SPC :
DICLOIN INJ.SO.PFS 25MG/ML BTx1 PF.SYR+βελόνα για υποδόρια ένεση (27 gauge)γ
ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
DICLOIN 25 mg/ml ενέσιμο διάλυμα σε προγεμισμένη σύριγγα
DICLOIN 50 mg/ml ενέσιμο διάλυμα σε προγεμισμένη σύριγγα
DICLOIN 75 mg/ml ενέσιμο διάλυμα σε προγεμισμένη σύριγγα
2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ
Η δραστική ουσία είναι η νατριούχος δικλοφενάκη
Κάθε σύριγγα του 1 ml περιέχει:
25 mg νατριούχο δικλοφενάκη
50 mg νατριούχο δικλοφενάκη
75 mg νατριούχο δικλοφενάκη
Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο 6.1.
3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ
Ενέσιμο διάλυμα σε προγεμισμένη σύριγγα (ένεση)
Διαυγές έως ανοιχτού κεχριμπαρένιου χρώματος διαφανές διάλυμα
4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
4.1. Θεραπευτικές ενδείξεις
Το ενέσιμο διάλυμα DICLOIN είναι αποτελεσματικό σε οξείες μορφές πόνου,
συμπεριλαμβανομένου κολικού των νεφρών, κρίσεων οστεοαρθρίτιδας και
ρευματοειδούς αρθρίτιδας, οξέος πόνου στην πλάτη, οξείας ουρικής αρθρίτιδας,
οξέος τραύματος και καταγμάτων και μετεγχειρητικού πόνου (βλ. παραγράφους
4.3 και 4.4).
Το διάλυμα DICLOIN ενδείκνυται για χρήση σε ενήλικες. Δε συνιστάται η χρήση
του σε παιδιά και εφήβους.
4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να ελαχιστοποιηθούν με χρήση της
χαμηλότερης αποτελεσματικής δόσης για τη βραχύτερη διάρκεια που απαιτείται
για τον έλεγχο των συμπτωμάτων (βλ. παράγραφο 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις
και προφυλάξεις κατά τη χρήση).
Δοσολογία
Ενήλικες
Το ενέσιμο διάλυμα DICLOIN μπορεί να χορηγηθεί ενδομυϊκά ή υποδόρια. Το
DICLOIN προορίζεται μόνο για βραχυπρόθεσμη θεραπεία και δεν θα πρέπει να
χορηγείται για πάνω από δύο ημέρες.
Για ήπιους και μέτριους βαθμούς πόνου ενδέχεται να αρκεί μικρότερη δόση. Για
σοβαρό πόνο, όπως κωλικό νεφρών, μπορεί να απαιτείται μια δόση 75 mg. Κατ’
εξαίρεση και σε βαριές περιπτώσεις μπορεί να χορηγηθεί μια δεύτερη δόση 75
mg μετά από 6 ώρες. Δεν πρέπει να γίνει υπέρβαση μιας δόσης 150 mg εντός
οποιασδήποτε περιόδου 24 ωρών.
SPC_2971304_3,
Σελ
. 2 /
19
Εάν απαιτείται πάνω από μια ημερήσια ένεση DICLOIN, (έως μια μέγιστη
ημερήσια δόση 150 mg) συνιστάται η αλλαγή της θέσης ένεσης για τις επόμενες
ενέσεις. Εάν είναι αναγκαίο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μία ένεση DICLOIN με
άλλες μορφές δοσολογίας δικλοφενάκης έως τη μέγιστη ημερήσια δόση των
150mg.
Ειδικοί πληθυσμοί
Ηλικιωμένοι
Οι ηλικιωμένοι διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο σοβαρών ανεπιθύμητων
ενεργειών (βλ. παραγράφους 4.4 και 5.2). Εάν θεωρείται απαραίτητη η λήψη μη
στεροειδούς αντιφλεγμονώδους φαρμάκου (ΜΣΑΦ), θα πρέπει να
χρησιμοποιείται η μικρότερη αποτελεσματική δόση και για τη συντομότερη
δυνατή διάρκεια. Ο ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται τακτικά για
γαστρεντερική αιμορραγία κατά τη θεραπεία με ΜΣΑΦ. Η συνιστώμενη μέγιστη
ημερήσια δόση ενέσιμου διαλύματος DICLOIN είναι 150 mg.
Ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία
Η υδροξυπροπυλο-β-κυκλοδεξτρίνη (HPβCD), ένα έκδοχο στο ενέσιμο διάλυμα
DICLOIN, αποβάλλεται κυρίως μέσω σπειραματικής διήθησης. Επομένως, οι
ασθενείς με βαριά έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας (που ορίζεται ως κάθαρση
κρεατινίνης κάτω από 30 ml/min) δεν θα πρέπει να υποβάλλονται σε αγωγή με
ενέσιμο διάλυμα DICLOIN. (Βλ. παραγράφους 4.4 και 5.2). Σε ασθενείς με
έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας θα πρέπει να χρησιμοποιείται η χαμηλότερη
αποτελεσματική δόση.
Παιδιατρικός πληθυσμός
Η ασφάλεια και αποτελεσματικότητα του ενέσιμου διαλύματος DICLOIN σε
παιδιά ηλικίας 0-18 ετών δεν έχουν τεκμηριωθεί.
Τρόπος χορήγησης
Το ενέσιμο διάλυμα DICLOIN θα πρέπει να χορηγείται μόνο από έναν
επαγγελματία του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης. Μπορεί να χορηγηθεί
ενδομυϊκά ή υποδόρια σε καθαρό υγιή ιστό.
Θα πρέπει να χρησιμοποιείται ένα μονό φιαλίδιο αντί για δύο φιαλίδια για την
παρασκευή μιας γνωστής δόσης π.χ. μία μονή ένεση των 75 mg αντί για μία
ένεση των 25 mg και μία ένεση των 50 mg ή μία ένεση των 50 mg αντί για δύο
ενέσεις των 25 mg.
Ενδομυϊκά
Πρέπει να ακολουθούνται οι παρακάτω οδηγίες για ενδομυϊκή ένεση έτσι ώστε
να αποφευχθεί βλάβη σε ένα νεύρο ή άλλο ιστό στη θέση ένεσης. Πρέπει να
χορηγηθεί μια βαθιά ενδογλουτιαία ένεση στο άνω έξω τεταρτημόριο του
γλουτού. Εάν απαιτούνται δύο ενέσεις ημερησίως, συνιστάται να
χρησιμοποιείται για τη δεύτερη ένεση ο άλλος γλουτός. Tο προϊόν θα πρέπει να
εγχέεται αργά για την ελαχιστοποίηση της τοπικής ιστικής βλάβης.
Υποδόρια
Η ένεση πρέπει να χορηγείται μέσα στον υποδόριο ιστό, κατά προτίμηση στο
άνω μέρος του γλουτού ή στο άνω μέρος του μηρού. Εάν απαιτούνται δύο
ενέσεις ημερησίως, συνιστάται να εναλλάσσετε την περιοχή ένεσης μεταξύ του
γλουτού και του μηρού. Η βελόνα πρέπει να εισαχθεί πλήρως μέσα στο πάχος
της πτυχής του δέρματος που σχηματίζεται μεταξύ του αντίχειρα κα του δείκτη.
Απαιτείται προσοχή για τη διασφάλιση ότι δεν έχει γίνει εισαγωγή σε ένα
SPC_2971304_3,
Σελ
. 3 /
19
αιμοφόρο αγγείο. Tο προϊόν θα πρέπει να ενίεται αργά και σε σταθερό ρυθμό.
Κρατήστε το δέρμα σε πτύχωση μεταξύ των δακτύλων κατά την ένεση.
Το DICLOIN δεν πρέπει να δοθεί με ενδοφλέβια (i.v.) χορήγηση.
4.3 Αντενδείξεις
Γνωστή υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα.
Ενεργό γαστρικό ή εντερικό έλκος, αιμορραγία ή διάτρηση
Ιστορικό γαστρεντερικής αιμορραγίας ή διάτρησης που σχετίζεται με
προηγούμενη θεραπεία με ΜΣΑΦ.
Ενεργό ή ιστορικό υποτροπιάζοντος πεπτικού έλκους/αιμορραγίας (δύο ή
περισσότερα ξεχωριστά επεισόδια αποδεδειγμένης εξέλκωσης ή
αιμορραγίας).
Τελευταίο τρίμηνο εγκυμοσύνης (βλ. παράγραφο 4.6)
Βαριά ηπατική, νεφρική ή καρδιακή ανεπάρκεια (βλ. παράγραφο 4.4).
Όπως και άλλα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), η
δικλοφενάκη αντενδείκνυται επίσης σε ασθενείς στους οποίους οι κρίσεις
άσθματος, κνίδωσης ή οξείας ρινίτιδας επιδεινώνονται από
ακετυλοσαλικυλικό οξύ ή άλλα ΜΣΑΦ.
Αιμοστατικές διαταραχές ή τρέχουσα αντιπηκτική αγωγή (μόνο για
ενδομυϊκή οδό χορήγησης).
Εγκατεστημένη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (κατηγορίας II – IV
κατά NYHA), ισχαιμική καρδιοπάθεια, περιφερική αρτηριακή νόσο και/ή
νόσο των αγγείων του εγκεφάλου.
4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση
Γενικά
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να ελαχιστοποιηθούν με χρήση της
χαμηλότερης αποτελεσματικής δόσης για τη βραχύτερη διάρκεια που απαιτείται
για τον έλεγχο των συμπτωμάτων (βλ. παράγραφο 4.2 και Γαστρεντερικούς και
καρδιαγγειακούς κινδύνους παρακάτω).
Η ταυτόχρονη χρήση δικλοφενάκης με συστηματικά ΜΣΑΦ
συμπεριλαμβανομένων επιλεκτικών αναστολέων κυκλοοξυγενάσης-2 θα πρέπει
να αποφεύγεται λόγω της απουσίας οποιασδήποτε ένδειξης που να
καταδεικνύει συνεργικά οφέλη και της δυνατότητας για πρόσθετες
ανεπιθύμητες ενέργειες.
Ενδείκνυται προσοχή στους ηλικιωμένους με βάση ιατρικούς λόγους. Πιο
συγκεκριμένα, συνιστάται να χρησιμοποιείται η χαμηλότερη αποτελεσματική
δόση σε ασθενικούς ηλικιωμένους ασθενείς ή ασθενείς με χαμηλό βάρος
σώματος.
Όπως και με άλλα ΜΣΑΦ, σε σπάνιες περιπτώσεις μπορούν επίσης να συμβούν
αλλεργικές αντιδράσεις, συμπεριλαμβανομένων
αναφυλακτικών/αναφυλακτοειδών αντιδράσεων με δικλοφενάκη χωρίς
προηγούμενη έκθεση στο φάρμακο.
Όπως και με άλλα ΜΣΑΦ, η δικλοφενάκη μπορεί να καλύψει τα σημεία και τα
συμπτώματα λοίμωξης λόγω των φαρμακοδυναμικών ιδιοτήτων της.
Οι οδηγίες για την ενδομυϊκή ένεση πρέπει να ακολουθούνται αυστηρά
προκειμένου να αποφεύγονται ανεπιθύμητες ενέργειες στο σημείο της ένεσης,
SPC_2971304_3,
Σελ
. 4 /
19
οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν σε μυική αδυναμία, μυική παράλυση,
υπαισθησία και νέκρωση στο σημείο της ένεσης.
Γαστρεντερικές επιδράσεις
Γαστρεντερική αιμορραγία, έλκος και διάτρηση, που ενδέχεται να είναι
μοιραία, έχει αναφερθεί με όλα τα ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της
δικλοφενάκης και μπορεί να συμβούν οποιαδήποτε στιγμή κατά τη θεραπεία, με
ή χωρίς προειδοποιητικά συμπτώματα ή προηγούμενο ιστορικό σοβαρών
γαστρεντερικών συμβάντων. Αυτά γενικά έχουν σοβαρότερες συνέπειες για
τους ηλικιωμένους. Εάν συμβεί γαστρεντερική αιμορραγία ή έλκος σε ασθενείς
που λαμβάνουν δικλοφενάκη, το φαρμακευτικό προϊόν θα πρέπει να διακοπεί.
Όπως με όλα τα ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφενάκης, είναι
επιτακτική η στενή ιατρική παρακολούθηση και απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή
κατά τη συνταγογράφηση δικλοφενάκης σε ασθενείς με συμπτώματα ενδεικτικά
γαστρεντερικών (ΓΕ) διαταραχών ή με ιστορικό δηλωτικό γαστρικού ή
εντερικού έλκους, αιμορραγίας ή διάτρησης (βλ. παράγραφο 4.8). Ο κίνδυνος
γαστρεντερικής αιμορραγίας είναι υψηλότερος με αυξημένες δόσεις ΜΣΑΦ και
σε ασθενείς με ιστορικό έλκους, ιδιαιτέρως εάν έχει επιπλακεί με αιμορραγία ή
διάτρηση. Οι ηλικιωμένοι έχουν αυξημένη συχνότητα ανεπιθύμητων
αντιδράσεων σε ΜΣΑΦ, ειδικότερα γαστρεντερική αιμορραγία και διάτρηση που
μπορεί να είναι μοιραίες. Για τη μείωση του κινδύνου γαστρεντερικής
τοξικότητας σε ασθενείς με ιστορικό έλκους, ιδιαιτέρως εάν έχει επιπλακεί με
αιμορραγία ή διάτρηση και στους ηλικιωμένους, η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά
και να διατηρείται στη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση.
Η θεραπεία συνδυασμού με προστατευτικούς παράγοντες (π.χ. αναστολείς
αντλίας πρωτονίων ή μισοπροστόλη) θα πρέπει να εξετάζεται για αυτούς τους
ασθενείς και επίσης για ασθενείς που χρήζουν ταυτόχρονης χρήσης
φαρμακευτικών προϊόντων που περιέχουν χαμηλής δόσης ακετυλοσαλικυλικό
οξύ (ASA)/ασπιρίνη ή άλλα φαρμακευτικά προϊόντα που είναι πιθανό να
αυξήσουν τον γαστρεντερικό κίνδυνο.
Οι ασθενείς με ιστορικό γαστρεντερικής τοξικότητας, ιδιαιτέρως οι
ηλικιωμένοι, θα πρέπει να αναφέρουν οποιαδήποτε ασυνήθιστα κοιλιακά
συμπτώματα (ειδικότερα γαστρεντερική αιμορραγία). Συνιστάται προσοχή σε
ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονες αγωγές που θα μπορούσαν να αυξήσουν
τον κίνδυνο έλκους ή αιμορραγίας, όπως συστηματικά κορτικοστεροειδή,
αντιπηκτικά, αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες ή επιλεκτικούς αναστολείς
επαναπρόσληψης σεροτονίνης (βλ. παράγραφο 4.5). Απαιτείται στενή ιατρική
παρακολούθηση και προσοχή σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα ή νόσο του Crohn,
διότι ενδέχεται να επιδεινωθεί η πάθησή τους (βλ. παράγραφο 4.8).
Ηπατικές επιδράσεις
Απαιτείται στενή ιατρική παρακολούθηση κατά τη συνταγογράφηση
δικλοφενάκης σε ασθενείς με έκπτωση της ηπατικής λειτουργίας, διότι
ενδέχεται να επιδεινωθεί η πάθησή τους. Όπως με όλα τα ΜΣΑΦ,
συμπεριλαμβανομένης της δικλοφενάκης, ενδέχεται να αυξηθούν οι τιμές ενός ή
περισσοτέρων ηπατικών ενζύμων. Κατά την παρατεταμένη αγωγή με
δικλοφενάκη, ενδείκνυται τακτική παρακολούθηση της ηπατικής λειτουργίας
ως προληπτικό μέτρο. Εάν οι μη φυσιολογικές εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας
παραμένουν ή επιδεινωθούν, εάν αναπτυχθούν κλινικά σημεία ή συμπτώματα
που συνάδουν με ηπατική νόσο ή εάν προκύψουν άλλες εκδηλώσεις (π.χ.
ηωσινοφιλία, εξάνθημα), θα πρέπει να διακοπεί η δικλοφενάκη. Μπορεί να
εμφανιστεί ηπατίτιδα με χρήση δικλοφενάκης χωρίς πρόδρομα συμπτώματα.
SPC_2971304_3,
Σελ
. 5 /
19
Απαιτείται προσοχή όταν χρησιμοποιείται δικλοφενάκη σε ασθενείς με ηπατική
πορφύρα, επειδή μπορεί να προκληθεί μια κρίση.
Νεφρικές επιδράσεις
Επειδή έχει αναφερθεί κατακράτηση υγρών και οίδημα σε σχέση με θεραπεία με
ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφενάκης, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή
για ασθενείς με διαταραχή της καρδιακής ή νεφρικής λειτουργίας, ιστορικό
υπέρτασης, ηλικιωμένους, ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονη αγωγή με
διουρητικά ή φαρμακευτικά προϊόντα που μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά τη
νεφρική λειτουργία και σε εκείνους τους ασθενείς που έχουν σημαντική μείωση
του εξωκυττάριου όγκου από οποιαδήποτε αιτία, π.χ. πριν ή μετά από μείζονα
χειρουργική επέμβαση (βλ. παράγραφο 4.3). Η παρακολούθηση της νεφρικής
λειτουργίας συνιστάται ως προληπτικό μέτρο κατά τη χρήση δικλοφενάκης σε
τέτοιες περιπτώσεις.
Η διακοπή της θεραπείας συνήθως ακολουθείται από ανάρρωση στην προ της
θεραπείας κατάσταση.
Το έκδοχο HPCD αποβάλλεται κυρίως από τα νεφρά μέσω
σπειραματικήςδιήθησης. Επομένως, οι ασθενείς με βαριά έκπτωση της νεφρικής
λειτουργίας (που ορίζεται ως κάθαρση κρεατινίνης κάτω από 30 ml/min) δεν θα
πρέπει να υποβάλλονται σε αγωγή με ενέσιμο διάλυμα DICLOIN. Σε ασθενείς με
έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, θα πρέπει να χρησιμοποιείται η χαμηλότερη
αποτελεσματική δόση.
Δερματικές επιδράσεις
Σοβαρές δερματικές αντιδράσεις, μερικές εκτων οποίων μοιραίες,
συμπεριλαμβανομένης αποφολιδωτικής δερματίτιδας, συνδρόμου Stevens-Johnson
και τοξικής επιδερμικής νεκρόλυσης, έχουν αναφερθεί πολύ σπάνια σε σχέση με
τη χρήσηΜΣΑΦ (βλ. παράγραφο 4.8). Οι ασθενείς φαίνεται να διατρέχουν
υψηλότερο κίνδυνο γιααυτές τις αντιδράσεις νωρίς στην πορεία της θεραπείας:
Η εκδήλωση της αντίδρασης εμφανίζεται στις περισσότερες περιπτώσεις εντός
του πρώτου μήνα θεραπείας. Το DICLOIN θα πρέπει να διακοπεί στην πρώτη
εμφάνιση δερματικού εξανθήματος, βλαβών του βλεννογόνου ή οποιουδήποτε
άλλου σημείου υπερευαισθησίας.
Καρδιαγγειακές και αγγειακές
-
εγκεφαλικές επιδράσεις
Απαιτείται κατάλληλη παρακολούθηση και συμβουλευτική για ασθενείς με
ιστορικό υπέρτασης και/ή ήπιας έως μέτριας συμφορητικής καρδιακής
ανεπάρκειας, επειδή κατακράτηση υγρού και οίδημα έχουν αναφερθεί σε σχέση
με θεραπεία με ΜΣΑΦ.
Δεδομένα κλινικών δοκιμών και επιδημιολογικά δεδομένα υποδηλώνουν ότι η
χρήση της δικλοφενάκης (ιδιαιτέρως σε υψηλές δόσεις, 150 mg ημερησίως και σε
μακροπρόθεσμη αγωγή) μπορεί να σχετίζεται με μικρή αύξησητου κινδύνου
αρτηριακών θρομβωτικών συμβάντων (για παράδειγμα έμφραγμα του
μυοκαρδίου ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο).
Σε ασθενείς με σημαντικούς παράγοντες κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακών
συμβάντων (π.χ. υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, σακχαρώδη διαβήτη, κάπνισμα), θα
πρέπει να χορηγείται δικλοφενάκη μετά από προσεκτική εκτίμηση. Επειδή οι
καρδιαγγειακοί κίνδυνοι της δικλοφενάκης ενδέχεται να αυξάνονται με τη
δοσολογία και τη διάρκεια της έκθεσης, θα πρέπει να χρησιμοποιείται η
χαμηλότερη αποτελεσματική ημερήσια δόση για το συντομότερο δυνατό χρονικό
διάστημα. Η ανάγκη του ασθενούς για συμπτωματική ανακούφιση και η
ανταπόκρισή του στη θεραπεία θα πρέπει να επαναξιολογούνται περιοδικά.
SPC_2971304_3,
Σελ
. 6 /
19
Αιματολογικές επιδράσεις
Κατά την παρατεταμένη αγωγή με δικλοφενάκη, όπως και με άλλα ΜΣΑΦ,
συνιστάται η παρακολούθηση της γενικής αίματος.
Όπως και με άλλα ΜΣΑΦ, η δικλοφενάκη μπορεί προσωρινά να αναστείλει τη
συσσώρευση αιμοπεταλίων. Ασθενείς με διαταραχές της αιμόστασης θα πρέπει
να παρακολουθούνται προσεκτικά.
Μπορεί να εμφανιστεί αναιμία ως αποτέλεσμα της κατακράτησης ύδατος ή
επιδράσεων στην ερυθροποίηση.
Κατά συνέπεια συνιστάται η παρακολούθηση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης και
αιματοκρίτη εάν ανιχνευτούν συμπτώματα αναιμίας. Μπορεί να συμβεί
υπερκαλιαιμία σε διαβητικούς ασθενείς ή σε εκείνους που λαμβάνουν
καλιοσυντηρητικά φάρμακα (βλ. παράγραφο 4.5).
Προϋπάρχον
άσθμα
Σε ασθενείς με άσθμα, εποχική αλλεργική ρινίτιδα, διόγκωση του ρινικού
βλεννογόνου (π.χ. ρινικούς πολύποδες), χρόνιες αποφρακτικές πνευμονικές
νόσους ή χρόνιες λοιμώξεις του αναπνευστικού (ιδιαιτέρως εάν συνδέονται με
συμπτώματα όμοια με αλλεργικής ρινίτιδας), αντιδράσεις σε ΜΣΑΦ όπως
κρίσεις άσθματος (που καλούνται δυσανεξία σε αναλγητικά / άσθμα εξ
αναλγητικών), οίδημα του Quincke ή κνίδωση είναι συχνότερα από ό,τι σε άλλους
ασθενείς. Επομένως, συνιστάται ιδιαίτερη προσοχή σε τέτοιους ασθενείς
(ετοιμότητα για επείγοντα μέτρα). Αυτό ισχύει και για ασθενείς που είναι
αλλεργικοί σε άλλες ουσίες, π.χ, με δερματικές αντιδράσεις, κνησμό ή κνίδωση.
ΣΕΛ και μικτή νόσος συνδετικού ιστού
Σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (ΣΕΛ) και διαταραχές μικτής
νόσου συνδετικού ιστού μπορεί να υπάρχει αυξημένος κίνδυνος άσηπτης
μηνιγγίτιδας (βλ. παράγραφο 4.8).
Χορήγηση
Οι ενέσεις πρέπει να γίνονται ακολουθώντας αυστηρούς κανόνες ασηψίας και
αντισηψίας.
Διάρκεια θεραπείας
Το DICLOIN δεν πρέπει να χορηγείται για πάνω από 2 ημέρες. Μετά από 2 ημέρες,
θα πρέπει να εξεταστεί η ανάγκη για εναλλακτικό ΜΣΑΦ και εάν απαιτείται
μακροπρόθεσμη αγωγή με ένα ΜΣΑΦ, οι ασθενείς θα πρέπει να
παρακολουθούνται για ένδειξη νεφρικής και ηπατικής δυσλειτουργίας και
ανωμαλιών γενικής αίματος. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τους
ηλικιωμένους.
4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες
μορφές αλληλεπίδρασης
Οι ακόλουθες αλληλεπιδράσεις περιλαμβάνουν αυτές που παρατηρούνται με
γαστροανθεκτικά δισκία δικλοφενάκης ή και άλλες φαρμακευτικές μορφές
δικλοφενάκης.
Λίθιο
: Τα ΜΣΑΦ έχει αναφερθεί ότι αυξάνουν τα επίπεδα λιθίου στο αίμα μέσω
μειωμένης νεφρικής έκκρισης λιθίου. Εάν αυτός ο συνδυασμός θεωρείται
αναγκαίος, θα πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά οι συγκεντρώσεις του
SPC_2971304_3,
Σελ
. 7 /
19
λιθίου στο πλάσμα κατά την έναρξη, την προσαρμογή και τη διακοπή της
θεραπείας με δικλοφενάκη.
Διγοξίνη
: Εάν χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα, η δικλοφενάκη μπορεί να αυξήσει
τις συγκεντρώσεις της διγοξίνης στο πλάσμα. Συνιστάται η παρακολούθηση του
επιπέδου διγοξίνης του ορού.
Διουρητικά
,
αναστολείς ΜΕΑ και ανταγωνιστές αγγειοτενσίνης
-
II:
Τα ΜΣΑΦ
μπορεί να μειώσουν την αντιυπερτασική επίδραση των διουρητικών και άλλων
αντιυπερτασικών φαρμάκων (όπως βήτα-αποκλειστές, αναστολείς ενζύμου
μετατροπής αγγειοτενσίνης (ΜΕΑ) ). Σε μερικούς ασθενείς με έκπτωση νεφρικής
λειτουργίας (π.χ. αφυδατωμένοι ασθενείς ή ηλικιωμένοι ασθενείς με έκπτωση
νεφρικής λειτουργίας) η συγχορήγηση ενός αναστολέα ΜΕΑ ή ανταγωνιστών
αγγειοτενσίνης-II και παραγόντων που αναστέλλουν την κυκλο-οξυγενάση
μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας,
συμπεριλαμβανομένης δυνητικής οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, που συνήθως
είναι αναστρέψιμη. Επομένως, ο συνδυασμός θα πρέπει να χορηγείται με
προσοχή, ιδιαιτέρως στους ηλικιωμένους. Οι ασθενείς θα πρέπει να
ενυδατώνονται επαρκώς και απαιτείται προσοχή στην παρακολούθηση της
νεφρικής λειτουργίας μετά από έναρξη ταυτόχρονης θεραπείας και περιοδικά
από εκεί και μετά (βλ. επίσης παράγραφο 4.4). Ταυτόχρονη αγωγή με καλιο
συντηρητικά φάρμακα μπορεί να σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα καλίου ορού,
που θα πρέπει επομένως να παρακολουθούνται συχνά (βλ. παράγραφο 4.4).
Άλλα ΜΣΑΦ, κορτικοστεροειδή και ακετυλοσαλικυλικό οξύ:
Ταυτόχρονη
χορήγηση δικλοφενάκης και άλλων συστηματικών ΜΣΑΦ, κορτικοστεροειδών ή
ακετυλοσαλικυλικού οξέος μπορεί να αυξήσει τη συχνότητα γαστρεντερικών
ανεπιθύμητων ενεργειών (βλ. παράγραφο 4.4) και δε συνιστάται.
Αντιπηκτικοί παράγοντες και ηπαρίνη (χορηγούμενα σε ηλικιωμένους ή σε
θεραπευτικές δόσεις):
Συνιστάται προσοχή καθώς η ταυτόχρονη χορήγηση με
ΜΣΑΦ θα μπορούσε να αυξήσει τον κίνδυνο αιμορραγίας μέσω αναστολής της
λειτουργίας των αιμοπεταλίων και να προκαλέσει βλάβη στο
γαστροδωδεκαδακτυλικό βλεννογόνο (βλ. παράγραφο 4.4). Tα ΜΣΑΦ μπορούν
να αυξήσουν τις επιδράσεις των αντιπηκτικών όπως η βαρφαρίνη και η
ηπαρίνη. Η ηπαρίνη δε συνιστάται για χορήγηση σε ηλικιωμένους ασθενείς ή σε
θεραπευτικές δόσεις. Απαιτείται προσεκτική παρακολούθηση του διεθνούς
ομαλοποιημένου πηλίκου (INR) εάν δεν μπορεί να αποφευχθεί η συγχορήγηση.
Μολονότι οι κλινικές έρευνες δεν φαίνεται να υποδεικνύουν ότι η δικλοφενάκη
επηρεάζει τη δράση των αντιπηκτικών, υπάρχουν αναφορές αυξημένου κινδύνου
αιμορραγίας σε ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα δικλοφενάκη και
αντιπηκτικά. Ως εκ τούτου, συνιστάται στενή παρακολούθηση των ασθενών
αυτών.
Θρομβολυτικοί και αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες:
Συνιστάται προσοχή
καθώς η ταυτόχρονη χορήγηση με ΜΣΑΦ θα μπορούσε να αυξήσει τον κίνδυνο
αιμορραγίας μέσω αναστολής της λειτουργίας των αιμοπεταλίων και να
προκαλέσει βλάβη στο γαστροδωδεκαδακτυλικό βλεννογόνο.
Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (
SSRI
):
Η ταυτόχρονη
χορήγηση συστηματικών ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφενάκης και
SSRI μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο γαστρεντερικής αιμορραγίας (βλ.
παράγραφο 4.4).
Αντιδιαβητικά:
Κλινικές μελέτες έδειξαν ότι η δικλοφενάκη μπορεί να
χορηγηθεί μαζί με από στόματος αντιδιαβητικούς παράγοντες χωρίς να
SPC_2971304_3,
Σελ
. 8 /
19
επηρεάζεται η κλινική τους επίδραση. Ωστόσο, υπάρχουν μεμονωμένες
αναφορές τόσο υπογλυκαιμικών όσο και υπεργλυκαιμικών επιδράσεων που
απαιτούν αλλαγές στη δοσολογία των αντιδιαβητικών παραγόντων κατά τη
διάρκεια της αγωγής με δικλοφενάκη. Για το λόγο αυτό, συνιστάται η
παρακολούθηση του επιπέδου της γλυκόζης του αίματος ως προληπτικό μέτρο
κατά την ταυτόχρονη θεραπεία.
Μεθοτρεξάτη:
Η δικλοφενάκη μπορεί να αναστείλει τη νεφρική σωληναριακή
κάθαρση της μεθοτρεξάτης αυξάνοντας έτσι τα επίπεδα μεθοτρεξάτης.
Απαιτείται προσοχή όταν τα ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφενάκης,
χορηγούνται λιγότερο από 24 ώρες πριν ή μετά την αγωγή με μεθοτρεξάτη, διότι
οι συγκεντρώσεις αίματος της μεθοτρεξάτης μπορεί να αυξηθούν και η
τοξικότητα αυτής της ουσίας να αυξηθεί επίσης. Συνιστάται εβδομαδιαία
παρακολούθηση της γενικής αίματος κατά τις πρώτες λίγες εβδομάδες
θεραπείας με το συνδυασμό. Η παρακολούθηση θα πρέπει να αυξηθεί σε
ασθενείς με έκπτωση νεφρικής λειτουργίας ή σε ηλικιωμένα άτομα.
Πεμετρεξίδη σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία,
CLcr
> 80
ml
/
min:
Αυξημένος κίνδυνος τοξικότητας της πεμετρεξίδης λόγω της μείωσης στην
κάθαρση της πεμετρεξίδης. Συνιστάται βιολογική παρακολούθηση νεφρικής
λειτουργίας.
Αναστολείς καλσινευρίνης (π.χ. κυκλοσπορίνη,
tacrolimus
):
Η νεφροτοξικότητα
των αναστολέων καλσινευρίνης μπορεί να αυξηθεί από ΜΣΑΦ μέσω νεφρικών
επιδράσεων με μεσολάβηση προσταγλανδίνης. Κατά τη συνδυασμένη θεραπεία,
συνιστάται η παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας, ιδιαιτέρως στους
ηλικιωμένους.
Δεφερασιρόξη:
Η ταυτόχρονη χορήγηση ΜΣΑΦ και δεφερασιρόξης μπορεί να
αυξήσει τον κίνδυνο γαστρεντερικής τοξικότητας. Απαιτείται στενή κλινική
παρακολούθηση όταν γίνεται συνδυασμός αυτών των φαρμάκων.
Αντιβακτηριακά κινολόνης:
Υπάρχουν μεμονωμένες αναφορές σπασμών που
μπορεί να οφείλονται σε ταυτόχρονη χρήση κινολόνης και ΜΣΑΦ.
Φαινυτοΐνη:
Όταν χρησιμοποιείτε φαινυτοΐνη ταυτόχρονα με δικλοφενάκη,
συνιστάται παρακολούθηση των συγκεντρώσεων φαινυτοΐνης στο πλάσμα λόγω
αναμενόμενης αύξησης σε έκθεση στη φαινυτοΐνη.
Κολεστιπόλη και χολεστυραμίνη:
Αυτοί οι παράγοντες μπορούν να επάγουν μια
καθυστέρηση ή μείωση στην απορρόφηση δικλοφενάκης. Επομένως, συνιστάται
η χορήγηση δικλοφενάκης τουλάχιστον μία ώρα πριν ή 4 έως 6 ώρες μετά τη
χορήγηση κολεστιπόλης/ χολεστυραμίνης.
Ισχυροί αναστολείς
CYP
2
C
9:
Συνιστάται προσοχή κατά την από κοινού
συνταγογράφηση δικλοφενάκης με ισχυρούς αναστολείς CYP2C9 (όπως
σουλφινπυραζόνη και βορικοναζόλη), που θα μπορούσε να οδηγήσει σε
σημαντική αύξηση στην κορυφαία συγκέντρωση πλάσματος και έκθεση σε
δικλοφενάκη λόγω αναστολής του μεταβολισμού της δικλοφενάκης.
Μιφεπριστόνη
: ΜΣΑΦ δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για 8-12 ημέρες μετά
τη χορήγηση μιφεπριστόνης, διότι τα ΜΣΑΦ μπορούν να μειώσουν την επίδραση
της μιφεπριστόνης.
Ζιδοβουδίνη:
Αυξημένος κίνδυνος αιματολογικής τοξικότητας όταν ΜΣΑΦ
χορηγούνται με ζιδοβουδίνη. Υπάρχει ένδειξη αυξημένου κινδύνου αιμάρθρωσης
SPC_2971304_3,
Σελ
. 9 /
19
και αιματώματος σε HIV(+) αιμορροφιλικούς που λαμβάνουν ταυτόχρονη αγωγή
με ζιδοβουδίνη και ιβουπροφένη.
Παρόλο που δεσμεύεται εκτενώς σε πρωτεΐνες, το DICLOIN δεν επηρεάζει την
πρωτεϊνική δέσμευση των: σαλικυλικών, τολβουταμίδης και πρεδνιζολόνης.
4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία
Κύηση
Η αναστολή της σύνθεσης προσταγλανδινών μπορεί να επηρεάσει δυσμενώς
την κύηση και/ή την ανάπτυξη του εμβρύου. Δεδομένα από επιδημιολογικές
μελέτες υποδηλώνουν αυξημένο κίνδυνο αποβολής και καρδιακών διαμαρτιών
και γαστρόσχισης μετά από τη χρήση ενός αναστολέα σύνθεσης
προσταγλανδινών στην αρχική φάση της εγκυμοσύνης. Ο απόλυτος κίνδυνος
για καρδιαγγειακή διαμαρτία αυξήθηκε από λιγότερο από 1%, έως περίπου 1,5
%.
Ο κίνδυνος πιστεύεται ότι αυξάνει με τη δόση και τη διάρκεια της θεραπείας.
Σε ζώα, η χορήγηση αναστολέα σύνθεσης προσταγλανδίνης έχει καταδειχθεί ότι
οδηγεί σε αυξημένη απώλεια πριν και μετά την εμφύτευση και θνησιμότητα
εμβρύου.
Επιπρόσθετα, αυξημένες συχνότητες εμφάνισης διαφόρων διαμαρτιών,
συμπεριλαμβανομένων καρδιαγγειακών, έχουν αναφερθεί σε ζώα στα οποία
έχει δοθεί αναστολέας σύνθεσης προσταγλανδίνης κατά την περίοδο της
οργανογένεσης. Κατά το πρώτο και το δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, η
δικλοφενάκη δεν θα πρέπει να χορηγείται εκτός αν αυτό είναι σαφώς αναγκαίο.
Εάν χρησιμοποιείται δικλοφενάκη από μια γυναίκα που προσπαθεί να συλλάβει
ή κατά το πρώτο ή το δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, η δόση θα πρέπει να
διατηρείται όσο το δυνατόν μικρότερη και η διάρκεια της θεραπείας να είναι
όσο το δυνατόν πιο σύντομη.
Κατά το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, όλοι οι αναστολείς σύνθεσης
προσταγλανδίνης μπορεί να εκθέσουν το έμβρυο σε:
- καρδιοπνευμονική τοξικότητα (με πρόωρο κλείσιμο του αρτηριακού πόρου
και πνευμονική υπέρταση)
- νεφρική δυσλειτουργία, που μπορεί να εξελιχθεί σε νεφρική ανεπάρκεια με
ολιγοϋδράμνιο,
και τη μητέρα και το νεογνό, στο τέλος της κύησης σε:
- πιθανή παράταση του χρόνου αιμορραγίας, μια επίδραση κατά της
συσσώρευσης που μπορεί να συμβεί ακόμα και σε πολύ χαμηλές δόσεις.
- αναστολή ωδίνων που οδηγεί σε καθυστερημένο ή παρατεταμένο τοκετό.
Κατά συνέπεια, η δικλοφενάκη αντενδείκνυται κατά το τρίτο τρίμηνο της
εγκυμοσύνης.
Θηλασμός
Όπως και άλλα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), η δικλοφενάκη
απεκκρίνεται στο ανθρώπινο γάλα σε μικρές ποσότητες. Επομένως, η
δικλοφενάκη δεν θα πρέπει να χορηγείται κατά τη διάρκεια του θηλασμού για
την αποφυγή ανεπιθύμητων ενεργειών στο βρέφος.
Γονιμότητα
Όπως και άλλα ΜΣΑΦ, η χρήση δικλοφενάκης μπορεί να βλάψει τη γυναικεία
γονιμότητα και δεν συνιστάται σε γυναίκες που προσπαθούν να συλλάβουν. Σε
γυναίκες που έχουν δυσκολίες σύλληψης ή που υποβάλλονται σε διερεύνηση
γονιμότητας, θα πρέπει να εξετάζεται η διακοπή της δικλοφενάκης.
SPC_2971304_3,
Σελ
. 10 /
19
4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού
μηχανημάτων
Οι ασθενείς που εμφανίζουν οπτικές διαταραχές, ζάλη, ίλιγγο, υπνηλία ή άλλες
διαταραχές του κεντρικού νευρικού συστήματος ενόσω παίρνουν δικλοφενάκη
θα πρέπει να απέχουν από την οδήγηση ή το χειρισμό μηχανημάτων.
4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες
Κλινικές δοκιμές
Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες που παρατηρήθηκαν κατά τις κλινικές
δοκιμές με DICLOIN είναι γαστρεντερικής φύσεως ή αντιδράσεις της θέσης
ένεσης που είναι γενικά ήπιες και παροδικές.
Δεδομένα από κλινικές μελέτες υποδηλώνουν ότι η χρήση ενέσιμου διαλύματος
δικλοφενάκης σχετίζεται με αντιδράσεις της θέσης ένεσης, όπως: πόνος και
αιμάτωμα. Η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών της θέσης ένεσης ήταν
σημαντικά μικρότερη στη δόση 25 και 50 mg από ό,τι στη δόση 75 mg. Μετά τη
χορήγηση δικλοφενάκης, έχουν αναφερθεί επίσης τα παρακάτω: ναυτία, έμετος,
διάρροια και δυσκοιλιότητα.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρουσιάζονται παρακάτω σύμφωνα με την
ταξινόμηση Kατηγορίας/οργανικού συστήματος σύμφωνα με τη βάση δεδομένων
MedDRA και συχνοτήτων παρατήρησης, σύμφωνα με την ακόλουθη σύμβαση:
πολύ συχνές (≥
1/10), συχνές (≥
1/100 έως <
1/10), όχι συχνές (≥
1/1.000 έως
<
1/100), σπάνιες (≥
1/10.000 έως <
1/1.000), πολύ σπάνιες (<1/10.000), μη
γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα)
.
Kατηγορία/οργανικό
σύστημα
Συχνότητα Ανεπιθύμητες
αντιδράσεις
φαρμάκου
Λοιμώξεις και παρασιτώσεις Μη γνωστές μ Νέκρωση στο ση είο
της ένεσης
Διαταραχές του νευρικού
συστήματος
Όχι συχνές Ζάλη
Κεφαλαλγία
Διαταραχές του
γαστρεντερικού
Συχνές
Όχι συχνές
Μη γνωστές
Ναυτία
Διάρροια
Έμετος
Δυσκοιλιότητα
Γαστρίτιδα
Ισχαιμική κολίτιδα
Διαταραχές του ήπατος και
των χοληφόρων
Όχι συχνές Αύξηση των
ηπατικών ενζύμων
Διαταραχές του δέρματος και
του υποδόριου ιστού
Όχι συχνές Κνησμός
Γενικές διαταραχές και
καταστάσεις της οδού
χορήγησης
Πολύ συχνές Αντιδράσεις της
θέσης ένεσης
Για την περιγραφή μιας ορισμένης αντίδρασης αναγράφεται ο καταλληλότερος
όρος MedDRA. Δεν αναγράφονται συνώνυμα ή σχετιζόμενες παθήσεις, αλλά θα
πρέπει να λαμβάνονται υπόψη επίσης.
SPC_2971304_3,
Σελ
. 11 /
19
Επιδράσεις κατηγορίας
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες (Πίνακας 1) ταξινομούνται με σειρά συχνότητας, με
τις πιο συχνές πρώτες, με βάση την ακόλουθη σύμβαση : πολύ συχνές: (≥ 1/10),
συχνές (≥ 1/100 έως < 1/10), όχι συχνές (≥ 1/1.000 έως < 1/100), σπάνιες
(≥ 1/10.000 έως < 1/1.000), πολύ σπάνιες (<1/10.000), μη γνωστές: η
συχνότητα δεν μπορεί να εκτιμηθεί με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα.
Οι ακόλουθες ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν εκείνες που αναφέρθηκαν
με είτε βραχυπρόθεσμη είτε μακροπρόθεσμη χρήση.
Πίνακας 1
Διαταραχές του αιμοποιητικού και του λεμφικού συστήματος
Πολύ σπάνιες Θρομβοκυτοπενία, λευκοπενία,
αναιμία (συμπεριλαμβανομένης
αιμολυτικής και απλαστικής
αναιμίας), ακοκκιοκυττάρωση.
Διαταραχές του ανοσοποιητικού
συστήματος
Σπάνιες
Πολύ σπάνιες
Υπερευαισθησία, αναφυλακτικές και
αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις
(συμπεριλαμβανομένης υπότασης και
σοκ).
Αγγειονευρωτικό οίδημα
(συμπεριλαμβανομένου οιδήματος
προσώπου).
Ψυχιατρικές διαταραχές
Πολύ σπάνιες Αποπροσανατολισμός, κατάθλιψη,
αϋπνία, εφιάλτης, ευερεθιστότητα,
ψυχωτική διαταραχή.
Διαταραχές του νευρικού συστήματος
Συχνές
Σπάνιες
Πολύ σπάνιες
Πονοκέφαλος, ζάλη.
Υπνηλία
Παραισθησία, έκπτωση μνήμης,
σπασμοί, άγχος, τρόμος, άσηπτη
μηνιγγίτιδα, διαταραχές γεύσης,
αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.
μ Οφθαλ ικές διαταραχές
Πολύ σπάνιες Οπτική διαταραχή, θόλωση της
όρασης, διπλωπία.
Διαταραχές του ωτός και του
λαβυρίνθου
Συχνές
Πολύ σπάνιες
Ίλιγγος
Εμβοές, έκπτωση ακοής.
Καρδιακές διαταραχές
Πολύ σπάνιες Αίσθημα παλμών, θωρακικός πόνος,
καρδιακή ανεπάρκεια, έμφραγμα του
μυοκαρδίου.
Αγγειακές διαταραχές
Πολύ σπάνιες Υπέρταση, αγγειίτιδα.
Διαταραχές του αναπνευστικού
συστήματος, του θώρακα και του
μεσοθωράκιου
Σπάνιες
Πολύ σπάνιες
Άσθμα (συμπεριλαμβανομένης
δύσπνοιας).
Πνευμονίτιδα.
SPC_2971304_3,
Σελ
. 12 /
19
Διαταραχές του γαστρεντερικού
Συχνές
Σπάνιες
Πολύ σπάνιες
Ναυτία, έμετος, διάρροια, δυσπεψία,
κοιλιακός πόνος, μετεωρισμός,
ανορεξία.
Γαστρίτιδα, γαστρεντερική
αιμορραγία, αιματέμεση, αιμορραγική
διάρροια, μέλαινα, έλκος του
γαστρεντερικού (με ή χωρίς
αιμορραγία ή διάτρηση).
Κολίτιδα (συμπεριλαμβανομένης
αιμορραγικής κολίτιδας και κρίσης
ελκώδους κολίτιδας ή νόσου του
Crohn), δυσκοιλιότητα, στοματίτιδα
(συμπεριλαμβανομένης ελκώδους
στοματίτιδας), γλωσσίτιδα,
οισοφαγική διαταραχή, εντερικές
στενώσεις δίκην διαφράγματος,
παγκρεατίτιδα.
Διαταραχές του ήπατος και των
χοληφόρων
Συχνές
Σπάνιες
Πολύ σπάνιες
Αυξημένες τρανσαμινάσες.
Ηπατίτιδα, ίκτερος, ηπατική
διαταραχή.
Κεραυνοβόλος ηπατίτιδα, ηπατική
νέκρωση, ηπατική ανεπάρκεια.
Διαταραχές του δέρματος και του
υποδόριου ιστού
Συχνές
Σπάνιες
Πολύ σπάνιες
Εξάνθημα.
Κνίδωση
Φυσαλιδώδη εξανθήματα, έκζεμα,
ερύθημα, πολύμορφο ερύθημα,
σύνδρομο Stevens-Johnson, τοξική
επιδερμική νεκρόλυση (σύνδρομο του
Lyell), αποφολιδωτική δερματίτιδα,
τριχόπτωση, αντίδραση
φωτοευαισθησίας, πορφύρα,
αλλεργική πορφύρα, κνησμός.
Διαταραχές των νεφρών και των
ουροφόρων οδών
Πολύ σπάνιες Οξεία νεφρική ανεπάρκεια,
αιματουρία, πρωτεϊνουρία, νεφρωσικό
σύνδρομο, διάμεση νεφρίτιδα,
θηλώδης νεφρική νέκρωση.
Γενικές διαταραχές και καταστάσεις
της οδού χορήγησης
Συχνές
Σπάνιες
Αντίδραση θέσης ένεσης, πόνος θέσης
ένεσης, σκλήρυνση θέσης ένεσης
Οίδημα
Νέκρωση θέσης ένεσης.
Λοιμώξεις και παρασιτώσεις
Πολύ σπάνιες Απόστημα της θέσης ένεσης.
Κλινική μελέτη και επιδημιολογικά στοιχεία επανειλημμένα υποδεικνύουν έναν
αυξημένο κίνδυνο αρτηριακών θρομβωτικών περιστατικών (για παράδειγμα
έμφραγμα του μυοκαρδίου ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) σε συσχέτιση με
τη χρήση δικλοφενάκης, ιδιαίτερα σε υψηλές δόσεις (150 mg ημερησίως) και για
SPC_2971304_3,
Σελ
. 13 /
19
μεγάλο χρονικό διάστημα. (βλ. παράγραφο 4.3 και 4.4 Αντενδείξεις και Ειδικές
προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση).
Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών
Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση
άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει
τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού
προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής
περίθαλψης να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες
ενέργειες στον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων, Μεσογείων 284, GR-15562
Χολαργός, Αθήνα. Τηλ: + 30 21 32040380/337. Φαξ: + 30 21 06549585.
Ιστότοπος: http://www.eof.gr.
4.9 Υπερδοσολογία
Συμπτώματα
Δεν υπάρχει μια τυπική κλινική εικόνα που προκύπτει από υπερδοσολογία της
δικλοφενάκης. Η υπερδοσολογία μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα όπως
έμετος, γαστρεντερική αιμορραγία, διάρροια, ζάλη, εμβοές ή σπασμούς. Στην
περίπτωση σημαντικής δηλητηρίασης, είναι δυνατή οξεία νεφρική ανεπάρκεια
και ηπατική βλάβη.
Θεραπευτικά μέτρα
Η διαχείριση της οξείας δηλητηρίασης με ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της
δικλοφενάκης, συνίσταται βασικά σε υποστηρικτικά μέτρα και συμπτωματική
αγωγή. Υποστηρικτικά μέτρα και συμπτωματική αγωγή θα πρέπει να
χορηγούνται για επιπλοκές όπως υπόταση, νεφρική ανεπάρκεια, σπασμούς,
γαστρεντερική διαταραχή και αναπνευστική καταστολή.
Ειδικά μέτρα όπως εξαναγκασμένη διούρηση, διάλυση ή αιμοδιήθηση είναι
πιθανώς μη βοηθητικά στην απομάκρυνση ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης
δικλοφενάκης, λόγω υψηλής πρωτεϊνικής δέσμευσης και εκτεταμένου
μεταβολισμού.
5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ
5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες
Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα
(ΜΣΑΦ):
Κωδικός ATC: M01AB05.
Ταξινόμηση φαρμακοθεραπευτικής υποομάδας: μυοσκελετικό
σύστημα/αντιφλεγμονώδη και αντιρρευματικά προϊόντα/μη στεροειδή/
παράγωγα οξεικού οξέος και σχετικές ουσίες.
Μηχανισμός δράσης:
Το ενέσιμο διάλυμα DICLOIN είναι ένας μη στεροειδής παράγοντας με
εκσεσημασμένες αναλγητικές/αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες. Πρόκειται για έναν
αναστολέα συνθετάσης προσταγλανδίνης, (κυκλο-οξυγενάση). Η νατριούχος
δικλοφενάκη in
vitro δεν καταστέλλει τη βιοσύνθεση πρωτεογλυκάνης σε χόνδρο
σε συγκεντρώσεις που ισοδυναμούν με τις συγκεντρώσεις που επιτυγχάνονται
στον άνθρωπο. Όταν χρησιμοποιείται ταυτόχρονα με τα οπιοειδή για τη
διαχείριση του μετεγχειρητικού πόνου, η νατριούχος δικλοφενάκη συχνά
μειώνει την ανάγκη για οπιοειδή.
SPC_2971304_3,
Σελ
. 14 /
19
Κλινική αποτελεσματικότητα:
Η αναλγητική αποτελεσματικότητα του ενέσιμου διαλύματος DICLOIN 25, 50
και 75 mg αξιολογήθηκε σε δύο πιλοτικές μελέτες οδοντικού πόνου. Σε αυτές τις
μελέτες, περιλαμβάνονταν ασθενείς με μέτριο έως σοβαρό πόνο μετά από
εγχείρηση οδοντικής έγκλεισης.
Σε μία μελέτη η αναλγητική αποτελεσματικότητα υποδορίως χορηγούμενου
DICLOIN 25, 50 και 75 mg/ml συγκρίθηκε με εικονικό φάρμακο. Το DICLOIN σε
όλες τις περιεκτικότητες πέτυχε στατιστικά σημαντικά υψηλότερη ανακούφιση
από τον πόνο (όπως μετρήθηκε με την κλίμακα VAS) σε σύγκριση με το εικονικό
φάρμακο (p<0,001). Το DICLOIN πέτυχε επίσης σημαντικά υψηλότερη αναλγησία
σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο στις δευτερεύουσες μετρήσεις
αποτελεσματικότητας, το χρόνο έως την έναρξη της αναλγησίας, τη χρήση
φαρμάκου διάσωσης τις 8 ώρες μετά τη χορήγηση του φαρμάκου και τους
ασθενείς με 30% μείωση στην ένταση του πόνου σε 1,5 ώρες μετά από τη
χορήγηση φαρμάκου (p<0,001 σε όλες τις συγκρίσεις με το εικονικό φάρμακο.
Δεν ανιχνεύτηκε στατιστική διαφορά στις συγκρίσεις μεταξύ των δραστικών
φαρμάκων).
Στη δεύτερη μελέτη οδοντικού πόνου η αναλγητική αποτελεσματικότητα
υποδορίως χορηγούμενου DICLOIN 75 mg/ml συγκρίθηκε με την αναλγητική
αποτελεσματικότητα ενδομυϊκώς χορηγούμενου Voltarol
®
75 mg/3 ml. Δεν
παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο θεραπειών σε οποιοδήποτε
χρονικό σημείο στις 8 ώρες μετά από τη χορήγηση του φαρμάκου. Σε 1,5 ώρες
μετά από τη χορήγηση του φαρμάκου (πρωτεύον τελικό σημείο της μελέτης), το
95% διάστημα εμπιστοσύνης (CI) της διαφοράς μεταξύ των δύο θεραπειών ήταν
εντελώς πάνω από το προκαθορισμένο όριο μη κατωτερότητας (-15 mm). Το
DICLOIN επομένως αποδείχτηκε ότι είναι θεραπευτικά ισοδύναμο με το Voltarol.
Οι μέσες διαφορές και τα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης της διαφοράς σε
οποιοδήποτε χρονικό σημείο στις 8 ώρες μετά τη χορήγηση του φαρμάκου
απεικονίζονται στον παρακάτω πίνακα.
Χρονικό
σημείο
αξιολόγησης
Μέση διαφορά (95% CI) τιμή p
15 λεπτά
0,7 (-4,02, 5,41) 0,7708
30 λεπτά
1,6 (-4,26, 7,55) 0,5826
45 λεπτά 1,3 (-4,93, 7,48) 0,6857
1 ώρα -2,1 (-8,63, 4,44) 0,5272
1,5 ώρες -1,8 (-8,26, 4,61) 0,5764
2 ώρες -2,9 (-8,81, 3,11) 0,3457
3 ώρες -3,7 (-10,12, 2,72) 0,2559
4 ώρες -5,6 (-12,48, 1,21) 0,1061
5 ώρες -5,7 (-12,84, 1,50) 0,1205
6 ώρες -5,5 (-13,73, 2,70) 0,1864
7 ώρες -6,7 (-15,47, 1,98) 0,1284
8 ώρες -5,4 (-14,08, 3,25) 0,2183
5.2 Φαρμακοκινητικές ιδιότητες
Aπορρόφηση
Ενδομυϊκή ένεση
SPC_2971304_3,
Σελ
. 15 /
19
Μετά τη χορήγηση του ενέσιμου διαλύματος DICLOIN 75 mg/ml από την
ενδομυϊκή οδό, η απορρόφηση είναι ταχεία και η μέση κορυφαία συγκέντρωση
πλάσματος 2,603 ± 0,959 µg/ml (2,5 µg/ml ισοδυναμούν περίπου με 8 µmol/L)
επιτυγχάνεται μετά από 34 λεπτά. Η περιοχή κάτω από την καμπύλη
συγκέντρωσης AUC
o
-
t
είναι 250,07 ± 46,89 µg/ml.min. Σε συγκριτικές κλινικές
μελέτες η μέση κορυφαία συγκέντρωση πλάσματος για ενδομυϊκό Voltarol
(75mg/3ml) είναι 2,242 ± 0,566 µg/ml το οποίο επιτυγχάνεται μετά από 27 λεπτά
και η AUC
o
-
t
είναι 246,70± 39,74 µg/ml.min. Η AUC μετά από ενδομυϊκή χορήγηση
είναι περίπου διπλάσια από ό,τι μετά από στόματος ή ορθική χορήγηση, διότι
αυτή η οδός αποφεύγει το μεταβολισμό "πρώτης διόδου".
Υποδόρια ένεση
Μετά τη χορήγηση του ενέσιμου διαλύματος DICLOIN 75 mg/ml από την
υποδόρια οδό, η απορρόφηση είναι ταχεία και η μέση κορυφαία συγκέντρωση
πλάσματος 2,138 ± 0,646 µg/ml (2,5 µg/ml ισοδυναμούν περίπου με 8 µmol/L)
επιτυγχάνεται εντός 40 λεπτών. Η AUC
o
-
t
είναι 261,94 ± 53,29 µg/ml.min. Σε
συγκριτικές κλινικές μελέτες η μέση κορυφαία συγκέντρωση πλάσματος για
ενδομυϊκό Voltarol είναι 2,242 ± 0,566 µg/ml σε 27 λεπτά και η AUC
o
-
t
είναι
246,70± 39,74 µg/ml.min. Μία υποδόρια δόση 75 mg του DICLOIN ήταν
βιοϊσοδύναμη με ενδομυϊκά χορηγούμενη δόση Voltarol 75 mg/3 ml από απόψεως
AUC και C
max
. Η AUC μετά από υποδόρια χορήγηση είναι περίπου διπλάσια από
ό,τι μετά από στόματος ή ορθική χορήγηση, διότι αυτή η οδός αποφεύγει το
μεταβολισμό "πρώτης διόδου".
Για δικλοφενάκη απορροφούμενη μετά από υποδόρια χορήγηση έχει
καταδειχθεί γραμμικότητα δόσης από απόψεως AUC. Η C
max
βρέθηκε να μην
είναι ανάλογη με τη δόση, με μέσες τιμές C
max
1090 ng/ml, 1648,9 ng/ml και
1851,1 ng/ml με τη δόση DICLOIN 25 mg, 50 mg και 75 mg αντίστοιχα.
Κατανομή
Η ενεργή ουσία είναι κατά 99,7% δεσμευμένη με πρωτεΐνες, κυρίως με
αλβουμίνη (99,4%).
Η δικλοφενάκη εισέρχεται στο αρθρικό υγρό, όπου οι μέγιστες συγκεντρώσεις
μετριούνται 2-4 ώρες μετά την επίτευξη των κορυφαίων τιμών πλάσματος. Ο
φαινόμενος χρόνος ημιζωής για την απομάκρυνση από το αρθρικό υγρό είναι 3-
6 ώρες. Δύο ώρες μετά την επίτευξη των κορυφαίων τιμών πλάσματος, οι
συγκεντρώσεις της δραστικής ουσίας είναι ήδη υψηλότερες στο αρθρικό υγρό
από ό,τι στο πλάσμα και παραμένουν υψηλότερες για έως 12 ώρες.
Βιομετασχηματισμός
Ο βιομετασχηματισμός της δικλοφενάκης λαμβάνει χώρα μερικώς από τη
γλυκουρονιδίωση του ακέραιου μορίου, αλλά κυρίως από μονή και πολλαπλή
υδροξυλίωση και μεθοξυλίωση, προκαλώντας διάφορους φαινολικούς
μεταβολίτες, οι περισσότεροι εκ των οποίων μετατρέπονται σε συζεύγματα
γλυκουρονίδιου. Δύο φαινολικοί μεταβολίτες είναι βιολογικά ενεργοί, αλλά σε
πολύ μικρότερο βαθμό από ό,τι η δικλοφενάκη.
Αποβολή
Η συνολική συστηματική κάθαρση δικλοφενάκης στο πλάσμα είναι 263 ± 56
mL/min (μέση τιμή ± ΤΑ). Ο τελικός χρόνος ημιζωής στο πλάσμα είναι 1-2 ώρες.
Τέσσερις από τους μεταβολίτες, συμπεριλαμβανομένων των δύο ενεργών,
έχουν επίσης βραχείς χρόνους ημιζωής πλάσματος 1-3 ωρών.
SPC_2971304_3,
Σελ
. 16 /
19
Περίπου το 60% της χορηγούμενης δόσης αποβάλλεται στα ούρα με τη μορφή
συζεύγματος γλυκουρονιδίου του ακέραιου μορίου και ως μεταβολίτες, οι
περισσότεροι εκ των οποίων μετατρέπονται σε συζεύγματα γλυκουρονιδίου.
Κάτω από το 1% αποβάλλεται ως αμετάβλητη ουσία. Το υπόλοιπο της δόσης
απεκκρίνεται ως μεταβολίτες μέσω της χολής στα κόπρανα.
Χαρακτηριστικά σε ασθενείς
Ηλικιωμένοι:
Δεν έχουν παρατηρηθεί ουσιώδεις διαφορές εξαρτώμενες από την
ηλικία στην απορρόφηση του φαρμάκου, στο μεταβολισμό ή την απέκκριση.
Ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία:
Σε ασθενείς που πάσχουν από νεφρική
δυσλειτουργία, δεν τεκμαίρεται συσσώρευση της αμετάβλητης δραστικής
ουσίας από την κινητική μονής δόσης όταν εφαρμόζεται το σύνηθες
δοσολογικό σχήμα. Σε μια κάθαρση κρεατινίνης <10 mL/min, τα
υπολογισθέντα επίπεδα πλάσματος σταθερής κατάστασης των
υδροξυμεταβολιτών είναι περίπου 4 φορές υψηλότερα από ό,τι σε φυσιολογικά
άτομα. Ωστόσο, η τελική κάθαρση των μεταβολιτών γίνεται μέσω της χολής.
Ασθενείς με ηπατική νόσο:
Σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα ή αντιρροπούμενη
κίρρωση, η κινητική και ο μεταβολισμός της δικλοφενάκης είναι ίδια όπως και
σε ασθενείς χωρίς ηπατική νόσο.
5.3 Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια
Δεν έχουν διεξαχθεί νέες προκλινικές μελέτες για την ασφάλεια για τη
νατριούχο δικλοφενάκη. Tο προφίλ ασφάλειας του φαρμακευτικού προϊόντος
είναι καλά τεκμηριωμένο.
Η μελέτη τοπικής ανοχής κατέδειξε ότι το σκεύασμα δεν παρουσιάζει
οποιαδήποτε σημαντική μη αναμενόμενη τοπική τοξικότητα είτε με ενδομυϊκή
είτε με υποδόρια οδό χορήγησης.
6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΈΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΊΕΣ
6.1 Κατάλογος εκδόχων
Hydroxypropylbetadex
Polysorbate 20
Water for injection
6.2 Ασυμβατότητες
Ελλείψει μελετών σχετικά με τη συμβατότητα, το παρόν φαρμακευτικό προϊόν
δεν πρέπει να αναμειγνύεται με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα.
6.3 Διάρκεια ζωής
2 χρόνια
Το φαρμακευτικό προϊόν πρέπει να χρησιμοποιείται αμέσως μετά το άνοιγμα
και κάθε αχρησιμοποίητο διάλυμα πρέπει να απορρίπτεται.
6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης
SPC_2971304_3,
Σελ
. 17 /
19
Φυλάσσετε σε θερμοκρασία μικρότερη των 25°C. Μην ψύχετε ή καταψύχετε.
Φυλάσσετε στην αρχική συσκευασία για να προστατεύεται από το φως.
6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη
Προγεμισμένη σύριγγα διαυγούς υάλου τύπου I, κάλυμμα άκρου αποτελούμενο
από μείγμα συνθετικού ισοπρενίου-βρωμοβουτυλίου, ελαστικό έμβολο που
αποτελείται από χλωροβουτύλιο σε συμμόρφωση με την Ευρωπαϊκή
Φαρμακοποιία για ελαστικά πώματα και ράβδο εμβόλου αποτελούμενη από
πολυστυρένιο.
1 βελόνα για υποδόρια ένεση (27 gauge) γκρι
1 βελόνα για ενδομυϊκή ένεση (21 gauge) πράσινη
Συσκευασίες
1. Συσκευασίες που εγκρίθηκαν κατά την αποκεντρωμένη διαδικασία
Συσκευασία 1, 3 και 5 προγεμισμένων συρίγγων.
Μπορεί να μην κυκλοφορούν όλες οι συσκευασίες.
2. Συσκευασίες που κυκλοφορούν στην ελληνική αγορά
Συσκευασία 1 προγεμισμένης σύριγγας.
6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης και άλλος χειρισμός
Tο προϊόν δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται εάν παρατηρηθούν κρύσταλλοι ή
ιζήματα.
Κάθε αχρησιμοποίητο φαρμακευτικό προϊόν ή υπόλειμμα πρέπει να
απορρίπτεται σύμφωνα με τις κατά τόπους ισχύουσες σχετικές διατάξεις.
7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
IBSA Farmaceutici Italia Srl
Via Martiri di Cefalonia 2
26900 Lodi
ITAIA
Τοπικός Αντιπρόσωπος:
PROTON PHARMA Α.Ε.,
Αχαϊας 5 & Τροιζηνίας, 145 64 Ν. Κηφισιά.
Τηλ: 210 62 54 175.
8. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
DICLOIN 25 mg/ml ενέσιμο διάλυμα σε προγεμισμένη σύριγγα: 75817/2-10-
2013
DICLOIN 50 mg/ml ενέσιμο διάλυμα σε προγεμισμένη σύριγγα: 75818/2-10-2013
DICLOIN 75 mg/ml ενέσιμο διάλυμα σε προγεμισμένη σύριγγα: 75819/2-10-2013
9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ/ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ
02/10/2013
SPC_2971304_3,
Σελ
. 18 /
19
10. ΗΜΕΡΟΜΗΝΊΑ ΑΝΑΘΕΏΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΈΝΟΥ
09/2016
SPC_2971304_3,
Σελ
. 19 /
19
