SPC :
VAPICAIN SOL.INF 2MG/ML BTx5 BAGSx100ML
ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
1
1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
VAPICAIN 2 mg/ml διάλυμα για έγχυση
2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ
VAPICAIN 2 mg/ml:
1 ml διαλύματος για έγχυση περιέχει 1,77 mg βάσης ροπιβακαΐνης που
αντιστοιχούν σε 2 mg υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης.
Κάθε ασκός διαλύματος για έγχυση των 100 ή 200 ml περιέχει αντίστοιχα 200 mg
και 400 mg υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης.
Έκδοχα:
1 ml διαλύματος για έγχυση περιέχει 1.44 – 2.16 mg υδροξείδιο του καλίου.
1 ml διαλύματος για έγχυση περιέχει 7.0 mg χλωριούχο νάτριο (βλ. παράγραφο
4.4)
Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο 6.1.
3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ
Διάλυμα για έγχυση.
Διαυγές, άχρωμο διάλυμα.
Η ωσμωμοριακότητα του προϊόντος είναι μεταξύ 0.275 και 0.304 mOsmol/L και η
τιμή του pH είναι μεταξύ 4,5 έως 5,5.
4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις
Το VAPICAIN ενδείκνυται για:
Αντιμετώπιση του οξέος άλγους:
Συνεχής επισκληρίδιος έγχυση ή διαλείπουσα ταχεία (bolus) χορήγηση σε
μετεγχειρητικό άλγος ή άλγος κατά τον τοκετό
Τοπικοί αποκλεισμοί (Field blocks)
Συνεχής περιφερικός νευρικός αποκλεισμός μέσω συνεχούς εγχύσεως ή
επαναλαμβανόμενων ενέσεων π.χ. αντιμετώπιση μετεγχειρητικού άλγους
Αντιμετώπιση του οξέος άλγους στην παιδιατρική:
(περι- και μετεγχειρητικά)
Ιεροκοκκυγικός επισκληρίδιος αποκλεισμός στα νεογνά, νήπια και παιδιά
ηλικίας μέχρι και 12 ετών.
Συνεχής επισκληρίδιος έγχυση στα νεογνά, νήπια και παιδιά ηλικίας μέχρι και
12 ετών.
4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης
Το διάλυμα για έγχυση της υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης πρέπει να χορηγείται
μόνο ή κάτω από την επίβλεψη κλινικών ιατρών με εμπειρία στην περιοχική
αναισθησία.
Γενικά, στη χειρουργική αναισθησία (π.χ. επισκληρίδιος χορήγηση) απαιτείται η
χρήση των υψηλότερων συγκεντρώσεων και δόσεων του φαρμάκου (7.5 mg/ml ή
10 mg/ml). Συγκέντρωση ροπιβακαΐνης υδροχλωρικής 10 mg/ml συνιστάται για
επισκληρίδιο αναισθησία όταν για την επέμβαση απαιτείται έντονος κινητικός
αποκλεισμός. Στην αναλγησία (π.χ. επισκληρίδιος χορήγηση για την
αντιμετώπιση του οξέος άλγους) συνιστώνται οι χαμηλότερες συγκεντρώσεις και
δόσεις του φαρμάκου.
Στην περίπτωση που συστήνεται ένεση της υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης, μπορεί
να χρησιμοποιηθεί το
VAPICAIN ενέσιμο διάλυμα.
Δοσολογία
Ενήλικες και παιδιά ηλικίας άνω των 12 ετών:
Ο ακόλουθος πίνακας είναι ένας οδηγός της δοσολογίας για τις συνήθεις
χρησιμοποιούμενες περιπτώσεις αποκλεισμού. Στη στήλη «Δόση» αναγράφεται το
μέσο εύρος της δόσης που αναμένεται να απαιτηθεί. Ο χρόνος έναρξης και η
διάρκεια δράσης ποικίλουν από άτομο σε άτομο. Πρέπει να χρησιμοποιείται η
μικρότερη απαιτούμενη δόση για την επίτευξη αποτελεσματικού αποκλεισμού. Η
πείρα του κλινικού ιατρού και η γνώση της φυσικής κατάστασης του ασθενή
έχουν σημασία για τον καθορισμό της δόσης.
Συγκέντρ
ωση
ροπιβακα
ΐνης
υδροχλω
ρικής
mg/ml
Όγκος
ml
Δόση
mg
Έναρξη
δράσης
σε λεπτά
Διάρκεια
σε ώρες
Αντιμετώπιση
οξέος άλγους
Επισκληρίδιο
ς οσφυική
χορήγηση
Ταχεία (Bolus) 2 10-20 20-40 10-15 0.5-1.5
Επαναλαμβαν
όμενη
χορήγηση
(top-up)
(π.χ.
αντιμετώπιση
του άλγους
του τοκετού)
2 10-15
(ελάχιστο
ενδιάμεσο
διάστημα
30 λεπτά)
20-30
Συνεχής
έγχυση π.χ.
άλγος
τοκετού
2 6–10 ml/h 12 – 20
mg/h
δ/ε
δ/ε
Αντιμετώπιση
μετεγχειρητικ
ού
άλγους
2 6–14 ml/h
12 – 28 mg/h
δ/ε
δ/ε
3
Επισκληρίδι
ος
θωρακική
χορήγηση
Συνεχής
έγχυση
(αντιμετώπισ
η
μετεγχειρητικ
ού άλγους)
2,0 6–14 ml/h 12 – 28 mg/h δ/ε δ/ε
Τοπικός
αποκλεισμός
(π.χ.
αποκλεισμοί
ελασσόνων
νεύρων και
τοπική
διήθηση)
2 1-100 2-200 1-5 2-6
Περιφερικό
ς νευρικός
αποκλεισμό
ς
(μηριαίος ή
διασκαληνικό
ς
αποκλεισμός)
Συνεχής
έγχυση ή
διαλείπουσες
ενέσεις (π.χ.
αντιμετώπιση
μετεγχειρητικ
ού άλγους)
2 5–10 ml/h 10–20
mg/h
δ/ε δ/ε
Στον επισκληρίδιο αποκλεισμό για χειρουργικές επεμβάσεις, έχουν χρησιμοποιηθεί
μονήρεις δόσεις μέχρι και 250 mg υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης και έχουν γίνει
καλά ανεκτές.
Δεν έχει τεκμηριωθεί η χρήση ροπιβακαΐνης σε συγκεντρώσεις άνω των 7.5 mg/ml
για Καισαρική τομή.
Σε αποκλεισμούς μακράς διαρκείας, είτε μέσω συνεχούς έγχυσης είτε μέσω
επαναλαμβανόμενης ταχείας (bolus) χορήγησης, πρέπει να ληφθεί υπόψη ο κίνδυνος
τοξικής συγκέντρωσης στο πλάσμα ή πρόκλησης τοπικού τραυματισμού του
νεύρου. Αθροιστικές δόσεις μέχρι και 675 mg ροπιβακαΐνης για χειρουργική και
μετεγχειρητική αναλγησία, που χορηγήθηκαν σε διάστημα 24 ωρών έγιναν καλά
ανεκτές στους ενήλικες, όπως και οι μετεγχειρητικές συνεχείς επισκληρίδιες
εγχύσεις σε ρυθμό έως 28 mg/ώρα για 72 ώρες. Σε περιορισμένο αριθμό ασθενών
χορηγήθηκαν υψηλότερες δόσεις έως 800
mg/ημέρα με σχετικά λίγες ανεπιθύμητες ενέργειες.
Συνδυασμός με οποιοειδή
Σε κλινικές μελέτες δόθηκε επισκληρίδιος έγχυση ροπιβακαΐνης 2 mg/ml μόνη της
ή αναμεμιγμένη με φαιντανύλη 1-4 μg/ml για την αντιμετώπιση μετεγχειρητικού
άλγους με διάρκεια έως 72 ώρες. Ο συνδυασμός ροπιβακαΐνης και φαιντανύλης
προσέφερε βελτιωμένη ανακούφιση από τον πόνο, αλλά προκάλεσε ανεπιθύμητες
ενέργειες οπιοειδών. Ο συνδυασμός ροπιβακαΐνης και φαιντανύλης έχει
διερευνηθεί μόνο για ροπιβακαΐνη 2 mg/ml.
Τρόπος χορήγησης
Συνιστάται προσεκτική αναρρόφηση πριν και κατά τη διάρκεια της αναισθησίας
για την πρόληψη ενδοαγγειακής ένεσης. Όταν πρόκειται να ενεθεί μεγάλη δόση,
συνιστάται η χορήγηση μίας δοκιμαστικής δόσης 3-5 ml λιδοκαΐνης (λιγνοκαΐνη)
μαζί με αδρεναλίνη (επινεφρίνη) (λιδοκαΐνη 2% με αδρεναλίνη (επινεφρίνη)
1:200.000). Η κατά λάθος ενδοαγγειακή ένεση μπορεί να αναγνωριστεί από
παροδική αύξηση της καρδιακής συχνότητας και η κατά λάθος ενδορραχιαία
ένεση από σημεία αποκλεισμού του νωτιαίου μυελού.
Η αναρρόφηση πρέπει να επαναλαμβάνεται πριν και κατά τη διάρκεια χορήγησης
της κύριας δόσης, η οποία πρέπει να ενίεται αργά ή σε σταδιακά αυξανόμενες
δόσεις, με ρυθμό 25-50 mg/min, με παράλληλη στενή παρακολούθηση των ζωτικών
λειτουργιών του ασθενή και διατηρώντας λεκτική επαφή. Σε περίπτωση που
εμφανιστούν συμπτώματα τοξικότητας, η ένεση θα πρέπει να διακοπεί αμέσως.
Η μέγιστη διάρκεια επισκληρίδιου αποκλεισμού είναι 3 ημέρες.
Παιδιατρικοί ασθενείς ηλικίας 0 έως και 12 ετών:
Οι δόσεις του πίνακα πρέπει να θεωρηθούν ως κατευθυντήριες οδηγίες για τη
χρήση στην παιδιατρική. Υπάρχουν διαφορές από άτομο σε άτομο.
Συνιστώμενα δοσολογικά σχήματα μπορούν να δοθούν σε παιδιά με σωματικό
βάρος έως 25 kg. Σε παιδιά με μεγάλο σωματικό βάρος είναι συχνά αναγκαία μία
σταδιακή μείωση της δοσολογίας και πρέπει να βασίζεται στο ιδανικό σωματικό
βάρος. Ο όγκος για μονήρη ιεροκοκκυγικό επισκληρίδιο αποκλεισμό και ο όγκος
για επισκληρίδιες ταχείες (bolus) δόσεις δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 25 ml σε
οποιοδήποτε ασθενή. Πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι οδηγίες των σχετικών
εγχειριδίων για τους παράγοντες που επηρεάζουν τις συγκεκριμένες τεχνικές
αποκλεισμού καθώς και τις εξατομικευμένες ανάγκες κάθε ασθενούς.
Συγκέντρωσ
η
ροπιβακαΐν
ης
υδροχλωρικ
ής mg/ml
Όγκος
ml/kg
Δόση
mg/kg
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΞΕΟΣ ΠΟΝΟΥ
(περί- και μετεγχειρητικά)
Μονήρης ιεροκοκκυγικός
επισκληρίδιος αποκλεισμός
Αποκλεισμοί κάτω του Τ12, σε παιδιά
με σωματικό βάρος μέχρι και 25 kg
2,0 1
2
Συνεχής επισκληρίδιος έγχυση
Σε παιδιά με σωματικό βάρος μέχρι
και 25 kg
0 έως 6 μηνών
Ταχεία (Bolus) δόση
α
Έγχυση μέχρι και 72
ώρες
2,0
2,0
0,5-1
0,1 ml/kg/h
1-2
0,2 mg/kg/h
6 έως 12 μηνών
Ταχεία (Bolus) δόση
α
Έγχυση μέχρι και 72
ώρες
2,0
2,0
0,5-1
0,2 ml/kg/h
1-2
0,4 mg/kg/h
1 έως 12 ετών
5
Ταχεία (Bolus) δόση
β
Έγχυση μέχρι και 72
ώρες
2,0
2,0
1
0,2 ml/kg/h
2
0,4 mg/kg/h
α
Δόσεις στο κατώτερο όριο του δοσολογικού εύρους συστήνονται για
θωρακικούς επισκληρίδιους αποκλεισμούς, ενώ δόσεις στο ανώτερο όριο του
δοσολογικού εύρους συστήνονται για οσφυικούς ή ιεροκοκκυγικούς
επισκληρίδιους αποκλεισμούς.
β
Συστήνεται για οσφυικούς επισκληρίδιους αποκλεισμούς. Είναι καλή πρακτική
να μειώνεται η ταχεία (bolus) δόση για τη θωρακική επισκληρίδιο αναλγησία.
Μέθοδος χορήγησης
Συνιστάται προσεκτική αναρρόφηση πριν και κατά τη διάρκεια της ένεσης για
την πρόληψη ενδοαγγειακής ένεσης. Κατά τη διάρκεια της ένεσης πρέπει να
παρακολουθούνται στενά οι ζωτικές λειτουργίες του ασθενή. Σε περίπτωση που
εμφανιστούν συμπτώματα τοξικότητας, η ένεση θα πρέπει να διακοπεί αμέσως.
Συνιστάται κλασματικός διαχωρισμός της υπολογιζόμενης δόσης του τοπικού
αναισθητικού ανεξάρτητα από την οδό χορήγησης.
Η χρήση της ροπιβακαΐνης στα παιδιά που έχουν γεννηθεί πρόωρα δεν έχει
τεκμηριωθεί.
Το φαρμακευτικό προϊόν πρέπει να εξετάζεται οπτικά πριν από τη χρήση. Το
διάλυμα θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο αν είναι διαυγές και πρακτικά
απαλλαγμένο από σωματίδια και ο περιέκτης είναι άθικτος.
4.3 Αντενδείξεις
Υπερευαισθησία στη ροπιβακαΐνη ή σε κάποιο από τα έκδοχα ή σε ή σε άλλα
τοπικά αναισθητικά τύπου αμιδίου.
Γενικές αντενδείξεις που σχετίζονται με επισκληρίδιο ή περιοχική αναισθησία,
ανεξάρτητα από το χρησιμοποιούμενο τοπικό αναισθητικό, θα πρέπει να
λαμβάνονται υπόψη.
Ενδοφλέβια περιοχική αναισθησία.
Παρατραχηλική αναισθησία στη μαιευτική
Υπο-ογκαιμία
4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση
Οι εφαρμογές της περιοχικής αναισθησίας πρέπει να εκτελούνται από
εξειδικευμένο προσωπικό σε κατάλληλα εξοπλισμένο χώρο. Πρέπει να είναι
άμεσα διαθέσιμα τα απαραίτητα ιατρικά μηχανήματα και τα φάρμακα, για την
παρακολούθηση του ασθενούς και την περίπτωση επείγουσας εφαρμογής
καρδιοαναπνευστικής ανάνηψης. Οι ασθενείς στους οποίους διενεργείται μείζων
αποκλεισμός πρέπει να βρίσκονται στη βέλτιστη γενική κατάσταση και να τους
έχει γίνει εισαγωγή ενδοφλέβιας παροχής πριν από τη διενέργεια του
αποκλεισμού. Ο υπεύθυνος κλινικός γιατρός πρέπει να πάρει όλες τις
απαραίτητες προφυλάξεις ώστε να αποφευχθεί η ενδοαγγειακή ένεση (βλέπε
παράγραφο 4.2) και να είναι κατάλληλα εκπαιδευμένος και εξοικειωμένος με τη
διάγνωση και την αντιμετώπιση των ανεπιθύμητων ενεργειών, την συστηματική
τοξικότητα και άλλες επιπλοκές (βλέπε παράγραφο 4.8 και 4.9) όπως εκ λάθους
υπαραχνοειδής ένεση, η οποία μπορεί να προκαλέσει έναν υψηλό αποκλεισμό του
νωτιαίου μυελού
που συνοδεύεται σε υψηλότερο επίπεδο με άπνοια και υπόταση. Σπασμοί έχουν
εμφανιστεί πολύ συχνά μετά από αποκλεισμό του βραχιόνιου πλέγματος και
επισκληρίδιο αποκλεισμό. Πιθανόν οφείλονται είτε σε κατά λάθος ενδοαγγειακή ένεση
ή σε ταχεία απορρόφηση από το σημείο της ένεσης.
Απαιτείται προσοχή για την αποφυγή ενέσεων σε περιοχές με τοπική λοίμωξη.
Μείζονες περιφερικοί νευρικοί αποκλεισμοί
Οι μείζονες περιφερικοί νευρικοί αποκλεισμοί απαιτούν τη χορήγηση μεγάλων
ποσοτήτων τοπικού αναισθητικού σε περιοχές υψηλής αγγειοποίησης, συχνά κοντά
σε μεγάλα αγγεία, όπου υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ενδοαγγειακής ένεσης και/ή
ταχείας συστηματικής απορρόφησης, που μπορεί να οδηγήσουν σε υψηλές
συγκεντρώσεις στο πλάσμα.
Οξεία πορφυρία:
Το VAPICAIN ενέσιμο διάλυμα για ένεση ή έγχυση προκαλεί πιθανόν πορφυρία και
θα πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς με οξεία πορφυρία, όταν δεν υπάρχει
άλλη ασφαλέστερη εναλλακτική μέθοδος. Σε περιπτώσεις ευάλωτων ασθενών
πρέπει να λαμβάνονται οι κατάλληλες προφυλάξεις.
Αποκλεισμοί της κεφαλής και του λαιμού
Ορισμένες διαδικασίες τοπικής αναισθησίας, όπως ενέσεις στην περιοχή της
κεφαλής και του λαιμού, μπορεί να σχετίζονται με την εμφάνιση σοβαρών
ανεπιθύμητων ενεργειών σε μεγαλύτερη συχνότητα, ανεξάρτητα από το τοπικό
αναισθητικό που χρησιμοποιείται. Απαιτείται προσοχή για την αποφυγή ενέσεων
σε περιοχές με τοπική λοίμωξη.
Ασθενείς σε κακή γενική κατάσταση
Ασθενείς σε κακή γενική κατάσταση λόγω προχωρημένης ηλικίας ή άλλων
επιβαρυντικών παραγόντων, όπως μερικός ή πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός,
προχωρημένη ηπατική νόσος ή σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία χρειάζονται
ιδιαίτερη προσοχή, αν και η περιοχική αναισθησία συνήθως ενδείκνυται σε αυτούς
τους ασθενείς.
Καρδιαγγειακό
Οι ασθενείς στους οποίους χορηγούνται αντιαρρυθμικά φάρμακα τάξης ΙΙΙ (π.χ.
αμιοδαρόνη) πρέπει να βρίσκονται κάτω από στενή παρακολούθηση, το
ηλεκτροκαρδιογράφημα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν, γιατί οι καρδιακές
επιπτώσεις είναι αθροιστικές. Έχουν γίνει σπάνια αναφορές καρδιακής ανακοπής
κατά τη διάρκεια της χρήσης της ροπιβακαΐνης για επισκληρίδιο αναισθησία ή
περιφερικό νευρικό αποκλεισμό, ειδικά μετά από την εκ λάθους ενδοαγγειακή
χορήγηση σε ηλικιωμένους ασθενείς και σε ασθενείς με συνυπάρχουσα καρδιακή
νόσο. Σε μερικές περιπτώσεις η ανάνηψη είναι δύσκολη. Όταν παρουσιαστεί
καρδιακή ανακοπή μπορεί να απαιτηθούν παρατεταμένες προσπάθειες ανάνηψης
ώστε να αυξηθεί η πιθανότητα επιτυχούς αποτέλεσματος.
Ασθενείς με ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια
Η ροπιβακαΐνη μεταβολίζεται στο ήπαρ και γι αυτό πρέπει να χρησιμοποιείται με
προσοχή σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική νόσο, ίσως χρειαστεί να μειωθούν οι
επαναλαμβανόμενες δόσεις λόγω καθυστέρησης της αποβολής του φαρμάκου.
Συνήθως δεν απαιτείται προσαρμογή της δοσολογίας σε ασθενείς με επιβαρυμένη
νεφρική λειτουργία, όταν χρησιμοποιούνται μεμονωμένες δόσεις ή βραχυπρόθεσμη
θεραπεία. Η οξέωση και η μειωμένη συγκέντρωση των λευκωμάτων του
πλάσματος, που συχνά παρατηρούνται σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια,
μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο συστηματικής τοξικότητας.
Υποογκαιμία
Ασθενείς με υποογκαιμία οποιασδήποτε αιτιολογίας μπορεί να εμφανίσουν οξεία
υποτασική κρίση στην διάρκεια της επισκληρίδιας αναισθησίας, άσχετα με το
τοπικό αναισθητικό που χρησιμοποιείται.
Παρατεταμένη χορήγηση
Παρατεταμένη χορήγηση της ροπιβακαΐνης πρέπει να αποφεύγεται στους ασθενείς
στους οποίους συγχορηγούνται ισχυροί αναστολείς του CYP1A2, όπως η
φλουβοξαμίνη και η ενοξασίνη (βλέπε παράγραφο 4.5).
7
Υπερευαισθησία
Η πιθανότητα διασταυρούμενης υπερευαισθησίας με άλλα τοπικά αναισθητικά
τύπου αμιδίου πρέπει
να λαμβάνεται υπόψη.
Παιδιατρικοί ασθενείς
Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στα νεογνά λόγω ανωριμότητας ορισμένων
μεταβολικών μηχανισμών.
Οι μεγάλες διακυμάνσεις στις συγκεντρώσεις της ροπιβακαΐνης στο πλάσμα, οι
οποίες παρατηρούνται σε κλινικές μελέτες με νεογνά, καταδεικνύουν υψηλή
επικινδυνότητα συστηματικής τοξικότητας στην ηλικιακή αυτή ομάδα, ιδιαίτερα
κατά τη διάρκεια συνεχούς επισκληρίδιας έγχυσης.
Οι συνιστώμενες δόσεις σε νεογνά βασίζονται σε περιορισμένα κλινικά δεδομένα.
Όταν χρησιμοποιείται ροπιβακαΐνη σε αυτή την ηλικιακή ομάδα συνιστάται
τακτική παρακολούθηση, για σημάδια συστηματικής τοξικότητας (π.χ. σημάδια
τοξικότητας του ΚΝΣ, ΗΚΓ, SpΟ2) και τοπικής νευροτοξικότητας (π.χ.
παρατετάμενη ανάρρωση). Η παρακολούθηση πρέπει να είναι συνεχής και
μετά το τέλος της έγχυσης, λόγω της βραδείας κάθαρσης στα νεογνά.
Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν περιέχει 0.85-1.28 mg καλίου ανά ml δόσης (Ισούται
με το μέγιστο των 128 mg/ανώτατη δόση. Αυτό πρέπει να ληφθεί υπόψη από
ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία ή από ασθενείς που ακολουθούν
διαιτολόγιο ελεγχόμενης πρόσληψης καλίου.
Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν περιέχει 2.75 mg νατρίου ανά ml. Αυτό πρέπει να
ληφθεί υπόψη από ασθενείς που ακολουθούν διαιτολόγιο ελεγχόμενης πρόσληψης
νατρίου.
4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες
μορφές αλληλεπίδρασης
Η ροπιβακαΐνη θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς που
λαμβάνουν άλλα τοπικά αναισθητικά ή παράγοντες με παρόμοια χημική δομή με τα
τοπικά αναισθητικά τύπου αμιδίου, π.χ. ορισμένα αντιαρρυθμικά, όπως λιδοκαΐνη
και μεξιλετίνη, λόγω αθροιστικών τοξικών ενεργειών. Ταυτόχρονη χρήση της
ροπιβακαΐνης με αναισθητικά γενικής αναισθησίας ή οπιοειδή μπορεί να έχει σαν
αποτέλεσμα την αμοιβαία ενίσχυση των ανεπιθύμητων ενεργειών τους. Ειδικές
μελέτες αλληλεπίδρασης ροπιβακαΐνης και αντιαρρυθμικών φαρμάκων τάξης ΙΙΙ
(π.χ. αμιοδαρόνη) δεν έχουν διενεργηθεί αλλά συνιστάται προσοχή (βλ. παρ. 4.4
«Iδιαίτερες προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση»).
Το κυτόχρωμα P450 (CYP) 1A2 λαμβάνει μέρος στο σχηματισμό της 3-υδρόξυ
ροπιβακαΐνης, του κύριου μεταβολίτη. In vivo η κάθαρση της ροπιβακαΐνης από το
πλάσμα μειώθηκε κατά 77% στη διάρκεια συγχορήγησης με φλουβοξαμίνη, ενός
εκλεκτικού και ισχυρού αναστολέα του CYP1A2. Έτσι ισχυροί αναστολείς του
CYP1A2, όπως η φλουβοξαμίνη και η ενοξασίνη, όταν δίνονται ταυτόχρονα κατά τη
διάρκεια παρατεταμένης χορήγησης ροπιβακαΐνης, μπορούν να αλληλεπιδράσουν
με τη ροπιβακαΐνη. Παρατεταμένη χορήγηση της ροπιβακαΐνης πρέπει να
αποφεύγεται σε ασθενείς που συγχορηγούνται ισχυροί αναστολείς του CYP1A2
(βλέπε επίσης παρ. 4.4).
In vivo η κάθαρση της ροπιβακαΐνης από το πλάσμα μειώθηκε κατά 15% στη
διάρκεια συγχορήγησης
με κετοκοναζόλη, ενός εκλεκτικού και ισχυρού αναστολέα του CYP3A4. Ωστόσο η
αναστολή αυτού
του ισοενζύμου δεν φαίνεται να έχει κλινική σημασία.
In vitro η ροπιβακαΐνη είναι συναγωνιστικός αναστολέας για το CYP2D6 αλλά δεν
φαίνεται να
αναστέλλει αυτό το ισοένζυμο στις συγκεντρώσεις που επιτυγχάνονται στο
πλάσμα κατά τη κλινική
πράξη
4.6 Kύηση και
γαλουχία
Κύηση
Εκτός από την επισκληρίδιο χορήγηση σε μαιευτικές επεμβάσεις, δεν υπάρχουν
επαρκή στοιχεία για τη χρήση της ροπιβακαΐνης σε κύηση. Πειραματικές μελέτες
στα ζώα δεν υποδεικνύουν άμεσες ή έμμεσες επιβλαβείς δράσεις κατά την
εγκυμοσύνη, την εμβρυική ανάπτυξη, τον τοκετό ή την ανάπτυξη μετά την γέννηση
(βλέπε παράγραφο 5.3).
Γαλουχία
Δεν υπάρχουν στοιχεία σχετικά με την απέκκριση της ροπιβακαΐνης στο ανθρώπινο
γάλα.
4.7 Επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών
Δεν έχουν πραγματοποιηθεί μελέτες σχετικά με την επίδραση στην ικανότητα
οδήγησης και χειρισμού μηχανών.
Ανάλογα με τη δόση, τα τοπικά αναισθητικά μπορεί να ασκήσουν μικρή επίδραση
στην πνευματική λειτουργία και το συντονισμό ακόμη και σε απουσία εμφανούς
τοξικότητας στο ΚΝΣ και μπορεί προσωρινά να ελαττώσουν τη κινητικότητα και
την εγρήγορση.
4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες
Γενικά
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης είναι παρόμοιες με
εκείνες των άλλων τοπικών αναισθητικών μακράς δράσης τύπου αμιδίου. Οι
ανεπιθύμητες ενέργειες πρέπει να διακριθούν από τις φυσιολογικές επιπτώσεις
αυτού καθ’ αυτού του αποκλεισμού των νεύρων π.χ. μείωση της αρτηριακής πίεσης
και βραδυκαρδία κατά τη διάρκεια ραχιαίας/επισκληρίδιας αναισθησίας.
Το ποσοστό των ασθενών που αναμένεται να παρουσιάσει ανεπιθύμητες ενέργειες
ποικίλει ανάλογα
9
με την οδό χορήγησης της ροπιβακαΐνης. Συστηματικές και τοπικές ανεπιθύμητες
ενέργειες της ροπιβακαΐνης εμφανίζονται συνήθως λόγω υπερβολικής δόσης,
ταχείας απορρόφησης, ή κατά λάθος ενδοαγγειακής ένεσης. Οι πιο συχνά
αναφερόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες, ναυτία και υπόταση, είναι πολύ συχνές
κατά τη διάρκεια της αναισθησίας και των χειρουργικών επεμβάσεων γενικά και
δεν είναι δυνατό να διαχωριστούν αυτές που οφείλονται στην κλινική κατάσταση
από αυτές που έχουν προκληθεί από το φάρμακο ή από τον αποκλεισμό.
Πίνακας ανεπιθύμητων ενεργειών
Πολύ συχνές (> 1/10)
Συχνές ( 1/100, <1/10)
Όχι συχνές ( 1/1.000, < 1/100)
Σπάνιες (1/10.000, < 1/1,000)
Πολύ σπάνιες (< 1/10,000)
Άγνωστες (δεν μπορεί να εκτιμηθεί από τα διαθέσιμε δεδομένα)
Σε κάθε κατηγορία συστήματος οργάνων, οι ανεπιθύμητες ενέργειες
έχουν καταταχθεί ανάλογα με τη συχνότητα, με πρώτες τις συχνότερες.
Κατηγορία Οργάνου συστήματος
Διαταραχές του ανοσοποιητικού
συστήματος
Σπάνιες
Αναφυλακτική αντίδραση
Ψυχιατρικές διαταραχές Όχι συχνές
Άγχος
Διαταραχές του νευρικού συστήματος Συχνές
Παραισθησία, Ζάλη, Κεφαλαλγία
Όχι συχνές
Σπασμοί
a
, σπασμοί Grand mal
a
,
επιληπτικές κρίσεις
a
, αίσθημα
ελαφράς κεφαλής
a
, Περιστοματική
παραισθησία
a
, Μούδιασμα της
γλώσσας
a
, Δυσαρθρία
a
, Τρόμος
a
,
Υπαισθησία
Οφθαλμικές
διαταραχές
Όχι συχνές
Οπτικές διαταραχές
a
∆ιαταραχές του ωτός και του
λαβυρίνθου
Όχι συχνές
Υπερακουσία
a
, Εμβοές
a
,
Καρδιακές
διαταραχές
Συχνές
Βραδυκαρδία, Ταχυκαρδία
Σπάνιες
Καρδιακή προσβολή, Καρδιακές
αρρυθμίες
Αγγειακές διαταραχές
Πολύ συχνές
Υπόταση
Συχνές
Υπόταση (παιδιά), Υπέρταση
Όχι συχνές
Συγκοπή
∆ιαταραχές του αναπνευστικού
συστήματος,
του θώρακα και του μεσοθωρακίου
Όχι συχνές
Δύσπνοια
∆ ιαταραχές του γαστρεντερικ
ο
ύ
Πολύ Συχνές
Ναυτία, Εμετός (παιδιά)
Συχνές
Εμετός
∆ιαταραχές του δέρματος και του
υποδόριου
ιστού
Σπάνιες
Αγγειονευρωτικό οίδημα,
Κνίδωση
∆ιαταραχές του μυοσκελετικού
συστήματος και του συνδετικού
ιστού
Συχνές
Ρίγος, Πόνος στην πλάτη
∆ιαταραχές των νεφρών και των
ουροφόρων οδών
Συχνές
Κατακράτηση ούρων
Γενικές διαταραχές και καταστάσεις
στο σημείο χορήγησης
Συχνές
Αύξηση θερμοκρασίας
Όχι συχνές
Υποθερμία
a
Αυτά τα συμπτώματα εμφανίζονται συνήθως λόγω κατά λάθος ενδοαγγειακής
έγχυσης, υπερδοσολογίας ή ταχείας απορρόφησης (βλέπε παράγραφο 4.9).
Ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με τη φαρμακοθεραπευτική
κατηγορία
Νευρολογικές επιπλοκές
Νευροπάθεια και δυσλειτουργία της σπονδυλικής στήλης (π.χ. σύνδρομο προσθίας
νωτιαίας αρτηρίας, αραχνοειδίτιδα, σύνδρομο ‘’ιππουρίδος’’), που μπορούν σε
σπάνιες περιπτώσεις να έχουν ως αποτέλεσμα μόνιμες συνέπειες, έχουν
συσχετιστεί με την περιοχική αναισθησία, ανεξάρτητα από το τοπικό αναισθητικό
που χρησιμοποιήθηκε.
Ολικός ραχιαίος αποκλεισμός
Ο ολικός ραχιαίος αποκλεισμός μπορεί να συμβεί με την εκ λάθους ενδοραχιαία
χορήγηση της
επισκληρίδιας δόσης.
4.9 Yπερδοσολογία
Συμπτώματα:
Οξεία συστηματική τοξικότητα
Οι συστηματικές τοξικές αντιδράσεις αφορούν πρωταρχικά το κεντρικό νευρικό
σύστημα (ΚΝΣ) και το καρδιαγγειακό σύστημα. Τέτοιες αντιδράσεις προκαλούνται
από υψηλές συγκεντρώσεις τοπικού αναισθητικού στο αίμα, λόγω εκ λάθους
ενδοαγγειακής ένεσης, υπερδοσολογίας ή ταχύτατης απορρόφησης σε περιοχή
υψηλής αγγείωσης, (βλέπε παράγραφο 4.4). Οι αντιδράσεις του ΚΝΣ είναι
παρόμοιες για όλα τα τοπικά αναισθητικά τύπου αμιδίου, παρόλο που οι
αντιδράσεις από το καρδιακό σύστημα είναι περισσότερο ποιοτικά και ποσοτικά
εξαρτημένες, από το φάρμακο. Οι εκ λάθους ενδοαγγειακές ενέσεις τοπικών
αναισθητικών μπορεί να προκαλέσουν άμεσες (μέσα σε δευτερόλεπτα έως μερικά
λεπτά) συστηματικές τοξικές αντιδράσεις. Στην περίπτωση υπερδοσολογίας, οι
μέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα πιθανόν να μην επιτευχθούν για μία έως δύο
ώρες, ανάλογα με τη θέση της ένεσης και έτσι τα σημεία της τοξικότητας μπορεί
να καθυστερούν.
Στα παιδιά, μπορεί να είναι δύσκολο να ανιχνευθούν πρώιμα σημεία τοξικότητας
από τοπικό αναισθητικό, καθώς μπορεί να μην είναι ικανά να τα εκφράσουν
λεκτικά. Βλέπε παράγραφο 4.4.
Κεντρικό νευρικό σύστημα
Η τοξικότητα από το κεντρικό νευρικό σύστημα είναι μία σταδιακή αντίδραση με
συμπτώματα και σημεία κλιμακούμενης βαρύτητας. Αρχικά, παρατηρούνται
συμπτώματα όπως διαταραχές της όρασης ή της ακοής, περιστοματική αιμωδία,
ζάλη, αίσθημα ελαφράς κεφαλής, αίσθημα νυγμών, και παραισθησία. Η δυσαρθρία,
η μυική ακαμψία και οι μυικές συσπάσεις είναι πιο σοβαρές και μπορεί να
προηγούνται της έναρξης γενικευμένων σπασμών. Αυτά τα συμπτώματα δεν πρέπει
να εκληφθούν λανθασμένα ως νευρωσική συμπεριφορά. Μπορεί να ακολουθήσουν
απώλεια συνείδησης και επιληπτικοί σπασμοί grand mal, και να διαρκέσουν από
λίγα δευτερόλεπτα έως αρκετά λεπτά. Υποξία και υπερκαπνία παρουσιάζονται
ταχύτατα μετά από τους σπασμούς, λόγω της αυξημένης μυϊκής δραστηριότητας,
σε συνδυασμό με την παρέμβαση στην φυσιολογική αναπνευστική λειτουργία. Σε
σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να προκληθεί άπνοια. Η αναπνευστική και η
μεταβολική οξέωση αυξάνει και παρατείνει τις τοξικές επιδράσεις των τοπικών
αναισθητικών.
Η αποκατάσταση των συμπτωμάτων από το κεντρικό νευρικό σύστημα επέρχεται
μετά την
επανακατανομή του τοπικού αναισθητικού φαρμάκου, τον μεταβολισμό στο ήπαρ
και την απέκκρισή
του. Η αποκατάσταση μπορεί να είναι ταχεία, εκτός εάν έχουν χορηγηθεί πολύ
μεγάλες ποσότητες
φαρμάκου.
Καρδιαγγειακή τοξικότητα
Η καρδιαγγειακή τοξικότητα είναι ενδεικτική μίας σοβαρότερης κατάστασης.
Υπόταση, βραδυκαρδία, αρρυθμία, ακόμη και καρδιακή ανακοπή, μπορεί να είναι το
αποτέλεσμα των υψηλών συστηματικών συγκεντρώσεων των τοπικών
αναισθητικών. Σε εθελοντές η ενδοφλέβια έγχυση ροπιβακαΐνης είχε ως
αποτέλεσμα την εμφάνιση σημείων καταστολής της αγωγιμότητας και
συσταλτικότητας. Τα συμπτώματα τοξικότητας από το κεντρικό νευρικό σύστημα
προηγούνται συνήθως των καρδιαγγειακών τοξικών επιδράσεων, εκτός εάν ο
ασθενής είναι υπό γενική αναισθησία ή είναι υπό έντονη καταστολή με φάρμακα,
όπως οι βενζοδιαζεπίνες ή τα βαρβιτουρικά.
Αντιμετώπιση της οξείας τοξικότητας
Πρέπει να υπάρχει άμεσα διαθέσιμος εξοπλισμός και φάρμακα απαραίτητα για την
παρακολούθηση και την επείγουσα ανάνηψη. Εάν εμφανιστούν σημεία οξείας
συστηματικής τοξικότητας, η ένεση του τοπικού αναισθητικού θα πρέπει να
διακόπτεται αμέσως.
Στην περίπτωση σπασμών, απαιτείται αγωγή. Οι στόχοι της αγωγής είναι η
διατήρηση της οξυγόνωσης, η διακοπή των σπασμών και η υποστήριξη της
κυκλοφορίας. Πρέπει να δοθεί οξυγόνο και εάν είναι απαραίτητο, να υποστηριχθεί
ο αερισμός (μάσκα και ασκός). Σε περίπτωση που οι σπασμοί δεν σταματήσουν
αυτόματα σε 15-20 δευτερόλεπτα, πρέπει να χορηγηθεί ενδοφλέβια κάποιο
αντισπασμωδικό. Η νατριούχος θειοπεντάλη 1-3 mg/kg ενδοφλεβίως θα εξαλείψει
ταχέως τους σπασμούς. Εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί διαζεπάμη στη
δόση των 0.1 mg/kg χορηγούμενη ενδοφλεβίως, αν και η δράση της είναι βραδύτερη.
Το Suxamethonium θα σταματήσει ταχέως τους μυϊκούς σπασμούς, αλλά ο ασθενής
θα χρειαστεί ελεγχόμενο αερισμό και διασωλήνωση της τραχείας.
Εάν παρουσιαστεί καρδιαγγειακή καταστολή (υπόταση, βραδυκαρδία), πρέπει να
χορηγηθεί εφεδρίνη στη δόση των 5-10 mg χορηγούμενη ενδοφλεβίως και η
χορήγηση να επαναληφθεί, εάν χρειάζεται μετά από 2-3 λεπτά. Στα παιδιά οι
χορηγούμενες δόσεις εφεδρίνης πρέπει να είναι ανάλογες με την ηλικία και το
βάρος.
Εάν παρουσιαστεί ανακοπή σχετιζόμενη με το κυκλοφορικό πρέπει να εφαρμοστεί
άμεσα καρδιοαναπνευστική ανάνηψη. Η άριστη οξυγόνωση και ο αερισμός, η
υποστήριξη του κυκλοφορικού καθώς και η αντιμετώπιση της οξέωσης είναι
ζωτικής σημασίας.
Εάν παρουσιαστεί καρδιακή ανακοπή, μπορεί να απαιτηθούν παρατεταμένες
προσπάθειες ανάνηψης για επιτυχή έκβαση.
5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ
5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες
Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: αναισθητικά,
τοπικά, αμίδια κωδικός ATC: N01B B09
Η ροπιβακαΐνη είναι ένα μακράς δράσης τοπικό αναισθητικό τύπου αμιδίου με
αναισθητική και αναλγητική δράση. Σε υψηλές δόσεις προκαλεί χειρουργική
αναισθησία, ενώ σε χαμηλότερες δόσεις αποκλεισμό των αισθητικών νευρικών
ινών με περιορισμένο και μη επιδεινούμενο αποκλεισμό των
κινητικών νευρικών ινών.
Ο μηχανισμός δράσης είναι η αναστρέψιμη ελάττωση της διαπερατότητας της
μεμβράνης των νευρικών ινών για τα ιόντα νατρίου. Επομένως μειώνεται η
ταχύτητα εκπόλωσης και ο ουδός διεγερσιμότητας αυξάνει, με αποτέλεσμα να
προκαλείται τοπικός αποκλεισμός των νευρικών ώσεων.
Η πιο χαρακτηριστική ιδιότητα της ροπιβακαΐνης είναι η μακρά διάρκεια δράσης.
Η έναρξη και διάρκεια της αποτελεσματικότητας της τοπικής αναισθησίας
εξαρτώνται από το σημείο χορήγησης και τη δόση, αλλά δεν επηρεάζονται από την
παρουσία αγγειοσυσπαστικού (π.χ. αδρεναλίνη (επινεφρίνη)). Για περισσότερες
λεπτομέρειες σχετικά με την έναρξη και διάρκεια δράσης, δείτε τον πίνακα 1 στην
παράγραφο «Δοσολογία και τρόπος χορήγησης».
Ενδοφλέβιες εγχύσεις ροπιβακαΐνης έγιναν καλά ανεκτές σε υγιείς εθελοντές σε
χαμηλές δόσεις και με αναμενόμενα συμπτώματα από το ΚΝΣ στις μέγιστες
ανεκτές δόσεις. Η κλινική εμπειρία με το φάρμακο αυτό δείχνει ότι έχει
ικανοποιητικά όρια ασφάλειας όταν χρησιμοποιείται επαρκώς στις συνιστώμενες
δόσεις.
5.2 Φαρμακοκινητικές ιδιότητες
Η ροπιβακαΐνη έχει στον χημικό της τύπο κέντρο συμμετρίας και διατίθεται σαν
καθαρό S-(-)-εναντιομερές. Παρουσιάζει μεγάλη λιποδιαλυτότητα. Όλοι οι
μεταβολίτες έχουν τοπική αναισθητική δράση, αλλά με αξιοσημείωτα μικρότερη
ισχύ και μικρότερη διάρκεια δράσης από τη ροπιβακαΐνη.
Η συγκέντρωση στο πλάσμα της ροπιβακαΐνης εξαρτάται από τη δόση, την οδό
χορήγησης και την αγγείωση της περιοχής που γίνεται η ένεση. Η ροπιβακαΐνη
ακολουθεί γραμμική φαρμακοκινητική και η Cmax είναι ανάλογο με τη δόση.
Η ροπιβακαΐνη παρουσιάζει πλήρη και διφασική απορρόφηση από τον επισκληρίδιο
χώρο με χρόνους ημίσειας ζωής των δύο φάσεων της τάξης των 14 λεπτών και 4
ωρών σε ενήλικες, αντίστοιχα. Η βραδεία απορρόφηση επιβραδύνει το ρυθμό
απομάκρυνσης της ροπιβακαΐνης, πράγμα που εξηγεί την βραδύτερη απομάκρυνση
μετά από επισκληρίδια χορήγηση συγκριτικά με την ενδοφλέβια χορήγηση. Η
ροπιβακαΐνη παρουσιάζει επίσης διφασική απορρόφηση από τον επισκληρίδιο χώρο
στα παιδιά.
Η ροπιβακαΐνη έχει μέση ολική κάθαρση πλάσματος της τάξης των 440 ml/min,
νεφρική κάθαρση του 1 ml/min, όγκο κατανομής σε σταθεροποιημένη κατάσταση 47
λίτρα και τελικό χρόνο ημίσειας ζωής 1,8 ώρες μετά από ενδοφλέβια χορήγηση. Η
ροπιβακαΐνη έχει ενδιάμεση τιμή ηπατικής απέκκρισης περίπου 0,4. Είναι κυρίως
συνδεδεμένη στην α
1
-όξινη γλυκοπρωτεΐνη του πλάσματος, με κλάσμα μη
δεσμευμένης ουσίας περίπου 6%.
Έχει παρατηρηθεί αύξηση των ολικών συγκεντρώσεων στο πλάσμα κατά τη
διάρκεια συνεχούς επισκληρίδιου και διασκαληνικής έγχυσης, που σχετίζεται με
μετεγχειρητική αύξηση της α
1
-όξινης γλυκοπρωτεΐνης.
Οι διακυμάνσεις της συγκέντρωσης της μη συνδεδεμένης ουσίας, δηλαδή της
φαρμακολογικά ενεργούς ουσίας, είναι πολύ λιγότερες από την ολική συγκέντρωση
στο πλάσμα.
Λόγω του μέτριου έως χαμηλού βαθμού διύλισης της ροπιβακαΐνης από το ήπαρ, η
ταχύτητα της αποβολής της αναμένεται να εξαρτάται από τη συγκέντρωση του μη
δεσμευμένου φαρμάκου στο πλάσμα. Η μετεγχειρητική αύξηση της AAG θα μειώσει
το αδέσμευτο κλάσμα, λόγω της αυξημένης πρωτεϊνικής σύνδεσης, με αποτέλεσμα
μείωση της ολικής κάθαρσης και αύξηση της ολικής συγκέντρωσης στο πλάσμα,
όπως διαπιστώνεται στις παιδιατρικές μελέτες αλλά και στις μελέτες των
ενηλίκων. Η κάθαρση της αδέσμευτης ροπιβακαΐνης παραμένει αμετάβλητη όπως
φαίνεται από τις σταθερές συγκεντρώσεις του αδέσμευτου κλάσματος κατά τη
διάρκεια της μετεγχειρητικής έγχυσης. Η συγκέντρωση του αδεσμεύτου φαρμάκου
στο πλάσμα είναι εκείνη που ευθύνεται για τις συστηματικές φαρμακοδυναμικές
επιδράσεις και την τοξικότητα.
Η ροπιβακαΐνη διαπερνά εύκολα τον φραγμό του πλακούντα και αποκαθίσταται
ταχέως η ισορροπία των συγκεντρώσεων του ελεύθερου κλάσματος του φαρμάκου.
Ο βαθμός της σύνδεσης με τις πρωτεΐνες του πλάσματος στο έμβρυο είναι
μικρότερος απ' ότι στη μητέρα, με αποτέλεσμα η ολική συγκέντρωση στο πλάσμα
να είναι μικρότερη στο έμβρυο απ’ ό,τι στη μητέρα.
Η ροπιβακαΐνη εμφανίζει έντονο μεταβολισμό, βασικά με αρωματική υδροξυλίωση.
Συνολικά το 86% της δόσης απεκκρίνεται με τα ούρα μετά από ενδοφλέβια
χορήγηση από την οποία μόνο το 1% περίπου απεκκρίνεται αμετάβλητο. Ο κύριος
μεταβολίτης είναι η 3-υδρόξυ-ροπιβακαΐνη, περίπου 37% του οποίου απεκκρίνεται
στα ούρα, κυρίως συζευγμένος. Η απέκκριση στα ούρα του 4-υδρόξυ-ροπιβακαΐνης,
του Ν-αφαλκυλιωμένου μεταβολίτη (PPX) και του 4-υδρόξυ αφαλκυλιωμένου
μεταβολίτη υπολογίζεται σε 1-3%. Το άθροισμα της συζευγμένης και της μη
συζευγμένης 3-υδρόξυ-ροπιβακαΐνης δίνει μόνο ανιχνεύσιμες συγκεντρώσεις στο
πλάσμα.
Μια παρόμοια εικόνα μεταβολιτών έχει βρεθεί σε παιδιά άνω του ενός έτους.
Δεν υπάρχουν αποδείξεις για in
vivo
ρακεμοποίηση της ροπιβακαΐνης.
Παιδιατρική
Η φαρμακοκινητική της ροπιβακαΐνης εξετάσθηκε μέσα από μια συγκεντρωτική
ανάλυση πληθυσμού βάσει στοιχείων σε 192 παιδιά ηλικίας μεταξύ 0 και 12 ετών.
Η κάθαρση αδέσμευτης ροπιβακαΐνης και του μεταβολίτη PPX και ο όγκος
κατανομής αδέσμευτης ροπιβακαΐνης εξαρτώνται τόσο από το σωματικό βάρος όσο
και από την ηλικία μέχρι την ωρίμανση της ηπατικής λειτουργίας, ενώ μετά κυρίως
από το σωματικό βάρος. Η ωρίμανση της κάθαρσης της μη δεσμευμένης
ροπιβακαΐνης φαίνεται να ολοκληρώνεται κατά την ηλικία των 3 ετών, της ΡΡΧ
κατά την ηλικία 1 έτους και του όγκου κατανομής της αδέσμευτης ροπιβακαΐνης
κατά την ηλικία των 2 ετών. Ο όγκος κατανομής του αδεσμεύτου PPX εξαρτάται
μόνο από το σωματικό βάρος. Επειδή ο μεταβολίτης PPX έχει μεγαλύτερο χρόνο
ημίσειας ζωής και χαμηλότερη κάθαρση μπορεί να συσσωρευθεί κατά την
επισκληρίδια έγχυση.
Η κάθαρση της αδέσμευτης ροπιβακαΐνης (Cl
u
) σε ηλικίες μεγαλύτερες των 6 μηνών
φθάνει στο
εύρος των τιμών των ενηλίκων. Οι τιμές της ολικής κάθαρσης της ροπιβακαΐνης
(CL) που αναγράφονται στον πίνακα που ακολουθεί είναι αυτές που δεν
επηρεάζονται από την μετεγχειρητική αύξηση της ΑΑG.
Προσεγγιστικές τιμές των φαρμακοκινητικών παραμέτρων που έχουν
προκύψει από την συγκεντρωτική φαρμακοκινητική ανάλυση
παιδιατρικού πληθυσμού
Ηλικία
Ομάδα
BW
α
Clu
β
Vu
γ
CL
δ
t
1/2
ε
t
1/2ppx
ζ
kg (L/h/kg) (L/kg) (L/h/kg) (h) (h)
Νεογέννητα
3,27 2,40 21,86 0,096 6,3 43,3
1 μηνός
4,29 3,60 25,94 0,143 5,0 25,7
6 μηνών
7,85 8,03 41,71 0,320 3,6 14,5
1 έτους
10,15 11,32 52,60 0,451 3,2 13,6
4 ετών
16,69 15,91 65,24 0,633 2,8 15,1
10 ετών
32,19 13,94 65,57 0,555 3,3 17,8
α
Μέσο βάρος σώματος για την ανάλογη ηλικία από τη βάση δεδομένων του WHO.
β
Κάθαρση της ελεύθερης ροπιβακαΐνης
γ
Όγκος κατανομής της ελεύθερης ροπιβακαΐνης
δ
Ολική κάθαρση της ροπιβακαΐνης
ε
Τελικός χρόνος ημίσειας ζωής της ροπιβακαΐνης
ζ
Τελικός χρόνος ημίσειας ζωής του PPX
Η προσομοιούμενη μέση μέγιστη συγκέντρωση του μη δεσμευμένου φαρμάκου στο
πλάσμα (Cu
max
) έπειτα από μονήρη ιεροκοκκυγικό αποκλεισμό (single caudal block)
τείνει να είναι υψηλότερη στα νεογνά, και ο χρόνος μέχρι την επίτευξη της Cu
max
(t
max
) μειώθηκε με την αύξηση της ηλικίας. Η προσομοιούμενη μέση συγκέντρωση
του αδεσμεύτου φαρμάκου στο πλάσμα στο τέλος μιας συνεχούς επισκληρίδιου
έγχυσης χρονικής διάρκειας 72 ωρών στη συνιστώμενη δόση επίσης έδειξε
υψηλότερα επίπεδα στα νεογέννητα σε σύγκριση με τα επίπεδα που σημειώθηκαν
στα μεγαλύτερης ηλικίας νήπια και παιδιά. Βλέπε επίσης παράγραφο 4.4.
Προσομοιούμενο μέσο και παρατηρούμενο εύρος της Cu
max
του αδεσμεύτου
φαρμάκου έπειτα από εφάπαξ ιεροκοκκυγικό αποκλεισμό
Ηλικιακή
ομάδα
Δόση Cu
max
α
max
t
max
β
max
Cu
max
γ
max
(mg/kg) (mg/L)
(ώρες)
(mg/L)
0-1 μηνός 2,00 0,0582 2,00 0,05-0,08 (n=5)
1-6 μηνών 2,00 0,0375 1,50 0,02-0,09 (n=18)
6-12 μηνών 2,00 0,0283 1,00 0,01-0,05 (n=9)
1-10 ετών 2,00
0,0221
0,50
0,01-0,05 (n=60)
α
Μέγιστη συγκέντρωση στο πλάσμα του μη δεσμευμένου φαρμάκου
β
Χρόνος μέχρι την επίτευξη της μέγιστης συγκέντρωσης του μη δεσμευμένου
φαρμάκου στο πλάσμα
γ
Παρατηρηθείσα και προσαρμοσθείσα στη δόση μέγιστη συγκέντρωση αδέσμευτης
ροπιβακαΐνης πλάσματος
Στην ηλικία των 6 μηνών, όπου είναι το όριο για την μετάβαση στη συνιστώμενη
δόση για την επισκληρίδιο συνεχή έγχυση, η κάθαρση της αδέσμευτης
ροπιβακαΐνης ανήλθε σε ποσοστό 34% και του αδεσμεύτου PPX μεταβολίτη ανήλθε
σε ποσοστό 71 % της τιμής που λαμβάνει όταν έχει επιτελεστεί η ωρίμανση. Η τιμή
της συστηματικής έκθεσης είναι υψηλότερη στα νεογέννητα και επίσης κάπως
υψηλότερη στα βρέφη ηλικίας μεταξύ 1 και 6 μηνών σε σύγκριση με τα μεγαλύτερα
παιδιά, γεγονός που σχετίζεται με την ανωριμότητα της ηπατικής λειτουργίας.
Ωστόσο, υπάρχει μερική αντιστάθμιση αφού η συνιστώμενη δόση για την συνεχή
έγχυση σε βρέφη κάτω των 6 μηνών είναι μειωμένη κατά 50 %.
Οι προσομοιώσεις αναφορικά με τις συνολικές συγκεντρώσεις των μη
δεσμευμένων ροπιβακαΐνης και μεταβολίτη PPX στο πλάσμα, βάσει των
φαρμακοκινητικών παραμέτρων και της μεταβλητότητας που σημειώθηκε κατά την
πληθυσμιακή ανάλυση, υποδηλώνουν πως στην περίπτωση του μονήρους
ιεροκοκκυγικού αποκλεισμού η συνιστώμενη δόση θα πρέπει να αυξηθεί κατά έναν
παράγοντα 2,7 στην νεότερη ηλικιακά ομάδα και κατά έναν παράγοντα 7,4 στην
ομάδα 1-10 ετών, ώστε το άνω προγνωστικό όριο με διάστημα εμπιστοσύνης 90%
να αγγίξει την ουδό συστηματικής τοξικότητας. Αντίστοιχοι παράγοντες για
συνεχή επισκληρίδια έγχυση είναι 1,8 και 3,8 αντίστοιχα.
5.3 Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια
Κλασικές μελέτες φαρμακολογικής ασφάλειας, τοξικότητας μονήρων και
επαναλαμβανόμενων δόσεων, τοξικότητας κατά την αναπαραγωγή, ενδεχόμενης
μεταλλαξιογόνου δράσης και τοπικής τοξικότητας, δεν έδειξαν ιδιαίτερο κίνδυνο
για τους ανθρώπους, εκτός από τους αναμενόμενους από την φαρμακοδυναμική
δράση των υψηλών δόσεων του φαρμάκου (π.χ. συμπτώματα στο ΚΝΣ,
συμπεριλαμβανομένων σπασμών και καρδιοτοξικότητα).
6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
6.1 Κατάλογος εκδόχων
Χλωριούχο νάτριο
Υδροχλωρικό οξύ (ρύθμιση pH)
Υδροξείδιο του καλίου (ρύθμιση pH)
Ενέσιμο ύδωρ
6.2 Ασυμβατότητες
Δεν έχει μελετηθεί η συμβατότητα με άλλα διαλύματα εκτός αυτών που
αναφέρονται στην παράγραφο 6.6.
Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν δεν πρέπει να αναμειγνύεται με άλλα φαρμακευτικά
προϊόντα εκτός αυτών που αναφέρονται στην παράγραφο 6.6.
Σε αλκαλικά διαλύματα ενδέχεται να δημιουργηθεί ίζημα, αφού η ροπιβακαΐνη
είναι ελάχιστα διαλυτή σε pH>6,0.
6.3 Διάρκεια ζωής
30 μήνες.
Δεν υπάρχουν ειδικές οδηγίες προφύλαξης για το προϊόν αυτό.
Διάρκεια ζωής μετά το πρώτο άνοιγμα:
Η χημική και φυσική σταθερότητα κατά τη χρήση έχουν καταδειχθεί για 24 ώρες
σε θερμοκρασία 2-8°C.
Από μικροβιολογικής πλευράς, το προϊόν πρέπει να χρησιμοποιείται άμεσα. Εάν
δεν χρησιμοποιηθεί άμεσα, οι χρόνοι φύλαξης κατά τη χρήση και οι συνθήκες πριν
από τη χρήση αποτελούν ευθύνη του χρήστη και κανονικά δε θα πρέπει να
υπερβαίνουν τις 24 ώρες στους 2-8°C, εκτός και εάν η ανασύσταση έχει
πραγματοποιηθεί κάτω από ελεγχόμενες και επικυρωμένες συνθήκες ασηψίας.
Για οδηγίες που αφορούν την ανάμειξη, βλέπε παράγραφο 6.6.
6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά την φύλαξη του προϊόντος
Να μην καταψύχετε.
Για τις συνθήκες φύλαξης του φαρμακευτικού προϊόντος, βλέπε
παράγραφο 6.3.
6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη
Ασκός έγχυσης των 100ml από πολυπροπυλένιο σε αποστειρωμένη συσκευασία των
5.
Ασκός έγχυσης των 200ml από πολυπροπυλένιο σε αποστειρωμένη συσκευασία των
5.
Μπορεί να μη κυκλοφορούν όλες οι συσκευασίες.
6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά την απόρριψη και το χειρισμό του
προϊόντος
Τα προϊόντα VAPICAIN δεν περιέχουν συντηρητικά και προορίζονται αποκλειστικά
για εφάπαξ χρήση. Το διάλυμα που δεν έχει χρησιμοποιηθεί θα πρέπει να
απορρίπτεται.
Ο σφραγισμένος περιέκτης δεν πρέπει να εισέρχεται εκ νέου σε κλίβανο
αποστείρωσης. Η συσκευασία blister πρέπει να χρησιμοποιηθεί όταν απαιτούνται
άσηπτες συνθήκες.
Το VAPICAIN διάλυμα προς έγχυση που περιέχεται σε πλαστικούς ασκούς έγχυσης
(Polybag) είναι χημικά και φυσικά συμβατό με τα ακόλουθα φάρμακα:
Συγκέντρωση του VAPICAIN: 1-2 mg/ml
Πρόσθετο Συγκέντρωση*
Κιτρική φαιντανύλη 1 - 10 μικρογραμμάρια/ml
Κιτρική σουφεντανίλη 0,4 - 4 μικρογραμμάρια/ml
Θειική μορφίνη 20 - 100 μικρογραμμάρια/ml
Υδροχλωρική κλονιδίνη 5 - 50 μικρογραμμάρια/ml
* Το εύρος των συγκεντρώσεων οι οποίες αναφέρονται στον πίνακα είναι
μεγαλύτερο από αυτό που χρησιμοποιήθηκε στην κλινική πρακτική. Η
επισκληρίδιος έγχυση διαλυμάτων ροπιβακαΐνη/κιτρική σουφεντανίλη,
ροπιβακαΐνη/θειική μορφίνη και ροπιβακαΐνη υδροχλωρική/κλονιδίνη δεν έχουν
αξιολογηθεί σε κλινικές μελέτες.
Η χημική και φυσική σταθερότητα έχουν καταδειχθεί για 30 ώρες σε θερμοκρασία
20-30°C. Από μικροβιολογικής πλευράς, τα διαλύματα πρέπει να χρησιμοποιηθούν
άμεσα. Εάν δεν χρησιμοποιηθούν άμεσα, οι χρόνοι φύλαξης κατά τη χρήση και οι
συνθήκες πριν από τη χρήση αποτελούν ευθύνη του χρήστη και κανονικά δε θα
πρέπει να υπερβαίνουν τις 24 ώρες στους 2-8°C.
7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
ΦΑΡΜΑΤΕΝ ΕΛΛΑΣ ΑΕΒΕ
Λ. Μαραθώνος 144
15351 Παλλήνη Αττικής
Ελλάδα
.: +30 210 66 64 805/806Τηλ
: +30 210 66 64 804Φαξ
E-Mail: info@pharmathen.com
8. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ / ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ
10. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ
