SPC :
RATNAL F.C.TAB 60MG/TAB BTx28 (PVC/PE/PVDC aluminium foil)
ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ
ΠΡΟΙΟΝΤΟΣ
1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
RATNAL 60 mg επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία
2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ
Κάθε επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο, περιέχει 60 mg υδροχλωρικής
ραλοξιφαίνης, η οποία αντιστοιχεί σε 56 mg ελεύθερης βάσης ραλοξιφαίνης.
Eκδοχα: κάθε επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο περιέχει λακτόζη (1.5 mg)
Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλέπε παράγραφο 6.1.
3. ΦΑΡΜΑΚOΤEXNΙΚΗ ΜΟΡΦΗ
Επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο.
Ελλειψοειδούς σχήματος, λευκά δισκία.
4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις
Το RATNAL ενδείκνυται για τη θεραπεία και την πρόληψη της οστεοπόρωσης σε
μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Σημαντική μείωση στον κίνδυνο εμφάνισης
σπονδυλικών, αλλά όχι των καταγμάτων του ισχίου έχει αποδειχθεί.
Έχοντας καταλήξει στην επιλογή του RATNAL ή άλλων θεραπειών,
συμπεριλαμβανομένων των οιστρογόνων, σε συγκεκριμένη
μετεμμηνοπαυσιακή γυναίκα, θα πρέπει να δίδεται προσοχή στα
εμμηνοπαυσιακά συμπτώματα, στις επιδράσεις στην μήτρα και στο μαστικό
ιστό, καθώς και στους κινδύνους και στα οφέλη του καρδιαγγειακού
συστήματος (βλ. παράγραφο 5.1).
4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης
Δοσολογία
Η συνιστώμενη δόση είναι ένα δισκίο ημερησίως από του στόματος, το οποίο
μπορεί να λαμβάνεται οποιαδήποτε ώρα της ημέρας ανεξάρτητα από τα
γεύματα. Λόγω της φύσης της εξέλιξης της νόσου αυτής, το RATNAL
προορίζεται για μακροχρόνια χορήγηση.
Γενικά, συμπληρώματα ασβεστίου και βιταμίνης D συστήνεται να
λαμβάνονται από γυναίκες με διατροφή χαμηλής περιεκτικότητας στα
ανωτέρω.
Ηλικιωμένοι:
Δεν απαιτείται προσαρμογή της δοσολογίας στις ηλικιωμένες γυναίκες.
Νεφρική δυσλειτουργία
:
Το RATNAL δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική
δυσλειτουργία (βλ. παράγραφο 4.3). Το RATNAL πρέπει να χορηγείται με
προσοχή, σε ασθενείς με μέτρια και ήπια νεφρική δυσλειτουργία.
Ηπατική δυσλειτουργία
:
To RATNAL δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία (βλ.
παράγραφο 4.3 και 4.4).
Παιδιατρικός πληθυσμός
Το RATNAL δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε παιδιά ανεξαρτήτως ηλικίας. Δεν
υπάρχει ενδεδειγμένη χρήση του RATNAL στον παιδιατρικό πληθυσμό.
4.3 Αντενδείξεις
Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα που
αναφέρονται στην παράγραφο 6.1.
Δεν πρέπει να λαμβάνεται από γυναίκες που μπορούν να τεκνοποιήσουν (βλ.
παράγραφο 4.6).
Ενεργό ή προηγούμενο ιστορικό φλεβικών θρομβοεμβολικών επεισοδίων (VTE),
περιλαμβανομένων των εν τω βάθει φλεβικών θρομβώσεων, πνευμονικής
εμβολής και θρόμβωσης των αμφιβληστροειδικών φλεβών.
Ηπατική ανεπάρκεια συμπεριλαμβανομένης της χολόστασης.
Σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια.
Ανεξήγητη αιμορραγία από τη μήτρα.
Το RATNAL δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με σημεία ή συμπτώματα
καρκίνου ενδομητρίου, καθώς η ασφάλεια σ’ αυτή την ομάδα των ασθενών δεν
έχει επαρκώς μελετηθεί.
4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση
Η ραλοξιφαίνη συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο για φλεβικά θρομβοεμβολικά
επεισόδια, ο οποίος είναι παρόμοιος με τον αναφερόμενο κίνδυνο που σχετίζεται
με την χρήση της θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης. Η σχέση κινδύνου-
οφέλους πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε ασθενείς με κίνδυνο για φλεβικά
θρομβοεμβολικά επεισόδια οποιασδήποτε αιτιολογίας. Το RATNAL πρέπει να
διακόπτεται σε περίπτωση νόσου ή κατάστασης η οποία οδηγεί σε
παρατεταμένο διάστημα ακινησίας. Διακοπή της αγωγής πρέπει να εφαρμόζεται
αμέσως στην περίπτωση της παραπάνω κατάστασης, ή 3 ημέρες πριν συμβεί η
ακινησία. Η θεραπεία δεν πρέπει να ξεκινά εκ νέου παρά μόνον εάν η αρχική
κατάσταση έχει αποδράμει και η ασθενής έχει πλήρως κινητοποιηθεί.
Σε μία μελέτη σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με διαπιστωμένη στεφανιαία
καρδιοπάθεια ή με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης στεφανιαίων επεισοδίων, η
ραλοξιφαίνη δεν επηρέασε την επίπτωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου, του
οξέος στεφανιαίου συνδρόμου που απαιτεί ενδονοσοκομειακή νοσηλεία, της
συνολικής θνησιμότητας, συμπεριλαμβανομένης της συνολικής καρδιαγγειακής
θνησιμότητας ή του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, σε σύγκριση με το
εικονικό φάρμακο (placebo). Εν τούτοις, υπήρξε αύξηση θανάτων λόγω
αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε γυναίκες, που έλαβαν ραλοξιφαίνη. Η
επίπτωση της θνησιμότητας από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ήταν 2,2 στις
1000 γυναίκες ετησίως, οι οποίες έλαβαν ραλοξιφαίνη έναντι 1.5 στις 1000
γυναίκες ετησίως, οι οποίες έλαβαν εικονικό φάρμακο (placebo)(βλ. παράγραφο
4.8). Το εύρημα αυτό πρέπει να λαμβάνεται υπόψη, όταν συνταγογραφείται η
ραλοξιφαίνη σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ιστορικό αγγειακού
εγκεφαλικού επεισοδίου ή με άλλους σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για
αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, όπως παροδική ισχαιμική προσβολή ή κολπική
μαρμαρυγή.
Δεν υπάρχουν στοιχεία για πολλαπλασιασμό των κυττάρων του ενδομητρίου.
Κάθε αιμορραγία από τη μήτρα κατά τη διάρκεια της θεραπείας με RATNAL
είναι μη αναμενόμενη και θα πρέπει να διερευνάται πλήρως από ειδικευμένο
ιατρό. Οι δύο πλέον συχνές διαγνώσεις συνδεόμενες με αιμορραγία της
μήτρας, κατά τη θεραπεία με ραλοξιφαίνη, ήταν η ατροφία ενδομητρίου και ο
καλοήθης πολύπους ενδομητρίου. Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, οι οποίες
έλαβαν θεραπεία με ραλοξιφαίνη για τέσσερα έτη, καλοήθης πολύπους
ενδομητρίου έχει αναφερθεί σε ποσοστό 0,9 % συγκριτικά με ποσοστό 0,3 %
σε γυναίκες οι οποίες έλαβαν εικονικό φάρμακο.
Η ραλοξιφαίνη μεταβολίζεται κυρίως στο ήπαρ. Εφάπαξ δόσεις της
ραλοξιφαίνης χορηγούμενες σε ασθενείς με κίρρωση ήπατος και ελαφρά
ηπατική ανεπάρκεια (κατηγορίας Α κατά Child-Pugh) επιφέρουν συγκεντρώσεις
της ραλοξιφαίνης στο πλάσμα περίπου 2,5 φορές ανώτερες της ομάδας
ελέγχου. Η αύξηση συσχετίσθηκε με την συγκέντρωση της ολικής
χολερυθρίνης. Επομένως το RATNAL δεν συνιστάται να λαμβάνεται από
ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια. . Η ολική χολερυθρίνη του ορού, η γάμμα
γλουταμυλ-τρανσφεράση, η αλκαλική φωσφατάση, ALT και AST θα πρέπει να
παρακολουθούνται κατά τη διάρκεια της θεραπείας, εάν παρατηρηθούν
αυξημένα επίπεδα.
Περιορισμένα κλινικά δεδομένα δηλώνουν ότι σε ασθενείς με ιστορικό υπερ-
τριγλυκεριδαιμίας (>5,6 mmol/l) προκαλούμενη από τη λήψη οιστρογόνων από
του στόματος, η χορήγηση ραλοξιφαίνης μπορεί να συσχετισθεί με αύξηση των
επιπέδων τριγλυκεριδίων στον ορό. Σε ασθενείς με αυτό το ιστορικό, τα
επίπεδα τριγλυκεριδίων στον ορό θα πρέπει να ελέγχονται κατά την διάρκεια
της αγωγής με ραλοξιφαίνη.
Η ασφάλεια χορήγησης RATNAL σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού, δεν έχει
επαρκώς μελετηθεί. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα σχετικά με τη
ταυτόχρονη χορήγηση RATNAL και φαρμάκων για τη θεραπεία του πρώϊμου ή
προχωρημένου καρκίνου του μαστού. Επομένως, το RATNAL θα πρέπει να
χορηγείται, για την πρόληψη και τη θεραπεία της οστεοπόρωσης, μόνο μετά
την ολοκλήρωση της θεραπείας του καρκίνου του μαστού, περιλαμβανομένης
και της επικουρικής θεραπείας.
Καθώς τα δεδομένα ασφάλειας σχετικά με τη συγχορήγηση της
ραλοξιφαίνης με οιστρογόνα χορηγούμενα συστηματικά είναι
περιορισμένα, η συγχορήγηση αυτή δεν συνιστάται.
Το RATNAL δεν επιδρά στην μείωση της αγγειοδιαστολής (εξάψεις), ή άλλων
συμπτωμάτων της εμμηνόπαυσης που σχετίζονται με την έλλειψη
οιστρογόνων.
Το RATNAL περιέχει λακτόζη. Οι ασθενείς με σπάνιες κληρονομικές
διαταραχές όπως η δυσανεξία της γαλακτόζης, η ανεπάρκεια της λακτάσης ή
η δυσαπορρόφηση της γλυκόζης-γαλακτόζης, δεν πρέπει να λαμβάνουν αυτό
το φάρμακο.
4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες
μορφές αλληλεπίδρασης
Ηταυτόχρονη χορήγηση είτε ανθρακικού ασβεστίου ή υδροξειδίου μαγνησίου
και αργιλίου, τα οποία περιέχονται στα αντιόξινα, δεν επηρεάζει τη
συστηματική λήψη της ραλοξιφαίνης.
Ησυγχορήγηση της ραλοξιφαίνης και της βαρφαρίνης δεν μεταβάλει τις
φαρμακοκινητικές ιδιότητες αυτών των ουσιών. Παρόλα αυτά μικρές μειώσεις
στο χρόνο προθρομβίνης έχουν παρατηρηθεί και εάν η ραλοξιφαίνη χορηγείται
ταυτόχρονα με βαρφαρίνη ή άλλα παράγωγα κουμαρίνης, ο χρόνος
προθρομβίνης πρέπει να παρακολουθείται. Επιδράσεις επί του χρόνου
προθρομβίνης μπορεί να εμφανισθούν για αρκετές εβδομάδες εάν η θεραπεία με
RATNAL ξεκινά σε ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή με
κουμαρίνη.
Ηραλοξιφαίνη δεν επιδρά στις φαρμακοκινητικές ιδιότητες της
μεθυλοπρεδνιζολόνης όταν αυτή χορηγείται σε εφάπαξ δόση.
Ηραλοξιφαίνη δεν επηρεάζει την AUC της διγοξίνης στη σταθεροποιημένη
κατάσταση. Η C
max
της διγοξίνης αυξήθηκε κατά λιγότερο από 5 %.
Ηεπίδραση της ταυτόχρονης χορήγησης φαρμάκων στη συγκέντρωση της
ραλοξιφαίνης στο πλάσμα αξιολογήθηκε στις κλινικές μελέτες πρόληψης και
θεραπείας. Συχνά συγχορηγούμενα φαρμακευτικά προϊόντα συμπεριλάμβαναν:
παρακεταμόλη, μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη σκευάσματα (όπως
ακετυλσαλικυλικό οξύ, ιβουπροφαίνη και ναπροξαίνη), από του στόματος
αντιβιοτικά, Η1 ανταγωνιστές, Η2 ανταγωνιστές και βενζοδιαζεπίνες. Μη
κλινικά σχετικά ευρήματα της συγχορήγησης αυτών των παραγόντων στην
συγκέντρωση της ραλοξιφαίνης στο πλάσμα έχουν προσδιορισθεί.
Ησυγχορήγηση με ενδοκολπικά σκευάσματα οιστρογόνων ήταν ανεκτή στα
προγράμματα των κλινικών μελετών, όταν κρίθηκε απαραίτητη η χορήγηση
αυτών για τη θεραπεία των συμπτωμάτων κολπικής ατροφίας. Συγκριτικά με
τις ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο (placebo), δεν παρατηρήθηκε
αυξημένη χρήση αυτών των σκευασμάτων στις ασθενείς οι οποίες έλαβαν
RATNAL.
In vitro
, η ραλοξιφαίνη δεν επιδρά στην πρωτεϊνική δέσμευση της βαρφαρίνης,
της φαινυτοϊνης ή της
ταμοξιφαίνης.
Η ραλοξιφαίνη δεν πρέπει να συγχορηγείται με χολεστυραμίνη (ή με άλλες
ρετίνες-ανταλλαγής ιόντων) η οποία ελαττώνει σημαντικά την απορρόφηση
και τον εντεροηπατικό κύκλο της ραλοξιφαίνης.
Οι μέγιστες συγκεντρώσεις της ραλοξιφαίνης ελαττώνονται με τη
συγχορήγηση με αμπικιλλίνη. Παρόλα αυτά, επειδή η συνολική απορρόφηση
και ο ρυθμός απομάκρυνσης της ραλοξιφαίνης δεν επηρεάζονται, η
ραλοξιφαίνη μπορεί να συγχορηγείται με αμπικιλλίνη.
Η ραλοξιφαίνη αυξάνει ελάχιστα τις συγκεντρώσεις των συνδεδεμένων με
σφαιρίνες ορμονών, συμπεριλαμβανομένων των συνδεδεμένων με σφαιρίνες
ορμονών του φύλλου (SHBG), της συνδεδεμένης με σφαιρίνη θυροξίνης (TBG),
των συνδεδεμένων με σφαιρίνη κορτικοστεροειδών (CBG), με αντίστοιχες
αυξήσεις της συνολικής συγκέντρωσης των ορμονών. Οι μεταβολές αυτές δεν
επηρεάζουν τις συγκεντρώσεις των ελεύθερων ορμονών.
4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία
Εγκυμοσύνη
Το RATNAL προορίζεται για χρήση μόνο σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.
Το RATNAL δεν πρέπει να λαμβάνεται από γυναίκες που μπορούν να
τεκνοποιήσουν. Η ραλοξιφαίνη ενδέχεται να προκαλέσει βλάβη στο έμβρυο όταν
χορηγείται σε έγκυο γυναίκα. Εάν το φαρμακευτικό αυτό προϊόν χρησιμοποιηθεί
κατά λάθος κατά τη διάρκεια της κύησης ή η ασθενής συλλάβει ενώ λαμβάνει
αυτό, η ασθενής πρέπει να ενημερωθεί για τις δυνητικές βλάβες στο έμβρυο (βλ.
παράγραφο 5.3).
Θηλασμός
Δεν είναι γνωστό εάν η ραλοξιφαίνη/οι μεταβολίτες της ραλοξιφαίνης
απεκκρίνονται στο ανθρώπινο γάλα. Ο κίνδυνος στα νεογνά/βρέφη δεν
μπορεί να αποκλειστεί. Ως εκ τούτου, η κλινική χρήση του, δεν ενδείκνυται
σε θηλάζουσες γυναίκες. Το RATNAL ενδέχεται να επιδράσει στην ανάπτυξη
του βρέφους.
4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών
Ηραλοξιφαίνη δεν έχει καμία ή έχει ασήμαντη επίδραση στην ικανότητα
οδήγησης και χειρισμού μηχανών.
4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες
α. Περίληψη του προφίλ ασφάλειας
Οι πιο σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε
μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες υπό θεραπεία με ραλοξιφαίνη σε κλινικές μελέτες
ήταν φλεβικά θρομβοεμβολικά επεισόδια (βλ. παράγραφο 4.4), τα οποία
παρατηρήθηκαν σε λιγότερο από 1% των ασθενών υπό θεραπεία.
β. Περίληψη των ανεπιθύμητων ενεργειών σε μορφή πίνακα
.
Ο παρακάτω πίνακας περιλαμβάνει τις ανεπιθύμητες ενέργειες και τις
συχνότητες που παρατηρήθηκαν σε κλινικές μελέτες για τη θεραπεία και
την πρόληψη της οστεοπόρωσης οι οποίες περιλάμβαναν περισσότερες από
13.000 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες καθώς και τις ανεπιθύμητες ενέργειες
που προκύπτουν από αναφορές μετά την κυκλοφορία του προϊόντος. Η
διάρκεια της θεραπείας στις μελέτες αυτές κυμαινόταν από 6 έως 60 μήνες.
Η πλειονότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών συνήθως δεν απαιτούσε την
διακοπή της θεραπείας.
Οι συχνότητες των αναφορών μετά την κυκλοφορία του προϊόντος
υπολογίστηκαν από ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο (placebo) κλινικές
μελέτες (περιλαμβάνουν συνολικά 15.234 ασθενείς, 7.601 υπό αγωγή με
ραλοξιφαίνη 60mg και 7.633 υπό αγωγή με εικονικό φάρμακο)
μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών με οστεοπόρωση ή με εγκατεστημένη
στεφανιαία νόσο ή αυξημένο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου, χωρίς σύγκριση με τις
συχνότητες των ανεπιθύμητων ενεργειών στις ομάδες λήψης εικονικού
φαρμάκου (placebo).
Στον πληθυσμό ασθενών για την πρόληψη, διακοπή της θεραπείας λόγω των
ανεπιθύμητων ενεργειών εμφανίσθηκε σε ποσοστό 10,7 % από τις 581 ασθενείς
οι οποίες έλαβαν ραλοξιφαίνη
και σε ποσοστό 11,1 % από τις 584 ασθενείς οι οποίες έλαβαν εικονικό φάρμακο
(placebo). Στον πληθυσμό ασθενών για τη θεραπεία, διακοπή της θεραπείας
λόγω των κλινικά ανεπιθύμητων περιστατικών εμφανίσθηκε σε ποσοστό 12,8 %
από τις 2.557 ασθενείς οι οποίες έλαβαν ραλοξιφαίνη και σε ποσοστό 11,1 %
από τις 2.576 ασθενείς οι οποίες έλαβαν εικονικό
φάρμακο (placebo).
Οι ακόλουθοι ορισμοί έχουν χρησιμοποιηθεί για την κατηγοριοποίηση των
ανεπιθύμητων ενεργειών: πολύ συχνές (≥ 1/10), συχνές (≥ 1/100 έως <1/10),
όχι συχνές (≥1/1.000 έως <1/100), σπάνιες (≥1/10.000 έως <1/1000), πολύ
σπάνιες (<1/10.000).
Διαταραχές του αιμοποιητικού και του λεμφικού συστήματος
Όχι συχνές: Θρομβοπενία
Διαταραχές του νευρικού συστήματος
Συχνές: Κεφαλαλγία, περιλαμβανομένης και της ημικρανίας
α
Όχι συχνές : Θανατηφόρα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια
Αγγειακές διαταραχές
Πολύ συχνές:
Αγγειοδιαστολή (εξάψεις)
Όχι συχνές: Φλεβικά θρομβοεμβολικά επεισόδια, συμπεριλαμβανομένων των εν
τω βάθει
φλεβικών
θρομβώσεων, πνευμονική εμβολή, θρόμβωση
αμφιβληστροειδικής φλέβας
επιπολής θρομβοφλεβίτιδα
Αρτηριακό θρομβοεμβολικό επεισόδιο
Γαστρεντερικές διαταραχές
Πολύ συχνές: γαστρεντερικά συμπτώματα
α
όπως ναυτία, έμετος, κοιλιακό
άλγος, δυσπεψία
Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού
Συχνές: Εξάνθημα
α
Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού
Συχνές: Κράμπες των κάτω άκρων
Διαταραχές του αναπαραγωγικού συστήματος και του μαστού
Συχνές: Ήπια συμπτώματα από το μαστό
α
όπως πόνο, πρήξιμο και ευαισθησία
Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης
Πολύ συχνές: Συμπτώματα προσομοιάζοντα γρίπης
Συχνές: Περιφερικό οίδημα
Παρακλινικές εξετάσεις
Πολύ συχνές : Αυξημένη αρτηριακή πίεση
α
α
Ανεπιθύμητες ενέργειες που προστίθενται βάσει της εμπειρίας μετά την
κυκλοφορία του προϊόντος
γ. Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών
Συγκριτικά με ασθενείς οι οποίες έλαβαν εικονικό φάρμακο (placebo), η
συχνότητα εμφάνισης της αγγειοδιαστολής (εξάψεις) παρουσιάστηκε ελάχιστα
αυξημένη στις ασθενείς οι οποίες έλαβαν ραλοξιφαίνη (στις κλινικές μελέτες
της πρόληψης της οστεοπόρωσης, 2 έως 8 έτη μετά την εμμηνόπαυση: ποσοστό
24,3 % στην ομάδα-ραλοξιφαίνηκαι 18,2 % στην ομάδα εικονικού φαρμάκου
(placebo), ενώ στις κλινικές μελέτες για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης, με
μέση ηλικία ασθενών -66 έτη: ποσοστό 10,6 % στην ομάδα-ραλοξιφαίνη και 7,1
% στην ομάδα εικονικού φαρμάκου (placebo)). Η ανεπιθύμητη αυτή ενέργεια
ήταν περισσότερο συχνή κατά τους αρχικούς 6 μήνες της θεραπείας και σπάνια
παρατηρήθηκε
de novo
μετά τη χρονική αυτή περίοδο.
Σε μελέτη 10,101 μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών με διαπιστωμένη
στεφανιαία καρδιοπάθεια ή με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης στεφανιαίων
επεισοδίων (RUTH), η εμφάνιση αγγειοδιαστολής (εξάψεων) ήταν 7.8% στις
ασθενείς, που λάμβαναν ραλοξιφαίνη και 4.7% στις ασθενείς, που λάμβαναν
εικονικό φάρμακο.
Σε όλες τις ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο (placebo) κλινικές μελέτες της
ραλοξιφαίνης για την οστεοπόρωση, τα φλεβικά θρομβοεμβολικά επεισόδια,
συμπεριλαμβανομένων των εν τω βάθει φλεβικών θρομβώσεων, πνευμονικής
εμβολής και θρόμβωσης των αμφιβληστροειδικών φλεβών, εμφανίσθηκαν με
συχνότητα περίπου 0,8 % ή 3,22 περιπτώσεις ανά 1.000 ασθενείς-έτη. Σχετικός
κίνδυνος του 1,60 (CI 0,95, 2,71) παρατηρήθηκε στις ασθενείς οι οποίες
ελάμβαναν ραλοξιφαίνη συγκριτικά με εικονικό φάρμακο (placebo). Ο κίνδυνος
εμφάνισης θρομβοεμβολικού επεισοδίου ήταν μεγαλύτερος κατά τους πρώτους
τέσσερις μήνες της θεραπείας. Επιφανειακή φλεβική θρομβοφλεβίτις
αναφέρθηκε με συχνότητα λιγότερο από 1 %.
Στη μελέτη RUTH, τα φλεβικά θρομβοεμβολικά επεισόδια εμφανίσθηκαν με
συχνότητα περίπου 2.0% ή 3.88 περιπτώσεις ανά 1000 ασθενείς-έτη στην ομάδα
υπό ραλοξιφαίνη και 1.4% ή 2.70 περιπτώσεις ανά 1000 ασθενείς-έτη στην
ομάδα υπό εικονικό φάρμακο. Ο σχετικός κίνδυνος (HR hazard ratio) για όλα τα
φλεβικά θρομβοεμβολικά επεισόδια (VTE) στη μελέτη RUTH ήταν HR = 1.44,
(1.06 – 1.95). Επιφανειακή θρομβοφλεβίτιδα εμφανίστηκε με συχνότητα 1% στην
ομάδα υπό ραλοξιφαίνη και 0.6% στην ομάδα υπό εικονικό φάρμακο.
Στη μελέτη RUTH, η χορήγηση της ραλοξιφαίνης δεν επηρέασε τη συχνότητα
εμφάνισης αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων σε σύγκριση με το εικονικό
φάρμακο (placebo). Ωστόσο εμφανίστηκε αύξηση των θανάτων εξαιτίας των
αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων στις γυναίκες που έλαβαν ραλοξιφαίνη. Η
θνησιμότητα των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων ήταν 2,2 ανά 1.000
γυναίκες ετησίως στην ομάδα υπό ραλοξιφαίνη έναντι 1,5 ανά 1.000 γυναίκες
ετησίως στην ομάδα υπό εικονικό φάρμακο (placebo) (βλέπε παράγραφο 4.4).
Κατά τη διάρκεια μιας μέσης παρακολούθησης 5,6 ετών, 59 (1,2%) γυναίκες που
έλαβαν θεραπεία με ραλοξιφαίνη έχασαν τη ζωή τους εξαιτίας αγγειακού
εγκεφαλικού επεισοδίου σε σύγκριση με 39 (0,8%) γυναίκες που έλαβαν θεραπεία
με εικονικό φάρμακο (placebo).
Άλλη ανεπιθύμητη ενέργεια η οποία έχει εμφανισθεί ήταν κράμπες κάτω άκρων
(5,5 % για την ομάδα -ραλοξιφαίνη και 1,9 % για την ομάδα εικονικού φαρμάκου
στον πληθυσμό των ασθενών κατά τη μελέτη της πρόληψης, και 9,2 % για την
ομάδα -ραλοξιφαίνη και 6,0 % για την ομάδα εικονικού φαρμάκου στον πληθυσμό
των ασθενών κατά τη μελέτη της θεραπείας). Στη μελέτη RUTH, κράμπες των
κάτω άκρων παρατηρήθηκαν σε ποσοστό 12.1% των ασθενών υπό ραλοξιφαίνη
και σε ποσοστό 8.3% των ασθενών υπό εικονικό φάρμακο.
Συμπτώματα προσομοιάζοντα γρίπης έχουν αναφερθεί σε ποσοστό 16,2 % των
ασθενών που έλαβαν ραλοξιφαίνη και σε ποσοστό 14,0 % των ασθενών που
έλαβαν εικονικό φάρμακο (placebo).
Μια περαιτέρω μεταβολή έχει παρατηρηθεί, η οποία όμως δεν ήταν στατιστικά
σημαντική (ρ > 0,05), αλλά εμφάνισε σημαντική δοσο -εξαρτώμενη τάση.
Πρόκειται για το περιφερικό οίδημα το οποίο παρουσιάσθηκε στον πληθυσμό
των ασθενών κατά την πρόληψη με συχνότητα 3,1% στις γυναίκες που
ελάμβαναν ραλοξιφαίνη και 1,9 % στις γυναίκες που ελάμβαναν εικονικό
φάρμακο και στον πληθυσμό των ασθενών κατά την θεραπεία με συχνότητα 7,1
% στις γυναίκες που ελάμβαναν ραλοξιφαίνη και 6,1 % στις γυναίκες που
ελάμβαναν εικονικό φάρμακο.
Στη μελέτη RUTH, περιφερικό οίδημα εμφανίστηκε σε ποσοστό 14.1% των
ασθενών που έλαβαν ραλοξιφαίνη και σε ποσοστό 11.7% των ασθενών, που
έλαβαν εικονικό φάρμακο (placebo), το οποίο ήταν στατιστικά σημαντικό.
Ελαφρά πτώση (6-10 %) στον αριθμό των αιμοπεταλίων έχει αναφερθεί κατά
τη διάρκεια της θεραπείας με ραλοξιφαίνη σε ελεγχόμενες με εικονικό
φάρμακο κλινικές μελέτες της ραλοξιφαίνης για την οστεοπόρωση.
Σπάνιες περιπτώσεις μέτριων αυξήσεων των τιμών AST και/ή ALT έχουν
αναφερθεί και η αιτιολογική συσχέτιση με τη ραλοξιφαίνη δεν μπορεί να
αποκλεισθεί. Παρόμοια συχνότητα τέτοιων αυξήσεων έχει αναφερθεί στην
ομάδα των ασθενών του εικονικού φαρμάκου (placebo). Σε μελέτη (RUTH)
μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών με διαπιστωμένη στεφανιαία καρδιοπάθεια ή με
αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης στεφανιαίων επεισοδίων, μια επιπρόσθετη
ανεπιθύμητη αντίδραση, αυτή της χολολιθίασης εμφανίστηκε σε ποσοστό 3.3%
των ασθενών που λάμβαναν ραλοξιφαίνη και σε ποσοστό 2.6% των ασθενών,
που λάμβαναν εικονικό φάρμακο (placebo). Τα ποσοστά χολοκυστεκτομής για
τη ραλοξιφαίνη (2.3%) δεν είχαν στατιστικά σημαντική διαφορά από εκείνα του
εικονικού φαρμάκου (2.0%).
H ραλοξιφαίνη (n = 317) συγκρίθηκε με τη συνεχή συνδυασμένη (n = 110)
θεραπεία υποκατάστασης ορμονών (HRT) ή τη κυκλική (n = 205) HRT σε
ασθενείς σε μερικές κλινικές μελέτες. Η συχνότητα εμφάνισης συμπτωμάτων
από το μαστό και αιμορραγίας της μήτρας στις γυναίκες οι οποίες ελάμβαναν
ραλοξιφαίνη ήταν σημαντικά χαμηλότερη από αυτή στις γυναίκες που
ελάμβαναν HRT-θεραπείες.
Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών
Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση
άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει
τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού
προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής
περίθαλψης να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες
ενέργειες στον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων,Μεσογείων 284,GR-15562
Χολαργός, Αθήνα,Τηλ: + 30 21 32040380/337,Φαξ: + 30 21
06549585 ,Ιστότοπος: http://www.eof.gr
4.9 Υπερδοσολογία
Σε κάποιες κλινικές μελέτες, οι ημερήσιες δόσεις που χορηγήθηκαν ήταν
μέχρι 600 mg για 8 εβδομάδες και 120 mg για 3 χρόνια. Δεν έχουν
αναφερθεί περιπτώσεις υπερδοσολογίας με τη ραλοξιφαίνη κατά τη
διάρκεια των κλινικών μελετών.
Σε ενήλικες, συμπτώματα όπως κράμπες στα πόδια και ζάλη αναφέρθηκαν σε
ασθενείς, που έλαβαν περισσότερο από 120 mg σε εφάπαξ κατάποση.
Σε τυχαία υπερδοσολογία σε παιδιά νεότερα των 2 ετών, η μέγιστη
αναφερόμενη δόση ήταν 180mg. Σε παιδιά, συμπτώματα τυχαίας
υπερδοσολογίας συμπεριελάμβαναν αταξία, ζάλη, έμετο, εξάνθημα, διάρροια,
τρόμο και εξάψεις και αυξημένη τιμή αλκαλικής φωσφατάσης.
Η υψηλότερη υπερδοσολογία ήταν περίπου 1.5 γραμμάριο. Δεν έχουν αναφερθεί
μοιραία περιστατικά συσχετιζόμενα με υπερδοσολογία.
Δεν υπάρχει κάποιο συγκεκριμένο αντίδοτο για την υδροχλωρική ραλοξιφαίνη.
5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ
5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες
Φαρμακοθεραπευτική ομάδα: Εκλεκτικός Ρυθμιστής των Οιστρογονικών
Υποδοχέων ATC κωδικός:
G03X C01
Μηχανισμός δράσης και Φαρμακοδυναμικές επιδράσεις
Ως ένας εκλεκτικός ρυθμιστής των οιστρογονικών υποδοχέων (SERM), η
ραλοξιφαίνη έχει δράση είτε εκλεκτικού αγωνιστού είτε εκλεκτικού
ανταγωνιστού στους ιστούς που ανταποκρίνονται στα οιστρογόνα. Δρα ως
ένας αγωνιστής στα οστά και μερικώς στο μεταβολισμό της χοληστερόλης
(μειώνει την ολική και την LDL- χοληστερόλη), αλλά δεν δρα στον υποθάλαμο,
στην μήτρα ή στους μαστικούς αδένες.
Οι βιολογικές λειτουργίες της ραλοξιφαίνης, όπως και αυτές των οιστρογόνων,
επιτελούνται μέσω της υψηλής συγγένειας πρόσδεσης με τους οιστρογονικούς
υποδοχείς και τη ρύθμιση της γονιδιακής έκφρασης. Η πρόσδεση αυτή έχει ως
αποτέλεσμα τη διαφορετική γονιδιακή έκφραση σε πολλαπλά γονίδια
οιστρογόνο-ελεγχόμενα σε διαφόρους ιστούς. Δεδομένα έδειξαν ότι ο υποδοχέας
των οιστρογόνων μπορεί να ρυθμίσει την γονιδιακή ρύθμιση μέσω τουλάχιστον
δύο διακριτών οδών, οι οποίοι είναι ειδικοί της συνδεδεμένης ουσίας, του ιστού
και/ή του γονιδίου.
α) Επιδράσεις στο Σκελετό
Η μείωση στη διαθεσιμότητα των οιστρογόνων η οποία συμβαίνει στην
εμμηνόπαυση, οδηγεί σε σημαντικές αυξήσεις στην οστική απορρόφηση, στην
απώλεια οστού και στο κίνδυνο καταγμάτων. Απώλεια οστού επιτελείται,
αρχικά, ταχέως για τα πρώτα 10 χρόνια μετά την εμμηνόπαυση, όπου η
αντισταθμιστική αύξηση του σχηματισμού των οστών είναι ανεπαρκής για την
αντιστάθμιση των απωλειών εξ απορροφήσεως. Πρόσθετοι παράγοντες
κινδύνου, οι οποίοι μπορεί να οδηγήσουν στην ανάπτυξη της οστεοπόρωσης,
περιλαμβάνουν: πρόωρη εμμηνόπαυση, οστεοπενία (τουλάχιστον 1 SD κάτω από
την μεγίστη οστική μάζα), λεπτή κατασκευή σκελετού, Καυκάσιοι ή Ασιατικής
καταγωγής πληθυσμοί, και οικογενειακό ιστορικό οστεοπόρωσης. Θεραπείες
υποκατάστασης γενικά αναστρέφουν την υπερβολική οστική απορρόφηση. Στις
μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση, το RATNAL μειώνει την
συχνότητα των σπονδυλικών καταγμάτων, διατηρεί την οστική μάζα και
αυξάνει την οστική πυκνότητα (BMD).
Με βάση αυτούς τους παράγοντες κινδύνου, η πρόληψη της οστεοπόρωσης με
ραλοξιφαίνη ενδείκνυται σε γυναίκες εντός των δέκα ετών μετά την
εμμηνόπαυση, με οστική πυκνότητα (BMD) της σπονδυλικής στήλης από 1,0 έως
2,5 SD κάτω της μέσης τιμής του υγειούς νεαρού πληθυσμού, λαμβανομένου υπ’
όψιν του υψηλού κινδύνου εμφάνισης καταγμάτων οφειλομένων σε οστεοπόρωση
κατά την διάρκεια της ζωής. Επίσης, η ραλοξιφαίνη ενδείκνυται για τη
θεραπεία της οστεοπόρωσης ή της εγκατεστημένης οστεοπόρωσης σε γυναίκες
με οστική πυκνότητα (BMD) της σπονδυλικής στήλης 2,5 SD κάτω της μέσης
τιμής του υγειούς νεαρού πληθυσμού και/ή με σπονδυλικά κατάγματα,
ανεξάρτητα της οστικής πυκνότητας (BMD).
i) Συχνότητα καταγμάτων. Σε μία μελέτη με 7.705 μετεμμηνοπαυσιακές
γυναίκες με μέση ηλικία των 66 ετών με οστεοπόρωση ή με οστεοπόρωση και
ένα υπαρκτό κάταγμα, η θεραπεία με ραλοξιφαίνη για τρία (3) χρόνια ελάττωσε
την συχνότητα των σπονδυλικών καταγμάτων σε ποσοστό 47 % (RR 0,53, CI
0,35, 0,79, p< 0,001) και σε ποσοστό 31 % (RR 0,69, CI 0,56, 0,86, p< 0,001)
αντίστοιχα. Σαράντα πέντε (45) γυναίκες με οστεοπόρωση ή 15 γυναίκες με
οστεοπόρωση και υπαρκτό κάταγμα απαιτείται να λαμβάνουν θεραπεία με
ραλοξιφαίνη για τρία (3) έτη, για την πρόληψη ενός ή περισσοτέρων
σπονδυλικών καταγμάτων. Η θεραπεία με ραλοξιφαίνη για τέσσερα (4) έτη
ελάττωσε την συχνότητα των σπονδυλικών καταγμάτων σε ποσοστό 46% (RR
0,54, CI 0,38, 0,75) και σε ποσοστό 32% (RR 0,68, CI 0,56, 0,83) σε ασθενείς με
οστεοπόρωση ή με οστεοπόρωση και υπαρκτό κάταγμα, αντίστοιχα. Στο 4
ο
έτος
της μελέτης μόνο, η θεραπεία με ραλοξιφαίνη μείωσε τον κίνδυνο εμφάνισης
νέου σπονδυλικού κατάγματος κατά 39% (RR 0,61, CI 0,43, 0,88).
Αποτελεσματικότητα στα μη-σπονδυλικά κατάγματα δεν έχει αποδειχθεί. Από
το 4
ο
έως το 8
ο
έτος της μελέτης, οι ασθενείς μπορούσαν να λάβουν
ταυτόχρονα διφωσφονικά, καλσιτονίνη και φθοριούχα άλατα και όλες οι
ασθενείς στην μελέτη αυτή έλαβαν συμπληρώματα ασβεστίου και βιταμίνης D.
Στη μελέτη RUTH τα συνολικά κλινικά κατάγματα συλλέχθησαν ως
δευτερεύοντα τελικά σημεία. H ραλοξιφαίνη μείωσε τη συχνότητα των κλινικών
σπονδυλικών καταγμάτων κατά 35% σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο ( HR
0.65, CI 0.47 0.89). Τα αποτελέσματα αυτά μπορεί να έχουν επηρεαστεί από
διαφορές της BMD κατά την έναρξη της μελέτης καθώς και από σπονδυλικά
κατάγματα. Δεν υπήρξε διαφορά μεταξύ των ομάδων θεραπείας όσον αφορά τη
συχνότητα των νέων μη σπονδυλικών καταγμάτων. Η συγχορήγηση άλλων
φαρμάκων με δράση στα οστά ήταν επιτρεπτή καθ’ όλη τη διάρκεια της
μελέτης.
ii) Οστική Πυκνότητα (BMD). Η αποτελεσματικότητα της ραλοξιφαίνης
χορηγουμένης άπαξ ημερησίως σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ηλικίας έως 60
ετών, με ή χωρίς αφαίρεση μήτρας, έχει τεκμηριωθεί σε διάστημα θεραπείας
δύο ετών. Οι γυναίκες αυτές ήταν 2 έως 8 έτη μετεμμηνοπαυσιακές. Τρεις
μελέτες περιελάμβαναν 1.764 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες οι οποίες
ελάμβαναν αγωγή με ραλοξιφαίνη και συμπληρώματα ασβεστίου ή εικονικό
φάρμακο (placebo) και συμπληρώματα ασβεστίου. Σε μία από αυτές τις μελέτες
οι γυναίκες είχαν προηγουμένως υποβληθεί σε υστερεκτομή. H ραλοξιφαίνη
προκάλεσε σημαντικές αυξήσεις στην πυκνότητα της οστικής μάζας του ισχύου
και της σπονδυλικής στήλης καθώς και της συνολικής οστικής πυκνότητας
συγκριτικά με εικονικό φάρμακο (placebo). Αυτή η αύξηση ήταν περίπου 2%
αύξηση της BMD συγκριτικά με εικονικό φάρμακο. Μία παρόμοια αύξηση της
BMD παρατηρήθηκε και στον πληθυσμό ασθενών υπό θεραπεία που έλαβαν
ραλοξιφαίνη για 7 χρόνια το μέγιστο. Στις κλινικές μελέτες πρόληψης, τα
ποσοστά των ασθενών όπου παρατηρήθηκε αύξηση ή μείωση της BMD ήταν: για
την σπονδυλική στήλη 37 % μείωση και 63% αύξηση, και για το ολικό ισχίο 29 %
μείωση και 71 % αύξηση.
iii) Κινητική του ασβεστίου. H ραλοξιφαίνη και τα οιστρογόνα επιδρούν στο
οστικό ανασχηματισμό και στον μεταβολισμό του ασβεστίου, παρόμοια. H
ραλοξιφαίνη συσχετίσθηκε με ελαττωμένη οστική απορρόφηση και μία μέση
θετική μετατόπιση του ισοζυγίου του ασβεστίου στα 60 mg την ημέρα,
οφειλόμενη κυρίως σε ελαττωμένη απώλεια ασβεστίου από τα ούρα.
iv) Ιστομορφομετρία (ποιότητα οστών). Σε μελέτη συγκριτική της ραλοξιφαίνης
με τα οιστρογόνα, οστό από ασθενείς στους οποίους είχαν χορηγηθεί τα
φαρμακευτικά αυτά προϊόντα ήταν ιστολογικά φυσιολογικό, χωρίς ενδείξεις
διαταραχών οστεοποίησης, οστικής σπογγοποίησης ή μυελικής ίνωσης.
Η ραλοξιφαίνη μειώνει την οστική απορρόφηση. Η επίδραση αυτή στα οστά
εκδηλώθηκε ως μειώσεις στον ορό αίματος και στα ούρα των δεικτών του
οστικού μεταβολισμού, από τις μειώσεις της οστικής απορρόφησης βάση των
αποτελεσμάτων των κινητικών μελετών με ενεργό ασβέστιο, από τις αυξήσεις
της BMD και από τις μειώσεις στην συχνότητα των καταγμάτων.
β) Επιδράσεις στο μεταβολισμό των λιπιδίων και κίνδυνοι καρδιαγγειακού
συστήματος
Κλινικές μελέτες έδειξαν ότι η δόση των 60 mg/ημερησίως ραλοξιφαίνη
ελάττωσε σημαντικά την ολική χοληστερόλη (3-6 %), και τη LDL- χοληστερόλη
(4-10 %). Οι γυναίκες με την υψηλότερη τιμή χοληστερόλης παρουσίασαν τις
μεγαλύτερες μειώσεις. Οι συγκεντρώσεις της HDL-χοληστερόλης και των
τριγλυκεριδίων δεν μεταβλήθηκαν σημαντικά. Μετά από περίοδο 3 χρόνων, η
θεραπεία με ραλοξιφαίνη ελάττωσε το ινωδογόνο (σε ποσοστό 6,71 %). Στην
μελέτη της θεραπείας της οστεοπόρωσης, σε σημαντικά λιγότερες ασθενείς οι
οποίες έλαβαν ραλοξιφαίνη χρειάσθηκε έναρξη υπολιπιδαιμικής θεραπείας
συγκριτικά με εικονικό φάρμακο (placebo).
Η θεραπεία με ραλοξιφαίνη για 8 έτη, δεν είχε σημαντική επίδραση, στον
κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων, στις ασθενείς που μετείχαν στη μελέτη
θεραπείας της οστεοπόρωσης. Παρομοίως, στη μελέτη RUTH, η ραλοξιφαίνη
δεν επηρέασε την επίπτωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου, του οξέος
στεφανιαίου συνδρόμου που απαιτεί ενδονοσοκομειακή νοσηλεία, του
αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή τη συνολική θνησιμότητα,
συμπεριλαμβανομένης της συνολικής καρδιοαγγειακής θνησιμότητας, σε
σύγκριση με το εικονικό φάρμακο (placebo) (για την αύξηση του κινδύνου για
θανατηφόρο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο βλέπε παράγραφο 4.4).
Ο σχετικός κίνδυνος των φλεβικών θρομβοεμβολικών επεισοδίων που έχει
παρατηρηθεί κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ραλοξιφαίνη ήταν 1,60 (CI
0,95, 2,71) συγκριτικά με εικονικό φάρμακο και 1,0 (CI 0,3, 6,2) συγκριτικά με
θεραπεία υποκατάστασης ορμονών ή οιστρογόνων. Ο κίνδυνος ενός
θρομβοεμβολικού επεισοδίου ήταν μεγαλύτερος στους αρχικούς τέσσερις μήνες
της θεραπείας.
γ) Επιδράσεις στο ενδομήτριο και στο πυελικό έδαφος
Σε κλινικές μελέτες, η ραλοξιφαίνη δεν διέγειρε το μετεμμηνοπαυσιακό
ενδομήτριο. Συγκριτικά με εικονικό φάρμακο (placebo), η ραλοξιφαίνη δεν
σχετιζόταν με μικροαπώλειες αίματος ή αιμορραγίες ή υπερπλασία του
ενδομητρίου. Περίπου 3.000 εξετάσεις υπερηχογραφήματος του ενδομήτριου
(TVUs) προερχόμενες από 831 γυναίκες σε όλες τις δοσολογικές ομάδες,
αξιολογήθηκαν. Οι γυναίκες που ελάμβαναν ραλοξιφαίνη παρουσίαζαν σταθερά
ένα ενδομήτριο πάχος το οποίο δεν ήταν διαφορετικό από αυτό του εικονικού
φαρμάκου (placebo). Μετά από θεραπεία 3 ετών, μία αύξηση τουλάχιστον 5 mm
στο πάχος ενδομητρίου, κατόπιν εξετάσεως με υπερηχογράφημα του
ενδομήτριου, παρατηρήθηκε σε ποσοστό 1,9 % από τις 211 γυναίκες οι οποίες
έλαβαν ραλοξιφαίνη 60 mg/ημερησίως συγκριτικά με ποσοστό 1,8 % από τις 219
γυναίκες οι οποίες έλαβαν εικονικό φάρμακο ( placebo). Περαιτέρω, δεν
παρατηρήθηκαν διαφορές ανάμεσα στη ραλοξιφαίνη και στην ομάδα του
εικονικού φαρμάκου (placebo) σχετικά με τη συχνότητα εμφάνισης αιμορραγιών
μήτρας.
Ενδομήτριες βιοψίες λαμβανόμενες μετά την πάροδο έξι μηνών θεραπείας με
ραλοξιφαίνη
60 mg/ημερησίως παρουσίασαν μη αυξανόμενο ενδομήτριο σε όλες τις
ασθενείς. Επιπλέον, σε μία μελέτη με 2,5 φορές ανώτερη της συνιστώμενης
ημερήσιας δόσης ραλοξιφαίνης, δεν υπήρξαν ενδείξεις πολλαπλασιασμού των
κυττάρων του ενδομητρίου και αύξησης του όγκου της μήτρας.
Στην μελέτη της θεραπείας της οστεοπόρωσης, το πάχος του ενδομητρίου
εξετάσθηκε σε ετήσια βάση σε ένα τμήμα του υπό μελέτη πληθυσμού (1.644
ασθενείς) για περίοδο 4 ετών. Οι μετρήσεις του πάχους του ενδομητρίου στις
γυναίκες οι οποίες έλαβαν ραλοξιφαίνη δεν ήταν διαφορετικές από τις τιμές
αναφοράς μετά την περίοδο των 4 ετών θεραπείας. Δεν παρατηρήθηκε διαφορά
ανάμεσα στις γυναίκες οι οποίες έλαβαν ραλοξιφαίνη και στις γυναίκες οι
οποίες έλαβαν εικονικό φάρμακο (placebo) στις συχνότητες της κολπικής
αιμορραγίας (ή μικροαιμορραγίες δίκην κηλίδων) ή των κολπικών εκκρίσεων. Σε
λιγότερες γυναίκες οι οποίες έλαβαν ραλοξιφαίνη συγκριτικά με γυναίκες οι
οποίες έλαβαν εικονικό φάρμακο (placebo) απαιτήθηκε χειρουργική επέμβαση
για πρόπτωση μήτρας. Τα δεδομένα ασφάλειας χορήγησης ραλοξιφαίνης για 3
έτη, έδειξαν ότι η θεραπεία με ραλοξιφαίνη δεν αυξάνει τη χαλάρωση του
πυελικού εδάφους και την πυελική χειρουργική επέμβαση.
Μετά από 4 έτη θεραπείας, η ραλοξιφαίνη δεν αυξάνει το κίνδυνο εμφάνισης
καρκίνου του ενδομητρίου ή των ωοθηκών. Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, οι
οποίες έλαβαν θεραπεία με ραλοξιφαίνη για τέσσερα (4) έτη, καλοήθης
πολύπους ενδομητρίου έχει αναφερθεί σε ποσοστό 0,9 % συγκριτικά με ποσοστό
0,3 % σε γυναίκες οι οποίες έλαβαν εικονικό φάρμακο (placebo).
δ) Επιδράσεις στο μαστικό ιστό
Η ραλοξιφαίνη δεν διεγείρει τον μαστικό ιστό. Σε όλες τις ελεγχόμενες με
εικονικό φάρμακο (placebo) κλινικές μελέτες, η ραλοξιφαίνη δεν διέφερε από
το εικονικό φάρμακο (placebo) όσον αφορά την συχνότητα εμφάνισης και τη
σοβαρότητα των συμπτωμάτων του μαστού (δεν παρατηρήθηκε διόγκωση,
ευαισθησία μαστού και μαστοδυνία).
Μετά από 4 χρόνια στη μελέτη θεραπείας της οστεοπόρωσης (περιελάμβανε
7.705 ασθενείς), η αγωγή με ραλοξιφαίνη μείωσε τον κίνδυνο εμφάνισης
καρκίνων μαστού συνολικά σε ποσοστό 62% (RR 0,38, CI 0,21, 0,69), τον κίνδυνο
εμφάνισης διηθητικού καρκίνου μαστού σε ποσοστό 71% (RR 0,29, CI 0,13, 0,58)
και τον κίνδυνο εμφάνισης διηθητικού καρκίνου μαστού με ενεργοποιημένους
οιστρογονικούς υποδοχείς σε ποσοστό 79% (RR 0,21, CI 0,07, 0,50), συγκριτικά
με το εικονικό φάρμακο (placebo). Η ραλοξιφαίνη δεν έχει επίδραση στον
κίνδυνο εμφάνισης του καρκίνου μαστού με μη ενεργοποιημένους
οιστρογονικούς υποδοχείς. Τα ευρήματα αυτά ενίσχυσαν το συμπέρασμα ότι η
ραλοξιφαίνη δεν έχει ενδογενή ευεργητική δράση αγωνιστού οιστρογόνων στο
μαστικό ιστό.
ε) Επιδράσεις στην λειτουργία συνείδησης
Δεν παρατηρήθηκαν ανεπιθύμητα συμβάντα στην λειτουργία συνείδησης.
5.2 Φαρμακοκινητικές ιδιότητες
Απορρόφηση
Η ραλοξιφαίνη απορροφάται ταχέως μετά την από του στόματος χορήγηση.
Περίπου ποσοστό 60% της χορηγούμενης από του στόματος δόσης
απορροφάται. Η προ-συστηματική μετατροπή της σε παράγωγα γλυκουρονιδίου
είναι εκτενής. Η απόλυτη βιοδιαθεσιμότητα της ραλοξιφαίνης είναι 2%. Ο
χρόνος για την επίτευξη της μέσης μέγιστης συγκέντρωσης πλάσματος και η
βιοδιαθεσιμότητα είναι εξαρτώμενες από την ενδομετατροπή και τον
εντεροηπατικό κύκλο της ραλοξιφαίνης και των μεταβολιτών γλυκουρονιδίου.
Κατανομή
Η ραλοξιφαίνη κατανέμεται ευρέως στο σώμα. Ο όγκος κατανομής δεν είναι
δοσοεξαρτώμενος. Η ραλοξιφαίνη δεσμεύεται σημαντικά με τις πρωτεΐνες
του πλάσματος (98-99 %).
Βιομετασχηματισμός
Η ραλοξιφαίνη μεταβολίζεται ευρέως σε πρώτο επίπεδο σε συζυγή
γλυκουρονιδίου: ραλοξιφαίνη-4'-γλυκουρονίδιο, ραλοξιφαίνη-6 -γλυκουρονίδιο
και ραλοξιφαίνη-6,4'-γλυκουρονίδιο. Δεν έχουν ανιχνευθεί άλλοι μεταβολίτες. Η
ραλοξιφαίνη εμπεριέχει λιγότερο από 1 % των συνδυασμένων συγκεντρώσεων
της ραλοξιφαίνης και των μεταβολιτών γλυκουρονιδίου. Τα επίπεδα
ραλοξιφαίνης διατηρούνται μέσω του εντεροηπατικού κύκλου, παρέχοντας ένα
χρόνο ημιζωής στο πλάσμα των 27,7 ωρών.
Σύμφωνα με τα αποτελέσματα από την χορήγηση εφάπαξ από του στόματος
δόσης ραλοξιφαίνης αναμένεται ίδια φαρμακοκινητική με εκείνη των
πολλαπλών δόσεων. Αυξάνοντας τις δόσεις της ραλοξιφαίνης επιφέρεται
μία ελαφρά μικρότερη από την ανάλογη αύξηση στην περιοχή
συγκέντρωσης κάτω από την καμπύλη (AUC).
Αποβολή
Το μεγαλύτερο ποσοστό μιας δόσης ραλοξιφαίνης και των μεταβολιτών
γλυκουρονιδίου απεκκρίνονται εντός 5 ημερών και ανευρίσκονται κυρίως
στα κόπρανα και λιγότερο από 6 % απεκκρίνονται στα ούρα.
Ειδικοί πληθυσμοί
Νεφρική ανεπάρκεια: Λιγότερο από 6 % της συνολικής δόσης αποβάλλεται
στα ούρα. Σε μία πληθυσμιακή φαρμακοκινητική μελέτη, μία ελάττωση
κατά 47 % της κάθαρσης κρεατινίνης προσαρμοσμένης στο ιδανικό
σωματικό βάρος επέφερε μία ελάττωση κατά 17 % στην κάθαρση
ραλοξιφαίνης και μια ελάττωση κατά 15 % στην κάθαρση των συμπλόκων
της ραλοξιφαίνης.
Ηπατική ανεπάρκεια: Οι φαρμακοκινητικές ιδιότητες μιας εφάπαξ δόσης
ραλοξιφαίνης σε ασθενείς με κίρρωση και ήπια ηπατική ανεπάρκεια (κατηγορίας
Α κατά Child-Pugh) έχουν συγκριθεί με αυτές σε υγιείς γυναίκες. Οι
συγκεντρώσεις πλάσματος της ραλοξιφαίνης ήταν περίπου 2,5 φορές
μεγαλύτερες από αυτές της ομάδας ελέγχου και σχετίσθηκαν με τις
συγκεντρώσεις χολερυθρίνης.
5.3 Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια
Σε μία 2-ετή μελέτη καρκινογένεσης σε αρουραίους, μία αύξηση σε όγκους των
ωοθηκών, προερχόμενους από κύτταρα της θήκης του ωοφόρου δίσκου,
παρατηρήθηκε σε θήλεα που έλαβαν υψηλές δόσεις (279 mg/kg/ημέρα). H
συστηματική εναπόθεση (AUC) της ραλοξιφαίνης στην ομάδα αυτή, ήταν
περίπου 400 φορές ανώτερη από την δόση των 60 mg η οποία χορηγήθηκε σε
μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Σε μία 21 μηνών μελέτη καρκινογένεσης σε
ποντικούς, υπήρξε μία αύξηση της επίπτωσης των όγκων των όρχεων από
διάμεσα κύτταρα και των αδενωμάτων του προστάτη και των
αδενοκαρκινωμάτων στους άρρενες ποντικούς που έλαβαν 41 ή 210 mg/kg ως
και προστατικό λειομυοβλάστωμα σε άρρενες ποντικούς που έλαβαν 210
mg/kg. Σε θήλεα ποντίκια, παρατηρήθηκε μία αύξηση στην συχνότητα
εμφάνισης των όγκων ωοθηκών στα πειραματόζωα που έλαβαν 9 έως 242
mg/kg (0,3 έως 32 φορές της AUC σε ανθρώπους) συμπεριλαμβανομένων των
καλοήθων και κακοήθων νεοπλασμάτων των κυττάρων της θήκης του
ωοφόρου δίσκου και των καλοήθων νεοπλασμάτων των επιθηλιακών κυττάρων.
Τα θήλεα τρωκτικά στις μελέτες αυτές είχαν λάβει φάρμακο κατά την
αναπαραγωγική τους περίοδο, όταν οι ωοθήκες ήταν λειτουργικές και
σημαντικά ανταποκρινόμενες στην ορμονική διέγερση. Σε αντίθεση με τις
υψηλά ανταποκρινόμενες ωοθήκες σε αυτό το μοντέλο πειραματόζωων-
τρωκτικών, οι ανθρώπινες ωοθήκες είναι σχετικά μη-ανταποκρινόμενες στην
ορμονική διέγερση της αναπαραγωγής.
Η ραλοξιφαίνη δεν ήταν γονοτοξική σε κανένα από τα εφαρμοζόμενα συστήματα
ελέγχου.
Οι αναπαραγωγικές και αναπτυξιακές επιδράσεις παρατηρούμενες στα
πειραματόζωα είναι συμβατές με το γνωστό φαρμακολογικό προφίλ της
ραλοξιφαίνης. Σε δόσεις των 0,1 έως 10 mg/kg/ημέρα σε θήλεα ποντίκια, η
ραλοξιφαίνη απορύθμιζε τους κύκλους του οίστρου στη διάρκεια της θεραπείας,
αλλά δεν επιβράδυνε τις γόνιμες συζεύξεις μετά τη διακοπή της θεραπείας και
μείωνε μόνο ελάχιστα τον αριθμό των νεογνών που προέκυπταν, αύξανε τον
χρόνο κύησης και μετέβαλε τον χρόνο των συμβάντων της εμβρυϊκής
ανάπτυξης. Όταν χορηγήθηκε μετά τη γονιμοποίηση στην περίοδο πριν από την
εμφύτευση, η ραλοξιφαίνη επιβράδυνε και παρεμπόδιζε την εμφύτευση του
εμβρύου, με συνέπειες την παράταση της κύησης και την περαιτέρω μείωση του
αριθμού των νεογνών ενώ η ανάπτυξη των νεογνών αυτών καθ' αυτών δεν
επηρεάσθηκε. Μελέτες τερατογένεσης πραγματοποιήθηκαν σε κουνέλια και
ποντίκια. Στα κουνέλια, αναφέρθηκαν αποβολή και χαμηλή συχνότητα σηπτικών
σκελετικών ανωμαλιών (≥0,1 mg/kg) και υδροκεφαλία (≥10 mg/kg). Στα
ποντίκια παρατηρήθηκαν καθυστέρηση της εμβρυϊκής ανάπτυξης,
"κυματοειδείς" πλευρές και πολυκυστικοί νεφροί (≥1 mg/kg).
Η ραλοξιφαίνη είναι ένα δυνητικό αντιοιστρογόνο στη μήτρα των ποντικών
και παρεμπόδισε την ανάπτυξη των οιστρογονο-εξαρτώμενων καρκίνων των
ποντικών και των αρουραίων.
6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
6.1 Κατάλογος εκδόχων
Περιεχόμενο δισκίου: Sodium starch glycolate, citric acid monohydrate,
microcrystalline cellulose, dibasic calcium phosphate, poloxamer 407,
magnesium stearate.
E πικάλυψη δισκίου : Titanium dioxide (E 171) Lactose monohydrate, HPMC
2910/Hypromellose 15cP, Macrogol/ PEG 4000, HPMC 2910/ Hypromellose 3cP,
HPMC 2910/ Hypromellose 50cP.
6.2 Aσυμβατότητες
Δεν εφαρμόζεται.
6.3 Διάρκεια ζωής
3 χρόνια.
6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά την φύλαξη του προϊόντος
Δεν απαιτούνται ιδιαίτερες συνθήκες φύλαξης.
6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη
Τα δισκία RATNAL συσκευάζονται είτε σε PVC/PE/PVDC Aluminium foil blisters.
Τα κουτιά περιέχουν 14 ή 28 δισκία.
Μπορεί να μην κυκλοφορούν όλες οι συσκευασίες.
6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης
Καμία ειδική υποχρέωση για απόρριψη.
7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
Libytec Φαρμακευτική Α.Ε.
Λ. Βουλιαγμένης 24,
16777 Αθήνα
8. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ/ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ
10. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ
