SPC :
REMIFENTANIL/HOSPIRA PD.CSO.J.F 1MG/VIAL BTx5 VIALS
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι
ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
1
1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
Remifentanil / Hospira 1 mg κόνις για παρασκευή πυκνού διαλύματος για παρασκευή ενέσιμου
διαλύματος ή διαλύματος προς έγχυση
Remifentanil / Hospira 2 mg κόνις για παρασκευή πυκνού διαλύματος για παρασκευή ενέσιμου
διαλύματος ή διαλύματος προς έγχυση
Remifentanil / Hospira 5 mg κόνις για παρασκευή πυκνού διαλύματος για παρασκευή ενέσιμου
διαλύματος ή διαλύματος προς έγχυση
2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ
Remifentanil / Hospira 1 mg κόνις για παρασκευή πυκνού διαλύματος για παρασκευή ενέσιμου
διαλύματος ή διαλύματος προς έγχυση:
Ένα φιαλίδιο περιέχει 1 mg ρεμιφαιντανύλης (ως υδροχλωρικό άλας).
Remifentanil / Hospira 2 mg κόνις για παρασκευή πυκνού διαλύματος για παρασκευή ενέσιμου
διαλύματος ή διαλύματος προς έγχυση:
Ένα φιαλίδιο περιέχει 2 mg ρεμιφαιντανύλης (ως υδροχλωρικό άλας).
Remifentanil / Hospira 5 mg κόνις για παρασκευή πυκνού διαλύματος για παρασκευή ενέσιμου
διαλύματος ή διαλύματος προς έγχυση:
Ένα φιαλίδιο περιέχει 5 mg ρεμιφαιντανύλης (ως υδροχλωρικό άλας).
Μετά την ανασύσταση το διάλυμα περιέχει 1 mg/ml ρεμιφαιντανύλης (ως υδροχλωρικό άλας), όταν
ακολουθούνται οι συστάσεις για την ετοιμασία του (βλέπε παράγραφο 6.6.).
Έκδοχα: νάτριο 1,15 mg.
3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ
Κόνις για παρασκευή πυκνού διαλύματος για παρασκευή ενέσιμου διαλύματος ή διαλύματος προς
έγχυση.
Λευκή προς υποκίτρινη λυοφιλοποιημένη κόνις.
4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις
Το Remifentanil / Hospira ενδείκνυται ως αναλγητικός παράγοντας για χρήση κατά τη διάρκεια της
εισαγωγής και/ή της διατήρησης γενικής αναισθησίας.
Το Remifentanil / Hospira ενδείκνυται για παροχή αναλγησίας σε ασθενείς ηλικίας 18 ετών και άνω
υπό μηχανικό αερισμό σε μονάδες εντατικής θεραπείας.
4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης
Το Remifentanil / Hospira θα πρέπει να χορηγείται μόνο σε χώρο πλήρως εξοπλισμένο για την
παρακολούθηση και την υποστήριξη της αναπνευστικής και της καρδιαγγειακής λειτουργίας και από
άτομα ειδικά εκπαιδευμένα στη χρήση αναισθητικών φαρμάκων και στην αναγνώριση και διαχείριση
των αναμενόμενων ανεπιθύμητων ενεργειών που έχουν τα ισχυρά οπιοειδή, συμπεριλαμβανομένης
της καρδιοαναπνευστικής ανάνηψης. Η εκπαίδευση αυτή θα πρέπει να περιλαμβάνει την εξασφάλιση
και τη διατήρηση ανοιχτών αεραγωγών στον ασθενή και την υποβοήθηση του αερισμού.
Οι συνεχείς εγχύσεις της ρεμιφαιντανύλης θα πρέπει να χορηγούνται μέσω μίας βαθμονομημένης
συσκευής έγχυσης εντός μίας ενδοφλέβιας γραμμής ταχείας ροής ή μέσω μίας ξεχωριστής
ενδοφλέβιας γραμμής. Αυτή η γραμμή έγχυσης θα πρέπει να είναι συνδεδεμένη απευθείας, ή κοντά,
στο φλεβικό καθετήρα για να ελαχιστοποιηθεί ο δυνητικά νεκρός χώρος (βλέπε παράγραφο 6.6 για
επιπρόσθετες πληροφορίες, συμπεριλαμβανομένων πινάκων με παραδείγματα για τις ταχύτητες
2
έγχυσης ανάλογα με το σωματικό βάρος ως οδηγό για την τιτλοδότηση της ρεμιφαιντανύλης σύμφωνα
με τις ειδικές ανάγκες αναισθησίας κάθε ασθενή). Θα πρέπει να λαμβάνεται προσοχή ώστε να
αποφεύγεται η απόφραξη ή η αποσύνδεση των γραμμών έγχυσης και για να γίνεται επαρκής
καθαρισμός των γραμμών για την απομάκρυνση των υπολειμμάτων της ρεμιφαιντανύλης μετά από τη
χρήση (βλέπε παράγραφο 4.4). Οι IV γραμμές / σύστημα έγχυσης θα πρέπει να απομακρύνονται μετά
το τέλος της χρήσης για να αποφεύγεται η ακούσια χορήγηση.
Η ρεμιφαιντανύλη μπορεί επίσης να χορηγηθεί με έγχυση προκαθορισμένου στόχου [Target-
Controlled Infusion (TCI)] με μία εγκεκριμένη συσκευή έγχυσης που ενσωματώνει το
φαρμακοκινητικό μοντέλο Minto με συμμεταβλητές για την ηλικία και την καθαρή μάζα σώματος
(LBM).
Πρέπει να αποφεύγεται η απόφραξη ή η αποσύνδεση των γραμμών έγχυσης και οι γραμμές έγχυσης
θα πρέπει να ξεπλένονται επαρκώς ώστε να απομακρύνονται τα υπολείμματα του Remifentanil /
Hospira μετά τη διακοπή της χορήγησης του φαρμάκου (βλέπε επίσης παράγραφο 4.4).
Η ρεμιφαιντανύλη προορίζεται μόνο για ενδοφλέβια χρήση και δε θα πρέπει να χορηγείται με
επισκληρίδια ή ενδορραχιαία ένεση (βλέπε παράγραφο 4.3).
Αραίωση
Η ρεμιφαιντανύλη δεν πρέπει να χορηγείται χωρίς περαιτέρω αραίωση μετά την ανασύσταση της
λυοφιλοποιημένης κόνεος. Bλέπε παράγραφο 6.3 για συνθήκες φύλαξης και παράγραφο 6.6 για
συνιστώμενους διαλύτες και οδηγίες για την ανασύσταση / αραίωση του προϊόντος πριν τη χορήγηση.
Για την έγχυση που ελέγχεται συμβατικά, το Remifentanil / Hospira μπορεί να αραιωθεί σε
συγκεντρώσεις που κυμαίνονται μεταξύ 20 έως 250 μικρογραμμάρια /ml (50 μικρογραμμάρια/ml
είναι η συνιστώμενη αραίωση για τους ενήλικες και 20 έως 25 μικρογραμμάρια/ml για τους
παιδιατρικούς ασθενείς ηλικίας 1 έτους και άνω).
Για την TCI η συνιστώμενη αραίωση του Remifentanil/Hospira κυμαίνεται μεταξύ 20 και
50 μικρογραμμάρια/ml.
Γενική αναισθησία
Η χορήγηση του Remifentanil/Hospira θα πρέπει να εξατομικεύεται με βάση την ανταπόκριση του
κάθε ασθενούς.
Ενήλικες
Χορήγηση με συμβατικά ελεγχόμενη έγχυση (MCI)
ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΈΣ ΟΔΗΓΊΕΣ ΓΙΑ ΕΝΉΛΙΚΕΣ
REMIFENTANIL
/ HOSPIRA
BOLUS ΕΝΕΣΗ
(μικρογραμμάρια/
kg)
REMIFENTANIL / HOSPIRA ΣΥΝΕΧΗΣ
ΕΓΧΥΣΗ
(μικρογραμμάρια/kg/min)
Αρχική ταχύτητα Εύρος
1 (χορηγείστε
εντός
διαστήματος
τουλάχιστον 30
δευτερολέπτων)
0,5 έως 1 _
Διατήρηση αναισθησίας σε αεριζόμενους ασθενείς
• Υποξείδιο του αζώτου (66
%)
0,5 έως 1 0,4 0,1 έως 2
• Ισοφλουράνιο
0,5 έως 1 0,25 0,05 έως 2
3
(εναρκτήρια δόση 0,5 MAC
(Ελάχιστη κυψελιδική
συγκέντρωση)
• Προποφόλη
(εναρκτήρια δόση 100
μικρογραμμάρια/kg/min)
0,5 έως 1 0,25 0,05 έως 2
Όταν δίδεται με bolus ένεση κατά την εισαγωγή της αναισθησίας, το Remifentanil / Hospira θα πρέπει
να χορηγείται εντός χρονικού διαστήματος τουλάχιστον 30 δευτερολέπτων.
Στις δόσεις που συνιστώνται παραπάνω, η ρεμιφαιντανύλη μειώνει σημαντικά την ποσότητα του
υπνωτικού παράγοντα που απαιτείται για τη διατήρηση της αναισθησίας. Για το λόγο αυτό, το
ισοφλουράνιο και η προποφόλη θα πρέπει να χορηγούνται σύμφωνα με τις συστάσεις που δόθηκαν
παραπάνω προκειμένου να αποφευχθεί η αύξηση των αιμοδυναμικών επιδράσεων (υπόταση και
βραδυκαρδία) της ρεμιφαιντανύλης.
Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα δοσολογικών συστάσεων για την ταυτόχρονη χρήση με άλλα
υπνωτικά εκτός από εκείνα που αναφέρονται στον πίνακα μαζί με τη ρεμιφαιντανύλη.
Εισαγωγή αναισθησίας
Το Remifentanil / Hospira θα πρέπει να συγχορηγείται με έναν υπνωτικό παράγοντα, όπως
προποφόλη, θειοπεντόνη ή ισοφλουράνιο, για την εισαγωγή της αναισθησίας. Η χορήγηση του
Remifentanil / Hospira έπειτα από τη χορήγηση ενός υπνωτικού παράγοντα πρόκειται να μειώσει την
επίπτωση της μυικής δυσκαμψίας. Το Remifentanil / Hospira μπορεί να χορηγηθεί με ρυθμό έγχυσης
από 0,5 έως 1 μικρογραμμάριο/kg/min, με ή χωρίς αρχική bolus ένεση δόσης 1 μικρογραμμαρίου/kg,
χορηγούμενη εντός τουλάχιστον 30 δευτερολέπτων. Σε περίπτωση που πρόκειται να γίνει
ενδοτραχειακή διασωλήνωση εντός χρονικού διαστήματος που υπερβαίνει τα 8 έως 10 λεπτά μετά από
την έναρξη της έγχυσης του Remifentanil / Hospira, δεν είναι απαραίτητη η bolus ένεση.
Διατήρηση της αναισθησίας σε αεριζόμενους ασθενείς
Έπειτα από την ενδοτραχειακή διασωλήνωση, ο ρυθμός έγχυσης του Remifentanil / Hospira θα πρέπει
να μειώνεται, ανάλογα με τη μέθοδο της αναισθησίας που χρησιμοποιείται, όπως υποδεικνύεται στον
παραπάνω πίνακα. Λόγω της ταχείας έναρξης και της βραχείας διάρκειας δράσης της
ρεμιφαιντανύλης, η ταχύτητα χορήγησης κατά τη διάρκεια της αναισθησίας θα πρέπει να τιτλοποιείται
προς τα πάνω με ποσοστά αύξησης 25 έως 100% ή προς τα κάτω με ποσοστά μείωσης 25 έως 50%,
ανά 2 έως 5 λεπτά προκειμένου να επιτευχθεί το επιθυμητό επίπεδο μ-οπιοειδούς ανταπόκρισης.
Εφόσον απαιτείται στα πλαίσια ελαφράς αναισθησίας, μπορεί να χορηγηθούν συμπληρωματικές bolus
ενέσεις ανά 2 έως 5 λεπτά.
Αναισθησία σε ασθενείς με αυτόματη αναπνοή
Ενδέχεται να σημειωθεί αναπνευστική καταστολή σε αναισθητοποιημένους ασθενείς με αυτόματη
αναπνοή με εξασφαλισμένο αεραγωγό. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να δίδεται προσοχή στα
συμβάματα από το αναπνευστικό που συνοδεύονται από μυική δυσκαμψία. Χρειάζεται ιδιαίτερη
προσοχή ως προς τη ρύθμιση των δοσολογικών απαιτήσεων του ασθενούς και ενδέχεται να χρειαστεί
αναπνευστική υποστήριξη. Θα πρέπει να είναι διαθέσιμες οι κατάλληλες εγκαταστάσεις για την
παρακολούθηση των ασθενών που λαμβάνουν ρεμιφαιντανύλη. Οι εγκαταστάσεις αυτές είναι
απαραίτητο να είναι πλήρως εξοπλισμένες έτσι ώστε να μπορούν να αντιμετωπίζουν όλες τις βαθμίδες
της αναπνευστικής καταστολής (πρέπει να είναι διαθέσιμος εξοπλισμός διασωλήνωσης) και/ή της
μυικής δυσκαμψίας (για περισσότερες πληροφορίες βλέπε παράγραφο 4.4).
Η συνιστώμενη εναρκτήρια ταχύτητα έγχυσης για την επιπρόσθετη αναλγησία για τους
αναισθητοποιημένους ασθενείς με αυτόματη αναπνοή είναι 0,04 μικρογραμμάρια/kg/min με
τιτλοποίηση της δόσης ανάλογα με τη δράση. Έχουν μελετηθεί ταχύτητες έγχυσης που κυμαίνονται
από 0,025 έως 0,1 μικρογραμμάρια/kg/min.
Οι bolus ενέσεις δε συνιστώνται για αναισθητοποιημένους ασθενείς με αυτόματη αναπνοή.
4
Δε συνιστάται η χρήση της ρεμιφαιντανύλης ως αναλγητικό σε διαδικασίες κατά τις οποίες οι
ασθενείς έχουν τις αισθήσεις τους ή δε λαμβάνουν αναπνευστική υποστήριξη κατά τη διάρκεια της
διαδικασίας.
Συγχορηγούμενες φαρμακευτικές αγωγές
Η ρεμιφαιντανύλη μειώνει την ποσότητα ή τις δόσεις των εισπνεόμενων αναισθητικών, υπνωτικών
και βενζοδιαζεπινών που απαιτούνται για την αναισθησία (βλ. παράγραφο 4.5).
Οι δόσεις των ακόλουθων παραγόντων που χρησιμοποιούνται κατά την αναισθησία: ισοφλουράνιο,
θειοπεντόνη, προποφόλη και τεμαζεπάμη έχουν μειωθεί έως 75 % κατά τη συγχορήγηση με τη
ρεμιφαιντανύλη.
Οδηγίες για διακοπή/συνέχιση κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο
Επειδή η δράση της ρεμιφαιντανύλης παρέρχεται πολύ γρήγορα, δεν θα υπάρχει υπολειπόμενη
οπιοειδής δράση εντός 5 έως 10 λεπτών από τη διακοπή του φαρμάκου. Για τους ασθενείς εκείνους
που υποβάλλονται σε χειρουργικές διαδικασίες που αναμένεται να συνοδεύονται από μετεγχειρητικό
άλγος, τα αναλγητικά θα πρέπει να χορηγούνται πριν από τη διακοπή της ρεμιφαιντανύλης. Θα πρέπει
να παρέρχεται επαρκής χρόνος ώστε να επιτυγχάνεται το μέγιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα του
αναλγητικού με τη μακρύτερη δράση. Η επιλογή του αναλγητικού θα πρέπει να ανταποκρίνεται στις
ανάγκες της χειρουργικής διαδικασίας που υποβάλλεται ο ασθενής και στο επίπεδο της
μετεγχειρητικής φροντίδας.
Σε περίπτωση που δεν έχει εγκατασταθεί η μακρύτερης δράσης αναλγησία πριν από το τέλος της
επέμβασης, η χορήγηση της ρεμιφαιντανύλης μπορεί να συνεχιστεί για να διατηρηθεί η αναλγησία
κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο μέχρις ότου η αναλγησία με τη μακρύτερη διάρκεια να
φτάσει στο μέγιστο της δράσης της.
Εάν η ρεμιφαιντανύλη συνεχιστεί μετά τις χειρουργικές διαδικασίες, θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί
μόνο σε χώρο πλήρως εξοπλισμένο για την παρακολούθηση και την υποστήριξη της αναπνευστικής
και της καρδιαγγειακής λειτουργίας, υπό τη στενή επίβλεψη ατόμων που είναι ειδικά εκπαιδευμένα
στην αναγνώριση και διαχείριση των αναπνευστικών συμβαμάτων λόγω των ισχυρών οπιοειδών.
Επιπρόσθετα, συνιστάται η στενή μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών για άλγος, υπόταση
και βραδυκαρδία.
Σε αυτή την παράγραφο παρέχονται περαιτέρω οδηγίες για τη χορήγηση σε ασθενείς υπό μηχανικό
αερισμό σε μονάδες εντατικής θεραπείας.
Στους ασθενείς που αναπνέουν αυτόματα, η ταχύτητα έγχυσης της ρεμιφαιντανύλης θα πρέπει αρχικά
να μειώνεται σε 0,1 μικρογραμμάρια/kg/min και στη συνέχεια η ταχύτητα έγχυσης μπορεί να αυξηθεί
ή να μειωθεί με ρυθμό 0,025 μικρογραμμαρίων/kg/min ανά 5 λεπτά, έτσι ώστε να υπάρξει ισορροπία
μεταξύ του επιπέδου της αναλγησίας του ασθενούς και του ρυθμού καταστολής της αναπνοής του.
Δε συνιστώνται bolus δόσεις κατά τη μετεγχειρητική περίοδο στους ασθενείς που αναπνέουν
αυτόματα.
Χορήγηση μέσω στοχευόμενης ελεγχόμενης έγχυσης (TCI)
Εισαγωγή και διατήρηση της αναισθησίας σε αεριζόμενους ασθενείς
Η χορήγηση με TCI της ρεμιφαιντανύλης θα πρέπει να γίνεται σε συνδυασμό με κάποιο ενδοφλέβιο ή
εισπνεόμενο υπνωτικό παράγοντα κατά τη διάρκεια της εισαγωγής και της διατήρησης της
αναισθησίας σε αεριζόμενους ενήλικες ασθενείς (βλέπε τον παραπάνω πίνακα για συμβατικά
ελεγχόμενη έγχυση). Σε συσχέτιση με αυτούς τους παράγοντες, επαρκής αναλγησία για την εισαγωγή
της αναισθησίας και για το χειρουργείο μπορεί γενικά να επιτευχθεί με στοχευόμενες συγκεντρώσεις
ρεμιφαιντανύλης στο αίμα οι οποίες κυμαίνονται μεταξύ 3 και 8 νανογραμμάρια/ml. Η δόση της
5
ρεμιφαιντανύλης θα πρέπει να τιτλοποιείται ανάλογα με την ανταπόκριση του κάθε ασθενούς σε
εξατομικευμένη βάση.
Για ιδιαίτερα διεγερτικές χειρουργικές επεμβάσεις μπορεί να χρειαστεί να επιτευχθούν στοχευόμενες
συγκεντρώσεις αίματος που φτάνουν τα 15 νανογραμμάρια/ml.
Στις δόσεις που συνιστώνται παραπάνω, η ρεμιφαιντανύλη μειώνει σημαντικά την ποσότητα του
υπνωτικού παράγοντα που απαιτείται για τη διατήρηση της αναισθησίας. Για το λόγο αυτό, το
ισοφλουράνιο και η προποφόλη θα πρέπει να χορηγούνται σύμφωνα με τις συστάσεις που δόθηκαν
παραπάνω προκειμένου να αποφευχθεί η αύξηση αιμοδυναμικών επιδράσεων της ρεμιφαιντανύλης
(υπόταση και βραδυκαρδία) (βλέπε τον παραπάνω πίνακα για συμβατικά ελεγχόμενη έγχυση).
Ο ακόλουθος πίνακας παρέχει την ισοδύναμη συγκέντρωση της ρεμιφαιντανύλης στο αίμα με τη
χρήση της μεθόδου TCI για διάφορες ταχύτητες έγχυσης συμβατικά ελεγχόμενης στη σταθερή
κατάσταση:
Συγκεντρώσεις της ρεμιφαιντανύλης στο αίμα (νανογραμμάρια/ ml ) που εκτιμώνται με τη χρήση του
φαρμακοκινητικού μοντέλου Minto (1997) σε άρρεν ασθενή 70 kg , 170 cm , ηλικίας 40 ετών για
διάφορες ταχύτητες έγχυσης συμβατικά ελεγχόμενης (μικρογραμμάρια/ kg / min ) στη σταθερή κατάσταση
Ταχύτητα έγχυσης
ρεμιφαιντανύλης
Συγκέντρωση
ρεμιφαιντανύλης στο
αίμα
(μικρογραμμάρια/k
g/min)
(νανογραμμάρια/ml)
0,05 1,3
0,10 2,6
0,25 6,3
0,40 10,4
0,50 12,6
1,0 25,2
2,0 50,5
Λόγω ανεπαρκών δεδομένων, δε συνιστάται η χορήγηση της ρεμιφαιντανύλης μέσω TCI για την
αναισθησία κατά τον αυτόματο αερισμό.
Οδηγίες για τη διακοπή / συνέχιση κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο
Κατά το τέλος του χειρουργείου, όταν σταματά η έγχυση με TCI ή μειώνεται η στοχευόμενη
συγκέντρωση, η αυτόματη αναπνοή είναι πιθανό να επιστρέφει σε υπολογισμένες συγκεντρώσεις
ρεμιφαιντανύλης εντός του εύρους του 1 έως 2 νανογραμμαρίων/ml. Όπως ισχύει με τη συμβατικά
ελεγχόμενη έγχυση, η μετεγχειρητική αναλγησία θα πρέπει να εγκαθίσταται πριν από το τέλος του
χειρουργείου, με αναλγητικά μακρύτερης δράσης (βλέπε επίσης «Οδηγίες για τη διακοπή / συνέχιση
κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο» στην παραπάνω παράγραφο «Χορήγηση με συμβατικά
ελεγχόμενη έγχυση»).
Λόγω ανεπαρκών δεδομένων, δε συνιστάται η χορήγηση του Remifentanil / Hospira μέσω TCI στα
πλαίσια της μετεγχειρητικής αναλγησίας.
Παιδιατρικοί ασθενείς (ηλικίας 1 έως 12 ετών)
Η συγχορήγηση της ρεμιφαιντανύλης με έναν ενδοφλέβιo αναισθητικό παράγοντα για εισαγωγή στην
αναισθησία δεν έχει μελετηθεί λεπτομερώς και επομένως δε συνιστάται.
Η χορήγηση της ρεμιφαιντανύλης μέσω TCI δεν έχει μελετηθεί στους παιδιατρικούς ασθενείς και
επομένως η χορήγηση ρεμιφαιντανύλης μέσω TCI δε συνιστάται σε αυτούς τους ασθενείς.
Όταν το Remifentanil / Hospira χορηγείται με bolus ένεση, η διάρκεια χορήγησης δε θα πρέπει να
6
είναι μικρότερη από 30 δευτερόλεπτα. Η χειρουργική επέμβαση δε πρέπει να αρχίσει πριν από την
παρέλευση τουλάχιστον 5 λεπτών μετά από την έναρξη της έγχυσης του Remifentanil / Hospira,
εφόσον δεν έχει ταυτόχρονα χορηγηθεί bolus δόση.
Όταν χορηγείται μόνο υποξείδιο του αζώτου (70 %) σε συνδυασμό με ρεμιφαιντανύλη, οι τυπικές
ταχύτητες έγχυσης για τη διατήρηση της αναισθησίας θα πρέπει να κυμαίνoνται μεταξύ 0,4 και 3
μικρογραμμάρια/kg/min και παρότι δεν έχει μελετηθεί ειδικώς, στοιχεία από ενήλικες υποδηλώνουν
ότι τα 0,4 μικρογραμμάρια/kg/min είναι μία κατάλληλη αρχική δόση.
Οι παιδιατρικοί ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται και η δόση να ρυθμίζεται ανάλογα με το
βάθος της αναισθησίας που είναι απαραίτητη για τη χειρουργική επέμβαση.
Διατήρηση της αναισθησίας
Συνιστώνται οι ακόλουθες δόσεις ρεμιφαιντανύλης για τη διατήρηση της αναισθησίας:
ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΈΣ ΟΔΗΓΊΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟΎΣ ΑΣΘΕΝΕΊΣ (ηλικίας 1 έως 12 ετών)
*ΣΥΓΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΟΣ
ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΟΣ
ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ
REMIFENTA
NIL /
HOSPIRA
BOLUS
ΕΝΕΣΗ
(μικρογραμμά
ρια/kg)
ΣΥΝΕΧΗΣ ΕΓΧΥΣΗ
(μικρογραμμάρια/kg/min)
Αρχική
ταχύτητα
Εύρος
Αλοθάνιο
(εναρκτήρια δόση 0,3 MAC)
1 0,25 0,05 έως 1,3
Σεβοφλουράνιο
(εναρκτήρια δόση 0,3 MAC)
1 0,25 0,05 έως 0,9
Ισοφλουράνιο
(εναρκτήρια δόση 0,5 MAC)
1 0,25 0,06 έως 0,9
* συγχορηγούμενος με υποξείδιο του αζώτου/οξυγόνο σε αναλογία 2:1
Συγχορηγούμενες φαρμακευτικές αγωγές
Στις δόσεις που συνιστώνται παραπάνω, η ρεμιφαιντανύλη μειώνει σημαντικά την ποσότητα του
υπνωτικού παράγοντα που απαιτείται για τη διατήρηση της αναισθησίας. Για το λόγο αυτό το
ισοφλουράνιο, το αλοθάνιο και το σεβοφλουράνιο θα πρέπει να χορηγούνται σύμφωνα με τις
συστάσεις που δόθηκαν παραπάνω προκειμένου να αποφευχθεί η αύξηση αιμοδυναμικών επιδράσεων
(υπόταση και βραδυκαρδία) της ρεμιφαιντανύλης. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα για να
στοιχειοθετήσουν δοσολογικές συστάσεις σχετικά με την ταυτόχρονη χρήση άλλων υπνωτικών μαζί
με τη ρεμιφαιντανύλη (βλέπε στην παραπάνω παράγραφο «Χορήγηση με συμβατικά ελεγχόμενη
έγχυση» - Συγχορηγούμενες φαρμακευτικές αγωγές»).
Οδηγίες για την αντιμετώπιση των ασθενών κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο
Εφαρμογή εναλλακτικής αναλγησίας πριν τη διακοπή της ρεμιφαιντανύλης:
Επειδή η δράση της ρεμιφαιντανύλης παρέρχεται πολύ γρήγορα, δεν θα υπάρχει υπολειπόμενη δράση
εντός 5 έως 10 λεπτών από τη διακοπή του φαρμάκου. Για τους ασθενείς εκείνους που υποβάλλονται
σε χειρουργικές διαδικασίες που αναμένεται να συνοδεύονται από μετεγχειρητικό άλγος, τα
αναλγητικά θα πρέπει να χορηγούνται πριν από τη διακοπή της ρεμιφαιντανύλης. Θα πρέπει να
παρέρχεται επαρκής χρόνος ώστε να επιτυγχάνεται το μέγιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα του
αναλγητικού με τη μακρύτερη δράση. Η επιλογή του αναλγητικού(ών), η δόση και ο χρόνος
χορήγησης θα πρέπει να γίνεται από πριν και θα πρέπει να ανταποκρίνεται στις ανάγκες της
χειρουργικής διαδικασίας που υποβάλλεται ο ασθενής και στο αναμενόμενο επίπεδο της
μετεγχειρητικής φροντίδας (βλέπε παράγραφο 4.4).
7
Νεογνά / βρέφη (ηλικίας μικρότερης του 1 έτους):
Υπάρχει περιορισμένη εμπειρία από κλινικές δοκιμές της ρεμιφαιντανύλη σε νεογνά και βρέφη
(ηλικίας μικρότερης του 1 έτους, βλέπε παράγραφο 5.1). Το φαρμακοκινητικό προφίλ της
ρεμιφαιντανύλης στα νεογνά/βρέφη (ηλικίας μικρότερης του 1 έτους) είναι συγκρίσιμο με εκείνο των
ενηλίκων μετά τη διόρθωση ως προς τις διαφορές στο σωματικό βάρος (βλέπε παράγραφο 5.2).
Ωστόσο, επειδή δεν υπάρχουν επαρκή κλινικά δεδομένα, η χορήγηση της ρεμιφαιντανύλης δε
συνιστάται σε αυτή την ηλικιακή ομάδα.
Χρήση για Ολική Ενδοφλέβια αναισθησία (TIVA):
Υπάρχει περιορισμένη εμπειρία από κλινικές δοκιμές σχετικά με τη χρήση της ρεμιφαιντανύλης για
TIVA σε βρέφη (βλέπε παράγραφο 5.1). Ωστόσο, δεν υπάρχουν επαρκή κλινικά δεδομένα για την
υπόδειξη συνιστώμενης δοσολογίας.
Ειδικές κατηγορίες ασθενών
Για δοσολογικές συστάσεις σε ειδικές κατηγορίες ασθενών (ηλικιωμένοι και παχύσαρκοι ασθενείς,
ασθενείς με νεφρική και ηπατική δυσλειτουργία, ασθενείς που υποβάλλονται σε νευροχειρουργική
επέμβαση και ασθενείς ASA III/IV, βλέπε την παρακάτω παράγραφο).
Καρδιοχειρουργική
Χορήγηση με συμβατικά ελεγχόμενη έγχυση
Για δοσολογικές συστάσεις σε ασθενείς που υποβάλλονται σε καρδιοχειρουργική επέμβαση, βλέπε
τον παρακάτω πίνακα:
ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΈΣ ΟΔΗΓΊΕΣ ΓΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΊΑ
ΕΝΔΕΙΞΗ REMIFENTANIL /
HOSPIRA
BOLUS ΕΝΕΣΗ
(μικρογραμμάρια/k
g)
REMIFENTANIL / HOSPIRA
ΣΥΝΕΧΗΣ ΕΓΧΥΣΗ
(μικρογραμμάρια/kg/min)
Αρχική
ταχύτητα
Τυπικές ταχύτητες
έγχυσης
Διασωλήνωση Δε συνιστάται 1 _
Διατήρηση αναισθησίας
• Ισοφλουράνιο
(εναρκτήρια δόση 0,4 MAC)
0,5 έως 1 1 0,003 έως 4
• Προποφόλη
(εναρκτήρια δόση 50
μικρογραμμάρια/kg/min)
0,5 έως 1 1 0,01 έως 4,3
Παράταση μετεγχειρητικής
αναλγησίας, πριν την
αποσωλήνωση
Δε συνιστάται 1 0 έως 1
Φάση εισαγωγής της αναισθησίας
Μετά από τη χορήγηση του υπνωτικού για την επίτευξη απώλειας συνείδησης, το Remifentanil /
Hospira θα πρέπει να χορηγείται με αρχική ταχύτητα έγχυσης 1 μικρογραμμαρίου/kg/min. Δε
συνιστάται η χρήση bolus ενέσεων Remifentanil / Hospira για την εισαγωγή αναισθησίας σε ασθενείς
που υποβάλλονται σε καρδιοχειρουργική επέμβαση. Η ενδοτραχειακή διασωλήνωση δε θα πρέπει να
8
επιχειρείται πριν από την παρέλευση τουλάχιστον 5 λεπτών από την έναρξη της έγχυσης.
Φάση διατήρησης της αναισθησίας
Μετά την ενδοτραχειακή διασωλήνωση, η ταχύτητα έγχυσης του Remifentanil / Hospira θα πρέπει να
τιτλοποιείται ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς. Ενδέχεται επίσης να δοθούν συμπληρωματικές,
bolus δόσεις, κατά την ένδειξη. Σε καρδιοπαθείς ασθενείς υψηλού κινδύνου, όπως ασθενείς που
υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση βαλβίδας, ή με μειωμένη λειτουργία της αριστερής κοιλίας,
θα πρέπει να χορηγείται μέγιστη bolus δόση 0,5 μικρογραμμάρια/kg.
Αυτές οι δοσολογικές συστάσεις ισχύουν επίσης και κατά τη διάρκεια της υποθερμικής
καρδιοπνευμονικής παράκαμψης (βλέπε παράγραφο 5.2).
Συγχορηγούμενες φαρμακευτικές αγωγές
Στις συνιστώμενες δόσεις που αναφέρθηκαν παραπάνω, η ρεμιφαιντανύλη μειώνει σημαντικά την
ποσότητα του υπνωτικού παράγοντα που απαιτείται για τη διατήρηση της αναισθησίας. Συνεπώς, το
ισοφλουράνιο και η προποφόλη θα πρέπει να χορηγούνται όπως συνιστάται παραπάνω για να
αποφευχθεί αύξηση αιμοδυναμικών επιδράσεων (υπόταση και βραδυκαρδία) της ρεμιφαιντανύλης.
Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα δοσολογικών συστάσεων σχετικά με την ταυτόχρονη χρήση άλλων
υπνωτικών μαζί με τη ρεμιφαιντανύλη (βλέπε στην παραπάνω παράγραφο «Χορήγηση με συμβατικά
ελεγχόμενη έγχυση» - Συγχορηγούμενες φαρμακευτικές αγωγές»).
Οδηγίες για τη μετεγχειρητική αντιμετώπιση ασθενών
Παράταση της χορήγησης της ρεμιφαιντανύλης μετεγχειρητικά για την παροχή αναλγησίας
πριν από την αποσωλήνωση
Συνιστάται να διατηρείται η έγχυση του Remifentanil / Hospira με την τελική διεγχειρητική ταχύτητα
κατά τη διάρκεια της μεταφοράς των ασθενών στο χώρο μετεγχειρητικής παρακολούθησης. Με την
άφιξη στο χώρο αυτό, το επίπεδο αναλγησίας και καταστολής του ασθενούς πρέπει να
παρακολουθείται στενά και η ταχύτητα έγχυσης του Remifentanil / Hospira θα πρέπει να ρυθμίζεται
ανάλογα με τις απαιτήσεις του κάθε ασθενούς σε εξατομικευμένη βάση (βλέπε την παρακάτω
παράγραφο «Χρήση στην εντατική θεραπεία» για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την
αντιμετώπιση ασθενών σε μονάδες εντατικής θεραπείας).
Εφαρμογή εναλλακτικής αναλγησίας πριν τη διακοπή του Remifentanil / Hospira
Επειδή η δράση της ρεμιφαιντανύλης παρέρχεται πολύ γρήγορα, δεν θα υπάρχει υπολειπόμενη
οπιοειδής δράση εντός 5 έως 10 λεπτών από τη διακοπή του φαρμάκου. Πριν από τη διακοπή του
Remifentanil / Hospira, θα πρέπει να χορηγούνται εναλλακτικοί αναλγητικοί και κατασταλτικοί
παράγοντες στους ασθενείς, αρκετό χρόνο πριν, ώστε να επιτευχθούν οι θεραπευτικές δράσεις αυτών
των παραγόντων. Επομένως συνιστάται, η επιλογή του αναλγητικού(ών), η δόση και ο χρόνος
χορήγησης να προγραμματίζεται πριν από την αποσύνδεση του ασθενούς από τον αναπνευστήρα.
Οδηγίες για τη διακοπή της χορήγησης του Remifentanil / Hospira
Επειδή η δράση του Remifentanil / Hospira παρέρχεται πολύ γρήγορα, έχουν αναφερθεί υπέρταση,
ρίγη και άλγη σε καρδιοχειρουργικούς ασθενείς αμέσως μετά τη διακοπή του Remifentanil / Hospira
(βλέπε παράγραφο 4.8). Για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος εμφάνισής τους, πρέπει να εφαρμοστεί
επαρκής εναλλακτική αναλγησία (όπως περιγράφεται παραπάνω) πριν τη διακοπή της έγχυσης του
Remifentanil / Hospira. Η ταχύτητα έγχυσης θα πρέπει να μειώνεται κατά 25 % ανά 10 λεπτά
τουλάχιστον μέχρι η έγχυση να διακοπεί.
Κατά τη διάρκεια της αποσύνδεσης από τον αναπνευστήρα, η ταχύτητα έγχυσης του Remifentanil /
Hospira δε θα πρέπει να αυξάνεται και θα πρέπει να γίνεται μόνο τιτλοποίηση προς τα κάτω, με
συμπληρωματικές δόσεις εναλλακτικών αναλγητικών, κατά την ένδειξη. Οι αιμοδυναμικές μεταβολές
όπως η υπέρταση και η ταχυκαρδία θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με εναλλακτικούς παράγοντες,
κατά την ένδειξη.
9
Όταν άλλα οπιοειδή φάρμακα χορηγούνται ως μέρος του σχήματος μετάβασης στην
εναλλακτική αναλγησία, ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά. Το όφελος
παροχής επαρκούς μετεγχειρητικής αναλγησίας πρέπει πάντοτε να σταθμίζεται σε σχέση με το
δυνητικό κίνδυνο αναπνευστικής καταστολής με αυτά τα φάρμακα.
Χορήγηση με έγχυση προκαθορισμένου στόχου (TCI)
Εισαγωγή και διατήρηση της αναισθησίας σε αεριζόμενους ασθενείς
Η χορήγηση της ρεμιφαιντανύλης με TCI θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με ένα
ενδοφλέβιο ή εισπνεόμενο υπνωτικό παράγοντα κατά τη διάρκεια της εισαγωγής και της διατήρησης
της αναισθησίας σε αεριζόμενους ενήλικες ασθενείς (βλέπε τον πίνακα κάτω από την παράγραφο
«Καρδιοχειρουργική / Χορήγηση με συμβατικά ελεγχόμενη έγχυση / Δοσολογικές οδηγίες για
καρδιακή αναισθησία»). Σε συνδυασμό με αυτούς τους παράγοντες, επαρκής αναλγησία για
καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις γενικά επιτυγχάνεται στο ανώτερο όριο του εύρους των στοχευόμενων
συγκεντρώσεων της ρεμιφαιντανύλης στο αίμα που χρησιμοποιούνται στις γενικές χειρουργικές
επεμβάσεις. Σε κλινικές μελέτες, μετά την τιτλοποίηση της ρεμιφαιντανύλης ανάλογα με την
ανταπόκριση του κάθε ασθενή σε εξατομικευμένη βάση, έχουν επιτευχθεί συγκεντρώσεις στο αίμα
που έφταναν τα 20 νανογραμμάρια/ml.
Στις συνιστώμενες δόσεις που αναφέρθηκαν παραπάνω, η ρεμιφαιντανύλη μειώνει σημαντικά την
ποσότητα του υπνωτικού παράγοντα που απαιτείται για τη διατήρηση της αναισθησίας. Συνεπώς, το
ισοφλουράνιο και η προποφόλη θα πρέπει να χορηγούνται όπως συνιστάται παραπάνω για να
αποφευχθεί αύξηση των αιμοδυναμικών επιδράσεων (υπόταση και βραδυκαρδία) της
ρεμιφαιντανύλης (βλέπε τον πίνακα κάτω από την παράγραφο «Καρδιοχειρουργική / Χορήγηση με
συμβατικά ελεγχόμενη έγχυση / Δοσολογικές οδηγίες για καρδιακή αναισθησία»).
Για πληροφορίες σχετικά με τις συγκεντρώσεις ρεμιφαιντανύλης στο αίμα που επιτεύχθηκαν με
συμβατικά ελεγχόμενη έγχυση, βλέπε Πίνακα 6.
Οδηγίες για τη διακοπή / συνέχιση κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο
Κατά το τέλος του χειρουργείου, όταν σταματά η έγχυση με TCI ή μειώνεται η στοχευόμενη
συγκέντρωση, η αυτόματη αναπνοή είναι πιθανό να επιστρέφει σε υπολογισμένες συγκεντρώσεις
ρεμιφαιντανύλης εντός του εύρους του 1 έως 2 νανογραμμαρίων/ml. Όπως ισχύει με τη συμβατικά
ελεγχόμενη έγχυση, η μετεγχειρητική αναλγησία θα πρέπει να εγκαθίσταται πριν από το τέλος του
χειρουργείου, με αναλγητικά μακρύτερης δράσης (βλέπε κάτω από την παράγραφο
«Καρδιοχειρουργική / Χορήγηση με συμβατικά ελεγχόμενη έγχυση / Οδηγίες για τη διακοπή της
χορήγησης του Remifentanil / Hospira»).
Λόγω ανεπαρκών δεδομένων, δε συνιστάται η χορήγηση του Remifentanil / Hospira με TCI στα
πλαίσια της μετεγχειρητικής αναλγησίας.
Χρήση στην εντατική θεραπεία - Ενήλικες
Το Remifentanil / Hospira μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε μηχανικά αεριζόμενους ασθενείς σε μονάδες
εντατικής θεραπείας. Επιπρόσθετοι κατασταλτικοί παράγοντες πρέπει να προστίθενται κατά την
ένδειξη.
Η ρεμιφαιντανύλη έχει μελετηθεί σε ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας από καλά ελεγχόμενες
κλινικές μελέτες για διάρκεια έως 3 ημέρες. Καθώς ασθενείς δε μελετήθηκαν πέραν των 3 ημερών, η
ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα για θεραπεία μεγαλύτερης διάρκειας δεν έχει τεκμηριωθεί.
Επομένως, χρήση για διάρκεια θεραπείας μεγαλύτερης των 3 ημερών δε συνιστάται.
Λόγω της έλλειψης δεδομένων η χορήγηση της ρεμιφαιντανύλης με TCI δε συνιστάται σε ασθενείς σε
μονάδες εντατικής θεραπείας.
Στους ενήλικες, συνιστάται το Remifentanil / Hospira να αρχίζει με ταχύτητα έγχυσης 0,1
10
μικρογραμμάρια/kg/min (6 μικρογραμμάρια/kg/h) έως 0,15 μικρογραμμάρια/kg/min (9
μικρογραμμάρια/kg/h). Η ταχύτητα έγχυσης θα πρέπει να τιτλοποιείται με αυξήσεις των 0,025
μικρογραμμαρίων/kg/min (1,5 μικρογραμμάρια/kg/h), προκειμένου να επιτευχθεί το επιθυμητό
επίπεδο αναλγησίας. Μεταξύ των αναπροσαρμογών της δόσης πρέπει να μεσολαβεί χρονική περίοδος
τουλάχιστον 5 λεπτών. Ο ασθενής θα πρέπει να ελέγχεται τακτικά και η ταχύτητα έγχυσης του
Remifentanil / Hospira να τροποποιείται ανάλογα. Εάν η ταχύτητα έγχυσης φτάσει τα 0,2
μικρογραμμάρια/kg/min (12 μικρογραμμάρια/kg/h) και δεν έχει επιτευχθεί το επιθυμητό επίπεδο
καταστολής, συνιστάται να αρχίζει η χορήγηση του κατάλληλου κατασταλτικού παράγοντα (βλέπε
παρακάτω). Η δόση του κατασταλτικού παράγοντα θα πρέπει να τιτλοποιείται για να επιτευχθεί το
επιθυμητό επίπεδο καταστολής. Εάν απαιτείται επιπρόσθετη αναλγησία μπορούν να γίνουν περαιτέρω
αυξήσεις της ταχύτητας έγχυσης του Remifentanil / Hospira κατά 0,025 μικρογραμμάρια/kg/min (1,5
μικρογραμμάρια/kg/h).
Ο ακόλουθος πίνακας συνοψίζει τις αρχικές ταχύτητες έγχυσης και το τυπικό δοσολογικό εύρος για
παροχή αναλγησίας στους ασθενείς, σε εξατομικευμένη βάση:
ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΈΣ ΟΔΗΓΊΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΧΡΉΣΗ ΤΟΥ REMIFENTANIL / HOSPIRA ΣΕ ΜΟΝΆΔΕΣ
ΕΝΤΑΤΙΚΉΣ ΘΕΡΑΠΕΊΑΣ
ΣΥΝΕΧΗΣ ΕΓΧΥΣΗ μικρογραμμάρια/kg/min (μικρογραμμάρια/kg/h)
Αρχική ταχύτητα Εύρος
0,1(6) έως 0,15 (9) 0,006 (0,36) έως 0,74 (44,4)
Δε συνιστώνται bolus δόσεις Remifentanil / Hospira σε μονάδες εντατικής θεραπείας.
Η χρήση του Remifentanil / Hospira θα μειώσει τις δοσολογικές απαιτήσεις άλλων συγχορηγούμενων
κατασταλτικών παραγόντων. Οι τυπικές αρχικές δόσεις για κατασταλτικούς παράγοντες, εάν
απαιτούνται, αναφέρονται παρακάτω.
ΣΥΝΙΣΤΏΜΕΝΗ ΑΡΧΙΚΉ ΔΌΣΗ ΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΏΝ ΠΑΡΑΓΌΝΤΩΝ, ΕΆΝ ΑΠΑΙΤΟΎΝΤΑΙ
Κατασταλτικός παράγοντας Bolus (mg/kg) Έγχυση (mg/kg/h)
Προποφόλη Έως 0,5 0,5
Μιδαζολάμη Έως 0,03 0,03
Για να είναι δυνατή η τιτλοποίηση για κάθε παράγοντα χωριστά, τα κατασταλτικά φάρμακα δεν θα
πρέπει να χορηγούνται στο ίδιο διάλυμα.
Πρόσθετη αναλγησία σε αεριζόμενους ασθενείς οι οποίοι υποβάλλονται σε επώδυνες
διαδικασίες
Ενδέχεται να απαιτηθεί αύξηση της ταχύτητας έγχυσης με την οποία ήδη χορηγείται το Remifentanil /
Hospira για να εξασφαλιστεί επιπρόσθετη αναλγητική κάλυψη για αεριζόμενους ασθενείς οι οποίοι
υποβάλλονται σε διεγερτικές και/ή επώδυνες διαδικασίες, όπως ενδοτραχειακή αναρρόφηση, επίδεση
τραυμάτων και φυσικοθεραπεία. Συνιστάται η ταχύτητα έγχυσης του Remifentanil / Hospira να
διατηρείται τουλάχιστον σε 0,1 μικρογραμμάρια/kg/min (6 μικρογραμμάρια/kg/h) για τουλάχιστον 5
λεπτά πριν από την έναρξη της διεγερτικής διαδικασίας. Περαιτέρω προσαρμογή της δοσολογίας θα
πρέπει να γίνεται κάθε 2 έως 5 λεπτά με αυξήσεις σε ποσοστό 25 % έως 50 % επί αναμονής ή
απάντησης επιπρόσθετων απαιτήσεων για αναλγησία. Για την εξασφάλιση επιπρόσθετης αναλγησίας
κατά τη διάρκεια διεγερτικών πράξεων, έχει χορηγηθεί δόση με μέση ταχύτητα έγχυσης
0,25 μικρογραμμάρια/kg/min (15 μικρογραμμάρια/kg/h), με μέγιστο τα 0,75 μικρογραμμάρια/kg/min
(44,4 μικρογραμμάρια/kg/h).
Εφαρμογή εναλλακτικής αναλγησίας πριν τη διακοπή του Remifentanil / Hospira
Επειδή η δράση της ρεμιφαιντανύλης παρέρχεται πολύ γρήγορα, δεν θα υπάρχει υπολειπόμενη
οπιοειδής δράση εντός 5 έως 10 λεπτών από τη διακοπή του φαρμάκου, ανεξάρτητα από τη διάρκεια
11
της έγχυσης. Μετά από τη χορήγηση της ρεμιφαιντανύλης, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα
ανοχής και υπεραλγησίας. Επομένως, πριν από τη διακοπή της ρεμιφαιντανύλης, θα πρέπει να
χορηγούνται στους ασθενείς εναλλακτικοί αναλγητικοί και κατασταλτικοί παράγοντες αρκετό χρόνο
πριν, ώστε να επιτευχθούν οι θεραπευτικές δράσεις αυτών των παραγόντων για την πρόληψη
υπεραλγησίας και συσχετιζόμενων αιμοδυναμικών μεταβολών. Επομένως, συνιστάται η επιλογή
του(των) παράγοντα(ων), η δόση και ο χρόνος χορήγησης να σχεδιάζεται πριν από τη διακοπή της
ρεμιφαιντανύλης. Εναλλακτικές επιλογές για αναλγησία είναι τα αναλγητικά παρατεταμένης δράσης ή
τα ενδοφλέβια ή τοπικά αναλγητικά, ελεγχόμενα από το νοσηλευτικό προσωπικό ή τον ασθενή και θα
πρέπει να επιλέγονται προσεκτικά σύμφωνα με τις εξατομικευμένες ανάγκες του κάθε ασθενή.
Υπάρχει το ενδεχόμενο ανάπτυξης ανοχής κατά τη διάρκεια παρατεταμένης χορήγησης μ-οπιοειδών
αγωνιστών.
Οδηγίες για την αποσωλήνωση και τη διακοπή της χορήγησης του Remifentanil / Hospira
Προκειμένου να διασφαλισθεί η ομαλή ανάνηψη από το σχήμα που βασίζεται στη ρεμιφαιντανύλη,
συνιστάται η ταχύτητα έγχυσης του Remifentanil / Hospira να τιτλοποιείται σταδιακά μέχρι 0,1
μικρογραμμάρια/kg/min (6 μικρογραμμάρια/kg/h) εντός περιόδου έως 1 ώρας πριν από την
αποσωλήνωση.
Μετά την αποσωλήνωση, η ταχύτητα έγχυσης θα πρέπει να μειώνεται κατά ποσοστό 25 % κατά
διαστήματα τουλάχιστον 10 λεπτών μέχρι η έγχυση να διακοπεί. Κατά τη διάρκεια της απομάκρυνσης
από τον αναπνευστήρα, ο ρυθμός έγχυσης της ρεμιφαιντανύλης δε θα πρέπει να αυξάνεται και θα
πρέπει να γίνεται μόνο τιτλοποίηση προς τα κάτω, με συμπληρωματικές δόσεις εναλλακτικών
αναλγητικών, κατά την ένδειξη.
Κατά τη διακοπή του Remifentanil / Hospira, ο IV καθετήρας θα πρέπει να καθαρίζεται ή να
αφαιρείται προκειμένου να αποφευχθεί περαιτέρω ακούσια χορήγηση του φαρμάκου.
Όταν άλλα οπιοειδή φάρμακα χορηγούνται ως μέρος του σχήματος μετάβασης στην εναλλακτική
αναλγησία, ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά. Το όφελος παροχής επαρκούς
αναλγησίας πρέπει πάντοτε να σταθμίζεται σε σχέση με τον δυνητικό κίνδυνο αναπνευστικής
καταστολής.
Οι ακόλουθοι πίνακες 1-5 παρέχουν οδηγίες για τις ταχύτητες έγχυσης του Remifentanil / Hospira για
συμβατικά ελεγχόμενη έγχυση:
Πίνακας 1: Ταχύτητες έγχυσης (ml/kg/h) του Remifentanil / Hospira
Ταχύτητα
χορήγησης του
φαρμάκου
(μικρογραμμάρια/k
g/min)
Ταχύτητα χορήγησης της έγχυσης (ml/kg/h) για συγκεντρώσεις διαλύματος
20 μικρογραμμά
ρια/ml
1 mg/50 ml
25 μικρογραμμά
ρια/ml
1 mg/40 ml
50 μικρογραμμά
ρια/ml
1 mg/20 ml
250 μικρογραμμά
ρια/ml
10 mg/40 ml
0,0125 0,038 0,03 0,015 Δε συνιστάται
0,025 0,075 0,06 0,03 Δε συνιστάται
0,05 0,15 0,12 0,06 0,012
0,075 0,23 0,18 0,09 0,018
0,1 0,3 0,24 0,12 0,024
0,15 0,45 0,36 0,18 0,036
0,2 0,6 0,48 0,24 0,048
0,25 0,75 0,6 0,3 0,06
0,5 1,5 1,2 0,6 0,12
0,75 2,25 1,8 0,9 0,18
1,0 3,0 2,4 1,2 0,24
1,25 3,75 3,0 1,5 0,3
1,5 4,5 3,6 1,8 0,36
1,75 5,25 4,2 2,1 0,42
2,0 6,0 4,8 2,4 0,48
12
Πίνακας 2: Ταχύτητες έγχυσης (ml/h) σε Διάλυμα 20 μικρογραμμάρια/ml του Remifentanil /
Hospira
Ταχύτητα έγχυσης
(μικρογραμμάρια/k
g/min)
Βάρος σώματος ασθενούς (kg)
5 10 20 30 40 50 60
0,0125 0,188 0,375 0,75 1,125 1,5 1,875 2,25
0,025 0,375 0,75 1,5 2,25 3,0 3,75 4,5
0,05 0,75 1,5 3,0 4,5 6,0 7,5 9,0
0,075 1,125 2,25 4,5 6,75 9,0 11,25 13,5
0,1 1,5 3,0 6,0 9,0 12,0 15,0 18,0
0,15 2,25 4,5 9,0 13,5 18,0 22,5 27,0
0,2 3,0 6,0 12,0 18,0 24,0 30,0 36,0
0,25 3,75 7,5 15,0 22,5 30,0 37,5 45,0
0,3 4,5 9,0 18,0 27,0 36,0 45,0 54,0
0,35 5,25 10,5 21,0 31,5 42,0 52,5 63,0
0,4 6,0 12,0 24,0 36,0 48,0 60,0 72,0
Πίνακας 3: Ταχύτητες έγχυσης (ml/h) σε διάλυμα 25 μικρογραμμάρια/ml του Remifentanil /
Hospira
Ταχύτητα έγχυσης
(μικρογραμμάρια/k
g/min)
Βάρος σώματος ασθενούς (kg)
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
0,0125 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 3,0
0,025 0,6 1,2 1,8 2,4 3,0 3,6 4,2 4,8 5,4 6,0
0,05 1,2 2,4 3,6 4,8 6,0 7,2 8,4 9,6 10,8 12,0
0,075 1,8 3,6 5,4 7,2 9,0 10,8 12,6 14,4 16,2 18,0
0,1 2,4 4,8 7,2 9,6 12,0 14,4 16,8 19,2 21,6 24,0
0,15 3,6 7,2 10,8 14,4 18,0 21,6 25,2 28,8 32,4 36,0
0,2 4,8 9,6 14,4 19,2 24,0 28,8 33,6 38,4 43,2 48,0
Πίνακας 4: Ταχύτητες έγχυσης (ml/h) σε διάλυμα 50 μικρογραμμάρια/ml του Remifentanil /
Hospira
Ταχύτητα έγχυσης
(μικρογραμμάρια/k
g/min)
Βάρος σώματος ασθενούς (kg)
30 40 50 60 70 80 90 100
0,025 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 3,0
0,05 1,8 2,4 3,0 3,6 4,2 4,8 5,4 6,0
0,075 2,7 3,6 4,5 5,4 6,3 7,2 8,1 9,0
0,1 3,6 4,8 6,0 7,2 8,4 9,6 10,8 12,0
0,15 5,4 7,2 9,0 10,8 12,6 14,4 16,2 18,0
0,2 7,2 9,6 12,0 14,4 16,8 19,2 21,6 24,0
0,25 9,0 12,0 15,0 18,0 21,0 24,0 27,0 30,0
0,5 18,0 24,0 30,0 36,0 42,0 48,0 54,0 60,0
0,75 27,0 36,0 45,0 54,0 63,0 72,0 81,0 90,0
1,0 36,0 48,0 60,0 72,0 84,0 96,0 108,0 120,0
1,25 45,0 60,0 75,0 90,0 105,0 120,0 135,0 150,0
1,5 54,0 72,0 90,0 108,0 126,0 144,0 162,0 180,0
1,75 63,0 84,0 105,0 126,0 147,0 168,0 189,0 210,0
2,0 72,0 96,0 120,0 144,0 168,0 192,0 216,0 240,0
13
Πίνακας 5: Ταχύτητες έγχυσης (ml/h) σε διάλυμα 250 μικρογραμμάρια/ml του Remifentanil /
Hospira
Ταχύτητα έγχυσης
(μικρογραμμάρια/k
g/min)
Βάρος σώματος ασθενούς (kg)
30 40 50 60 70 80 90 100
0,1 0,72 0,96 1,20 1,44 1,68 1,92 2,16 2,40
0,15 1,08 1,44 1,80 2,16 2,52 2,88 3,24 3,60
0,2 1,44 1,92 2,40 2,88 3,36 3,84 4,32 4,80
0,25 1,80 2,40 3,00 3,60 4,20 4,80 5,40 6,00
0,5 3,60 4,80 6,00 7,20 8,40 9,60 10,80 12,00
0,75 5,40 7,20 9,00 10,80 12,60 14,40 16,20 18,00
1,0 7,20 9,60 12,00 14,40 16,80 19,20 21,60 24,00
1,25 9,00 12,00 15,00 18,00 21,00 24,00 27,00 30,00
1,5 10,80 14,40 18,00 21,60 25,20 28,80 32,40 36,00
1,75 12,60 16,80 21,00 25,20 29,40 33,60 37,80 42,00
2,0 14,40 19,20 24,00 28,80 33,60 38,40 43,20 48,00
Ο πίνακας που ακολουθεί παρέχει την ισοδύναμη συγκέντρωση ρεμιφαιντανύλης στο αίμα
χρησιμοποιώντας τη μέθοδο TCI για διάφορες συγκεντρώσεις συμβατικώς ελεγχόμενης έγχυσης σε
σταθεροποιημένη κατάσταση:
Πίνακας 6: Συγκεντρώσεις της ρεμιφαιντανύλης στο αίμα (νανογραμμάρια/ml) που υπολογίζονται
χρησιμοποιώντας το φαρμακοκινητικό μοντέλο Minto (1997) σε έναν άρρενα ασθενή
70 kg, 170 cm, 40 ετών για διάφορες ταχύτητες συμβατικώς ελεγχόμενης έγχυσης
(μικρογραμμάρια/kg/min) σε Σταθεροποιημένη Κατάσταση.
Remifentanil / Hospira-Ταχύτητα
Έγχυσης
(μικρογραμμάρια/kg/min)
Συγκέντρωση της
ρεμιφαιντανύλης στο
αίμα
(νανογραμμάρια/ml)
0,05 1,3
0,10 2,6
0,25 6,3
0,40 10,4
0,50 12,6
1,0 25,2
2,0 50,5
Παιδιατρικοί ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας
Δε συνιστάται η χρήση της ρεμιφαιντανύλης σε παιδιατρικούς ασθενείς που βρίσκονται σε μονάδες
εντατικής θεραπείας, επειδή δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία για αυτό τον πληθυσμό των ασθενών.
Ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία σε μονάδες εντατικής θεραπείας
Δεν απαιτείται προσαρμογή της δοσολογίας που συνιστάται παραπάνω σε ασθενείς με νεφρική
ανεπάρκεια συμπεριλαμβανομένων εκείνων που υποβάλλονται σε εξωνεφρική κάθαρση. Ωστόσο θα
πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι η κάθαρση του καρβοξυλιωμένου μεταβολίτη σε άτομα με νεφρική
14
δυσλειτουργία είναι ελαττωμένη (βλέπε παράγραφο 5.2).
Ειδικές κατηγορίες ασθενών
Ηλικιωμένοι (ηλικίας άνω των 65 ετών)
Γενική αναισθησία
Θα πρέπει να δίδεται προσοχή στη χορήγηση της ρεμιφαιντανύλης σε αυτό τον πληθυσμό.
Η αρχική εναρκτήρια δόση του Remifentanil / Hospira όταν χορηγείται σε ασθενείς άνω των 65 ετών
θα πρέπει να είναι η μισή της συνιστώμενης δόσης των ενηλίκων και στη συνέχεια θα πρέπει να
τιτλοποιείται ανάλογα με την εξατομικευμένη ανάγκη του κάθε ασθενούς, δεδομένου ότι σε αυτή την
ομάδα των ασθενών παρατηρήθηκε αυξημένη ευαισθησία στις φαρμακοδυναμικές επιδράσεις της
ρεμιφαιντανύλης.
Αυτή η ρύθμιση της δοσολογίας πρέπει να γίνεται σε όλες τις φάσεις της αναισθησίας
συμπεριλαμβανομένης της εισαγωγής, της διατήρησης και της άμεσης μετεγχειρητικής αναλγησίας.
Λόγω της αυξημένης ευαισθησίας των ηλικιωμένων ασθενών στη ρεμιφαιντανύλη, όταν χορηγείται
ρεμιφαιντανύλη με TCI σε αυτό τον πληθυσμό, η αρχική στοχευόμενη συγκέντρωση πρέπει να είναι
1,5 έως 4 νανογραμμάρια/ml με επακόλουθη ρύθμιση ανάλογα με την ανταπόκριση του κάθε ασθενή.
Καρδιακή αναισθησία
Δεν απαιτείται μείωση της αρχικής δοσολογίας
Εντατική Θεραπεία
Δεν απαιτείται μείωση της αρχικής δοσολογίας.
Νευροχειρουργική
Η περιορισμένη κλινική εμπειρία σε ασθενείς που υποβάλλονται σε νευροχειρουργικές επεμβάσεις
έχει δείξει ότι δεν απαιτούνται ειδικές δοσολογικές συστάσεις.
ASA III/IV ασθενείς
Γενική αναισθησία
Καθώς αναμένεται οι αιμοδυναμικές επιδράσεις των ισχυρών οπιοειδών να είναι πιο εξεσημασμένες
σε ασθενείς ASA III/IV, θα πρέπει να δίδεται προσοχή στη χορήγηση της ρεμιφαιντανύλης σε αυτό
τον πληθυσμό. Ως εκ τούτου συνιστάται μείωση της αρχικής δοσολογίας και επακόλουθη ρύθμιση
ώστε να υπάρχει αποτελεσματικότητα.
Καθώς δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα, δεν μπορεί να δοθεί μία δοσολογική σύσταση για παιδιά.
Για την TCI πρέπει να χρησιμοποιείται χαμηλότερος αρχικός στόχος 1,5 έως 4 νανογραμμάρια/ml σε
ASA III ή IV ασθενείς και ακολούθως να τιτλοποιείται ανάλογα με την απόκριση.
Καρδιακή αναισθησία
Δεν απαιτείται μείωση της αρχικής δοσολογίας.
Παχύσαρκοι ασθενείς
Για συμβατικά ελεγχόμενη έγχυση σε παχύσαρκους ασθενείς συνιστάται η μείωση της δοσολογίας
του Remifentanil / Hospira με βάση το ιδανικό βάρος σώματος, καθώς η κάθαρση και ο όγκος
κατανομής της ρεμιφαιντανύλης συσχετίζεται καλύτερα με το ιδανικό βάρος σώματος παρά με το
πραγματικό.
15
Με τον υπολογισμό του καθαρού βάρους σώματος (lean body mass - LBM) που χρησιμοποιείται στο
μοντέλο Minto, το LBM είναι πιθανό να υπολείπεται σε θήλεις ασθενείς με δείκτη μάζας σώματος
(ΔΜΣ) μεγαλύτερο από 35 kg/m
2
και σε άρρενες ασθενείς με ΔΜΣ μεγαλύτερο από 40 kg/m
2
. Για να
αποφεύγεται η υποδοσολογία σε αυτούς τους ασθενείς, η χορήγηση της ρεμιφαιντανύλης με TCI θα
πρέπει να τιτλοποιείται προσεκτικά ως προς την ανταπόκριση του κάθε ασθενούς σε εξατομικευμένη
βάση.
Νεφρική δυσλειτουργία
Με βάση τις έρευνες που έχουν γίνει μέχρι τώρα, δεν είναι απαραίτητη η αναπροσαρμογή της δόσης
σε ασθενείς με ελαττωμένη νεφρική λειτουργία, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών σε μονάδες
εντατικής θεραπείας. Ωστόσο, αυτοί οι ασθενείς εμφανίζουν ελαττωμένη κάθαρση του
καρβοξυλιωμένου μεταβολίτη.
Ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία
Δεν είναι αναγκαία προσαρμογή της αρχικής δόσης, σε σχέση με αυτή που χρησιμοποιείται σε υγιείς
ενήλικες, καθώς το φαρμακοκινητικό προφίλ της ρεμιφαιντανύλης δε μεταβάλλεται σε αυτό τον
πληθυσμό ασθενών. Ωστόσο, ασθενείς με σοβαρού βαθμού ηπατική δυσλειτουργία μπορεί να είναι
λίγο περισσότερο ευαίσθητοι στις κατασταλτικές επιδράσεις της ρεμιφαιντανύλης στο αναπνευστικό
σύστημα (βλέπε παράγραφο 4.4). Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά και
η δόση της ρεμιφαιντανύλης θα πρέπει να τιτλοποιείται ως προς την ανταπόκριση του κάθε ασθενούς
σε εξατομικευμένη βάση.
4.3 Αντενδείξεις
Επειδή η σύνθεση περιέχει γλυκίνη, το Remifentanil / Hospira αντενδείκνυται για επισκληρίδια και
ενδορραχιαία χρήση (βλέπε παράγραφο 5.3).
Το Remifentanil / Hospira αντενδείκνυται σε ασθενείς με γνωστή υπερευαισθησία στη
ρεμιφαιντανύλη, ή σε άλλα ανάλογα της φαιντανύλης ή σε κάποιο από τα συστατικά του
παρασκευάσματος (βλέπε παράγραφο 6.1).
Το Remifentanil / Hospira αντενδείκνυται για χρήση ως μόνος παράγοντας για την πρόκληση
αναισθησίας.
4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση
Η ρεμιφαιντανύλη θα πρέπει να χορηγείται μόνο σε χώρο πλήρως εξοπλισμένο για την
παρακολούθηση και την υποστήριξη της αναπνευστικής και της καρδιαγγειακής λειτουργίας και από
άτομα ειδικά εκπαιδευμένα στη χρήση αναισθητικών φαρμάκων και στην αναγνώριση και διαχείριση
των αναμενόμενων ανεπιθύμητων ενεργειών που έχουν τα ισχυρά οπιοειδή, συμπεριλαμβανομένης
της καρδιοαναπνευστικής ανάνηψης. Η εκπαίδευση αυτή θα πρέπει να περιλαμβάνει την εξασφάλιση
και τη διατήρηση ανοιχτών αεραγωγών στον ασθενή και την υποβοήθηση του αερισμού.
Καθώς οι μηχανικά αεριζόμενοι ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας δε μελετήθηκαν πέραν των
τριών ημερών, δεν έχει τεκμηριωθεί η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα για θεραπεία μεγαλύτερης
διάρκειας. Για το λόγο αυτό, σε ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας δε συνιστάται χρήση
μεγαλύτερης διάρκειας.
Ταχεία λήξη της δράσης/Μετάβαση σε εναλλακτική αναλγησία
Επειδή η δράση της ρεμιφαιντανύλης παρέρχεται πολύ γρήγορα, οι ασθενείς μπορεί να ανανήψουν
γρήγορα από την αναισθησία και δεν θα υπάρχει υπολειπόμενη οπιοειδής δράση εντός 5 έως 10
λεπτών από τη διακοπή της ρεμιφαιντανύλης. Κατά τη διάρκεια της χορήγησης της ρεμιφαιντανύλης,
καθώς είναι ένας μ-οπιοειδής αγωνιστής, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα ανάπτυξης
ανοχής και υπεραλγησίας. Επομένως, πριν από τη διακοπή της ρεμιφαιντανύλης, θα πρέπει να
χορηγούνται στους ασθενείς εναλλακτικοί αναλγητικοί και κατασταλτικοί παράγοντες αρκετό χρόνο
πριν, ώστε να επιτευχθούν οι θεραπευτικές δράσεις αυτών των παραγόντων για την πρόληψη
16
υπεραλγησίας και συσχετιζόμενων αιμοδυναμικών μεταβολών.
Για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργικές διαδικασίες που αναμένεται να συνοδεύονται
από μετεγχειρητικό άλγος, τα αναλγητικά θα πρέπει να χορηγούνται πριν από τη διακοπή της
ρεμιφαιντανύλης. Θα πρέπει να παρέρχεται επαρκής χρόνος ώστε να επιτυγχάνεται το μέγιστο
θεραπευτικό αποτέλεσμα του αναλγητικού με τη μακρύτερη δράση. Η επιλογή του αναλγητικού θα
πρέπει να ανταποκρίνεται στις ανάγκες της χειρουργικής διαδικασίας που υποβάλλεται ο ασθενής και
στο επίπεδο της μετεγχειρητικής φροντίδας. Σε περίπτωση που χορηγούνται και άλλοι οπιοειδείς
παράγοντες στα πλαίσια του σχήματος μετάβασης στην εναλλακτική αναλγησία, το όφελος από την
παροχή επαρκούς μετεγχειρητικής αναλγησίας θα πρέπει πάντα να σταθμίζεται έναντι του δυνητικού
κινδύνου αναπνευστικής καταστολής λόγω αυτών των παραγόντων.
Ακούσια χορήγηση
Μπορεί να υπάρχει αρκετή ποσότητα Remifentanil / Hospira στο νεκρό χώρο των IV γραμμών και/ή
των σωληνίσκων, ικανή να προκαλέσει αναπνευστική καταστολή, άπνοια και/ή μυική δυσκαμψία εάν
η γραμμή ξεπλυθεί με IV υγρά ή με άλλα φάρμακα. Αυτό μπορεί να αποφευχθεί εάν το Remifentanil /
Hospira χορηγηθεί εντός μιας IV γραμμής ταχείας ροής ή μέσω μια ξεχωριστής IV γραμμής, η οποία
θα απομακρυνθεί όταν διακοπεί η χορήγηση του Remifentanil / Hospira.
Διακοπή της θεραπείας
Όχι συχνά, λόγω απόσυρσης της ρεμιφαιντανύλης έχουν αναφερθεί συμπτώματα που περιλαμβάνουν
ταχυκαρδία, υπέρταση και διέγερση κατά την απότομη διακοπή, ιδιαίτερα μετά από παρατεταμένη
χορήγηση για περισσότερες από 3 ημέρες. Στις περιπτώσεις των αναφορών αυτών, η επανέναρξη της
αγωγής και η σταδιακή χορήγηση της έγχυσης είχε αποτέλεσμα. Η χρήση του Remifentanil / Hospira
σε μηχανικά αεριζόμενους ασθενείς σε μονάδα εντατικής θεραπείας δε συνιστάται όταν η διάρκεια
της θεραπείας υπερβαίνει τις 3 ημέρες.
Μυική δυσκαμψία – πρόληψη και αντιμετώπιση
Στις συνιστώμενες δόσεις, είναι πιθανόν να σημειωθεί μυική δυσκαμψία. Όπως ισχύει με τα άλλα
οπιοειδή, η επίπτωση της μυικής δυσκαμψίας σχετίζεται με τη δόση και με την ταχύτητα της
χορήγησης. Για το λόγο αυτό, η διάρκεια χορήγησης της bolus ένεσης δε θα πρέπει να είναι μικρότερη
από 30 δευτερόλεπτα.
Η μυική δυσκαμψία που έχει προκληθεί από τη ρεμιφαιντανύλη θα πρέπει να αντιμετωπίζεται
θεραπευτικά λαμβάνοντας υπόψη την κλινική κατάσταση του ασθενούς με τα κατάλληλα
υποστηρικτικά μέτρα συμπεριλαμβανομένης της μηχανικής υποστήριξης της αναπνευστικής
λειτουργίας. Στην περίπτωση της υπερβολικής μυικής δυσκαμψίας που εμφανίζεται κατά την
εισαγωγή της αναισθησίας θα πρέπει να χορηγείται ένας νευρομυικός αποκλειστής και/ή επιπλέον
υπνωτικοί παράγοντες. Η μυική δυσκαμψία που παρατηρείται όταν η ρεμιφαιντανύλη χρησιμοποιείται
ως αναλγητικό μπορεί να αντιμετωπιστεί με διακοπή της ρεμιφαιντανύλης ή με μείωση της ταχύτητας
χορήγησής της. Η μυική δυσκαμψία υποχωρεί εντός μερικών λεπτών από τη διακοπή της έγχυσης της
ρεμιφαιντανύλης. Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί ένας ανταγωνιστής οπιοειδών, αλλά αυτό μπορεί
να εξουδετερώσει ή να μειώσει την αναλγητική δράση της ρεμιφαιντανύλης.
Αναπνευστική καταστολή – πρόληψη και αντιμετώπιση
Όπως ισχύει με όλα τα ισχυρά οπιοειδή, η βαθιά αναλγησία συνοδεύεται από εκσεσημασμένη
αναπνευστική καταστολή. Για το λόγο αυτό, η ρεμιφαιντανύλη θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε
χώρους όπου είναι διαθέσιμες οι κατάλληλες εγκαταστάσεις για την παρακολούθηση και την
αντιμετώπιση της αναπνευστικής καταστολής. Θα πρέπει να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή στους ασθενείς
με αναπνευστική δυσλειτουργία και με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία. Αυτοί οι ασθενείς ενδέχεται
να είναι λίγο πιο ευαίσθητοι στις κατασταλτικές δράσεις της ρεμιφαιντανύλης επί του αναπνευστικού
συστήματος. Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά και η δόση της
ρεμιφαιντανύλης να τιτλοποιείται σύμφωνα με τις ανάγκες του κάθε ασθενή.
17
Η εμφάνιση της αναπνευστικής καταστολής θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με κατάλληλα μέτρα,
συμπεριλαμβανομένης της μείωσης της ταχύτητας της έγχυσης κατά 50 %, ή της παροδικής διακοπής
της έγχυσης. Σε αντίθεση με τα άλλα ανάλογα της φαιντανύλης, η ρεμιφαιντανύλη δεν έχει δειχθεί
πως προκαλεί υποτροπή της αναπνευστικής καταστολής, ακόμη και έπειτα από παρατεταμένη
χορήγηση. Ωστόσο, παρουσία συγχυτικών παραγόντων (π.χ. ακούσια χορήγηση bolus δόσεων (βλέπε
παρακάτω παράγραφο) και ταυτόχρονη χορήγηση οπιοειδών μακρύτερης δράσης) έχει αναφερθεί
αναπνευστική καταστολή η οποία σημειώνεται έως 50 λεπτά μετά τη διακοπή της έγχυσης. Επειδή η
μετεγχειρητική ανάνηψη επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, είναι σημαντικό να εξασφαλίζεται η
πλήρης ανάκτηση των αισθήσεων και επαρκής αυτόματος αερισμός του ασθενούς πριν του δοθεί
εξιτήριο από το χώρο ανάνηψης.
Καρδιαγγειακές επιδράσεις
Η συχνότητα εμφάνισης υπότασης και βραδυκαρδίας, που μπορεί να οδηγήσουν σε ασυστολία /
καρδιακή ανακοπή (βλ. παραγράφους 4.5 και 4.8) μπορεί να μειωθεί εάν μειωθεί η ταχύτητα έγχυσης
της ρεμιφαιντανύλης ή η δόση των συγχορηγούμενων αναισθητικών ή εάν χρησιμοποιηθούν IV υγρά,
αγγειοσυσπαστικοί ή αντιχολινεργικοί παράγοντες, κατά την ένδειξη.
Οι ασθενείς που είναι εξασθενημένοι, εκείνοι που έχουν υποογκαιμία και οι ηλικιωμένοι ασθενείς
ενδέχεται να είναι περισσότερο ευαίσθητοι στις καρδιαγγειακές επιδράσεις της ρεμιφαιντανύλης.
Νεογνά/βρέφη
Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σχετικά με τη χρήση της ρεμιφαιντανύλης στα νεογνά/βρέφη
ηλικίας μικρότερης του 1 έτους (βλέπε παραγράφους 4.2 και 5.1).
Φαρμακευτική κατάχρηση
Όπως ισχύει με άλλα οπιοειδή, η ρεμιφαιντανύλη μπορεί να προκαλέσει εξάρτηση.
Aυτό το φαρμακευτικό προϊόν περιέχει λιγότερο από 1 mmol νατρίου (23 mg) ανά ml.
4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης
Η ρεμιφαιντανύλη δε μεταβολίζεται από τη χολινεστεράση του πλάσματος και για το λόγο αυτό, δεν
αναμένονται αλληλεπιδράσεις με φάρμακα που μεταβολίζονται από αυτό το ένζυμο.
Όπως ισχύει με τα άλλα οπιοειδή, η ρεμιφαιντανύλη, είτε χορηγούμενη μέσω συμβατικά ελεγχόμενης
έγχυσης ή με TCI, μειώνει τις ποσότητες ή τις δόσεις των εισπνεόμενων και των iv αναισθητικών,
καθώς και των βενζοδιαζεπινών που απαιτούνται για την αναισθησία (βλέπε παράγραφο 4.2). Σε
περίπτωση που δε μειωθούν οι δόσεις των συγχορηγούμενων κατασταλτικών του ΚΝΣ, οι ασθενείς
είναι πιθανόν να εμφανίσουν αυξημένη επίπτωση των ανεπιθύμητων ενεργειών που συσχετίζονται με
αυτούς τους παράγοντες.
Οι πληροφορίες για τις φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις με άλλα οπιοειδή στα πλαίσια της
αναισθησίας είναι πολύ περιορισμένες.
Είναι πιθανό να σημειωθεί έξαρση των καρδιαγγειακών επιδράσεων της ρεμιφαιντανύλης (υπόταση
και βραδυκαρδία), στους ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα καρδιοκατασταλτικά φάρμακα, όπως
β-αποκλειστές και αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου (βλέπε επίσης παραγράφους 4.4 και 4.8).
4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία
Κύηση
Δεν υπάρχουν επαρκείς και καλά ελεγχόμενες μελέτες σε έγκυες γυναίκες. Οι μελέτες που
διεξάχθηκαν στα ζώα κατέδειξαν σε κάποιο βαθμό τοξικότητα για την αναπαραγωγή (βλέπε
παράγραφο 5.3). Τερατογόνες επιδράσεις δεν παρατηρήθηκαν σε αρουραίους ή σε κουνέλια. Ο
δυνητικός κίνδυνος για τον άνθρωπο είναι άγνωστος. Το Remifentanil / Hospira δε θα πρέπει να
χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της κύησης, παρά μόνο εάν αυτό είναι σαφώς απαραίτητο.
18
Το προφίλ ασφάλειας του Remifentanil / Hospira κατά τη διάρκεια του τοκετού δεν έχει τεκμηριωθεί.
Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα προκειμένου να στοιχειοθετηθεί σύσταση χρήσης της
ρεμιφαιντανύλης κατά τον τοκετό ή την καισαρική τομή. Η ρεμιφαιντανύλη διαπερνά τον πλακούντα
και τα ανάλογα της φαιντανύλης μπορεί να προκαλέσουν αναπνευστική καταστολή στο παιδί.
Γαλουχία
Στον άνθρωπο, δεν είναι γνωστό εάν η ρεμιφαιντανύλη απεκκρίνεται στο μητρικό γάλα. Ωστόσο,
επειδή τα ανάλογα της φαιντανύλης απεκκρίνονται στο ανθρώπινο μητρικό γάλα και επειδή βρέθηκαν
ρεμιφαιντανύλη και μεταβολίτες της στο γάλα του αρουραίου έπειτα από χορήγηση ρεμιφαιντανύλης,
συνιστάται στις μητέρες που θηλάζουν να διακόπτουν τη γαλουχία για ένα 24-ωρο μετά από τη
χορήγηση της ρεμιφαιντανύλης.
4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών
Το Remifentanil / Hospira έχει μείζονα επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών.
Εάν οι ασθενείς πάρουν νωρίς εξιτήριο από το νοσοκομείο αφού τους έχει χορηγηθεί ρεμιφαιντανύλη,
έπειτα από αγωγή με αναισθητικά, συνιστάται να μην οδηγούν ή να χειρίζονται μηχανήματα.
Συνιστάται να συνοδεύεται ο ασθενής όταν επιστρέφει σπίτι του και να αποφεύγει τα οινοπνευματώδη
ποτά. Ο γιατρός θα πρέπει να αποφασίσει πότε αυτές οι δραστηριότητες μπορούν να αρχίσουν εκ
νέου.
4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες
Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες που συσχετίζονται με τη ρεμιφαιντανύλη είναι άμεσες
προεκτάσεις των φαρμακολογικών δράσεων των μ-οπιοειδών αγωνιστών.
Για να κατηγοριοποιηθεί η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών χρησιμοποιούνται οι ακόλουθοι
όροι:
Πολύ συχνές ≥ 1/10
Συχνές ≥ 1/100 έως < 1/10
Όχι συχνές ≥ 1/1.000 έως < 1/100
Σπάνιες ≥ 1/10.000 έως < 1/1.000
Πολύ σπάνιες < 1/10.000
Μη γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν από τα διαθέσιμα δεδομένα)
Η επίπτωση αναγράφεται παρακάτω για κάθε ένα οργανικό σύστημα:
Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος
Σπάνιες: Έχουν αναφερθεί αντιδράσεις υπερευαισθησίας
συμπεριλαμβανομένης αναφυλαξίας σε ασθενείς που
έλαβαν ρεμιφαιντανύλη σε συνδυασμό με έναν ή
περισσότερους αναισθητικούς παράγοντες.
Ψυχιατρικές διαταραχές
Μη γνωστές: εξάρτηση
Διαταραχές του νευρικού συστήματος
Πολύ συχνές: δυσκαμψία σκελετικών μυών
19
Σπάνιες: καταστολή (κατά τη διάρκεια της ανάνηψης από τη
γενική αναισθησία)
Μη γνωστές: σπασμοί
Καρδιακές διαταραχές
Συχνές: βραδυκαρδία
Σπάνιες: ασυστολία/καρδιακή ανακοπή, της οποίας συνήθως
προηγείται βραδυκαρδία, έχει αναφερθεί σε ασθενείς
που έλαβαν ρεμιφαιντανύλη σε συνδυασμό με
άλλους αναισθητικούς παράγοντες.
Μη γνωστές: κολποκοιλιακός αποκλεισμός
Αγγειακές διαταραχές
Πολύ συχνές: υπόταση
Συχνές: μετεγχειρητική υπέρταση
Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωρακίου
Συχνές: οξεία αναπνευστική καταστολή, άπνοια
Όχι συχνές: υποξία
Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος
Πολύ συχνές: ναυτία, έμετος
Όχι συχνές: δυσκοιλιότητα
Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού
Συχνές: κνησμός
Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης
Συχνές: μετεγχειρητικά ρίγη
Όχι συχνές: μετεγχειρητικά άλγη
Μη γνωστές: ανοχή φαρμάκου
4.9 Υπερδοσολογία
Όπως ισχύει με όλα τα ισχυρά οπιοειδή αναλγητικά, η υπερδοσολογία αναμένεται να εκδηλώνεται ως
επέκταση των φαρμακολογικά προβλέψιμων δράσεων της ρεμιφαιντανύλης. Λόγω της πολύ βραχείας
διάρκειας δράσης της ρεμιφαιντανύλης, το ενδεχόμενο επιβλαβών επιδράσεων λόγω της
υπερδοσολογίας περιορίζεται στην περίοδο αμέσως μετά από τη χορήγηση του φαρμάκου. Η
ανταπόκριση ως προς τη διακοπή του φαρμάκου είναι ταχεία με επαναφορά στα αρχικά επίπεδα εντός
δέκα λεπτών.
Σε περίπτωση υπερδοσολογίας ή υποψίας υπερδοσολογίας, πρέπει να λαμβάνονται τα ακόλουθα
μέτρα: η χορήγηση του Remifentanil / Hospira θα πρέπει να διακόπτεται, οι αεραγωγοί του ασθενούς
θα πρέπει να διατηρούνται ανοικτοί, θα πρέπει να ξεκινά υποβοηθούμενος ή ελεγχόμενος αερισμός με
οξυγόνο και να διατηρείται η επάρκεια της καρδιαγγειακής λειτουργίας. Σε περίπτωση που η
αναπνευστική καταστολή συσχετίζεται με μυική δυσκαμψία, μπορεί να χρειαστεί να χορηγηθεί ένας
νευρομυικός αποκλειστής προκειμένου να διευκολυνθεί η υποβοηθούμενη ή η ελεγχόμενη αναπνοή.
Μπορεί να χρησιμοποιηθούν ενδοφλέβια υγρά και αγγειοσυσταλτικά για τη θεραπεία της υπότασης
καθώς και άλλα υποστηρικτικά μέτρα.
Μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλέβια ένας οπιοειδής ανταγωνιστής όπως η ναλοξόνη ως ειδικό αντίδοτο,
επιπρόσθετα του αερισμού, για την αντιμετώπιση της σοβαρής αναπνευστικής καταστολής. Η
διάρκεια της αναπνευστικής καταστολής λόγω υπερδοσολογίας με Remifentanil / Hospira δεν
αναμένεται να υπερβεί τη διάρκεια της δράσης του οπιοειδούς ανταγωνιστή.
20
5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ
5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες
Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Οπιοειδή αναισθητικά, κωδικός ATC: N01A H06
Η ρεμιφαιντανύλη είναι ένας εκλεκτικός μ-οπιοειδής αγωνιστής, του οποίου η δράση έχει ταχεία
έναρξη και πολύ βραχεία διάρκεια. Η δράση της ρεμιφαιντανύλης επί των μ-οπιοειδών υποδοχέων
υφίσταται ανταγωνισμό από ναρκωτικούς ανταγωνιστές όπως η ναλοξόνη.
Δοκιμασίες ισταμίνης που έγιναν σε ασθενείς και σε υγιείς εθελοντές δεν έχουν δείξει αύξηση στα
επίπεδα της ισταμίνης έπειτα από τη bolus χορήγηση ρεμιφαιντανύλης σε δόσεις έως 30
μικρογραμμάρια/kg.
Νεογνά/βρέφη (ηλικίας μικρότερης του 1 έτους)
Σε μία τυχαιοποιημένη (αναλογία 2:1, ρεμιφαιντανύλη:αλοθάνιο), ανοιχτής επισήμανσης,
παράλληλων ομάδων, πολυκεντρική μελέτη σε 60 νεαρά βρέφη και νεογνά ηλικίας ≤ 8 εβδομάδων
(μέσος όρος 5,5 εβδομάδες) κατηγορίας Ι-ΙΙ στην κλίμακα φυσικής κατάστασης ASA που
υπεβλήθησαν σε πυλωρομυοτομή, η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της ρεμιφαιντανύλης
(χορηγούμενη ως 0,4 μικρογραμμάρια/kg/min συνεχής έγχυση έναρξης μαζί με συμπληρωματικές
δόσεις ή αλλαγές της ταχύτητας έγχυσης όπως απαιτήθηκε) συγκρίθηκε με την αλοθάνη
(χορηγούμενη ως 0,4% με συμπληρωματικές αυξήσεις, όταν απαιτήθηκε). Η διατήρηση της
αναισθησίας επιτεύχθηκε με την πρόσθετη χορήγηση υποξειδίου του αζώτου 70% (Ν20) μαζί με
οξυγόνο 30%. Οι χρόνοι ανάρρωσης ήταν καλύτεροι στην ομάδα της ρεμιφαιντανύλης συγκριτικά με
την ομάδα της αλοθάνης (χωρίς σημαντική διαφορά).
Χρήση για Ολική Ενδοφλέβια αναισθησία (TIVA) – σε παιδιά ηλικίας 6 μηνών έως 16 ετών:
Η TIVA με ρεμιφαιντανύλη στην παιδιατρική χειρουργική συγκρίθηκε με την εισπνεόμενη
αναισθησία σε τρεις τυχαιοποιημένες, ανοιχτής επισήμανσης μελέτες. Τα αποτελέσματα συνοψίζονται
στον παρακάτω πίνακα.
Χειρουργική επέμβαση Ηλικία (έτη), (Ν) Kατάσταση μελέτης
(διατήρηση)
Αποσωλήνωση (min)
(μέσος όρος (SD))
Χειρουργική επέμβαση
κάτω κοιλιακής
χώρας/ουρολογική
χειρουργική επέμβαση
0,5-16 (120) TIVA: προποφόλη (5-10
mg/kg/h) + ρεμιφαιντανύλη
(0,125 – 1,0
μικρογραμμάρια/kg/min)
11,8 (4,2)
Εισπνεόμενη αναισθησία:
σεβοφλουράνιο (1.0 – 1.5
MAC) και ρεμιφαιντανύλη
(0,125 – 1,0
μικρογραμμάρια/kg/min)
15,0 (5,6)
(p<0,05)
Ωτορινολαρυγγολογική
χειρουργική επέμβαση
(ΕΝΤ)
4-11 (50) TIVA: προποφόλη (3 mg/kg/h)
+ ρεμιφαιντανύλη (0,5
μικρογραμμάρια/kg/min)
11 (3,7)
Εισπνεόμενη αναισθησία:
δεσφλουράνιο (1,3 ΜΑC) και
μίγμα N
2
O
9,4 (2,9)
Μη σημαντικό
Γενική ή
ωτορινολαρυγγολογική
(ΕΝΤ) χειρουργική
2-12 (153) TIVA: ρεμιφαιντανύλη (0,2 –
0,5 μικρογραμμάρια/kg/min) +
προποφόλη (100 – 200
Συγκρίσιμοι χρόνοι
αποσωλήνωσης (βάσει
περιορισμένων
21
επέμβαση μικρογραμμάρια/kg/min) δεδομένων)
Εισπνεόμενη αναισθησία:
σεβοφλουράνιο (1-1,5 ΜΑC)
+ μίγμα N
2
O
Στη μελέτη στη χειρουργική επέμβαση της κάτω κοιλιακής χώρας/ουρολογικής χειρουργικής
επέμβασης που συνέκρινε τη ρεμιφαιντανύλη/προποφόλη με τη ρεμιφαιντανύλη/σεβοφλουράνη,
παρουσιάστηκε υπόταση σημαντικά περισσότερο συχνά με την ρεμιφαιντανύλη/σεβοφλουράνη και
εμφανίστηκε βραδυκαρδία σημαντικά περισσότερο συχνά με την ρεμιφαιντανύλη/προποφόλη. Στη
μελέτη στην ωτορινολαρυγγολογική (ΕΝΤ) χειρουργική επέμβαση που συνέκρινε τη ρεμιφαιντανύλη/
προποφόλη με το δεσφλουράνιο/υποξείδιο του αζώτου, παρατηρήθηκε ένας σημαντικά υψηλότερος
καρδιακός ρυθμός σε άτομα που λάμβαναν δεσφλουράνιο/υποξείδιο του αζώτου συγκριτικά με αυτά
που έλαβαν ρεμιφαιντανύλη/προποφόλη και με τις αρχικές τιμές.
5.2 Φαρμακοκινητικές ιδιότητες
Έπειτα από τη χορήγηση της ρεμιφαιντανύλης στις συνιστώμενες δόσεις, ο πραγματικός χρόνος
ημίσειας ζωής είναι 3-10 λεπτά.
Η μέση κάθαρση της ρεμιφαιντανύλης στους νέους υγιείς ενήλικες είναι 40 ml/min/kg, ο κεντρικός
όγκος κατανομής είναι 100 ml/kg και ο όγκος κατανομής στη σταθεροποιημένη κατάσταση είναι
350 ml/kg.
Οι συγκεντρώσεις της ρεμιφαιντανύλης στο αίμα είναι ανάλογες με τη χορηγούμενη δόση σε όλο το
συνιστώμενο δοσολογικό εύρος. Για κάθε αύξηση ανά 0,1 μικρογραμμάρια/kg/min στην ταχύτητα
ενδοφλέβιας έγχυσης, η συγκέντρωση της ρεμιφαιντανύλης στο αίμα θα αυξηθεί σε 2,5
νανογραμμάρια/ml.
Η σύνδεση της ρεμιφαιντανύλης με τις πρωτεΐνες του πλάσματος είναι περίπου 70%.
Μεταβολισμός
Η ρεμιφαιντανύλη είναι ένα οπιοειδές που μεταβολίζεται από εστεράσες, το οποίο είναι ευαίσθητο σε
μεταβολισμό από μη ειδικές εστεράσες του αίματος και των ιστών. Ο μεταβολισμός της
ρεμιφαιντανύλης οδηγεί στη δημιουργία ενός ουσιαστικά αδρανή καρβοξυλιωμένου μεταβολίτη (η
ισχύς του ισούται με 1/4.600 φορές την ισχύ της ρεμιφαιντανύλης).
Οι μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί στον άνθρωπο υποδηλώνουν πως όλες οι φαρμακολογικές
δράσεις συσχετίζονται με τη μητρική ουσία. Συνεπώς η δράση του παραπάνω μεταβολίτη δεν έχει
καμία κλινική σημασία.
Ο χρόνος ημίσειας ζωής του μεταβολίτη στους υγιείς ενήλικες είναι 2 ώρες. Η ρεμιφαιντανύλη
αποβάλλεται στα ούρα σε ποσοστό περίπου 95% με τη μορφή του καρβοξυλιωμένου μεταβολίτη
στους ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία.
Η ρεμιφαιντανύλη δεν αποτελεί υπόστρωμα για τη χολινεστεράση του πλάσματος.
Φραγμός πλακούντα και μητρικό γάλα
Σε μία κλινική μελέτη που πραγματοποιήθηκε στον άνθρωπο, η μέση συγκέντρωση της
ρεμιφαιντανύλης στη μητέρα ήταν περίπου διπλάσια από αυτή που ανεβρέθηκε στο έμβρυο. Ωστόσο,
σε μερικές περιπτώσεις, οι συγκεντρώσεις στο έμβρυο ήταν παρόμοιες με αυτές στη μητέρα. Η
ομφαλική αρτηριοφλεβώδης αναλογία των συγκεντρώσεων της ρεμιφαιντανύλης στο έμβρυο ήταν
περίπου 30%, γεγονός που υποδηλώνει πως η ρεμιφαιντανύλη στο νεογνό υπόκειται σε μεταβολισμό.
Η ρεμιφαιντανύλη και/ή οι μεταβολίτες της μεταφέρονται στο γάλα των αρουραίων που θηλάζουν.
Καρδιακή αναισθησία
22
Η κάθαρση της ρεμιφαιντανύλης μειώνεται σε ποσοστό περίπου 20% κατά τη διάρκεια της
υποθερμικής (28
o
C) καρδιοπνευμονικής παράκαμψης. Η μείωση στη θερμοκρασία του σώματος
μειώνει την κάθαρση της αποβολής κατά 3% ανά βαθμό Κελσίου.
Νεφρική δυσλειτουργία
Η ταχεία ανάνηψη από την καταστολή και την αναλγησία μέσω της ρεμιφαιντανύλης δεν επηρεάζεται
από την κατάσταση των νεφρών.
Η φαρμακοκινητική της ρεμιφαιντανύλης δε μεταβλήθηκε σε σημαντικό βαθμό σε ασθενείς με
διαφορετικής βαρύτητας νεφρική δυλειτουργία ακόμη και μετά από χορήγηση διάρκειας έως 3 ημέρες
σε μονάδα εντατικής θεραπείας.
Δεν υπάρχουν ενδείξεις πως η ρεμιφαιντανύλη απομακρύνεται κατά τη θεραπεία στη μονάδα
τεχνητού νεφρού.
Η κάθαρση του καρβοξυλιωμένου μεταβολίτη είναι μειωμένη στους ασθενείς με νεφρική
δυσλειτουργία. Στους ασθενείς υπό εντατική θεραπεία με μέτρια/σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία, η
συγκέντρωση του καρβοξυλιωμένου μεταβολίτη αναμένεται να γίνει περίπου 100πλάσια της
συγκέντρωσης της ρεμιφαιντανύλης στη σταθεροποιημένη κατάσταση. Τα κλινικά δεδομένα
καταδεικνύουν πως η συσσώρευση του μεταβολίτη δεν έχει ως αποτέλεσμα κλινικά σχετιζόμενες
δράσεις επί των μ-οπιοειδών υποδοχέων ακόμα και έπειτα από τη χορήγηση εγχύσεων
ρεμιφαιντανύλης που φτάνουν τις 3 ημέρες σε αυτούς τους ασθενείς.
Μέχρι στιγμής, δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα για την ασφάλεια και τη φαρμακοκινητική εικόνα
του μεταβολίτη έπειτα από εγχύσεις ρεμιφαιντανύλης των οποίων η διάρκεια υπερβαίνει τις 3 ημέρες.
Ο καρβοξυλιωμένος μεταβολίτης απομακρύνεται μέσω αιμοδιάλυσης σε ποσοστό 25 - 35 %. Στους
ασθενείς που πάσχουν από ανουρία, ο χρόνος ημίσειας ζωής του καρβοξυλιωμένου μεταβολίτη
αυξάνεται σε 30 ώρες.
Ηπατική δυσλειτουργία
Η φαρμακοκινητική της ρεμιφαιντανύλης δε μεταβάλλεται στους ασθενείς με σοβαρού βαθμού
ηπατική δυσλειτουργία που πρόκειται να υποβληθούν σε μεταμόσχευση ήπατος ή κατά την ανηπατική
φάση της χειρουργικής επέμβασης μεταμόσχευσης ήπατος. Οι ασθενείς που πάσχουν από σοβαρού
βαθμού ηπατική δυσλειτουργία είναι πιθανόν να έχουν λίγο μεγαλύτερη ευαισθησία ως προς τις
κατασταλτικές δράσεις της ρεμιφαιντανύλης επί του αναπνευστικού συστήματος. Οι ασθενείς αυτοί
θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά και η δόση της ρεμιφαιντανύλης θα πρέπει να ρυθμίζεται
ανάλογα με τις ανάγκες του κάθε ασθενή ξεχωριστά.
Παιδιατρικοί ασθενείς
Η μέση κάθαρση και ο όγκος κατανομής της ρεμιφαιντανύλης στη σταθεροποιημένη κατάσταση είναι
αυξημένα στα παιδιά και μειώνονται μέχρι την ηλικία των 17 ετών στις τιμές που σημειώνονται στους
νεαρούς ενήλικες. Ο χρόνος ημίσειας ζωής αποβολής της ρεμιφαιντανύλης στα νεογνά δε διαφέρει
σημαντικά από εκείνον που σημειώνεται σε υγιείς νέους ενήλικες. Οι μεταβολές ως προς την
αναλγητική δράση όταν μεταβάλλεται η ταχύτητα έγχυσης της ρεμιφαιντανύλης αναμένεται να είναι
ταχείες και να προσομοιάζουν εκείνες που παρατηρούνται σε υγιείς νέους ενήλικες. Η
φαρμακοκινητική του καρβοξυλιωμένου μεταβολίτη σε παιδιατρικούς ασθενείς ηλικίας 2 έως 17 ετών
είναι παρόμοια με εκείνη που παρατηρείται στους ενήλικες έπειτα από διορθώσεις για τις διαφορές ως
προς το σωματικό βάρος.
Ηλικιωμένοι
Η κάθαρση της ρεμιφαιντανύλης είναι ελαφρά μειωμένη (περίπου 25%) στους ηλικιωμένους ασθενείς
(ηλικίας άνω των 65 ετών) σε σύγκριση με τους νεαρούς ασθενείς. Η φαρμακοδυναμική δράση της
ρεμιφαιντανύλης αυξάνει με την αύξηση της ηλικίας. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς έχουν τιμή EC
50
23
ρεμιφαιντανύλης για το σχηματισμό κυμάτων δέλτα στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ), η οποία
είναι 50% χαμηλότερη συγκριτικά με τους νεότερους ασθενείς. Για το λόγο αυτό, η εναρκτήρια δόση
της ρεμιφαιντανύλης θα πρέπει να μειώνεται κατά 50% στους ηλικιωμένους ασθενείς και στη
συνέχεια να τιτλοποιείται με προσοχή ανάλογα με τις ανάγκες του κάθε ασθενή ξεχωριστά.
5.3 Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια
Οξεία τοξικότητα
Τα αναμενόμενα σημεία της μ-οπιοειδούς δηλητηρίασης παρατηρήθηκαν σε μη αεριζόμενους
ποντικούς, αρουραίους και σκύλους έπειτα από τη χορήγηση υψηλών μονήρων bolus ενδοφλέβιων
δόσεων ρεμιφαιντανύλης. Σε αυτές τις μελέτες, το είδος του ζώου με τη μεγαλύτερη ευαισθησία, ο
αρσενικός αρουραίος, επέζησε έπειτα από χορήγηση δόσης 5 mg/kg.
Οι ενδοκρανιακές αιμορραγίες λόγω υποξίας που παρατηρήθηκαν στους σκύλους, αναστράφηκαν
εντός 14 ημερών από την ολοκλήρωση της χορήγησης της ρεμιφαιντανύλης.
Χρόνια τοξικότητα
Η χορήγηση bolus δόσεων ρεμιφαιντανύλης, οι οποίες χορηγήθηκαν σε μη αεριζόμενους αρουραίους
και σκύλους είχαν ως αποτέλεσμα αναπνευστική καταστολή σε όλες τις δοσολογικές ομάδες, και
αναστρέψιμες ενδοκρανιακές αιμορραγίες στους σκύλους. Οι επακόλουθες παρακλινικές εξετάσεις
κατέδειξαν, ότι οι μικροαιμορραγίες ήταν αποτέλεσμα υποξίας και πως δεν οφείλονταν ειδικά στη
ρεμιφαιντανύλη. Οι εγκεφαλικές μικροαιμορραγίες δεν παρατηρήθηκαν σε μελέτες έγχυσης που
πραγματοποιήθηκαν σε μη αεριζόμενους αρουραίους και σκύλους καθώς οι μελέτες αυτές
πραγματοποιήθηκαν σε δόσεις οι οποίες δεν προκάλεσαν σοβαρού βαθμού αναπνευστική καταστολή.
Μπορεί να εξαχθεί από τις προκλινικές μελέτες πως η αναπνευστική καταστολή και οι συσχετιζόμενες
συνέπειες αποτελούν την πιθανότερη αιτία των δυνητικά σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών που
παρουσιάζονται στον άνθρωπο.
Η ενδορραχιαία χορήγηση στους σκύλους της σύνθεσης που περιέχει μόνο γλυκίνη (δηλαδή χωρίς
ρεμιφαιντανύλη) προκάλεσε διέγερση, άλγος και δυσλειτουργία του οπίσθιου άκρου και έλλειψη
συντονισμού. Οι επιδράσεις αυτές πιστεύεται πως είναι δευτερεύουσες για το έκδοχο γλυκίνη. Επειδή
το αίμα έχει καλύτερες ιδιότητες ρυθμιστικού διαλύματος, λόγω της ταχύτερης αραίωσης και λόγω της
χαμηλής συγκέντρωσης γλυκίνης που έχει η σύνθεση του Remifentanil / Hospira, το εύρημα αυτό δεν
έχει κλινική σημασία για την ενδοφλέβια χορήγηση του Remifentanil / Hospira.
Μελέτες αναπαραγωγικής τοξικότητας
Οι μελέτες μεταφοράς μέσω του πλακούντα που πραγματοποιήθηκαν σε αρουραίους και κουνέλια
κατέδειξαν πως τα νεογνά των ζώων εκτίθενται στη ρεμιφαιντανύλη και/ή στους μεταβολίτες της κατά
την αύξηση και την ανάπτυξή τους. Η ρεμιφαιντανύλη και/ή οι μεταβολίτες της μεταφέρονται στο
γάλα των αρουραίων που θηλάζουν.
Η ρεμιφαιντανύλη μείωσε τη γονιμότητα στους άρρενες αρουραίους έπειτα από ημερήσια ενδοφλέβια
ένεση για τουλάχιστον 70 ημέρες στη δόση των 0,5 mg/kg ή περίπου 250 φορές τη μέγιστη
συνιστώμενη bolus δόση στον άνθρωπο των 2 μικρογραμμαρίων/kg. Η γονιμότητα των θηλυκών
αρουραίων δεν επηρεάστηκε σε δόσεις έως 1 mg/kg όταν χορηγήθηκαν τουλάχιστον 15 ημέρες πριν
από το ζευγάρωμα. Δεν παρατηρήθηκαν τερατογενετικές επιδράσεις με τη ρεμιφαιντανύλη σε δόσεις
έως 5 mg/kg σε αρουραίους και 0,8 mg/kg σε κουνέλια. Η χορήγηση της ρεμιφαιντανύλης στους
αρουραίους κατά τη διάρκεια της όψιμης περιόδου της κυοφορίας και της γαλουχίας σε IV δόσεις έως
5 mg/kg δεν επηρέασαν σε σημαντικό βαθμό την επιβίωση, την ανάπτυξη, ή την αναπαραγωγική
απόδοση της γενιάς F
1.
Γονοτοξικότητα
Η ρεμιφαιντανύλη δε βρέθηκε θετική σε μία σειρά in vitro και in vivo δοκιμασιών γονοτοξικότητας,
εκτός από την in vitro μελέτη λεμφώματος ΤΚ στο ποντίκι, η οποία είχε θετικό αποτέλεσμα
προκαλώντας μεταβολική ενεργοποίηση. Καθώς τα αποτελέσματα από τη δοκιμασία λεμφώματος στα
24
ποντίκια δεν μπόρεσαν να επιβεβαιωθούν μέσω περαιτέρω in vitro και in vivo δοκιμασιών, η θεραπεία
με ρεμιφαιντανύλη δε θεωρείται ότι ενέχει κίνδυνο γονοτοξικότητας για τους ασθενείς.
Δυναμικό καρκινογένεσης
Δεν έχουν πραγματοποιηθεί μακροχρόνιες μελέτες για το δυναμικό καρκινογένεσης.
6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
6.1 Κατάλογος εκδόχων
Γλυκίνη.
Υδροχλωρικό οξύ 37% (για ρύθμιση του pH)
Νατρίου υδροξείδιο 17% (για ρύθμιση του pH)
6.2 Ασυμβατότητες
Το Remifentanil / Hospira δεν πρέπει να αναμειγνύεται με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα εκτός αυτών
που αναφέρονται στην παράγραφο 6.6.
Δε θα πρέπει να αναμιγνύεται με το ενέσιμο γαλακτικό διάλυμα Ringers (Lactated Ringer’s) και με το
ενέσιμο διάλυμα Lactated Ringer’s και γλυκόζης 50 mg/ml (5%). Το Remifentanil / Hospira δε θα
πρέπει να αναμιγνύεται με προποφόλη στο ίδιο ενδοφλέβιο διάλυμα. Για τη συμβατότητα σε
χορήγηση μέσω ενός ρέοντος i.v. καθετήρα, ανατρέξτε στην παράγραφο 6.6.
Δε συνιστάται η χορήγηση του Remifentanil / Hospira εντός της ίδιας ενδοφλέβιας γραμμής με αυτή
του αίματος/ορού/πλάσματος καθώς η μη ειδική εστεράση που περιέχεται στα προϊόντα του αίματος
μπορεί να οδηγήσει σε υδρόλυση της ρεμιφαιντανύλης προς τον ανενεργό μεταβολίτη της.
Το Remifentanil / Hospira δε θα πρέπει να αναμιγνύεται με άλλους θεραπευτικούς παράγοντες πριν
από τη χορήγηση.
6.3 Διάρκεια ζωής
24 μήνες
Μετά την ανασύσταση και την αραίωση, η χημική και φυσική σταθερότητα κατά τη χρήση του
ανασυσταμένου διαλύματος έχουν καταδειχθεί για 24 ώρες στους 25°C. Από μικροβιολογικής
πλευράς, το προϊόν θα πρέπει να χρησιμοποιείται αμέσως.
Εάν δε χρησιμοποιηθεί αμέσως, οι χρόνοι φύλαξης κατά τη χρήση και οι συνθήκες φύλαξης πριν από
τη χρήση αποτελούν ευθύνη του χρήστη και δε θα πρέπει κανονικά να υπερβαίνουν τις 24 ώρες σε
θερμοκρασία 2 έως 8°C, εκτός και αν η ανασύστασηέχει πραγματοποιηθεί κάτω από ελεγχόμενες και
επικυρωμένες συνθήκες ασηψίας.
6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά την φύλαξη του προϊόντος
1 mg: Μη φυλάσσετε σε θερμοκρασία μεγαλύτερη των 25°C.
2 mg: Μη φυλάσσετε σε θερμοκρασία μεγαλύτερη των 30°C.
5 mg: Μη φυλάσσετε σε θερμοκρασία μεγαλύτερη των 30°C.
Μην ψύχετε ή καταψύχετε.
1 mg: Φυλάσσετε το φιαλίδιο στο εξωτερικό χάρτινο κουτί για να προστατεύεται από το φως.
Για τις συνθήκες φύλαξης του ανασυσταμένου και αραιωμένου φαρμακευτικού προϊόντος, βλέπε
παράγραφο 6.3.
6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη
25
1 mg: Φιαλίδιο 3,5 ml από άχρωμη ύαλο (τύπου 1) το οποίο φέρει ελαστικό πώμα από χλωροβουτύλιο
και λευκό επίπωμα.
2 mg: Φιαλίδιο 3,5 ml από άχρωμη ύαλο (τύπου 1) το οποίο φέρει ελαστικό πώμα από χλωροβουτύλιο
και γαλάζιο επίπωμα.
5 mg: Φιαλίδιο 8 ml από άχρωμη ύαλο (τύπου 1) το οποίο φέρει ελαστικό πώμα από χλωροβουτύλιο
και μπλέ επίπωμα.
Μεγέθη συσκευασίας: 5 φιαλίδια ανά συσκευασία
Μπορεί να μη κυκλοφορούν όλες οι συσκευασίες.
6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης και άλλος χειρισμός
Το Remifentanil / Hospira θα πρέπει να προετοιμάζεται για την ενδοφλέβια χρήση προσθέτοντας τον
κατάλληλο όγκο (όπως υποδεικνύεται στον πίνακα που ακολουθεί) ενός από τα παρακάτω μέσα
αραίωσης έτσι ώστε να προκύψει ένα ανασυσταμένο διάλυμα με συγκέντρωση περίπου 1mg/ml.
Παρουσίαση
Όγκος μέσου αραίωσης που
πρέπει να προστεθεί
Συγκέντρωση του
ανασυσταμένου διαλύματος
Remifentanil / Hospira 1 mg 1 ml 1 mg/ml
Remifentanil / Hospira 2 mg 2 ml 1 mg/ml
Remifentanil / Hospira 5 mg 5 ml 1 mg/ml
Μετά από την ανασύσταση, το προϊόν θα πρέπει να ελέγχεται οπτικά (όπου το επιτρέπει το φιαλίδιο)
για σωματιδιακή ύλη, αποχρωματισμό ή σημεία βλάβης στο φιαλίδιο. Εάν διαπιστωθούν τέτοιου
είδους σημεία βλάβης, το διάλυμα πρέπει να απορρίπτεται. Το τελικό διάλυμα προορίζεται για μία
μόνο χρήση. Κάθε μη χρησιμοποιημένη ποσότητα διαλύματος πρέπει να απορρίπτεται.
Για χορήγηση μέσω συμβατικά ελεγχόμενης έγχυσης το Remifentanil / Hospira μπορεί να χορηγείται
αφού έχει προηγηθεί περαιτέρω αραίωση προς συγκεντρώσεις που κυμαίνονται από 20 έως 250
μικρογραμμάρια/ml (η συνιστώμενη αραίωση για τους ενήλικες είναι 50 μικρογραμμάρια /ml και για
τους παιδιατρικούς ασθενείς ηλικίας 1 έτους και άνω 20 έως 25 μικρογραμμάρια /ml).
Για χορήγηση μέσω TCI το Remifentanil / Hospira μπορεί να χορηγείται αφού έχει προηγηθεί
περαιτέρω αραίωση προς συγκέντρωση 20 έως 50 μικρογραμμάρια /ml.
Η αραίωση θα πρέπει να ρυθμίζεται ανάλογα με την τεχνική δυνατότητα του συστήματος έγχυσης και
με τις αναμενόμενες απαιτήσεις της κατάστασης του ασθενούς.
Το αραιωμένο διάλυμα είναι για μια μόνο χρήση.
Για την αραίωση θα πρέπει να χρησιμοποιείται ένα από τα I.V. υγρά που αναφέρονται παρακάτω:
- Ενέσιμο ύδωρ
- Ενέσιμο διάλυμα γλυκόζης 50 mg/ml (5%),
- Ενέσιμο διάλυμα γλυκόζης 50 mg/ml (5%) και χλωριούχου νατρίου 9 mg/ml (0,9%),
- Ενέσιμο διάλυμα χλωριούχου νατρίου 9 mg/ml (0,9%),
- Ενέσιμο διάλυμα χλωριούχου νατρίου 4,5 mg/ml (0,45%).
Μετά από την αραίωση, το προϊόν θα πρέπει να ελέγχεται οπτικά για να διασφαλίζεται πως είναι
διαυγές, άχρωμο και πρακτικά ελεύθερο σωματιδιακής ύλης και πως τα φιαλίδια δε φέρουν σημεία
βλάβης. Το διάλυμα στο οποίο διαπιστώνονται τέτοια σημεία βλάβης, πρέπει να απορρίπτεται.
Το Remifentanil / Hospira έχει δειχθεί πως είναι συμβατό με τα ακόλουθα IV υγρά όταν χορηγείται
εντός ρέοντος IV καθετήρα:
Ενέσιμο διάλυμα Lactated Ringer’s
Eνέσιμο διάλυμα Lactated Ringer’s και Γλυκόζης 50 mg/ml (5%).
26
Το Remifentanil / Hospira έχει δειχθεί πως είναι συμβατό με την προποφόλη όταν χορηγείται με
ρέοντα IV καθετήρα.
Κάθε προϊόν που δεν έχει χρησιμοποιηθεί ή υπόλειμμα πρέπει να απορριφθεί σύμφωνα με τις κατά
τόπους ισχύουσες σχετικές διατάξεις.
7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
Hospira UK Limited
Queensway
Royal Leamington Spa
Warwickshire CV31 3RW
Ηνωμένο Βασίλειο
8. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
REMIFENTANIL/HOSPIRA, 1 MG/VIAL: 13792/23-2-2012
REMIFENTANIL/HOSPIRA, 2 MG/VIAL: 13793/23-2-2012
REMIFENTANIL/HOSPIRA, 5 MG/VIAL: 13794/23-2-2012
9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ / ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ
23-2-2012
10. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ
27
