SPC :
REMIFENTANIL/NORIDEM PD.INJ.SOL 2MG/VIAL BTx5 VIALSx5ML
ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
Remifentanil/Noridem Κόνις για πυκνό σκεύασμα για Παρασκευή Διαλύματος
προς Ένεση ή Έγχυση 1mg
Remifentanil/Noridem Κόνις για πυκνό σκεύασμα για Παρασκευή Διαλύματος
προς Ένεση ή Έγχυση 2mg
Remifentanil/Noridem Κόνις για πυκνό σκεύασμα για Παρασκευή Διαλύματος
προς Ένεση ή Έγχυση 5mg
2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ
Το Remifentanil/Noridem Κόνις για πυκνό σκεύασμα για Παρασκευή
Διαλύματος προς Ένεση ή Έγχυση διατίθεται σε γυάλινα φιαλίδια που
περιέχουν 1 mg, 2 mg ή 5 mg βάσεως remifentanil (ως remifentanil hydrochloride).
Όταν ανασυσταθεί σύμφωνα με τις οδηγίες, τα διαλύματα του
Remifentanil/Noridem είναι διαυγή και άχρωμα και περιέχουν 1mg/ml της
βάσης remifentanil ως remifentanil hydrochloride.
Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο 6.1.
3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ
Κόνις για πυκνό σκεύασμα για Παρασκευή Διαλύματος προς Ένεση ή Έγχυση
Στείρα, μη πυρετογόνος, χωρίς συντηρητικά, λευκή έως υπόλευκη, λυόφιλη
κόνις, που πρέπει να ανασυσταθεί πριν από τη χρήση.
4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις
Το Remifentanil/Noridem ενδείκνυται ως αναλγητικός παράγοντας για χρήση
κατά τη διάρκεια της εισαγωγής και/ή της διατήρησης της γενικής αναισθησίας.
Το Remifentanil/Noridem ενδείκνυται για την παροχή αναλγησίας σε ασθενείς
ηλικίας 18 ετών και άνω με
μηχανικό αερισμό σε μονάδες εντατικής θεραπείας.
4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης
Το Remifentanil/Noridem θα πρέπει να χορηγείται μόνο σε χώρο
πλήρως εξοπλισμένο για την παρακολούθηση και την υποστήριξη της
αναπνευστικής και καρδιαγγειακής λειτουργίας και από άτομα
εξειδικευμένα και εκπαιδευμένα στη χρήση αναισθητικών φαρμάκων
και την αναγνώριση και αντιμετώπιση των αναμενόμενων
ανεπιθύμητων ενεργειών των ισχυρών οπιοειδών,
συμπεριλαμβανομένης της αναπνευστικής και καρδιοαγγειακής
αναζωογόνησης.
Η εκπαίδευση αυτή πρέπει να περιλαμβάνει τη διασωλήνωση και τη
διατήρηση της ικανότητας των αεροφόρων οδών και τη μηχανική
υποστήριξη της αναπνοής.
Συνεχείς ενδοφλέβιες εγχύσεις του Remifentanil/Noridem πρέπει να γίνονται με
διαβαθμισμένη συσκευή έγχυσης σε ένα ταχείας ροής ενδοφλέβιο καθετήρα ή με
ειδική συσκευή έγχυσης. O καθετήρας έγχυσης πρέπει να συνδέεται απευθείας,
ή κοντά, στο φλεβικό καθετήρα για να ελαχιστοποιηθεί ο δυνητικά νεκρός
χώρος (βλέπε παράγραφο 6.6 για πρόσθετες πληροφορίες,
συμπεριλαμβανομένων των πινάκων με παραδείγματα των ρυθμών έγχυσης ανα
σωματικό βάρος για να βοηθήσει την προσαρμογή της δόσης του
Remifentanil/Noridem σύμφωνα με τις αναισθητικές ανάγκες του ασθενούς).
Το Remifentanil/Noridem μπορεί επίσης να χορηγηθεί με έγχυση
προκαθορισμένου στόχου [(target -controlled infusion (TCI)] με μία εγκεκριμένη
συσκευή έγχυσης που ενσωματώνει το φαρμακοκινητικό μοντέλο Minto με
συμμεταβλητές για την ηλικία και την καθαρή μάζα σώματος (LBM).
Χρειάζεται προσοχή για να αποφευχθεί απόφραξη ή αποσύνδεση των καθετήρων
έγχυσης και να καθαρίζονται καλά οι γραμμές ώστε να απομακρύνονται τα
υπολείμματα του Remifentanil/Noridem μετά τη χρήση (βλέπε παράγραφο 4.4).
Το Remifentanil/Noridem είναι μόνο για ενδοφλέβια χρήση και δεν πρέπει να
χορηγείται με επισκληρίδια ή ενδορραχιαία ένεση (βλέπε παράγραφο 4.3).
Αραίωση
Το Remifentanil/Noridem μπορεί να αραιωθεί περαιτέρω μετά την ανασύσταση
(βλέπε παράγραφο 6.4 και 6.6 για συνθήκες φύλαξης του
ανασυσταθέντος/αραιωμένου προϊόντος και τα συνιστώμενα αραιωτικά).
Για συμβατικώς ελεγχόμενη έγχυση το Remifentanil/Noridem μπορεί να
αραιωθεί σε συγκεντρώσεις 20 έως
250 μg/ml (50 μg/ml είναι η συνιστώμενη αραίωση για ενήλικες και 20 έως 25
μg/ml για παιδιά ηλικίας ενός έτους και άνω).
Για TCI η συνιστώμενη αραίωση του Remifentanil/Noridem είναι 20 έως 50
μg/ml. (Βλέπε παράγραφο 6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης και άλλος
χειρισμός, συμπεριλαμβανομένων των πινάκων για να βοηθήσει την
προσαρμογή του Remifentanil/Noridem με τις αναισθητικές ανάγκες του
ασθενούς).
4.2.1 Γενική αναισθησία
Η δοσολογία του Remifentanil/Noridem πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με
την απόκριση του ασθενούς.
Ειδικές οδηγίες δοσολογίας για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε
καρδιοχειρουργική επέμβαση παρέχονται στη παράγραφο 4.2.2 παρακάτω.
4.2.1.1 Ενήλικες
Χορήγηση με συμβατικώς ελεγχόμενη έγχυση
Ο επόμενος πίνακας συνοψίζει τους αρχικούς ρυθμούς έγχυσης και το εύρος
των δόσεων:
ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΕΝΗΛΙΚΕΣ
ΕΝΔΕΙΞΗ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΣΥΝΕΧΗΣ (ΣΤΑΓΔΗΝ) ΕΓΧΥΣΗ
(BOLUS) ΕΝΕΣΗ
(μg/kg)
(μg/kg/min)
Αρχική δόση Εύρος
Εισαγωγή της
αναισθησίας
1 (Χορηγείται για
διάστημα όχι
μικρότερο των 30
δευτερολέπτων)
0.5 έως 1 -
Διατήρηση της
αναισθησίας σε ασθενείς
των οποίων
υποστηρίζεται η αναπνοή.
Υποξείδιο Αζώτου
(66%)
0.5 έως 1 0.4 0.1 έως 2
Ισοφλουράνιο (Αρχική
δόση
0,5 MAC)
0.5 έως 1 0.25 0.05 έως 2
Προποφόλη (Αρχική
δόση
100μg/kg/min)
0.5 έως 1 0.25 0.05 έως 2
Όταν το Remifentanil/Noridem χορηγείται με ενδοφλέβια (bolus) ένεση θα πρέπει να
χορηγείται σε χρόνο όχι μικρότερο από 30 δευτερόλεπτα.
Με τις παραπάνω συνιστώμενες δόσεις, το remifentanil μειώνει σημαντικά την
ποσότητα του υπνωτικού παράγοντα που απαιτείται για τη διατήρηση της
αναισθησίας. Επομένως το ισοφλουράνιο και η προποφόλη πρέπει να
χορηγούνται στις παραπάνω συνιστώμενες δόσεις ώστε να αποφεύγεται αύξηση
των αιμοδυναμικών επιδράσεων όπως υπόταση και βραδυκαρδία (βλέπε
Συγχορήγηση άλλων φαρμάκων παρακάτω).
Εισαγωγή αναισθησίας: Το Remifentanil/Noridem θα πρέπει να χορηγείται με τη
συνιστώμενη δόση ενός υπνωτικού παράγοντα, όπως προποφόλη, θειοπεντάλη,
ή ισοφλουράνιο για την εισαγωγή αναισθησίας. Η χορήγηση του
Remifentanil/Noridem μετά από έναν υπνωτικό παράγοντα θα μειώσει τη συχνότητα
εμφάνισης μυϊκής ακαμψίας. Το Remifentanil/Noridem είναι δυνατόν να χορηγηθεί
με ρυθμό έγχυσης 0.5-1μg/kg/min, με ή χωρίς αρχική βραδεία εφ΄άπαξ (bolus)
ένεση 1 μg/kg χορηγουμένου για διάστημα όχι μικρότερο από 30 δευτερόλεπτα.
Αν η ενδοτραχειακή διασωλήνωση είναι να γίνει σε χρονικό διάστημα
μεγαλύτερο από 8-10 λεπτά μετά την έναρξη της ενδοφλέβιας έγχυσης του
Remifentanil/Noridem, τότε εφ΄άπαξ (bolus) ένεση δεν είναι απαραίτητη.
Διατήρηση της αναισθησίας σε ασθενείς με υποστηριζόμενη αναπνοή:
Μετά από ενδοτραχειακή διασωλήνωση, ο ρυθμός έγχυσης του
Remifentanil/Noridem πρέπει να μειώνεται, σύμφωνα με την τεχνική της
αναισθησίας, όπως ενδείκνυται στον παραπάνω πίνακα. Λόγω της ταχείας
έναρξης και μικρής διάρκειας δράσης του Remifentanil/Noridem, ο ρυθμός
χορήγησης κατά τη διάρκεια της αναισθησίας μπορεί να προσαρμοστεί προς τα
πάνω με ποσοστά αύξησης 25% - 100% ή προς τα κάτω με ποσοστά μείωσης
25% - 50%, κάθε 2-5 λεπτά ώστε να φθάσει την επιθυμητή στάθμη
ανταπόκρισης του μ-οπιοειδούς. Για ανταπόκριση σε ελαφρά αναισθησία, είναι
δυνατόν να χορηγηθούν συμπληρωματικά βραδέως εφ΄άπαξ (bolus) ενέσεις κάθε
2-5 λεπτά.
Ασθενείς υπό αναισθησία με αυτόματη αναπνοή με διασφαλισμένο
αεραγωγό (π.χ αναισθησία με λαρυγγική μάσκα): Σε ασθενείς υπό
αναισθησία με αυτόματη αναπνοή με διασφαλισμένο αεραγωγό είναι δυνατό να
συμβεί αναπνευστική καταστολή. Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή για να
προσαρμοστεί η δόση στις ανάγκες του ασθενή και πιθανό να απαιτηθεί
μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. Ο συνιστώμενος ρυθμός έναρξης
συμπληρωματικής αναλγησίας σε ασθενείς υπό αναισθησία με αυτόματη
αναπνοή είναι 0.04 μg/kg/min με ρύθμιση για να επιτευχθεί αποτέλεσμα. Έχει
μελετηθεί διακύμανση του ρυθμού έγχυσης από 0.025 έως 0.1 μg/kg/min.
Εφ΄ άπαξ ενδοφλέβια ένεση (bolus) δεν συνιστάται σε ασθενείς υπό αναισθησία
με αυτόματη αναπνοή.
Το Remifentanil/Noridem δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως αναλγητικό σε
διαδικασίες όπου οι ασθενείς διατηρούν τις αισθήσεις τους ή δεν λαμβάνουν
κάποια υποστήριξη των αεραγωγών κατά τη διάρκεια της διαδικασίας.
Συγχορήγηση άλλων φαρμάκων: To remifentanil μειώνει την ποσότητα ή τις
δόσεις των εισπνεόμενων αναισθητικών, υπνωτικών και βενζοδιαζεπινών που
απαιτούνται για την αναισθησία (βλέπε παράγραφο 4.5 Αλληλεπιδράσεις με
άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης).
Οι δόσεις των παρακάτω φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στην αναισθησία:
ισοφλουράνιο, θειοπεντόνη, προποφόλη και τεμαζεπάμη έχουν μειωθεί μέχρι και
75% όταν χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα με το remifentanil.
Οδηγίες για διακοπή/συνέχιση στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο:
Λόγω της πολύ γρήγορης παρέλευσης της δράσης του Remifentanil/Noridem δεν
παρατηρείται υπολειπόμενη δράση οπιοειδούς 5-10 λεπτά μετά από τη διακοπή
χορήγησης. Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις και
αναμένεται μετεγχειρητικός πόνος, θα πρέπει να χορηγούνται αναλγητικά πριν
τη διακοπή του Remifentanil/Noridem. Πρέπει να αφήνεται επαρκής χρόνος
ώστε το μακρύτερης δράσης αναλγητικό να φθάσει το μέγιστο του
αποτελέσματος. Η επιλογή του αναλγητικού θα πρέπει να είναι κατάλληλη ως
προς τo είδος της χειρουργικής επέμβασης του ασθενούς και το επίπεδο της
μετεγχειρητικής φροντίδας.
Πρέπει να ληφθεί μέριμνα για την αποφυγή ακούσιας χορήγησης του
Remifentanil που παραμένει στις IV γραμμές και κάνουλες (βλ. παράγραφο 4.4
Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση).
Στην περίπτωση που πριν το τέλος της επέμβασης δεν έχει εγκατασταθεί
μακρότερης δράσης αναλγησία, το Remifentanil/Noridem μπορεί να χρειασθεί
να συνεχιστεί κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο μέχρις ότου η μακράς
διάρκειας αναλγησία φθάσει στο μέγιστο της δράσης της.
Οδηγίες για τη χορήγηση αναισθησίας και νάρκωσης σε ασθενείς υπό μηχανικό
αερισμό σε μονάδες εντατικής θεραπείας δίδονται στην παράγραφο 4.2.3
παρακάτω.
Σε ασθενείς με αυτόματη αναπνοή, ο ρυθμός έγχυσης του Remifentanil/Noridem
πρέπει αρχικά να μειώνεται σε ρυθμό 0,1 μg/kg/min. Ο ρυθμός έγχυσης μπορεί
ν’ αυξάνεται ή να μειώνεται όχι περισσότερο από 0,025 μg/kg/min κάθε πέντε
λεπτά, για να εξισορροπείται το επίπεδο της αναλγησίας και του
αναπνευστικού ρυθμού του ασθενή. Το Remifentanil/Noridem πρέπει να
χρησιμοποιείται μόνο όταν υπάρχει πλήρως εξοπλισμένο χειρουργείο για την
παρακολούθηση και υποστήριξη της αναπνευστικής και της καρδιαγγειακής
λειτουργίας, κάτω από τη στενή επίβλεψη ατόμων ειδικά εκπαιδευμένων στη
διαπίστωση και αντιμετώπιση των αναπνευστικών αντιδράσεων των ισχυρών
οπιοειδών.
Η χρήση ενδοφλέβιων (bolus) ενέσεων Remifentanil/Noridem για τη θεραπεία
του πόνου κατά τη μετεγχειρητική περίοδο δε συνιστάται σε ασθενείς που έχουν
αυτόματη αναπνοή.
Χορήγηση με έγχυση προκαθορισμένου στόχου (TCI)
Επαγωγή και διατήρηση της αναισθησίας σε διασωληνωμένους
ασθενείς:
Η χορήγηση Remifentanil/Noridem με TCI θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε
συνδυασμό με ένα ενδοφλέβιο ή εισπνεόμενο υπνωτικό παράγοντα κατά τη
διάρκεια της εισαγωγής και της διατήρησης της αναισθησίας σε
διασωληνωμένους ενήλικες ασθενείς (βλέπε τον πίνακα
Δοσολογικές Οδηγίες
Για Ενήλικες
στο τμήμα 4.2.1.1). Σε συνδυασμό με αυτούς τους παράγοντες,
επαρκής αναλγησία για την εισαγωγή στην αναισθησία και χειρουργική
επέμβαση είναι δυνατόν γενικά να επιτευχθεί με συγκεντρώσεις στόχο του
remifentanil στο αίμα που κυμαίνονται από 3 έως 8 ng/ml. Η χορήγηση του
Remifentanil/Noridem πρέπει να ρυθμισθεί ανάλογα με την απόκριση κάθε
ασθενή. Για ιδιαίτερα απαιτητικές χειρουργικές επεμβάσεις μπορεί να
απαιτούνται συγκεντρώσεις στόχος στο αίμα μέχρι 15 ng/ml.
Στις παραπάνω προτεινόμενες δόσεις, το remifentanil μειώνει σημαντικά το
ποσό του υπνωτικού παράγοντα που απαιτείται για τη διατήρηση της
αναισθησίας. Επομένως, το ισοφλουράνιο και η προποφόλη πρέπει να
χορηγούνται όπως προτείνεται παραπάνω για να αποφεύγεται αύξηση των
αιμοδυναμικών επιδράσεων όπως υπόταση και βραδυκαρδία (βλέπε Πίνακα και
Συγχορήγηση άλλων φαρμάκων στο τμήμα 4.2.1.1).
Για πληροφορίες ως προς τις συγκεντρώσεις remifentanil στο αίμα που
επιτεύχθηκαν με συμβατικώς ελεγχόμενη έγχυση βλέπε Πίνακα 6.
Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για να συνίσταται η χρήση του
Remifentanil/Noridem με TCI σε αναισθησία με αυτόματη αναπνοή.
Οδηγίες για τη διακοπή/συνέχιση στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο:
Στο τέλος της χειρουργικής επέμβασης όταν η έγχυση TCI διακόπτεται ή η
συγκέντρωση στόχος μειώνεται, η αυτόματη αναπνοή είναι πιθανό να
επιστρέφει σε υπολογισμένες συγκεντρώσεις remifentanil στη περιοχή από 1
έως 2 ng/ml. Όπως με τη συμβατικώς ελεγχόμενη έγχυση, η μετεγχειρητική
αναλγησία θα πρέπει να εγκαθίσταται πριν από το τέλος της επέμβασης με
μεγαλύτερης διάρκειας αναλγητικά (βλέπε
Οδηγίες για τη διακοπή
στο
Χορήγηση με συμβατικώς ελεγχόμενη έγχυση
στη παράγραφο 4.2.1.1).
Καθώς δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία, η χορήγηση του Remifentanil/Noridem με
TCI στην αντιμετώπιση της μετεγχειρητικής αναλγησίας δεν συνιστάται.
4.2.1.2 Παιδιατρικός πληθυσμός (ηλικίας 1 έως 12 ετών)
Η συγχορήγηση του Remifentanil/Noridem με έναν ενδοφλέβιο αναισθητικό
παράγοντα για εισαγωγή στην αναισθησία δεν έχει μελετηθεί λεπτομερώς και
επομένως δεν συνιστάται.
Η χορήγηση του Remifentanil/Noridem με TCI δεν έχει μελετηθεί σε
παιδιατρικούς ασθενείς και επομένως η χορήγηση του Remifentanil/Noridem με
TCI δεν συνιστάται σε αυτούς τους ασθενείς.
Προκειμένου για εφ’ άπαξ (bolus) ένεση το Remifentanil/Noridem θα πρέπει να
χορηγείται σε διάστημα όχι μικρότερο των 30 δευτερολέπτων. Η χειρουργική
επέμβαση δεν θα πρέπει να αρχίζει πριν από την παρέλευση τουλάχιστον 5
λεπτών από την έναρξη της έγχυσης του Remifentanil/Noridem, εφόσον δεν έχει
προηγηθεί δόση εφόδου (bolus). Για αποκλειστική χορήγηση πρωτοξειδίου του
αζώτου (70%) με Remifentanil/Noridem, ο τυπικός ρυθμός διατήρησης πρέπει να
είναι μεταξύ 0.4-3 μg/kg/min και παρότι δεν έχει μελετηθεί ειδικά, στοιχεία από
ενήλικες υποδεικνύουν ότι η κατάλληλη αρχική δόση είναι 0.4 μg/kg/min. Οι
παιδιατρικοί ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται στενά και η δόση οφείλει
να προσαρμόζεται ανάλογα με το βάθος της αναισθησίας που απαιτείται για τη
συγκεκριμένη επέμβαση.
Εισαγωγή αναισθησίας: Η χρήση του remifentanil για την εισαγωγή στην
αναισθησία σε ασθενείς ηλικίας 1 έως 12 ετών δεν συνιστάται καθώς δεν
υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα σε αυτό τον πληθυσμό ασθενών.
Διατήρηση της αναισθησίας: Οι ακόλουθες δόσεις του
Remifentanil/Noridem προτείνονται για τη διατήρηση αναισθησίας:
ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ (ηλικίας 1 έως 12
ετών)
*ΑΛΛΟΣ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΟΣ
ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ
ΕΦ’ ΑΠΑΞ
(BOLUS)
ΧΟΡΗΓΗ
ΣΗ
ΣΥΝΕΧΗΣ ΕΓΧΥΣΗ
(μg/kg/min)
(μg/kg)
Αρχικός
ρυθμός
Εύρος
Αλοθάνιο (αρχική δόση 0.3
MAC)
1 0,25 0,05 έως 1,3
Σεβοφλουράνιο (αρχική δόση
0.3 MAC)
1 0,25 0,05 έως 0,9
Ισοφλουράνιο (αρχική δόση
0.5 MAC)
1 0,25 0,06 έως 0,9
*συγχορήγηση με πρωτοξείδιο του αζώτου/oξυγόνου σε αναλογία 2:1
Συγχορήγηση άλλων φαρμάκων: Στις συνιστώμενες δόσεις που
αναφέρθηκαν παραπάνω, το remifentanil μειώνει δραστικά την ποσότητα του
υπνωτικού παράγοντα που απαιτείται για τη διατήρηση της αναισθησίας.
Συνεπώς, το ισοφλουράνιο, το αλοθάνιο και το σεβοφλουράνιο θα πρέπει να
χορηγούνται όπως συνίσταται παραπάνω προκειμένου να αποφευχθεί αύξηση
των αιμοδυναμικών επιδράσεων όπως υπόταση και βραδυκαρδία. Δεν υπάρχουν
δεδομένα για να στοιχειοθετήσουν δοσολογικές συστάσεις σχετικά με
ταυτόχρονη χορήγηση άλλων υπνωτικών εκτός αυτών που αναφέρονται στον
πίνακα με remifentanil (βλέπε παράγραφο 4.2.1.1 Ενήλικες – Συγχορήγηση
άλλων φαρμάκων).
Οδηγίες για την αντιμετώπιση ασθενών κατά τη διάρκεια της άμεσης
μετεγχειρητικής περιόδου/
Eφαρμογή εναλλακτικής αναλγησίας πριν τη διακοπή του
Remifentanil/Noridem: Λόγω της πολύ γρήγορης αποδρομής του
Remifentanil/Noridem, δεν παρατηρείται υπολειπόμενη δράση μέσα σε 5 έως 10
λεπτά μετά τη διακοπή του. Για εκείνους τους ασθενείς που υποβάλλονται σε
χειρουργικές επεμβάσεις όπου αναμένεται μετεγχειρητικός πόνος, θα πρέπει να
χορηγούνται αναλγητικά πριν από τη διακοπή του Remifentanil/Noridem.
Πρέπει να παρέχεται επαρκές χρονικό διάστημα μέχρι να επιτευχθεί η μέγιστη
δράση του μακρύτερης διάρκειας δράσης αναλγητικού. Η επιλογή του(ων)
παράγοντος(ων), της δόσης και του χρόνου της χορήγησης θα πρέπει να γίνει εκ
των προτέρων και ανά ασθενή, ώστε να είναι κατάλληλα για τη χειρουργική
επέμβαση που θα υποβληθεί ο ασθενής και για το αναμενόμενο επίπεδο της
μετεγχειρητικής φροντίδας (βλέπε παράγραφο 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και
προφυλάξεις κατά τη χρήση).
4.2.1.3 Νεογνά / βρέφη (ηλικίας κάτω του 1 έτους):
Υπάρχει περιορισμένη εμπειρία από κλινικές μελέτες του remifentanil σε νεογνά
και βρέφη (ηλικίας κάτω του 1 έτους, βλέπε παράγραφο 5.1). Τα
φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά του remifentanil σε νεογνά/βρέφη (ηλικίας
κάτω του 1 έτους) είναι συγκρίσιμα με εκείνα των ενηλίκων μετά τη διόρθωση
ως προς τις διαφορές στο σωματικό βάρος (βλέπε παράγραφο 5.2). Ωστόσο,
επειδή δεν υπάρχουν επαρκή κλινικά δεδομένα, η χορήγηση του
Remifentanil/Noridem δεν συνιστάται σε αυτή την ηλικιακή ομάδα.
Χρήση για Ολική Ενδοφλέβια αναισθησία (TIVA): Υπάρχει περιορισμένη
εμπειρία από κλινικές μελέτες με remifentanil για TIVA σε βρέφη (βλέπε
παράγραφο 5.1). Ωστόσο, δεν υπάρχουν επαρκή κλινικά δεδομένα ώστε να
γίνουν συστάσεις δοσολογίας.
4.2.2 Αναισθησία για καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις
Χορήγηση με Συμβατικώς Ελεγχόμενη Έγχυση
ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ
ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ
ΕΝΔΕΙΞΗ
ΕΦ’ ΑΠΑΞ
(BOLUS)
ΣΥΝΕΧΗΣ ΕΓΧΥΣΗ
ΧΟΡΗΓΗΣΗ (μg/kg/min)
(μg/kg)
Αρχικός
ρυθμός
Εύρος
Εισαγωγή στην αναισθησία Δεν συνιστάται 1
-
Διατήρηση αναισθησίας σε
ασθενείς με υποστηριζόμενη
αναπνοή:
Ισοφλουράνιο
(αρχική δόση 0.4 MAC)
0.5 έως 1 1
0.003 έως 4
Προποφόλη
(αρχική δόση 50 μg/kg/min)
0.5 έως 1 1 0.01 έως 4.3
Παράταση μετεγχειρητικής
αναλγησίας, πριν την
αποδιασωλήνωση
Δεν συνιστάται 1 0 έως 1
Φάση εισαγωγής αναισθησίας: Μετά τη χορήγηση του υπνωτικού για την
επίτευξη απώλειας συνείδησης, ο αρχικός ρυθμός έγχυσης του
Remifentanil/Noridem θα πρέπει να είναι 1 μg/kg/min. Δεν συνιστώνται οι εφ’
άπαξ (bolus) χορηγήσεις δόσεων Remifentanil/Noridem για την εισαγωγή στην
αναισθησία στις καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις. Η ενδοτραχειακή
διασωλήνωση δεν θα πρέπει να επιχειρείται πριν από την παρέλευση
τουλάχιστον 5 λεπτών από την έναρξη της έγχυσης.
Φάση διατήρησης αναισθησίας: Μετά την ενδοτραχειακή διασωλήνωση ο
ρυθμός έγχυσης του Remifentanil/Noridem μπορεί να προσαρμοστεί προς τα
άνω σε 25% έως 100% προσαυξήσεις, ή προς τα κάτω σε 25% έως 50%
μειώσεις, κάθε 2 έως 5 λεπτά ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενή.
Συμπληρωματικές βραδέως χορηγούμενες εφ’ άπαξ (bolus) δόσεις, χορηγούμενες
σε χρόνο όχι λιγότερο από 30 δευτερόλεπτα, μπορεί επίσης να δοθούν κάθε 2
έως 5 λεπτά όπως απαιτείται. Σε καρδιοπαθείς υψηλού κινδύνου, όπως οι
ασθενείς με ελαττωμένη λειτουργικότητα των κοιλιών ή όσοι υπόκεινται σε
εγχείρηση βαλβίδος, η μέγιστη εφ’ άπαξ (bolus) δόση θα πρέπει να είναι 0.5
μg/kg. Οι ίδιες δοσολογικές συστάσεις ισχύουν και για την υποθερμική
καρδιοπνευμονική παράκαμψη (βλέπε παράγραφο 5.2 Φαρμακοκινητικές
ιδιότητες - Kαρδιοαναισθησιολογία).
Συγχορήγηση άλλων φαρμάκων: Στις συνιστώμενες δόσεις που
αναφέρθηκαν παραπάνω, το remifentanil μειώνει δραστικά την ποσότητα του
υπνωτικού παράγοντα που απαιτείται για τη διατήρηση της αναισθησίας.
Συνεπώς, το ισοφλουράνιο και η προποφόλη θα πρέπει να χορηγούνται όπως
συνιστάται παραπάνω προκειμένου να αποφευχθεί υπέρμετρο βάθος
αναισθησίας.
Δεν υπάρχουν δεδομένα για να στοιχειοθετήσουν δοσολογικές συστάσεις
σχετικά με την ταυτόχρονη χορήγηση άλλων υπνωτικών εκτός αυτών που
αναφέρονται στον πίνακα με remifentanil (βλέπε παράγραφο 4.2.1.1 Ενήλικες –
Συγχορήγηση άλλων φαρμάκων).
Οδηγίες για την μετεγχειρητική αντιμετώπιση ασθενών
Παράταση της μετεγχειρητικής αναλγησίας πριν την
αποδιασωλήνωση: Συνιστάται η έγχυση του Remifentanil/Noridem να
διατηρείται στον τελικό διεγχειρητικό ρυθμό κατά τη διάρκεια της μεταφοράς
των ασθενών στο χώρο μετεγχειρητικής παρακολούθησης. Με την άφιξη των
ασθενών σε αυτό το χώρο, το επίπεδο αναλγησίας και καταστολής του ασθενή
πρέπει να ελέγχεται στενά και ο ρυθμός έγχυσης του Remifentanil/Noridem να
τροποποιηθεί ώστε να ικανοποιεί τις ιδιαίτερες απαιτήσεις του κάθε ασθενή
(βλέπε παράγραφο 4.2.3 για περισσότερες πληροφορίες στην αντιμετώπιση
ασθενών σε μονάδες εντατικής θεραπείας).
Eφαρμογή εναλλακτικής αναλγησίας πριν τη διακοπή του
Remifentanil/Noridem: Λόγω της πολύ γρήγορης λήξης της δράσης του
Remifentanil/Noridem, δεν παρατηρείται υπολειπόμενη δράση οπιοειδούς μέσα
σε 5 έως 10 λεπτά μετά τη διακοπή. Πριν τη διακοπή του Remifentanil/Noridem,
θα πρέπει να χορηγείται εναλλακτική αναλγησία και καταστολή στους ασθενείς
αρκετό χρόνο πριν ώστε να επιτευχθούν οι θεραπευτικές δράσεις αυτών των
παραγόντων. Συνιστάται επομένως η επιλογή του(ων) παραγόντος(ων), η δόση
και ο χρόνος χορήγησης να σχεδιάζονται πριν από την αποσύνδεση του
ασθενούς από τον αναπνευστήρα.
Οδηγίες για τη διακοπή της χορήγησης του Remifentanil/Noridem:
Λόγω της πολύ γρήγορης αποδρομής της δράσης του Remifentanil/Noridem,
έχουν αναφερθεί υπέρταση, ρίγος και άλγη σε καρδιοχειρουργικούς ασθενείς
αμέσως μετά τη διακοπή του Remifentanil/Noridem (βλέπε παράγραφο 4.8
Ανεπιθύμητες ενέργειες). Για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος εμφάνισης αυτών,
πρέπει να χορηγηθεί ικανοποιητική εναλλακτική αναλγησία (όπως περιγράφεται
ανωτέρω), πριν τη διακοπή έγχυσης του Remifentanil/Noridem. Ο ρυθμός
έγχυσης πρέπει να μειώνεται κατά 25% ανά διαστήματα τουλάχιστον 10
λεπτών μέχρι να διακοπεί.
Κατά τη διάρκεια της αποσύνδεσης από τον αναπνευστήρα ο ρυθμός έγχυσης
του Remifentanil/Noridem δεν πρέπει να αυξάνεται και η δόση θα πρέπει
πάντοτε να προσαρμόζεται σε χαμηλότερο επίπεδο, με συμπληρωματικές δόσεις
εναλλακτικών αναλγητικών όπως απαιτείται. Αιμοδυναμικές μεταβολές όπως
υπόταση και ταχυκαρδία θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με εναλλακτικούς
παράγοντες ανάλογα με τις ενδείξεις.
Όταν χορηγούνται άλλα οπιοειδή στα πλαίσια του σχήματος
μετάβασης προς εναλλακτική αναλγητική αγωγή, ο ασθενής πρέπει να
παρακολουθείται προσεκτικά. Το όφελος από την εξασφάλιση
ικανοποιητικής μετεγχειρητικής αναλγησίας πρέπει πάντοτε να
αξιολογείται έναντι του πιθανού κινδύνου αναπνευστικής
καταστολής με αυτούς τους παράγοντες.
Χορήγηση με έγχυση προκαθορισμένου στόχου (TCI)
Επαγωγή και διατήρηση της αναισθησίας: Η χορήγηση
Remifentanil/Noridem με TCI θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με
ένα ενδοφλέβιο ή εισπνεόμενο υπνωτικό παράγοντα κατά τη διάρκεια της
εισαγωγής και της διατήρησης της αναισθησίας σε διασωληνωμένους ενήλικες
ασθενείς (βλέπε πίνακα
Δοσολογικές Οδηγίες Για Αναισθησία
Καρδιοχειρουργικών Επεμβάσεων
στο 4.2.2). Σε συνδυασμό με αυτούς τους
παράγοντες, επαρκής αναλγησία για καρδιοχειρουργική επέμβαση γενικά
επιτυγχάνεται στα υψηλότερα όρια των συγκεντρώσεων στόχου του
remifentanil στο αίμα που χρησιμοποιούνται στις γενικές χειρουργικές
επεμβάσεις. Σε κλινικές μελέτες, μετά τη ρύθμιση της χορήγησης του
remifentanil ανάλογα με την απόκριση του κάθε ασθενή, έχουν χρησιμοποιηθεί
συγκεντρώσεις στο αίμα υψηλές μέχρι 20 ng/ml. Στις παραπάνω προτεινόμενες
δόσεις, το remifentanil μειώνει σημαντικά το ποσό του υπνωτικού παράγοντα
που απαιτείται για τη διατήρηση της αναισθησίας. Επομένως, το ισοφλουράνιο
και η προποφόλη θα πρέπει να χορηγούνται όπως προτείνεται παραπάνω για να
αποφεύγεται η αύξηση των αιμοδυναμικών επιδράσεων όπως υπόταση και
βραδυκαρδία (βλέπε Πίνακα και Συγχορήγηση άλλων φαρμάκων στο τμήμα
4.2.2).
Για πληροφορίες ως προς τις συγκεντρώσεις remifentanil στο αίμα που
επιτεύχθηκαν με συμβατικώς ελεγχόμενη έγχυση βλέπε Πίνακα 6.
Οδηγίες για τη διακοπή/συνέχιση στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο:
Στο τέλος της χειρουργικής επέμβασης όταν η έγχυση TCI διακόπτεται ή η
συγκέντρωση στόχος μειώνεται, η αυτόματη αναπνοή είναι πιθανό να
επιστρέφει σε υπολογισμένες συγκεντρώσεις remifentanil στη περιοχή από 1
έως 2 ng/ml. Όπως με τη συμβατικώς ελεγχόμενη έγχυση, η μετεγχειρητική
αναλγησία πρέπει να εγκαθίσταται πριν από το τέλος της επέμβασης με
μεγαλύτερης διάρκειας αναλγητικά (βλέπε Οδηγίες για τη διακοπή στο
Χορήγηση με συμβατικώς ελεγχόμενη έγχυση στη παράγραφο 4.2.2).
Καθώς δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία, η χορήγηση του Remifentanil/Noridem με
TCI για την αντιμετώπιση της μετεγχειρητικής αναλγησίας δε συνιστάται.
4.2.3 Χρήση στα πλαίσια εντατικής θεραπείας
Το Remifentanil/Noridem μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εξασφάλιση
αναλγησίας σε ασθενείς οι οποίοι υποβάλλονται σε μηχανικό αερισμό σε
μονάδες εντατικής θεραπείας. Κατασταλτικοί παράγοντες πρέπει να
προστίθενται όπου χρειάζεται.
Η ασφάλεια και αποτελεσματικότητα του Remifentanil/Noridem έχει μελετηθεί
σε ασθενείς οι οποίοι υποβάλλονται σε μηχανικό αερισμό σε μονάδες εντατικής
θεραπείας σε καλά ελεγχόμενες κλινικές μελέτες για διάρκεια έως τρεις ημέρες.
Αφού οι ασθενείς δεν εξετάστηκαν παραπάνω από 3 μέρες, δεν υπάρχουν
στοιχεία ασφάλειας και αποτελεσματικότητας για θεραπεία μεγαλύτερης
διάρκειας. Επομένως, η χρήση του Remifentanil/Noridem δεν ενδείκνυται για
διάρκεια θεραπείας μεγαλύτερης των 3 ημερών.
Η χρήση Remifentanil/Noridem με TCI δεν έχει μελετηθεί σε ασθενείς σε
μονάδες εντατικής θεραπείας και επομένως η χορήγηση του
Remifentanil/Noridem με TCI δεν συνιστάται σε αυτούς τους ασθενείς.
Σε ενήλικες, συνιστάται το Remifentanil/Noridem να αρχίζει με ρυθμό έγχυσης
0.1 μg/kg/min (6 μg/kg/h) έως
0.15μg/kg/min (9μg/kg/h). Ο ρυθμός έγχυσης θα πρέπει να αυξάνεται σταδιακά κατά
0.025 μg/kg/min (1.5 μg/kg/h) προκειμένου να επιτευχθεί το επιθυμητό επίπεδο
αναλγησίας. Κάθε αύξηση της δοσολογίας θα πρέπει να γίνεται μετά παρέλευση
τουλάχιστον 5 λεπτών από την προηγούμενη. Το επίπεδο της καταστολής και
της αναλγησίας θα πρέπει να ελέγχεται προσεκτικά, να αξιολογείται τακτικά
και ο ρυθμός έγχυσης του Remifentanil/Noridem να τροποποιείται ανάλογα.
Εάν ο ρυθμός έγχυσης φθάσει τα 0.2 μg/kg/min (12 μg/kg/h) και το επιθυμητό
επίπεδο καταστολής δεν έχει επιτευχθεί, συνιστάται να αρχίζει η χορήγηση του
κατάλληλου κατασταλτικού παράγοντα (βλέπε παρακάτω). Η δόση του
κατασταλτικού παράγοντα θα πρέπει να προσαρμόζεται με γνώμονα το
επιθυμητό επίπεδο της καταστολής. Η δόση του Remifentanil/Noridem μπορεί
να αυξηθεί περαιτέρω με κλιμάκωση του ρυθμού έγχυσης κατά 0.025 μg/kg/min
(1.5 μg/kg/h) εάν είναι επιθυμητή πληρέστερη αναλγησία.
Ο παρακάτω πίνακας συνοψίζει τον αρχικό ρυθμό έγχυσης και το τυπικό
δοσολογικό εύρος για παροχή αναλγησίας και καταστολής σε μεμονωμένους
ασθενείς:
ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΤΟΥ REMIFENTANIL/NORIDEM ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ
ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΣΥΝΕΧΗΣ ΕΓΧΥΣΗ μg/kg/min (μg/kg/h)
Αρχικός ρυθμός Εύρος
0.1(6) έως 0.15 (9) 0.006 (0.36) έως 0.74 (44.4)
Οι εφ’άπαξ χορηγήσεις δόσεων (bolus) του Remifentanil/Noridem στα πλαίσια
της εντατικής θεραπείας δεν συνίστανται.
Η χρήση του Remifentanil/Noridem περιορίζει τις δοσολογικές απαιτήσεις των
άλλων κατασταλτικών παραγόντων οι οποίοι χορηγούνται ταυτόχρονα. Οι
τυπικές αρχικές δόσεις των κατασταλτικών παραγόντων, εάν απαιτούνται,
αναφέρονται παρακάτω:
ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΗ ΑΡΧΙΚΗ ΔΟΣΗ ΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ, ΕΑΝ
ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ
Κατασταλτικός
παράγοντας
Εφάπαξ (bolus) (mg/kg) Έγχυση (mg/kg/h)
Προποφόλη Έως 0.5 0.5
Μιδαζολάμη Έως 0.03 0.03
Προκειμένου να είναι δυνατή η προσαρμογή της δοσολογίας για κάθε
παράγοντα χωριστά, τα φάρμακα δεν θα πρέπει να χορηγούνται στο ίδιο
διάλυμα.
Πρόσθετη αναλγησία σε διασωληνωμένους ασθενείς οι οποίοι
υποβάλλονται σε ιατρικές πράξεις που προκαλούν διέγερση: Μια
αύξηση στον υπάρχοντα ρυθμό έγχυσης του Remifentanil/Noridem ενδέχεται να
είναι αναγκαία ώστε να εξασφαλισθεί πληρέστερη αναλγητική κάλυψη των
διασωληνωμένων ασθενών οι οποίοι υποβάλλονται σε ενοχλητικές και/ή
επώδυνες ιατρικές πράξεις όπως ενδοτραχειακή αναρρόφηση, επίδεση
τραυμάτων και φυσικοθεραπεία. Συνιστάται ο ρυθμός έγχυσης του
Remifentanil/Noridem να διατηρείται σε επίπεδο όχι μικρότερο από 0.1
μg/kg/min (6 μg/kg/h) επί 5 λεπτά τουλάχιστον πριν από την έναρξη της
παρέμβασης. Περαιτέρω προσαρμογή της δοσολογίας θα πρέπει να γίνεται με
αύξηση κατά 25% έως 50% ανά 2 έως 5 λεπτά, με βάση την πρόβλεψη, ή την
διαπίστωση, της ανάγκης για πληρέστερη αναλγησία. Ένας μέσος ρυθμός
έγχυσης από 0.25 μg/kg/min (15 μg/kg/h), έως το πολύ 0.74 μg/kg/min (45
μg/kg/h), χορηγείται για παροχή πρόσθετης αναλγησίας κατά τη διάρκεια
ιατρικών πράξεων που προκαλούν διέγερση.
Εγκατάσταση εναλλακτικής αναλγητικής αγωγής πριν από την
διακοπή του Remifentanil/Noridem: Λόγω της ταχύτατης έναρξης δράσης
του Remifentanil/Noridem, δεν υπάρχει υπολειμματική δράση οπιοειδούς 5 έως
10 λεπτά μετά τη διακοπή ανεξάρτητα από τη διάρκεια της έγχυσης που
προηγήθηκε. Μετά από χορήγηση του Remifentanil/Noridem, η πιθανότητα
ανοχής και υπεραλγησίας πρέπει να λαμβάνεται υπόψη. Επομένως, πριν από τη
διακοπή του Remifentanil/Noridem, στους ασθενείς θα πρέπει να χορηγούνται
εναλλακτικά αναλγητικά και κατασταλτικοί παράγοντες για την πρόληψη
υπεραλγησίας και συναφών αιμοδυναμικών μεταβολών. Αυτοί οι παράγοντες
πρέπει να χορηγούνται επί αρκετό χρονικό διάστημα ώστε να καταστεί εμφανής
η θεραπευτική δράση των παραγόντων αυτών. Το εύρος επιλογών για
αναλγησία περιλαμβάνει φάρμακα παρατεταμένης δράσης χορηγούμενα από το
στόμα, ενδοφλέβια, ή τοπικά αναλγητικά ελεγχόμενα από το νοσοκόμο ή τον
ασθενή. Αυτές οι τεχνικές πρέπει πάντα να προσαρμόζονται στις προσωπικές
ανάγκες του ασθενή καθώς μειώνεται η έγχυση του Remifentanil/Noridem.
Συνιστάται ο σχεδιασμός της επιλογής του(ων) παραγόντος(ων), της δόσης και
του χρόνου χορήγησης να έχει ολοκληρωθεί πριν από την απόφαση διακοπής
του Remifentanil/Noridem.
Υπάρχει δυνητικός κίνδυνος ανάπτυξης ανοχής με την πάροδο του χρόνου κατά
τη διάρκεια παρατεταμένης χορήγησης μ-οπιοειδών διεγερτών.
Οδηγίες για την αποσωλήνωση και τη διακοπή του
Remifentanil/Noridem: Προκειμένου να διασφαλισθεί η ομαλή ανάνηψη από
την επίδραση του Remifentanil/Noridem η μείωση του ρυθμού έγχυσης θα πρέπει
να αρχίζει σταδιακά σε βήματα του 0.1 μg/kg/min (6 μg/kg/h) έως και μία ώρα
πριν από την αποσωλήνωση.
Μετά την αποσωλήνωση, ο ρυθμός έγχυσης θα πρέπει να μειώνεται κατά 25%
ανά 10 λεπτά και όχι ταχύτερα, έως την πλήρη διακοπή της χορήγησης. Στη
φάση απομάκρυνσης από τον αναπνευστήρα δεν επιτρέπεται αύξηση της
δοσολογίας του Remifentanil/Noridem και η δόση θα πρέπει πάντοτε να
προσαρμόζεται σε χαμηλότερο επίπεδο, με χρήση, όπως κρίνεται αναγκαίο,
εναλλακτικών αναλγητικών.
Μετά τη διακοπή του Remifentanil/Noridem, η ενδοφλέβια οδός θα πρέπει να
καθαρίζεται ή να αφαιρείται προκειμένου να αποφευχθεί η περαιτέρω χορήγηση
του φαρμάκου από λανθασμένο χειρισμό.
Όταν χορηγούνται άλλα οπιοειδή στα πλαίσια του σχήματος
μετάβασης προς εναλλακτική αναλγητική αγωγή, ο ασθενής θα πρέπει
να παρακολουθείται προσεκτικά. Το όφελος από την εξασφάλιση
επαρκούς αναλγησίας θα πρέπει πάντοτε να αξιολογείται έναντι του
πιθανού κινδύνου αναπνευστικής καταστολής.
4.2.3.1 Παιδιά υπό εντατική θεραπεία
Η χρήση του remifentanil στην εντατική φροντίδα ασθενών ηλικίας κάτω των
18 ετών δεν συνιστάται καθώς δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα σε αυτό τον
πληθυσμό ασθενών.
4.2.3.2 Ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία υπό εντατική θεραπεία
Δεν απαιτούνται προσαρμογές των συνιστώμενων δοσολογιών σε ασθενείς με
νεφρική δυσλειτουργία, ακόμη και για όσους υποβάλλονται σε εξωνεφρική
κάθαρση, παρ' όλα αυτά ο ρυθμός κάθαρσης του καρβοξυλικού μεταβολίτη είναι
ελαττωμένος σε άτομα με νεφρική δυσλειτουργία (βλέπε παράγραφο 5.2
Φαρμακοκινητικές ιδιότητες).
4.2.4 Ειδικές κατηγορίες ασθενών
4.2.4.1 Ηλικιωμένοι (άνω των 65 ετών)
Γενική Αναισθησία: Η αρχική δόση έναρξης του remifentanil όταν χορηγείται
σε ασθενείς άνω των 65 ετών θα πρέπει να είναι η μισή της συνιστώμενης
δόσης των ενηλίκων και στη συνέχεια θα πρέπει να ρυθμίζεται ανάλογα με τις
ανάγκες του κάθε ασθενούς δεδομένου ότι σε αυτούς τους ασθενείς
παρατηρήθηκε αυξημένη ευαισθησία λόγω των φαρμακολογικών επιδράσεων
του remifentanil. Η ρύθμιση της δοσολογίας πρέπει να γίνεται σε όλες τις
φάσεις της αναισθησίας συμπεριλαμβανομένης της εισαγωγής, της διατήρησης
και της άμεσης μετεγχειρητικής αναλγησίας.
Λόγω της αυξημένης ευαισθησίας των ηλικιωμένων ασθενών στο
Remifentanil/Noridem, όταν χορηγείται Remifentanil/Noridem με TCI σε αυτό το
πληθυσμό η αρχική συγκέντρωση πρέπει να είναι 1.5 έως 4 ng/ml με ακόλουθη
ρύθμιση ανάλογα με την απόκριση.
Καρδιοαναισθησιολογία: Δεν απαιτείται μείωση της αρχικής δόσης (βλέπε
παράγραφο 4.2.2).
Μονάδες Εντατικής Θεραπείας: Δεν απαιτείται μείωση της αρχικής δόσης
(βλέπε παράγραφο 4.2.3).
4.2.4.2 Παχύσαρκοι ασθενείς
Για συμβατικώς ελεγχόμενη έγχυση σε παχύσαρκους ασθενείς συνιστάται η
μείωση της δοσολογίας του Remifentanil/Noridem σύμφωνα με το ιδανικό βάρος
σώματος δεδομένου ότι η κάθαρση και ο όγκος κατανομής του remifentanil
συσχετίζεται καλύτερα με το ιδανικό βάρος σώματος παρά με το πραγματικό.
Με τον υπολογισμό του καθαρού βάρους σώματος (LBM) που χρησιμοποιείται
στο μοντέλο Minto, το LBM είναι πιθανό να υπολείπεται σε γυναίκες ασθενείς με
δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) μεγαλύτερο από 35 kg/m² και σε άρρενες ασθενείς
με ΔΜΣ μεγαλύτερο από 40 kg/m². Για να αποφεύγεται η υποδοσολογία σε
αυτούς τους ασθενείς, η χορήγηση του remifentanil με TCI πρέπει να ρυθμίζεται
προσεκτικά σε σχέση με την απόκριση του κάθε ασθενούς.
4.2.4.3 Νεφρική ανεπάρκεια
Με βάση τα υπάρχοντα στοιχεία, η προσαρμογή της δοσολογίας σε ασθενείς με
νεφρική ανεπάρκεια, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών στις μονάδες
εντατικής θεραπείας, δεν είναι αναγκαία.
4.2.4.4 Ηπατική ανεπάρκεια
Από μελέτες που έχουν γίνει σε περιορισμένο αριθμό ασθενών με επηρεασμένη
ηπατική λειτουργία, δεν αιτιολογούνται ειδικές οδηγίες δοσολογίας. Εν
τούτοις, ασθενείς με σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια είναι δυνατόν να είναι
περισσότερο ευαίσθητοι στις κατασταλτικές επιδράσεις του remifentanil στο
αναπνευστικό σύστημα (βλέπε παράγραφο 4.4). Οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να
παρακολουθούνται στενά και η δόση του remifentanil θα πρέπει να ρυθμίζεται
ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς.
4.2.4.5 Νευροχειρουργική
Η περιορισμένη κλινική εμπειρία σε ασθενείς που υποβάλλονται σε
νευροχειρουργικές επεμβάσεις έχει δείξει ότι δεν χρειάζονται ειδικές οδηγίες
δοσολογίας.
4.2.4.6 ΑSA III/IV ασθενείς
Γενική Αναισθησία: Επειδή αναμένεται οι επιδράσεις των ισχυρών οπιοειδών
να είναι πιο εμφανείς σε ασθενείς ASA III/IV, χρειάζεται προσοχή στη χορήγηση
του Remifentanil/Noridem σε αυτήν την ομάδα. Συνιστάται μείωση της αρχικής
δοσολογίας και ρύθμιση στη συνέχεια ώστε να υπάρχει αποτελεσματικότητα. Σε
παιδιατρικούς ασθενείς, δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για να γίνουν
συστάσεις δοσολογίας.
Για TCI, πρέπει να χρησιμοποιείται χαμηλότερος αρχικός στόχος 1.5 έως 4
ng/ml σε ASA III ή IV ασθενείς και ακολούθως να ρυθμίζεται ανάλογα με την
απόκριση.
Καρδιοαναισθησιολογία: Δεν απαιτείται μείωση της αρχικής δοσολογίας
(βλέπε παράγραφο 4.2.2).
4.3 Αντενδείξεις
Δεδομένου ότι στη σύνθεση του προϊόντος περιέχεται γλυκίνη, το
Remifentanil/Noridem αντενδείκνυται για επισκληρίδια και ενδορραχιαία
χρήση.
Το Remifentanil/Noridem αντενδείκνυται σε ασθενείς με γνωστή
υπερευαισθησία σε οποιοδήποτε συστατικό του σκευάσματος και σε άλλα
ανάλογα της φαιντανύλης.
Το Remifentanil/Noridem αντενδείκνυται να χρησιμοποιείται μόνο του για την
πρόκληση αναισθησίας.
4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση
Το Remifentanil/Noridem θα πρέπει να χορηγείται μόνο σε χώρο
πλήρως εξοπλισμένο για την παρακολούθηση και την υποστήριξη της
αναπνευστικής και της καρδιαγγειακής λειτουργίας και από άτομα
ειδικά εκπαιδευμένα στη χρήση των αναισθητικών φαρμάκων και
στην αναγνώριση και αντιμετώπιση των αναμενόμενων
ανεπιθύμητων ενεργειών των ισχυρών οπιοειδών,
συμπεριλαμβανομένης της αποκατάστασης στο φυσιολογικό της
αναπνευστικής και καρδιακής λειτουργίας. Η εκπαίδευση αυτή
πρέπει να περιλαμβάνει την εγκατάσταση και τη διατήρηση της
βατότητας των αεροφόρων οδών. Η χρήση του Remifentanil/Noridem
σε ασθενείς οι οποίοι υποβάλλονται σε μηχανικό αερισμό σε μονάδες
εντατικής θεραπείας δε συνιστάται για διάρκεια θεραπείας
μεγαλύτερης από 3 ημέρες.
Ταχεία λήξη δράσης / Μετάβαση σε εναλλακτική αναλγησία
Λόγω της ταχύτατης αποδρομής της δράσης του Remifentanil/Noridem,
δεν παρατηρείται υπολειπόμενη δράση οπιοειδούς μέσα σε 5 έως 10
λεπτά μετά τη διακοπή του Remifentanil/Noridem. Σε αυτούς τους
ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις όπου
αναμένεται μετεγχειρητικός πόνος, θα πρέπει να χορηγούνται
αναλγητικά πριν τη διακοπή του Remifentanil/Noridem. Η πιθανότητα
ανοχής, υπεραλγησίας και σχετικών αιμοδυναμικών μεταβολών
πρέπει να λαμβάνεται υπόψη όταν χρησιμοποιείται σε Μονάδα
Εντατικής Θεραπείας. Πριν από τη διακοπή του Remifentanil/Noridem,
οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν εναλλακτικά αναλγητικά και
κατασταλτικούς παράγοντες. Πρέπει να αφήνεται επαρκής χρόνος
ώστε να επιτευχθεί το καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα με ένα
μακράς δράσης αναλγητικό. Η επιλογή του(ων) παραγόντος(ων), της
δόσης και του χρόνου χορήγησης θα πρέπει να προγραμματίζεται από
πριν και να ρυθμίζεται ανάλογα με το είδος της επέμβασης του
ασθενή και το επίπεδο της μετεγχειρητικής παρακολούθησης. Όταν
άλλα οπιοειδή χορηγούνται στα πλαίσια του σχήματος μετάβασης
προς εναλλακτική αναλγητική αγωγή, το όφελος από την εξασφάλιση
επαρκούς μετεγχειρητικής αναλγησίας πρέπει πάντα να αξιολογείται
έναντι του πιθανού κινδύνου αναπνευστικής καταστολής με αυτούς
τους παράγοντες.
Διακοπή της Θεραπείας
Σπανίως έχουν αναφερθεί συμπτώματα μετά την απότομη διακοπή του
Remifentanil/Noridem περιλαμβανομένης ταχυκαρδίας, υπέρτασης και
διέγερσης, ιδιαίτερα μετά από παρατεταμένη χορήγηση για περισσότερο από 3
ημέρες. Στις περιπτώσεις που αναφέρθηκαν, η επαναχορήγηση και η σταδιακή
μείωση της έγχυσης είχε ευεργετικά αποτελέσματα. Η χρήση του
Remifentanil/Noridem σε ασθενείς με μηχανικό αερισμό σε μονάδες εντατικής
θεραπείας δεν συνιστάται για διάστημα μεγαλύτερο των 3 ημερών.
Εξ’ αμελείας χορήγηση
Η ποσότητα του Remifentanil/Noridem που παραμένει στο νεκρό χώρο του
καθετήρα και/ή της κάννουλας, μπορεί να είναι αρκετή ώστε να προκαλέσει
καταστολή του αναπνευστικού, άπνοια και/ή μυϊκή ακαμψία όταν μέσω αυτού
χορηγηθούν ενδοφλέβια υγρά ή άλλα φάρμακα. Αυτό μπορεί να αποφευχθεί με
χορήγηση του Remifentanil/Noridem με καθετήρα ταχείας ενδοφλέβιας ροής ή
μέσω ειδικού ενδοφλέβιου καθετήρα ο οποίος απομακρύνεται όταν διακόπτεται
η χορήγηση του Remifentanil/Noridem.
Μυϊκή ακαμψία -πρόληψη και αντιμετώπιση
Με τις συνιστώμενες δόσεις μπορεί να εμφανισθεί μυϊκή ακαμψία. Όπως και με
άλλα οπιοειδή, η συχνότητα της μυϊκής ακαμψίας σχετίζεται με τη δοσολογία
και το ρυθμό χορήγησης. Επομένως, θα πρέπει να χορηγούνται bolus ενέσεις σε
χρόνο όχι μικρότερο των 30 δευτερολέπτων.
Μυϊκή ακαμψία που προκαλείται από το remifentanil θα πρέπει να θεραπεύεται
στο πλαίσιο της κλινικής κατάστασης του ασθενή με κατάλληλα υποστηρικτικά
μέσα, περιλαμβανομένης αναπνευστικής υποστήριξης. Αν κατά τη διάρκεια της
εισαγωγής της αναισθησίας προκύψει υπερβολική μυϊκή ακαμψία θα πρέπει να
αντιμετωπισθεί με τη χορήγηση νευρομυϊκού αποκλειστή και / ή επιπροσθέτων
υπνωτικών παραγόντων. Μυϊκή ακαμψία που διαπιστώνεται κατά τη διάρκεια
χρήσης του remifentanil σαν αναλγητικό μπορεί να αντιμετωπιστεί με τη
διακοπή ή τη μείωση του ρυθμού της χορήγησης του remifentanil. Λύση της
μυϊκής ακαμψίας μετά τη διακοπή έγχυσης remifentanil επέρχεται σε λίγα
λεπτά της ώρας. Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί ένας ανταγωνιστής των
οπιοειδών, αυτό όμως δυνατόν να αντιστρέψει ή να μειώσει την αναλγητική
δράση του remifentanil.
Αναπνευστική καταστολή-πρόληψη και αντιμετώπιση
Όπως με όλα τα ισχυρά οπιοειδή, η έντονη αναλγησία συνοδεύεται από έκδηλη
αναπνευστική καταστολή. Επομένως, το remifentanil θα πρέπει να
χρησιμοποιείται μόνο σε χώρους όπου υπάρχει δυνατότητα για τη διάγνωση και
την αντιμετώπιση της αναπνευστικής καταστολής. Η εμφάνιση αναπνευστικής
καταστολής θα πρέπει να αντιμετωπίζεται κατάλληλα, συμπεριλαμβανομένης
της μείωσης του ρυθμού έγχυσης κατά 50%, ή της προσωρινής διακοπής της
έγχυσης. Σε αντίθεση με άλλα ανάλογα της φαιντανύλης, το remifentanil δεν
έχει δείξει να προκαλεί υποτροπιάζοντα επεισόδια αναπνευστικής καταστολής
ακόμη και μετά από παρατεταμένη χορήγηση. Εν τούτοις, δεδομένου ότι πολλοί
παράγοντες μπορεί να επηρεάζουν τη μετεγχειρητική ανάνηψη είναι σημαντικό
να επιβεβαιώνεται ότι έχει επιτευχθεί η πλήρης αποκατάσταση και επαρκής
αυτόματη αναπνοή του ασθενούς πριν αποχωρήσει από το χώρο ανάρρωσης.
Καρδιαγγειακές επιδράσεις
Ο κίνδυνος καρδιαγγειακών επιδράσεων όπως υπόταση και βραδυκαρδία (βλέπε
παράγραφο 4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες), οι οποίες σπάνια μπορεί να οδηγήσουν
σε ασυστολία/καρδιακή ανακοπή είναι δυνατόν να μειωθούν ελαττώνοντας το
ρυθμό έγχυσης του Remifentanil/Noridem ή τη δόση των αναισθητικών που
χορηγούνται ταυτόχρονα ή χρησιμοποιώντας ενδοφλέβια υγρά,
αγγειοσυσπαστικούς ή αντιχολινεργικούς παράγοντες ανάλογα με τις ανάγκες.
Ασθενείς εξασθενημένοι, με ελαττωμένο όγκο αίματος και ηλικιωμένοι μπορεί
να είναι περισσότερο ευαίσθητοι στις καρδιαγγειακές επιδράσεις του
remifentanil.
Νεογνά/βρέφη
Υπάρχουν διαθέσιμα περιορισμένα δεδομένα για τη χρήση σε νεογνά/βρέφη
ηλικίας κάτω του 1 έτους (βλέπε παραγράφους 4.2.1.3 και 5.1).
Κατάχρηση Φαρμάκων
Όπως με άλλα οπιοειδή το remifentanil είναι δυνατόν να προκαλέσει εξάρτηση.
4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες
μορφές αλληλεπίδρασης
Το remifentanil δεν μεταβολίζεται από το ένζυμο χολινεστεράση πλάσματος,
επομένως, δεν αναμένονται αλληλεπιδράσεις με φάρμακα τα οποία
μεταβολίζονται από αυτό το ένζυμο.
Όπως με άλλα οπιοειδή, το remifentanil, είτε χορηγείται με συμβατικώς
ελεγχόμενη έγχυση είτε με TCI, μειώνει τις ποσότητες ή τις δόσεις των
εισπνεόμενων και των ενδοφλέβιων αναισθητικών και των βενζοδιαζεπινών
που απαιτούνται στην αναισθησία (βλέπε παράγραφο 4.2 Δοσολογία και τρόπος
χορήγησης, Γενική αναισθησία – Ενήλικες, Παιδιατρικός πληθυσμός και
Καρδιοχειρουργική). Αν οι δόσεις των συγχορηγούμενων κατασταλτικών
φαρμάκων του ΚΝΣ δεν μειωθούν, οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν
αυξημένη συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με αυτούς τους
παράγοντες.
Οι καρδιαγγειακές δράσεις του Remifentanil/Noridem (υπόταση και
βραδυκαρδία), μπορεί να επιταθούν σε ασθενείς που λαμβάνουν συγχρόνως
φάρμακα που καταστέλλουν τη συσπαστικότητα του μυοκαρδίου, όπως β
-αποκλειστές και αποκλειστές διαύλων ασβεστίου.
4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία
Δεν υπάρχουν αρκετές και καλά ελεγχόμενες μελέτες σε εγκύους γυναίκες. Το
Remifentanil/Noridem θα πρέπει να χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της
κύησης μόνο αν το αναμενόμενο όφελος δικαιολογεί τον ενδεχόμενο κίνδυνο
για το έμβρυο.
Δεν είναι γνωστό αν το remifentanil απεκκρίνεται στο ανθρώπινο γάλα. Εν
τούτοις, δεδομένου ότι τα ανάλογα της φαιντανύλης απεκκρίνονται στο
ανθρώπινο γάλα και ουσίες σχετιζόμενες με το remifentanil βρέθηκαν στο γάλα
ποντικών μετά από τη χορήγησή του, οι θηλάζουσες μητέρες θα πρέπει να
συμβουλεύονται να διακόπτουν το θηλασμό για 24 ώρες μετά τη χορήγηση του
remifentanil.
Για μια σύνοψη για τα αποτελέσματα της μελέτης της αναπαραγωγικής
τοξικότητας παρακαλούμε ανατρέξτε στη Παράγραφο 5.3 Προκλινικά δεδομένα
για την ασφάλεια.
Τοκετός
Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να συνιστούν τη χρήση του remifentanιl
κατά τη διάρκεια του τοκετού και της καισαρικής τομής. Είναι γνωστό ότι το
remifentanιl διαπερνά το φραγμό του πλακούντα και τα ανάλογα φαιντανύλης
μπορεί να προκαλέσουν αναπνευστική καταστολή στο νεογνό.
4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών
Μετά από αναισθησία με remifentanil ο ασθενής δεν πρέπει να οδηγεί ή να
χειρίζεται μηχανές. Ο γιατρός θα αποφασίσει πότε θα πρέπει να επαναληφθούν
αυτές οι δραστηριότητες. Συνιστάται όταν ο ασθενής επιστρέφει σπίτι του να
συνοδεύεται και τα αλκοολούχα ποτά να αποφεύγονται.
4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες
Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες που συνδέονται με το remifentanil είναι
άμεσες προεκτάσεις των φαρμακολογικών δράσεων των μ-οπιοειδών διεγερτών.
Αυτές οι ανεπιθύμητες ενέργειες υποχωρούν μέσα σε λίγα λεπτά από τη διακοπή
ή τη μείωση του ρυθμού χορήγησης του remifentanil. Οι παρακάτω συχνότητες
ορίζονται ως πολύ συχνές ( 1/10), συχνές ( 1/100 έως <1/10), όχι συχνές (
1/1.000 έως <1/100), σπάνιες ( 1/10.000 έως <1/1.000), πολύ σπάνιες
(<1/10.000) και μη γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν από τα διαθέσιμα
δεδομένα).
Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος
Σπάνιες: Αλλεργικές αντιδράσεις περιλαμβανομένης της αναφυλαξίας έχουν
αναφερθεί σε ασθενείς που λαμβάνουν remifentanil σε συνδυασμό
με ένα ή περισσότερους παράγοντες αναισθησίας.
Ψυχιατρικές διαταραχές
Μη γνωστές: Φαρμακευτική εξάρτηση
Διαταραχές του νευρικού συστήματος
Πολύ συχνές: Μυϊκή ακαμψία
Σπάνιες: Καταστολή (κατά την διάρκεια ανάνηψης από γενική αναισθησία)
Μη γνωστές: Σπασμοί
Καρδιακές διαταραχές
Συχνές: Βραδυκαρδία
Σπάνιες: Ασυστολία/καρδιακή ανακοπή, των οποίων συνήθως προηγείται
βραδυκαρδία, έχουν αναφερθεί σε ασθενείς που λαμβάνουν
remifentanil σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες αναισθησίας.
Μη γνωστές: Κολποκοιλιακός αποκλεισμός
Αγγειακές διαταραχές
Πολύ συχνές: Υπόταση
Συχνές: Μετεγχειρητική υπέρταση
Αναπνευστικές διαταραχές, διαταραχές του θώρακα και του μεσοθωρακίου
Συχνές: Οξεία αναπνευστική καταστολή, άπνοια
Όχι συχνές: Υποξία
Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος
Πολύ συχνές: Ναυτία, έμετος
Όχι συχνές: Δυσκοιλιότητα
Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού
Συχνές: Κνησμός
Γενικές διαταραχές και ενοχλήσεις στη θέση χορήγησης
Συχνές: Μετεγχειρητικά ρίγη
Όχι συχνές: Μετεγχειρητικά άλγη
Μη γνωστές: Φαρμακευτική ανοχή
Διακοπή της θεραπείας
Όχι συχνά έχουν αναφερθεί συμπτώματα μετά την απότομη διακοπή του
remifentanil, περιλαμβανομένης ταχυκαρδίας, υπέρτασης και διέγερσης,
ιδιαίτερα μετά από παρατεταμένη χορήγηση για περισσότερο από 3 ημέρες
(βλέπε παράγραφο 4.4).
Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών
Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση
άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει
τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού
προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής
περίθαλψης να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες
ενέργειες στον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων, Μεσογείων 284, GR-15562
Χολαργός, Αθήνα, Τηλ: + 30 21 32040380/337, Φαξ: + 30 21 06549585 ,
Ιστότοπος: http://www.eof.gr.
4.9. Υπερδοσολογία
Όπως με όλα τα ισχυρά οπιοειδή αναλγητικά, η υπερδοσολογία μπορεί να
εκδηλωθεί με επέκταση των αναμενόμενων φαρμακολογικών επιδράσεων του
remifentanil. Δεδομένου ότι το Remifentanil/Noridem έχει πολύ μικρή διάρκεια
δράσης, το ενδεχόμενο βλαβερών επιδράσεων λόγω υπερδοσολογίας
περιορίζεται στο σύντομο χρονικό διάστημα αμέσως μετά τη χορήγηση του
φαρμάκου. Η ανταπόκριση στη διακοπή του φαρμάκου είναι ταχεία, με
επαναφορά στη φυσιολογική κατάσταση εντός δέκα λεπτών.
Σε περίπτωση υπερδοσολογίας ή υποψίας υπερδοσολογίας, κάνετε τις
ακόλουθες ενέργειες: διακοπή χορήγησης του Remifentanil/Noridem, διατήρηση
ανοικτών των αεραγωγών οδών, εφαρμογή υποστηρικτικής ή ελεγχόμενης
αναπνοής με οξυγόνο και ικανοποιητική συντήρηση της καρδιαγγειακής
λειτουργίας. Αν η μείωση της αναπνευστικής λειτουργίας συνδυάζεται με μυϊκή
ακαμψία, μπορεί να χρειασθεί χορήγηση νευρομυϊκού αποκλειστή για να
διευκολύνει την υποστηρικτική ή ελεγχόμενη αναπνευστική λειτουργία.
Ενδοφλέβια διαλύματα και αγγειοσυσπαστικά για τη θεραπεία υπότασης και
άλλα υποστηρικτικά μέσα είναι δυνατόν να χορηγηθούν.
Ενδοφλέβια χορήγηση ενός ανταγωνιστή των οπιοειδών όπως η ναλοξόνη είναι
δυνατόν να χορηγηθεί σαν ειδικό αντίδοτο επιπρόσθετα με την αναπνευστική
υποστήριξη για να ρυθμίσει σοβαρή αναπνευστική καταστολή. Η διάρκεια της
αναπνευστικής καταστολής μετά την υπερδοσολογία με Remifentanil/Noridem
είναι απίθανο να υπερβεί τη διάρκεια δράσης του ανταγωνιστή των οπιοειδών.
5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ
5.1. Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες
Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Οπιοειδή αναισθητικά, Κωδικός ATC: N01A
H06
Το remifentanil είναι ένας εκλεκτικός μ-οπιοειδής διεγέρτης με ταχεία έναρξη
και πολύ βραχεία διάρκεια δράσης. Η μ-οπιοειδής δράση, του remifentanil,
ανταγωνίζεται από τους ανταγωνιστές ναρκωτικών, όπως η ναλοξόνη.
Προσδιορισμοί ισταμίνης σε ασθενείς και υγιείς εθελοντές δεν έχουν δείξει
άνοδο στις στάθμες της ισταμίνης μετά από χορήγηση του remifentanil σε bolus
δόσεις έως 30μg/kg.
Νεογνά/βρέφη (ηλικίας κάτω του 1 έτους):
Σε μία τυχαιοποιημένη (αναλογία 2:1, remifentanil:αλοθάνιο), ανοιχτή,
παραλλήλων ομάδων, πολυκεντρική μελέτη σε 60 μικρά βρέφη και νεογνά
ηλικίας ≤8 εβδομάδων (μέση ηλικία 5,5 εβδομάδες) με φυσική κατάσταση ASA
I-II τα οποία υποβλήθηκαν σε πυλωρομυοτομή, η αποτελεσματικότητα και η
ασφάλεια του remifentanil (χορηγούμενου ως αρχική συνεχής έγχυση 0,4
μg/kg/min με συμπληρωματικές δόσεις ή μεταβολές στο ρυθμό έγχυσης ανάλογα
με τις ανάγκες) συγκρίθηκε με του αλοθανίου (χορηγούμενου σε 0,4% με
συμπληρωματικές αυξήσεις ανάλογα με τις ανάγκες). Η συντήρηση της
αναισθησίας επιτεύχθηκε με επιπρόσθετη χορήγηση 70% νιτρικού οξειδίου
(N20) συν 30% οξυγόνου. Οι χρόνοι ανάνηψης υπερείχαν στην ομάδα του
remifentanil συγκριτικά με την ομάδα του αλοθανίου (μη στατιστικά σημαντική
διαφορά).
Χρήση σε Ολική Ενδοφλέβια αναισθησία (TIVA) – παιδιά ηλικίας 6 μηνών έως
16 ετών
Η TIVA με remifenanil στην παιδιατρική χειρουργική συγκρίθηκε με την
εισπνεόμενη αναισθησία σε τρεις τυχαιοποιημένες, ανοιχτές μελέτες. Τα
αποτελέσματα συνοψίζονται στον παρακάτω πίνακα.
Χειρουργική
επέμβαση
Ηλικί
α (y),
(N)
Συνθήκη μελέτης (συντήρηση) Αποσωλήνωση
(min)
(μέση (SD))
Επεμβάσεις
κάτω
κοιλίας/ουρολογ
ικές
0,5-16
(120)
TIVA: προποφόλη (5 -10 mg/kg/h) +
remifentanil (0,125 – 1,0 μg/kg/min)
11,8 (4,2)
Εισπνεόμενη αναισθησία:
σεβοφλουράνιο (1,0 – 1,5 MAC)
και remifentanil (0,125 – 1,0
μg/kg/min)
15,0 (5,6)
(p<0,05)
ΩΡΛ-επεμβάσεις 4-11
(50)
TIVA: προποφόλη (3 mg/kg/h) +
remifentanil (0,5 μg/kg/min)
11 (3,7)
Εισπνεόμενη αναισθησία: μίγμα
δεσφλουράνιο (1,3 MAC) και N
2
O
9,4 (2,9)
Μη στατιστικά
σημαντική διαφορά
Γενική
χειρουργική ή
ΩΡΛ επεμβάσεις
2-12
(153)
TIVA: remifentanil (0,2 – 0,5 μg/kg/min) +
προποφόλη (100 -200 μg/kg/min)
Συγκρίσιμοι χρόνοι
αποσωλήνωσης
(βάσει
περιορισμένων
δεδομένων)
Εισπνεόμενη αναισθησία: μίγμα
σεβοφλoυράνιου (1 – 1,5 MAC) +
N
2
O
Σε μία μελέτη χειρουργικών επεμβάσεων κάτω κοιλίας/ουρολογικών
επεμβάσεων που συνέκρινε remifentanil/προποφόλη με
remifentanil/σεβοφλουράνιο, υπόταση εμφανίσθηκε με σημαντικά μεγαλύτερη
συχνότητα με remifentanil/σεβοφλουράνιο, και βραδυκαρδία εμφανίσθηκε με
σημαντικά μεγαλύτερη συχνότητα με remifentanil/προποφόλη. Σε μία μελέτη
ΩΡΛ επεμβάσεων που συνέκρινε remifentanil/προποφόλη με
δεσφλουράνιο/νιτρικό οξείδιο, παρατηρήθηκε σημαντικά υψηλότερη καρδιακή
συχνότητα στα άτομα που έλαβαν δεσφλουράνιο/νιτρικό οξείδιο συγκριτικά με
remifentanil/προποφόλη καθώς και με τις αρχικές τιμές.
5.2. Φαρμακοκινητικές ιδιότητες
Μετά από χορήγηση των συνιστώμενων δόσεων remifentanil, ο πραγματικός
χρόνος υποδιπλασιασμού κυμαίνεται από 3 έως 10 λεπτά. Η μέση κάθαρση του
remifentanil σε νέους υγιείς ενήλικες είναι 40 ml/min/kg, ο κύριος όγκος
κατανομής είναι 100 ml/kg και ο όγκος κατανομής σε σταθεροποιημένη
κατάσταση είναι 350 ml/kg. Σε παιδιά ηλικίας 1 έως 12 ετών, η κάθαρση του
remifentanil και ο όγκος κατανομής μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας∙ οι
τιμές αυτών των παραμέτρων σε νεογνά είναι περίπου διπλάσιες από αυτές των
υγιών νέων ενηλίκων.
Οι συγκεντρώσεις αίματος σε remifentanil είναι ανάλογες με τη χορηγούμενη
δόση για όλο το δοσολογικό εύρος. Σε κάθε 0.1μg/kg/min αύξηση του ρυθμού
έγχυσης, η συγκέντρωση στο αίμα του remifentanil αυξάνεται κατά 2.5ng/ml. To
remifentanil δεσμεύεται περίπου 70% με τις πρωτεΐνες του πλάσματος.
Μεταβολισμός
Το remifentanil είναι ένα οπιοειδές που μεταβολίζεται από την εστεράση και
που είναι ευαίσθητο στο μεταβολισμό από μη εξειδικευμένες εστεράσες του
αίματος και των ιστών. Ο μεταβολισμός του remifentanil έχει σαν αποτέλεσμα
το σχηματισμό ενός ουσιαστικά ανενεργού μεταβολίτη του καρβοξυλικού οξέος
(που έχει το 1/4600 της δράσης του remifentanil).
Η ημιπερίοδος ζωής του μεταβολίτη σε υγιείς ενήλικες είναι 2 ώρες. Περίπου το
95% του remifentanil ανακτάται στα ούρα ως μεταβολίτης του καρβοξυλικού
οξέος.Το remifentanil δεν είναι υπόστρωμα της χολινεστεράσης πλάσματος.
Kαρδιοαναισθησιολογία
Η κάθαρση του remifentanil μειώνεται κατά περίπου 20% κατά τη διάρκεια
υποθερμικής (28ºC) καρδιοπνευμονικής παράκαμψης. Η πτώση της
θερμοκρασίας του σώματος μειώνει την κάθαρση κατά 3% ανά βαθμό Κελσίου.
Νεφρική ανεπάρκεια
H ταχεία ανάνηψη από την καταστολή και αναλγησία με remifentanil δεν
επηρεάζεται από τη νεφρική λειτουργία.
Η φαρμακοκινητική του remifentanil δεν μεταβάλλεται σημαντικά σε ασθενείς
με διαφόρους βαθμούς νεφρικής ανεπάρκειας ακόμη και μετά από χορήγηση έως
και 3 ημέρες στη μονάδα εντατικής θεραπείας.
Ο ρυθμός κάθαρσης του καρβοξυλικού μεταβολίτη είναι ελαττωμένος σε
ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία. Σε ασθενείς με μέτρια/σοβαρή νεφρική
ανεπάρκεια οι οποίοι υποβάλλονται σε εντατική θεραπεία, η συγκέντρωση του
καρβοξυλικού μεταβολίτη αναμένεται να φθάσει περίπου 100 φορές το επίπεδο
του remifentanil σε σταθερή κατάσταση. Τα κλινικά δεδομένα υποδεικνύουν ότι
η άθροιση του μεταβολίτη δεν συνεπάγεται κλινικώς ουσιώδη δράση μ-
οπιοειδών ακόμη και μετά από εγχύσεις remifentanil για διάστημα έως και 3
ημερών σε αυτούς τους ασθενείς. Δεν υπάρχουν ενδείξεις για απομάκρυνση του
remifentanil στη μονάδα τεχνητού νεφρού.
Ο καρβοξυλικός μεταβολίτης απομακρύνεται κατά τη διάρκεια της
αιμοδιάλυσης κατά 25 - 35%.
Ηπατική ανεπάρκεια
Η φαρμακοκινητική του remifentanil δεν μεταβάλλεται σε ασθενείς με σοβαρή
ηπατική ανεπάρκεια οι οποίοι αναμένουν μεταμόσχευση ήπατος, ή κατά τη
διάρκεια μεταμόσχευσης του ήπατος. Ασθενείς με σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια
μπορεί να είναι ελαφρά περισσότερο ευαίσθητοι στις κατασταλτικές επιδράσεις
του remifentanil στο αναπνευστικό σύστημα. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να
ελέγχονται προσεκτικά και η δοσολογία του remifentanil πρέπει να ρυθμίζεται
ανάλογα με τις ατομικές ανάγκες.
Παιδιατρικοί ασθενείς
Η μέση κάθαρση και ο σταθερός όγκος κατανομής του remifentanil είναι
αυξημένα στις μικρές ηλικίες και μειώνονται στους νεαρούς ενήλικες από την
ηλικία των 17 ετών. Η ημιπερίοδος ζωής του remifentanil στα νεογνά δεν είναι
σημαντικά διαφορετική από αυτή των νεαρών υγιών ενηλίκων. Μεταβολές στην
αναλγητική δράση μετά τις μεταβολές στο ρυθμό έγχυσης του remifentanil
πρέπει να είναι άμεσες και παρόμοιες με αυτές που παρατηρούνται στους
νεαρούς υγιείς ενήλικες. Η φαρμακοκινητική του μεταβολίτη του καρβοξυλικού
οξέος σε παιδιά 2-17 ετών είναι παρόμοια με αυτή των ενηλίκων μετά τη
διόρθωση της διαφοράς του σωματικού βάρους.
Ηλικιωμένοι
Η κάθαρση του remifentanil είναι ελαφρά μειωμένη (περίπου 25%) σε
ηλικιωμένους ασθενείς (> 65 ετών) σε σύγκριση με νέους στην ηλικία ασθενείς.
Η φαρμακοδυναμική δράση του remifentanil αυξάνεται με την αύξηση της
ηλικίας. Ηλικιωμένοι ασθενείς έχουν remifentanil EC50 για σχηματισμό δέλτα
κυμάτων στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα που είναι κατά 50% χαμηλότερος σε
σχέση με νεαρούς ασθενείς, επομένως, η αρχική δόση του remifentanil πρέπει να
μειωθεί κατά 50% στους ηλικιωμένους ασθενείς και στη συνέχεια να ρυθμισθεί
προσεκτικά σύμφωνα με τις ανάγκες του ασθενούς.
5.3 Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια
Ενδοραχιαία χορήγηση γλυκίνης σε σκυλιά (χωρίς remifentanil) προκάλεσε
ανησυχία, πόνο, δυσλειτουργία και έλλειψη συντονισμού των οπίσθιων άκρων.
Πιστεύεται ότι οι επιδράσεις αυτές οφείλονται δευτερευόντως στο έκδοχο
γλυκίνη. Η γλυκίνη είναι ένα έκδοχο που χρησιμοποιείται συχνά σε ενδοφλέβια
φάρμακα και το εύρημα αυτό δεν έχει κλινική σχέση με την ενδοφλέβια
χορήγηση του Remifentanil/Noridem.
Το remifentanil, όπως άλλοι οπιοειδείς διεγέρτες, προκάλεσε αυξήσεις στη
διάρκεια του δυναμικού δράσης (APD) σε μεμονωμένες ίνες Purkinje σκύλου.
Για το remifentanil, οι επιδράσεις παρατηρήθηκαν σε συγκεντρώσεις 1 μΜ ή
υψηλότερα (που είναι υψηλότερες από τις συγκεντρώσεις πλάσματος που
παρατηρήθηκαν στην κλινική πρακτική). Δεν υπήρχαν επιδράσεις στη
συγκέντρωση του 0.1 μM. Ο κύριος μεταβολίτης remifentanil acid δεν είχε
επίδραση στο APD μέχρι τη μέγιστη συγκέντρωση που ελέγχθηκε των 10 μΜ.
Μελέτες τοξικότητας κατά την αναπαραγωγή
Το remifentanil έχει δείξει ότι μειώνει τη γονιμότητα σε αρσενικούς αρουραίους
μετά από καθημερινή ενδοφλέβια ένεση τουλάχιστον επί 70 ημέρες σε δόση
0,5mg/kg, ή περίπου 250 φορές τη μέγιστη συνιστώμενη ανθρώπινη bolus δόση
των 2μg/kg. Η γονιμότητα των θηλυκών αρουραίων δεν επηρεάστηκε σε δόσεις
έως 1mg/kg όταν χορηγείται για τουλάχιστον 15 ημέρες πριν από το
ζευγάρωμα. Δεν παρατηρήθηκαν τερατογενετικές επιδράσεις με remifentanil σε
δόσεις έως 5mg/kg στους αρουραίους και 0,8mg/kg στους κονίκλους. Χορήγηση
remifentanil σε αρουραίους καθ΄όλη τη διάρκεια της προχωρημένης κύησης και
καθ΄όλη τη διάρκεια του θηλασμού σε δόσεις μέχρι και έως 5 mg IV δεν
επηρέασε σημαντικά την επιβίωση, την ανάπτυξη ή την αναπαραγωγική
λειτουργία της πρώτης γενεάς.
Γονοτοξικότητα
Το remifentanil στερείτο γονοτοξικής δραστικότητας σε βακτήρια και σε ήπαρ
αρουραίου ή κύτταρα μυελού των οστών ποντικού in vivo. Ωστόσο, μια θετική
απάντηση παρατηρήθηκε in vitro σε διάφορα συστήματα θηλαστικών κυττάρων
υπό την παρουσία ενός συστήματος μεταβολικής ενεργοποίησης. Αυτή η
δραστηριότητα παρατηρήθηκε μόνο σε συγκεντρώσεις πάνω από τρεις τάξεις
μεγέθους υψηλότερες από τα θεραπευτικά επίπεδα στο αίμα.
6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
6.1 Κατάλογος εκδόχων
Glycine
Hydrochloric acid (για τη ρύθμιση του pH)
6.2 Ασυμβατότητες
Το Remifentanil/Noridem θα πρέπει να αναμειγνύεται μόνο με τα συνιστώμενα
διαλύματα έγχυσης (βλέπε παράγραφο 6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης
και άλλος χειρισμός).
Δεν πρέπει να αναμειγνύεται με Lactated Ringer's ενέσιμο διάλυμα ή Lactated
Ringer's και 5% ενέσιμο διάλυμα γλυκόζης.
Το Remifentanil/Noridem δεν πρέπει να αναμειγνύεται με προποφόλη στο ίδιο
ενδοφλέβιο διάλυμα.
Για λόγους συμβατότητας, όταν χορηγείται με ρέοντα ενδοφλέβιο καθετήρα, βλ.
παράγραφο 6.6.
Δεν συνιστάται η χορήγηση Remifentanil/Noridem στην ίδια ενδοφλέβια παροχή
αίματος/ορού/πλάσματος. Μη εξειδικευμένες εστεράσες των προϊόντων αίματος
μπορεί να οδηγήσουν στην υδρόλυση του remifentanil στον ανενεργό του
μεταβολίτη.
Το Remifentanil/Noridem δεν πρέπει να αναμειγνύεται με άλλους
θεραπευτικούς παράγοντες πριν τη χορήγηση.
6.3 Διάρκεια ζωής
Όπως συσκευάζεται για
πώληση
Remifentanil/Noridem 1 mg Κόνις για πυκνό σκεύασμα για
Παρασκευή Διαλύματος προς Ένεση ή Έγχυση : 18
μήνες
Remifentanil/Noridem 2 mg Κόνις για πυκνό σκεύασμα για
Παρασκευή Διαλύματος προς Ένεση ή Έγχυση : 2
χρόνια
Remifentanil/Noridem 5 mg Κόνις για πυκνό σκεύασμα για
Παρασκευή Διαλύματος προς Ένεση ή Έγχυση : 3
χρόνια
Μετά την
ανασύσταση/αραίωση
Η χημική και φυσική σταθερότητα κατά τη χρήση έχει
αποδειχθεί για 24 ώρες σε 25ºC. Από μικροβιολογική
άποψη, το προϊόν πρέπει να χρησιμοποιείται άμεσα. Εάν
δεν χρησιμοποιηθεί αμέσως, οι χρόνοι φύλαξης και οι
συνθήκες πριν τη χρήση είναι ευθύνη του χρήστη και
κανονικά δεν πρέπει να υπερβαίνουν τις 24 ώρες σε 2
έως 8ºC, εκτός εάν η ανασύσταση/αραίωση έλαβε χώρα
σε ελεγχόμενες και τεκμηριωμένα άσηπτες συνθήκες.
6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη φύλαξη του προϊόντος
Μη φυλάσσετε σε θερμοκρασία μεγαλύτερη των 25°C. Φυλάσσετε το φιαλίδιο
στο εξωτερικό κουτί για να προστατεύεται από το φως.
Για τις συνθήκες φύλαξης του ανασυσταθέντος/αραιωμένου φαρμακευτικού
προϊόντος, βλέπε παράγραφο 6.3.
6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη
Το Remifentanil/Noridem 1 mg Κόνις για πυκνό σκεύασμα για Παρασκευή
Διαλύματος προς Ένεση ή Έγχυση για ενδοφλέβια χρήση είναι διαθέσιμο ως 1
mg λυόφιλης σκόνης σε άχρωμο, γυάλινο (σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή
Φαρμακοποιία, Τύπου Ι) φιαλίδιο, με ελαστικό πώμα από βρωμοβουτύλιο
(σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Φαρμακοποιία, Τύπου Ι) και σφραγισμένο με
πώματα αλουμινίου που έχουν ένα πλαστικό αποσπώμενο κάλυμμα:
Συσκευασία των 5 φιαλιδίων.
Το Remifentanil/Noridem 2 mg Κόνις για πυκνό σκεύασμα για Παρασκευή
Διαλύματος προς Ένεση ή Έγχυση για ενδοφλέβια χρήση είναι διαθέσιμο ως 2
mg λυόφιλης σκόνης σε άχρωμο, γυάλινο (σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή
Φαρμακοποιία, Τύπου Ι) φιαλίδιο, με ελαστικό πώμα από βρωμοβουτύλιο
(σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Φαρμακοποιία, Τύπου Ι) και σφραγισμένο με
πώματα αλουμινίου που έχουν ένα πλαστικό αποσπώμενο κάλυμμα:
Συσκευασία των 5 φιαλιδίων.
Το Remifentanil/Noridem 5 mg Κόνις για πυκνό σκεύασμα για Παρασκευή
Διαλύματος προς Ένεση ή Έγχυση για ενδοφλέβια χρήση είναι διαθέσιμο ως 5
mg λυόφιλης σκόνης σε άχρωμο, γυάλινο (σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή
Φαρμακοποιία, Τύπου Ι) φιαλίδιο, με ελαστικό πώμα από βρωμοβουτύλιο
(σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Φαρμακοποιία, Τύπου Ι) και σφραγισμένο με
πώματα αλουμινίου που έχουν ένα πλαστικό αποσπώμενο κάλυμμα:
Συσκευασία των 5 φιαλιδίων.
6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης και άλλος χειρισμός
Το Remifentanil/Noridem πρέπει να ετοιμάζεται για ενδοφλέβια χρήση
προσθέτοντας, όπως πρέπει 1, 2, ή 5 ml διαλύτη ώστε να παραχθεί ανασυσταθέν
διάλυμα με συγκέντρωση 1mg/ml remifentanil. Το ανασυσταθέν διάλυμα είναι
διαυγές, άχρωμο και πρακτικά ελεύθερο άλλων υλικών. Μετά την ανασύσταση,
ελέγξτε οπτικά το προϊόν (όπου η συσκευασία το επιτρέπει) για προσμίξεις,
αποχρωματισμό ή φθορά του περιέκτη. Απορρίψτε κάθε διάλυμα όπου
παρατηρούνται τέτοια ελαττώματα. Το ανασυσταθέν προϊόν προορίζεται για
μία μόνο χρήση. Κάθε μη χρησιμοποιηθέν υλικό πρέπει να απορρίπτεται.
Το Remifentanil/Noridem δεν πρέπει να χορηγείται με συμβατικώς ελεγχόμενη
έγχυση χωρίς περαιτέρω διάλυση σε συγκεντρώσεις 20-250μg/ml (50μg/ml είναι
η συνιστώμενη αραίωση για ενήλικες και 20-25μg/ml για παιδιά ηλικίας ενός
έτους και άνω).
Το Remifentanil/Noridem δεν πρέπει να χορηγείται με TCI χωρίς περαιτέρω
αραίωση (20 έως 50 μg/ml είναι η συνιστώμενη αραίωση για το TCI).
Η αραίωση εξαρτάται από τις τεχνικές δυνατότητες του συστήματος έγχυσης
και τις αναμενόμενες απαιτήσεις του ασθενούς.
Ένα από τα παρακάτω αναφερόμενα ενδοφλέβια υγρά θα πρέπει να
χρησιμοποιείται για αραίωση:
Ενέσιμο ύδωρ
Ενέσιμο διάλυμα γλυκόζης 5%
Γλυκόζη 5% και ενέσιμο διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0.9%
Ενέσιμο διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0.9%
Ενέσιμο διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0.45%
Μετά την αραίωση, ελέγξτε οπτικά το προϊόν ώστε να σιγουρευτείτε ότι είναι
διαυγές, άχρωμο, πρακτικά χωρίς προσμίξεις και ότι η συσκευασία δεν έχει
φθορές. Κάθε διάλυμα στο οποίο παρατηρούνται τέτοια ελαττώματα πρέπει να
απορρίπτεται.
Το Remifentanil/Noridem έχει δείξει ότι είναι συμβατό με τα παρακάτω
αναφερόμενα ενδοφλέβια υγρά όταν χορηγείται με ρέοντα ενδοφλέβιο
καθετήρα:
Lactated Ringer's ενέσιμο διάλυμα
Lactated Ringer's και ενέσιμο διάλυμα γλυκόζης
5%
Το Remifentanil/Noridem έχει δείξει ότι είναι συμβατό με προποφόλη όταν
χορηγείται με ρέοντα ενδοφλέβιο καθετήρα.
Οι πίνακες που ακολουθούν δίνουν οδηγίες για τους ρυθμούς έγχυσης του
Remifentanil/Noridem για συμβατικώς ελεγχόμενη έγχυση:
Πίνακας 1. Ρυθμοί Έγχυσης (ml/kg/h) του Remifentanil/Noridem Κόνις
για πυκνό σκεύασμα για Παρασκευή Διαλύματος προς Ένεση ή
Έγχυση
Ρυθμός
Χορήγησης
του
Φαρμάκου
Ρυθμός Χορήγησης της Έγχυσης (ml/kg/h) για
Συγκεντρώσεις Διαλύματος
(μg/kg/min) 20μg/ml
1mg/50
ml
25 μg/ml
1mg/40ml
50 μg/ml
1mg/20ml
250μg/ml
10mg/40ml
0,0125
0,025
0,05
0,075
0,1
0,15
0,2
0,25
0,5
0,75
1,0
1,25
1,5
1,75
2,0
0,038
0,075
0,15
0,23
0,3
0,45
0,6
0,75
1,5
2,25
3,0
3,75
4,5
5,25
6,0
0,03
0,06
0,12
0,18
0,24
0,36
0,48
0,6
1,2
1,8
2,4
3,0
3,6
4,2
4,8
0,015
0,03
0,06
0,09
0,12
0,18
0,24
0,3
0,6
0,9
1,2
1,5
1,8
2,1
2,4
δεν συνιστάται
δεν συνιστάται
0,012
0,018
0,024
0,036
0,048
0,06
0,12
0,18
0,24
0,3
0,36
0,42
0,48
Πίνακας 2. Ρυθμοί Έγχυσης (ml/h) σε Διάλυμα 20μg/ml του
Remifentanil/Noridem Κόνις για πυκνό σκεύασμα για Παρασκευή
Διαλύματος προς Ένεση ή Έγχυση
Ρυθμός
Έγχυσης
Βάρος Σώματος
Ασθενούς (kg)
(μg/kg/min)
5 10 20 30 40 50 60
0,0125 0,188 0,375 0,75 1,125 1,5 1,875 2,25
0,025 0,375 0,75 1,5 2,25 3,0 3,75 4,5
0,05 0,75 1,5 3,0 4,5 6,0 7,5 9,0
0,075 1,125 2,25 4,5 6,75 9,0 11,25 13,5
0,1 1,5 3,0 6,0 9,0 12,0 15,0 18,0
0,15 2,25 4,5 9,0 13,5 18,0 22,5 27,0
0,2 3,0 6,0 12,0 18,0 24,0 30,0 36,0
0,25 3,75 7,5 15,0 22,5 30,0 37,5 45,0
0,3 4,5 9,0 18,0 27,0 36,0 45,0 54,0
0,35 5,25 10,5 21,0 31,5 42,0 52,5 63,0
0,4 6,0 12,0 24,0 36,0 48,0 60,0 72,0
Πίνακας 3. Ρυθμοί έγχυσης (ml/h) σε Διάλυμα 25μg/ml του
Remifentanil/Noridem Κόνις για πυκνό σκεύασμα για Παρασκευή
Διαλύματος προς Ένεση ή Έγχυση
Ρυθμός
Έγχυσης
Βάρος Σώματος Ασθενούς
(kg)
(μg/kg/min) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
0,0125 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 3,0
0,025 0,6 1,2 1,8 2,4 3,0 3,6 4,2 4,8 5,4 6,0
0,05 1,2 2,4 3,6 4,8 6,0 7,2 8,4 9,6 10,8 12,0
0,075 1,8 3,6 5,4 7,2 9,0 10,8 12,6 14,4 16,2 18,0
0,1 2,4 4,8 7,2 9,6 12,0 14,4 16,8 19,2 21,6 24,0
0,15 3,6 7,2 10,8 14,4 18,0 21,6 25,2 28,8 32,4 36,0
0,2 4,8 9,6 14,4 19,2 24,0 28,8 33,6 38,4 43,2 48,0
Πίνακας 4. Ρυθμοί Έγχυσης (ml/h) σε Διάλυμα 50μg/ml του
Remifentanil/Noridem Κόνις για πυκνό σκεύασμα για Παρασκευή
Διαλύματος προς Ένεση ή Έγχυση
Ρυθμός
Έγχυσης
Βάρος Σώματος Ασθενούς
(kg)
(μg/kg/min) 30 40 50 60 70 80 90 100
0,025 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 3,0
0,05 1,8 2,4 3,0 3,6 4,2 4,8 5,4 6,0
0,075 2,7 3,6 4,5 5,4 6,3 7,2 8,1 9,0
0,1 3,6 4,8 6,0 7,2 8,4 9,6 10,8 12,0
0,15 5,4 7,2 9,0 10,8 12,6 14,4 16,2 18,0
0,2 7,2 9,6 12,0 14,4 16,8 19,2 21,6 24,0
0,25 9,0 12,0 15,0 18,0 21,0 24,0 27,0 30,0
0,5 18,0 24,0 30,0 36,0 42,0 48,0 54,0 60,0
0,75 27,0 36,0 45,0 54,0 63,0 72,0 81,0 90,0
1,0 36,0 48,0 60,0 72,0 84,0 96,0 108,0 120,0
1,25 45,0 60,0 75,0 90,0 105,0 120,0 135,0 150,0
1,5 54,0 72,0 90,0 108,0 126,0 144,0 162,0 180,0
1,75 63,0 84,0 105,0 126,0 147,0 168,0 189,0 210,0
2,0 72,0 96,0 120,0 144,0 168,0 192,0 216,0 240,0
Πίνακας 5. Ρυθμοί έγχυσης (ml/ώρα) σε Διάλυμα 250μg/ml του
Remifentanil/Noridem Κόνις για πυκνό σκεύασμα για Παρασκευή
Διαλύματος προς Ένεση ή Έγχυση
Ρυθμός
Έγχυσης
Βάρος Σώματος Ασθενούς
(kg)
(μg/kg/min) 30 40 50 60 70 80 90 100
0,1 0,72 0,96 1,20 1,44 1,68 1,92 2,16 2,40
0,15 1,08 1,44 1,80 2,16 2,52 2,88 3,24 3,60
0,2 1,44 1,92 2,40 2,88 3,36 3,84 4,32 4,80
0,25 1,80 2,40 3,00 3,60 4,20 4,80 5,40 6,00
0,5 3,60 4,80 6,00 7,20 8,40 9,60 10,80 12,00
0,75 5,40 7,20 9,00 10,80 12,60 14,40 16,20 18,00
1,0 7,20 9,60 12,00 14,40 16,80 19,20 21,60 24,00
1,25 9,00 12,00 15,00 18,00 21,00 24,00 27,00 30,00
1,5 10,80 14,40 18,00 21,60 25,20 28,80 32,40 36,00
1,75 12,60 16,80 21,00 25,20 29,40 33,60 37,80 42,00
2,0 14,40 19,20 24,00 28,80 33,60 38,40 43,20 48,00
Ο επόμενος πίνακας παρέχει την ισοδύναμη συγκέντρωση remifentanil στο αίμα
χρησιμοποιώντας την μέθοδο TCI για διάφορους ρυθμούς συμβατικώς
ελεγχόμενης έγχυσης σε σταθεροποιημένη κατάσταση:
Πίνακας 6. Συγκεντρώσεις remifentanil στο αίμα (ng/ml) που
υπολογίζονται χρησιμοποιώντας το φαρμακοκινητικό μοντέλο Μinto
(1997) σε ένα άνδρα ασθενή 70 kg, 170 cm, 40 ετών για διάφορους
ρυθμούς συμβατικώς ελεγχόμενης έγχυσης (μg/kg/min) σε
σταθεροποιημένη κατάσταση.
Ρυθμός έγχυσης Remifentanil/Noridem
(μg/kg/min)
Συγκέντρωση Remifentanil στο αίμα
(ng/ml)
0,05
0,10
0,25
0,40
0,50
1,0
2,0
1,3
2,6
6,3
10,4
12,6
25,2
50,5
7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
Noridem Enterprises Ltd.,
Ευαγόρου και Μακαρίου
Κτίριο Μήτση 3, Γραφείο 115
1065 Λευκωσία, Κύπρος
8. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
1mg: 31743/10-6-2014
2mg: 31744/10-6-2014
5mg: 31745/10-6-2014
9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ / ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ
10-6-2014
10. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ
