιείται κατά κύριο
λόγο μέσω μεταβολισμού, με επακόλουθη απομάκρυνσή της με τον
συζευγμένο με γλυκουρονίδιο μεταβολίτη της από τα ούρα. Λιγότερο
από το 10% απεκκρίνεται αμετάβλητο στα ούρα. Μόνο 2% περίπου των
συστατικών που σχετίζονται με τη λαμοτριγίνη απεκκρίνονται με τα
κόπρανα. Η κάθαρση και ο χρόνος ημίσειας ζωής δεν εξαρτώνται από τη
δόση. Ο φαινόμενος χρόνος ημίσειας ζωής σε υγιείς εθελοντές
εκτιμάται περίπου στις 33 ώρες (κυμαίνεται από 14 έως 103 ώρες). Σε
μια μελέτη με ασθενείς που έπασχαν από σύνδρομο Gilbert, η μέση
38
φαινόμενη κάθαρση εμφανίστηκε μειωμένη κατά 32% σε σχέση με τις
φυσιολογικές τιμές, αλλά κυμαινόταν στο εύρος των φυσιολογικών
τιμών του γενικού πληθυσμού.
Ο χρόνος ημίσειας ζωής της λαμοτριγίνης επηρεάζεται σημαντικά από
τα συγχορηγούμενα φάρμακα. Ο μέσος χρόνος ημίσειας ζωής της
μειώνεται σε 14 ώρες περίπου όταν χορηγείται με φάρμακα που επάγουν
τη γλυκουρονιδίωση όπως η καρβαμαζεπίνη και η φαινυτοΐνη, ενώ
αυξάνεται στις 70 ώρες κατά μέσο όρο όταν χορηγείται μόνο μαζί με
βαλπροϊκό (βλ. παράγραφο 4.2).
Γραμμικότητα
Η φαρμακοκινητική της λαμοτριγίνης είναι γραμμική μέχρι τα 450 mg,
που είναι και η μεγαλύτερη δόση που έχει δοκιμαστεί.
Ειδικοί πληθυσμοί ασθενών
Παιδιατρικός πληθυσμός
Η κάθαρση της λαμοτριγίνης διορθωμένη ως προς το σωματικό βάρος
είναι μεγαλύτερη στα παιδιά σε σχέση με τους ενήλικες με τις
ανώτατες τιμές να παρουσιάζονται στα παιδιά κάτω των 5 ετών. Ο
χρόνος ημίσειας ζωής της λαμοτριγίνης είναι γενικότερα μικρότερος
στα παιδιά συγκριτικά με τους ενήλικες με μέση τιμή περίπου 7 ωρών,
όταν συγχορηγείται με φάρμακα που επάγουν ένζυμα, όπως η
καρβαμαζεπίνη και η φαινυτοΐνη, ενώ αυξάνεται στις 45 έως 50 ώρες
κατά μέσο όρο όταν συγχορηγείται μόνο με βαλπροϊκό (βλ. παράγραφο
4.2)
Βρέφη ηλικίας 2 έως 26 μηνών
Σε 143 παιδιατρικούς ασθενείς ηλικίας 2 έως 26 μηνών, βάρους 3 έως
16 kg, η κάθαρση μειώθηκε συγκριτικά με μεγαλύτερα παιδιά του ίδιου
βάρους σώματος, που έλαβαν παρόμοιες δόσεις από το στόμα ανά kg
βάρους σώματος όπως παιδιά μεγαλύτερα των 2 ετών. Η μέση
ημιπερίοδος ζωής υπολογίσθηκε στις 23 ώρες για βρέφη μικρότερα των
26 μηνών σε αγωγή με ενζυμικούς επαγωγείς, σε 136 ώρες όταν
συγχορηγήθηκε με βαλπροϊκό και σε 38 ώρες στα άτομα που
αντιμετωπίσθηκαν χωρίς ενζυμικούς επαγωγείς/αναστολείς. Η ενδο-
ατομική μεταβλητότητα της κάθαρσης από του στόματος χορήγησης
ήταν υψηλή στην ομάδα των παιδιατρικών ασθενών ηλικίας 2 έως 26
μηνών (47%). Τα προβλεπόμενα επίπεδα συγκέντρωσης στον ορό σε
παιδιά 2 έως 26 μηνών ήταν γενικά στο ίδιο εύρος με αυτά των
μεγαλύτερων παιδιών, αν και υψηλότερα επίπεδα Cmax είναι πιθανόν
να παρατηρηθούν σε ορισμένα παιδιά με βάρος σώματος μικρότερο των
10 kg.
Ηλικιωμένοι
Τα αποτελέσματα πληθυσμιακών αναλύσεων φαρμακοκινητικής, που
περιλάμβαναν ηλικιωμένους και νέους ασθενείς με επιληψία, οι οποίοι
συμμετείχαν στις ίδιες μελέτες, δεν καταδεικνύουν αλλαγή της
κάθαρσης της λαμοτριγίνης σε κλινικά σχετικό βαθμό. Μετά τη
39
χορήγηση εφάπαξ δόσεων, η φαινόμενη κάθαρση παρουσιάζεται
μειωμένη κατά 12% από 35 mL/min στην ηλικία των 20 ετών στα 31
mL/min στην ηλικία των 70 ετών. Η μείωση μετά από 48 εβδομάδες
θεραπείας ήταν της τάξεως του 10% και μειώθηκε από 41 σε νέους
ασθενείς στα 37 mL/min σε ηλικιωμένους ασθενείς. Η φαρμακοκινητική
της λαμοτριγίνης μελετήθηκε επίσης σε 12 υγιείς ηλικιωμένους
εθελοντές μετά τη χορήγηση εφάπαξ δόσης 150 mg. Η τιμή της μέσης
κάθαρσης στους ηλικιωμένους (0,39 mL/min/kg) κυμαίνεται στο εύρος
των μέσων τιμών κάθαρσης (0,31 έως 0,65 mL/min/kg) που προέκυψαν
από εννέα μελέτες με μη ηλικιωμένους ενήλικες ασθενείς μετά τη
χορήγηση εφάπαξ δόσης που κυμαίνεται από 30 έως 450 mg.
Νεφρική δυσλειτουργία
Σε δώδεκα εθελοντές με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και σε άλλα 6
άτομα που υποβάλλονταν σε αιμοκάθαρση χορηγήθηκε εφάπαξ δόση 100
mg λαμοτριγίνης. Οι μέσες τιμές της κάθαρσης ανήλθαν σε 0,42
mL/min/kg (για τους ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια), 0,33
mL/min/kg (μεταξύ των συνεδριών της αιμοκάθαρσης) και 1,57
mL/min/kg (κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης), συγκριτικά με την
τιμή των 0,58 mL/min/kg των υγιών εθελοντών. Οι μέσοι χρόνοι
ημίσειας ζωής στο πλάσμα ήταν 42,9 ώρες (στους ασθενείς με χρόνια
νεφρική ανεπάρκεια), 57,4 ώρες (μεταξύ των συνεδριών της
αιμοκάθαρσης) και 13,0 ώρες (κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης)
συγκριτικά με 26,2 ώρες στους υγιείς εθελοντές. Κατά μέσο όρο, το
20% περίπου (εύρος 5,6 έως 35,1) της ποσότητας της λαμοτριγίνης που
περιέχεται στο σώμα απομακρύνθηκε μετά από 4-ωρη συνεδρία
αιμοκάθαρσης. Για αυτό τον πληθυσμό ασθενών, οι αρχικές δόσεις της
λαμοτριγίνης πρέπει να βασίζονται στα συγχορηγούμενα φάρμακα που
λαμβάνει ο ασθενής. Μειωμένες δόσεις συντήρησης μπορεί να είναι
αποτελεσματικές για ασθενείς με σημαντικού βαθμού νεφρική
δυσλειτουργία (βλ. παραγράφους 4.2 και 4.4)
Ηπατική δυσλειτουργία
Διεξάχθηκε μια μελέτη φαρμακοκινητικής μονήρους δόσης σε 24
άτομα με ηπατική δυσλειτουργία διαφόρων βαθμίδων και σε 12
υγιή άτομα που χρησιμοποιήθηκαν ως μάρτυρες. Η διάμεσος τιμή
της φαινόμενης κάθαρσης της λαμοτριγίνης ανήλθε σε 0,31, 0,24 ή 0,10
mL/min/kg στους ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία βαθμού A, B ή C
(ταξινόμηση Child-Pugh), αντίστοιχα, συγκριτικά με τους υγιείς μάρτυρες
των οποίων η κάθαρση ήταν 0,34 mL/min/kg. Η αρχική δόση, η
προοδευτική αύξηση της δόσης και η δόση συντήρησης θα πρέπει να
είναι γενικότερα μειωμένη σε ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή ηπατική
δυσλειτουργία (βλ. παράγραφο 4.2).
3 Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια
Τα μη κλινικά δεδομένα δεν αποκαλύπτουν ιδιαίτερο κίνδυνο για τον
άνθρωπο με βάση τις
συμβατικές μελέτες φαρμακολογικής ασφάλειας, τοξικότητας
επαναλαμβανόμενων δόσεων,
40
γονοτοξικότητας, ενδεχόμενης καρκινογόνου δράσης.
Σε μελέτες τοξικότητας στην αναπαραγωγική ικανότητα και στην
ανάπτυξη σε τρωκτικά και κουνέλια, δεν παρατηρήθηκαν φαινόμενα
τερατογενέσεων, ωστόσο, σε επίπεδα έκθεσης χαμηλότερα ή παρόμοια
με τα αναμενόμενα επίπεδα κλινικής έκθεσης, παρατηρήθηκε μείωση
του σωματικού βάρους και καθυστέρηση στην οστεοποίηση του
σκελετού των εμβρύων. Εφόσον, λόγω της σοβαρότητας της
τοξικότητας στη μητέρα που προκαλούσε η λαμοτριγίνη, δεν ήταν
δυνατόν να μελετηθούν υψηλότερα επίπεδα έκθεσης σε ζώα, η πιθανή
τερατογόνος δράση της λαμοτριγίνης δεν έχει μελετηθεί σε επίπεδα
μεγαλύτερα από αυτά της κλινικής έκθεσης.
Σε αρουραίους, αυξημένη εμβρυϊκή αλλά και μεταγεννητική
θνησιμότητα παρατηρήθηκε από τη χορήγηση της λαμοτριγίνης κατά τη
διάρκεια της όψιμης φάσης της κυοφορίας και της πρώτης
μεταγεννητικής περιόδου. Οι επιδράσεις αυτές παρατηρήθηκαν στα
αναμενόμενα επίπεδα κλινικής έκθεσης.
Σε νεαρούς αρουραίους, μετά την έκθεση σε σχεδόν δόσεις διπλάσιες
της θεραπευτικής δόσης των ανήλικων ανθρώπων, παρατηρήθηκε
επίδραση στην ικανότητα μάθησης με τη δοκιμασία Biel, μικρή
καθυστέρηση στο βαλανοακροποσθιαίο διαχωρισμό και στην κολπική
διαστολή και μειωμένη μεταγεννητική αύξηση του σωματικού βάρους
στα ζώα της F1 γενιάς.
Τα πειράματα σε ζώα δεν αποκάλυψαν έκπτωση της γονιμότητας
προκαλούμενη από τη λαμοτριγίνη. Η λαμοτριγίνη είχε σαν αποτέλεσμα
τη μείωση των επιπέδων του φυλλικού οξέος στα έμβρυα των
αρουραίων. Η έλλειψη του φυλλικού οξέος σχετίζεται πιθανά με τον
αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης συγγενών δυσπλασιών, τόσο στα
πειραματόζωα, όσο και στον άνθρωπο.
Η λαμοτριγίνη είχε σαν αποτέλεσμα τη δοσοεξαρτώμενη αναστολή της
λειτουργίας των ηλεκτροδυναμικών διαύλων hERG των ανθρώπινων
εμβρυϊκών νεφρικών κυττάρων. Η τιμή του IC50 παρουσιάστηκε κατά
περίπου εννέα φορές μεγαλύτερη από τη μέγιστη θεραπευτική ελεύθερη
συγκέντρωση. Η λαμοτριγίνη σε εκθέσεις περίπου διπλάσιες από τη
μέγιστη θεραπευτική ελεύθερη συγκέντρωση δεν οδήγησε σε επιμήκυνση
του διαστήματος QT σε πειραματόζωα. Σε μια κλινική μελέτη με υγιείς
ενήλικες εθελοντές, δεν παρατηρήθηκε κλινικά σημαντική επίδραση της
λαμοτριγίνης στο διάστημα QT (βλ. παράγραφο 5.1).
6 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
1 Κατάλογος εκδόχων
Λακτόζη, άνυδρη
Κυτταρίνη, μικροκρυσταλλική
41
Ποβιδόνη
Γλυκολικό άμυλο νατριούχο
Σιδήρου οξείδιο κίτρινο (Ε172)
Μαγνήσιο στεατικό
2 Ασυμβατότητες
Δεν εφαρμόζεται.
6.3. Διάρκεια ζωής
3 χρόνια
6.4. Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη φύλαξη του προϊόντος
Δεν υπάρχουν ειδικές οδηγίες διατήρησης για το προϊόν αυτό.
6.5. Φύση και συστατικά του περιέκτη
Τα Δισκία LAMOTRIGINE/MYLAN διατίθενται σε συσκευασίες blister από
PVC/Αλουμίνιο ή σε περιέκτες από Υψηλής Πυκνότητας
Πολυπροπυλένιο (HDPP) οι οποίοι φέρουν πώματα από πολυαιθυλένιο
(PE) και προαιρετικά περιέχουν πληρωτικό μέσο από πολυαιθυλένιο:
Δισκία LAMOTRIGINE/MYLAN 25 mg
* Μεγέθη συσκευασίας: 14, 21, 28, 30, 42, 46, 56, 60, 90, 100, 200
δισκία
Δισκία LAMOTRIGINE/MYLAN 50 mg
* Μεγέθη συσκευασίας: 14, 21, 28, 30, 46, 56, 60, 90, 100, 200 δισκία
Δισκία LAMOTRIGINE/MYLAN 100 mg
* Μεγέθη συσκευασίας: 14, 21, 28, 30, 46, 56, 60, 90, 100, 200 δισκία
Μπορεί να μην κυκλοφορούν όλες οι συσκευασίες.
6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης
Καμία ειδική υποχρέωση
7. ΚΆΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΆΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΊΑΣ
Δικαιούχος προϊόντος:
GENERICS (U.K.) LTD – ENGLAND, STATION CLOSE POTTERS BAR HERTS
EN6 1TL , ENGLAND , Μεγάλη Βρετανία
Κάτοχος Άδειας Κυκλοφορίας: (για την Ελλάδα)
Generics Pharma Hellas Ltd, Λ. Βουλιαγμένης 577
Α
, 164 51, Αργυρούπολη,
Αθήνα, Τηλ.: 210-9936410
42
8. ΑΡΙΘΜΌΣ(ΟΙ) ΆΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΊΑΣ
25mg: (Ν) 31324/09-05-2007 / (Α) 64131/11-09-2012
50mg: (Ν) 31326/09-05-2007 / (Α) 64132/11-09-2012
100mg: (Ν) 31327/09-05-2007 / (Α) 64133/11-09-2012
9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΊΑ ΠΡΏΤΗΣ ΈΓΚΡΙΣΗΣ / ΑΝΑΝΈΩΣΗΣ ΤΗΣ
ΆΔΕΙΑΣ
09-05-2007 / 11-09-2012
10. ΗΜΕΡΟΜΗΝΊΑ ΑΝΑΘΕΏΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΈΝΟΥ
[Να συμπληρωθεί σε εθνικό επίπεδο.].
43
