SPC :
REMIFENTANIL/GENERICS PD.CSO.J.F 2MG/VIAL BTx5 VIALS
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι
ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
1
1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
Remifentanil/Generics 1 mg, 2 mg & 5 mg, κόνις για πυκνό διάλυμα για παρασκευή ενέσιμου
διαλύματος ή διαλύματος προς έγχυση
2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ
Ένα φιαλίδιο περιέχει 1 mg, 2 mg ή 5 mg ρεμιφαιντανύλης (ως υδροχλωρικό άλας).
Μετά την ανασύσταση το διάλυμα περιέχει 1 mg/ml ρεμιφαιντανύλης (ως υδροχλωρικό άλας), όταν
ακολουθούνται οι συστάσεις για την ετοιμασία του (βλέπε παράγραφο 6.6.).
Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλέπε παράγραφο 6.1.
3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ
Κόνις για πυκνό διάλυμα για παρασκευή ενέσιμου διαλύματος ή διαλύματος προς έγχυση.
Λευκή προς υπόλευκη κόνις.
pH ανασυσταμένου διαλύματος: 2,5 έως 3,5.
4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις
Το Remifentanil/Generics ενδείκνυται ως αναλγητικός παράγοντας για χρήση κατά τη διάρκεια της
εισαγωγής και/ή της διατήρησης γενικής αναισθησίας.
Το Remifentanil/Generics ενδείκνυται για παροχή αναλγησίας σε ασθενείς μεγαλύτερους των 18
ετών υπό μηχανικό αερισμό σε μονάδες εντατικής θεραπείας.
4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης
Το Remifentanil/Generics θα πρέπει να χορηγείται μόνο σε χώρο πλήρως εξοπλισμένο για την
παρακολούθηση και την υποστήριξη της αναπνευστικής και της καρδιαγγειακής λειτουργίας,
και από άτομα ειδικά εκπαιδευμένα στη χρήση αναισθητικών φαρμάκων και στην αναγνώριση
και διαχείριση των αναμενόμενων ανεπιθύμητων ενεργειών που έχουν τα ισχυρά οπϊοειδή,
συμπεριλαμβανομένης της καρδιοαναπνευστικής ανάνηψης. Η εκπαίδευση αυτή θα πρέπει να
περιλαμβάνει την εξασφάλιση και τη διατήρηση ανοιχτών αεραγωγών στον ασθενή και την
υποβοήθηση του αερισμού.
Οι συνεχείς εγχύσεις του Remifentanil/Generics θα πρέπει να χορηγούνται μέσω μίας
βαθμονομημένης συσκευής έγχυσης εντός μίας ενδοφλέβιας γραμμής ταχείας ροής ή μέσω μίας
ειδικής ενδοφλέβιας γραμμής.
Αυτή η γραμμή έγχυσης θα πρέπει να είναι συνδεδεμένη απευθείας ή κοντά στο φλεβικό καθετήρα
για να ελαχιστοποιηθεί ο δυνητικά νεκρός χώρος (βλέπε παράγραφο 6.6).
Το Remifentanil/Generics μπορεί επίσης να χορηγηθεί με έγχυση προκαθορισμένου στόχου [Target-
Controlled Infusion (TCI)] με μία εγκεκριμένη συσκευή έγχυσης που ενσωματώνει το
φαρμακοκινητικό μοντέλο Minto με συμμεταβλητές για την ηλικία και την καθαρή μάζα σώματος
(LBM) (Anesthesiology 1997; 86: 10-23).
Χρειάζεται προσοχή για να αποφευχθεί η απόφραξη ή η αποσύνδεση των γραμμών έγχυσης και για
τον καλό καθαρισμό των γραμμών έτσι ώστε να απομακρυνθούν τα υπολείμματα του
Remifentanil/Generics μετά τη χρήση (βλέπε παράγραφο 4.4).
2
Το Remifentanil/Generics προορίζεται μόνο για ενδοφλέβια χρήση και δε θα πρέπει να χορηγείται με
επισκληρίδια ή ενδορραχιαία ένεση (βλέπε παράγραφο 4.3).
Αραίωση
Το Remifentanil/Generics μετά την ανασύσταση μπορεί να αραιωθεί περαιτέρω (βλέπε παραγράφους
6.3 και 6.6).
Για την έγχυση που ελέγχεται συμβατικά, το Remifentanil/Generics μπορεί να αραιωθεί σε
συγκεντρώσεις που κυμαίνονται μεταξύ 20 έως 250 μg/ml (50 μg/ml είναι η συνιστώμενη αραίωση
για τους ενήλικες και 20 έως 25 μg/ml για τους παιδιατρικούς ασθενείς ηλικίας 1 έτους και άνω).
Για την TCI η συνιστώμενη αραίωση του Remifentanil/Generics κυμαίνεται μεταξύ 20 και 50 μg/ml.
Γενική αναισθησία
Η χορήγηση του Remifentanil/Generics θα πρέπει να εξατομικεύεται με βάση την ανταπόκριση του
κάθε ασθενούς.
Ενήλικες
Χορήγηση με συμβατικά ελεγχόμενη έγχυση
Στον πίνακα που ακολουθεί συνοψίζονται η αρχική ταχύτητα της ένεσης/έγχυσης και το δοσολογικό
εύρος:
Δοσολογικές οδηγίες για ενήλικες
ΕΝΔΕΙΞΗ BOLUS ΕΝΕΣΗ
(μg/kg)
ΣΥΝΕΧΗΣ ΕΓΧΥΣΗ
(μg/kg/min)
Αρχική ταχύτητα Εύρος
Εισαγωγή αναισθησίας 1 (χορηγείστε
εντός
διαστήματος
τουλάχιστον 30
δευτερολέπτων)
0,5 έως 1 _
Διατήρηση αναισθησίας σε
ασθενείς με υποστηριζόμενη
αναπνοή
Υποξείδιο του αζώτου
(66%)
0,5 έως 1 0,4 0,1 έως 2
Ισοφλουράνιο
(εναρκτήρια δόση 0,5 MAC)
0,5 έως 1 0,25 0,05 έως 2
Προποφόλη
(εναρκτήρια δόση 100
μg/kg/min)
0,5 έως 1 0,25 0,05 έως 2
Όταν δίδεται με βραδεία εφ’ άπαξ (bolus) ένεση, το Remifentanil/Generics θα πρέπει να χορηγείται
εντός χρονικού διαστήματος τουλάχιστον 30 δευτερολέπτων.
Στις δόσεις που συνιστώνται παραπάνω, η ρεμιφαιντανύλη μειώνει σημαντικά την ποσότητα του
υπνωτικού παράγοντα που απαιτείται για τη διατήρηση της αναισθησίας. Για το λόγο αυτό, το
ισοφλουράνιο και η προποφόλη θα πρέπει να χορηγούνται σύμφωνα με τις συστάσεις που δόθηκαν
παραπάνω προκειμένου να αποφευχθεί η αύξηση αιμοδυναμικών επιδράσεων όπως είναι η υπόταση
και η βραδυκαρδία (Βλέπε Συγχορηγούμενες φαρμακευτικές αγωγές).
Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα δοσολογικών συστάσεων για την ταυτόχρονη χρήση με άλλα
3
υπνωτικά πέρα από εκείνα που αναφέρονται στον πίνακα μαζί με τη ρεμιφαιντανύλη.
Εισαγωγή αναισθησίας:
Το Remifentanil/Generics θα πρέπει να χορηγείται μαζί με μία καθιερωμένη δόση υπνωτικού
παράγοντα, όπως προποφόλη, θειοπεντάλη ή ισοφλουράνιο, για την εισαγωγή της αναισθησίας.
Η χορήγηση της ρεμιφαιντανύλης έπειτα από τη χορήγηση ενός υπνωτικού παράγοντα πρόκειται να
μειώσει την επίπτωση της μυικής δυσκαμψίας.
Το Remifentanil/Generics μπορεί να χορηγηθεί με ταχύτητα έγχυσης από 0,5 έως 1 μg/kg/min, με ή
χωρίς αρχική βραδεία bolus ένεση δόσης 1 μg/kg, χορηγούμενη εντός τουλάχιστον 30
δευτερολέπτων. Σε περίπτωση που πρόκειται να γίνει ενδοτραχειακή διασωλήνωση εντός χρονικού
διαστήματος που υπερβαίνει τα 8 έως 10 λεπτά μετά από την έναρξη της έγχυσης του
Remifentanil/Generics, δεν είναι απαραίτητη η bolus ένεση.
Διατήρηση της αναισθησίας σε ασθενείς με υποστηριζόμενη αναπνοή:
Έπειτα από την ενδοτραχειακή διασωλήνωση, η ταχύτητα της έγχυσης του Remifentanil/Generics θα
πρέπει να μειώνεται, ανάλογα με τη μέθοδο της αναισθησίας που χρησιμοποιείται, όπως
υποδεικνύεται στον παραπάνω πίνακα.
Λόγω της ταχείας έναρξης και της βραχείας διάρκειας της δράσης του Remifentanil/Generics, η
ταχύτητα χορήγησης κατά τη διάρκεια της αναισθησίας θα πρέπει να τιτλοποιείται προς τα πάνω με
ποσοστά αύξησης 25 έως 100% ή προς τα κάτω με ποσοστά μείωσης 25 έως 50%, ανά 2 έως 5 λεπτά
προκειμένου να επιτευχθεί το επιθυμητό επίπεδο μ-οπϊοειδούς ανταπόκρισης.
Εφόσον απαιτείται στα πλαίσια ελαφράς αναισθησίας, μπορεί να χορηγηθούν συμπληρωματικές
βραδείες bolus ενέσεις ανά 2 έως 5 λεπτά.
Αναισθησία σε αναισθητοποιημένους ασθενείς με αυτόματη αναπνοή με εξασφαλισμένο
αεραγωγό (π.χ. αναισθησία με λαρυγγική μάσκα):
Ενδέχεται να σημειωθεί αναπνευστική καταστολή σε αναισθητοποιημένους ασθενείς με αυτόματη
αναπνοή με εξασφαλισμένο αεραγωγό. Επίσης υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης μυικής δυσκαμψίας. Για
το λόγο αυτό θα πρέπει να δίδεται προσοχή στα συμβάματα από το αναπνευστικό που συνοδεύονται
από μυική δυσκαμψία. Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή ως προς τη ρύθμιση των δοσολογικών
απαιτήσεων του ασθενούς και ενδέχεται να χρειαστεί αναπνευστική υποστήριξη και/ή επείγουσα
διασωλήνωση. Θα πρέπει να είναι διαθέσιμες οι κατάλληλες εγκαταστάσεις για την παρακολούθηση
των ασθενών που λαμβάνουν ρεμιφαιντανύλη. Οι εγκαταστάσεις αυτές είναι απαραίτητο να είναι
πλήρως εξοπλισμένες έτσι ώστε να μπορούν να αντιμετωπίζουν όλες τις βαθμίδες της αναπνευστικής
καταστολής συμπεριλαμβανομένης της διασωλήνωσης και/ή της μυικής δυσκαμψίας (βλέπε
παράγραφο 4.4).
Η συνιστώμενη εναρκτήρια ταχύτητα έγχυσης για την επιπρόσθετη αναλγησία για τους
αναισθητοποιημένους ασθενείς με αυτόματη αναπνοή είναι 0,04 μg/kg/min με τη δόση στη συνέχεια
να ρυθμίζεται ανάλογα.
Έχουν μελετηθεί ταχύτητες έγχυσης που κυμαίνονται από 0,025 έως 0,1 μg/kg/min.
Δε συνιστάται η χορήγηση με bolus ένεση για αναισθητοποιημένους ασθενείς με αυτόματη αναπνοή.
Δε συνιστάται η χρήση της ρεμιφαιντανύλης ως αναλγητικό σε διαδικασίες κατά τις οποίες οι
ασθενείς έχουν τις αισθήσεις τους ή δε λαμβάνουν αναπνευστική υποστήριξη κατά τη διάρκεια της
διαδικασίας.
Συγχορηγούμενες φαρμακευτικές αγωγές:
Η ρεμιφαιντανύλη μειώνει την ποσότητα ή τη δόση των εισπνεόμενων αναισθητικών, υπνωτικών και
βενζοδιαζεπινών που απαιτούνται για την αναισθησία (βλ. παράγραφο 4.5).
Οι δόσεις των ακόλουθων παραγόντων που χρησιμοποιούνται κατά την αναισθησία: ισοφλουράνιο,
θειοπεντόνη, προποφόλη και τεμαζεπάμη έχουν μειωθεί έως 75% κατά τη συγχορήγηση με τη
ρεμιφαιντανύλη.
Οδηγίες για τη διακοπή/συνέχιση κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο:
Επειδή η δράση του Remifentanil/Generics παρέρχεται πολύ γρήγορα, δεν θα υπάρχει υπολειπόμενη
οπϊοειδής δράση εντός 5 έως 10 λεπτών από τη διακοπή του φαρμάκου.
4
Για τους ασθενείς εκείνους που υποβάλλονται σε χειρουργικές διαδικασίες που αναμένεται να
συνοδεύονται από μετεγχειρητικό άλγος, τα αναλγητικά θα πρέπει να χορηγούνται πριν από τη
διακοπή του Remifentanil/Generics.
Θα πρέπει να παρέρχεται επαρκής χρόνος ώστε να επιτυγχάνεται το μέγιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα
του αναλγητικού με τη μακρύτερη δράση.
Η επιλογή του αναλγητικού θα πρέπει να ανταποκρίνεται στις ανάγκες της χειρουργικής διαδικασίας
που υποβάλλεται ο ασθενής και στο επίπεδο της μετεγχειρητικής φροντίδας.
Σε περίπτωση που δεν έχει εγκατασταθεί η μακρύτερης δράσης αναλγησία πριν από το τέλος της
επέμβασης, μπορεί να χρειαστεί να συνεχιστεί η αναλγησία με Remifentanil/Generics κατά την
άμεση μετεγχειρητική περίοδο μέχρις ότου η αναλγησία με τη μακρύτερη διάρκεια να φτάσει στο
μέγιστο της δράσης της.
Στην παράγραφο «Χρήση στην εντατική θεραπεία» παρέχονται οδηγίες χρήσης για τους ασθενείς υπό
μηχανικό αερισμό σε μονάδες εντατικής θεραπείας.
Στους ασθενείς που αναπνέουν αυτόματα, η ταχύτητα έγχυσης του Remifentanil/Generics θα πρέπει
αρχικά να μειώνεται με ρυθμό 0,1 μg/kg/min. Στη συνέχεια η ταχύτητα έγχυσης μπορεί να αυξηθεί ή
να μειωθεί όχι όμως με ρυθμό μεγαλύτερο από 0,025 μg/kg/min ανά πέντε λεπτά, έτσι ώστε να
υπάρξει ισορροπία μεταξύ του επιπέδου της αναλγησίας του ασθενούς και του ρυθμού της αναπνοής
του. Το Remifentanil/Generics θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε χώρο πλήρως εξοπλισμένο για
την παρακολούθηση και την υποστήριξη της αναπνευστικής και της καρδιαγγειακής λειτουργίας, υπό
τη στενή επίβλεψη ατόμων που είναι ειδικά εκπαιδευμένα στην αναγνώριση και διαχείριση των
αναπνευστικών συμβαμάτων λόγω των ισχυρών οπϊοειδών.
Η χρήση της bolus ένεσης του Remifentanil/Generics για την αντιμετώπιση του άλγους κατά τη
μετεγχειρητική περίοδο δε συνιστάται στους ασθενείς που αναπνέουν αυτόματα.
Χορήγηση μέσω στοχευόμενης ελεγχόμενης έγχυσης (TCI)
Εισαγωγή και διατήρηση της αναισθησίας σε αεριζόμενους ασθενείς:
Η χορήγηση με TCI του Remifentanil/Generics θα πρέπει να γίνεται σε συνδυασμό με κάποιο
ενδοφλέβιο ή εισπνεόμενο υπνωτικό παράγοντα κατά τη διάρκεια της εισαγωγής και της διατήρησης
της αναισθησίας σε διασωληνωμένους ενήλικες ασθενείς (βλέπε πίνακα στην παράγραφο
«Ενήλικες»).
Σε συσχέτιση με αυτούς τους παράγοντες, επαρκής αναλγησία για την εισαγωγή της αναισθησίας και
για το χειρουργείο μπορεί γενικά να επιτευχθεί με στοχευόμενες συγκεντρώσεις ρεμιφαιντανύλης στο
αίμα οι οποίες κυμαίνονται μεταξύ 3 και 8 ng/ml.
Η δόση του Remifentanil/Generics θα πρέπει να τιτλοποιείται ανάλογα με την ανταπόκριση του κάθε
ασθενούς σε εξατομικευμένη βάση.
Για ιδιαίτερα διεγερτικές χειρουργικές επεμβάσεις μπορεί να χρειαστεί να επιτευχθούν στοχευόμενες
συγκεντρώσεις αίματος που φτάνουν τα 15 ng/ml.
Στις δόσεις που συνιστώνται παραπάνω, η ρεμιφαιντανύλη μειώνει σημαντικά την ποσότητα του
υπνωτικού παράγοντα που απαιτείται για τη διατήρηση της αναισθησίας. Για το λόγο αυτό, το
ισοφλουράνιο και η προποφόλη θα πρέπει να χορηγούνται σύμφωνα με τις συστάσεις που δόθηκαν
παραπάνω προκειμένου να αποφευχθεί η αύξηση αιμοδυναμικών επιδράσεων όπως είναι η υπόταση
και η βραδυκαρδία (Βλέπε πίνακα και υποενότητα «Συγχορηγούμενες φαρμακευτικές αγωγές στους
Ενήλικες»).
Για πληροφορίες σχετικά με τις συγκεντρώσεις της ρεμιφαιντανύλης στο αίμα που επιτυγχάνονται με
τη συμβατικά ελεγχόμενη έγχυση, βλέπε Πίνακα 6.
Λόγω ανεπαρκών δεδομένων, δε συνιστάται η χορήγηση του Remifentanil/Generics μέσω TCI για
την αναισθησία κατά τον αυτόματο αερισμό.
5
Οδηγίες για τη διακοπή/συνέχιση κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο:
Κατά το τέλος του χειρουργείου, όταν σταματά η έγχυση με TCI ή μειώνεται η στοχευόμενη
συγκέντρωση, η αυτόματη αναπνοή είναι πιθανό να επιστρέφει σε υπολογισμένες συγκεντρώσεις
ρεμιφαιντανύλης εντός του εύρους του 1 έως 2 ng/ml.
Όπως ισχύει με τη συμβατικά ελεγχόμενη έγχυση, η μετεγχειρητική αναλγησία θα πρέπει να
εγκαθίσταται πριν από το τέλος του χειρουργείου, με αναλγητικά μακρύτερης δράσης (βλέπε
«Οδηγίες για τη διακοπή» στην υποενότητα «Χορήγηση με συμβατικά ελεγχόμενη έγχυση» στην
ενότητα «Ενήλικες»).
Λόγω ανεπαρκών δεδομένων, δε συνιστάται η χορήγηση του Remifentanil/Generics μέσω TCI στα
πλαίσια της μετεγχειρητικής αναλγησίας.
Παιδιατρικοί ασθενείς (ηλικίας 1 έως 12 ετών)
Η συγχορήγηση του Remifentanil/Generics με με έναν ενδοφλέβιο παράγοντα επαγωγής αναισθησίας
δεν έχει μελετηθεί λεπτομερώς και για το λόγο αυτό δε συνιστάται.
Η χορήγηση του Remifentanil/Generics με TCI δεν έχει μελετηθεί σε παιδιατρικούς ασθενείς και
συνεπώς δε συνιστάται η χορήγηση του Remifentanil/Generics με TCI σε αυτή την ομάδα των
ασθενών.
Συνιστάται η χορήγηση των ακόλουθων δόσεων Remifentanil/Generics για τη διατήρηση της
αναισθησίας:
Δοσολογικές οδηγίες για τους παιδιατρικούς ασθενείς (ηλικίας 1 έως 12 ετών)
*ΣΥΓΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΟΣ
ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΟΣ
ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ
BOLUS
ΕΝΕΣΗ
(μg/kg)
ΣΥΝΕΧΗΣ ΕΓΧΥΣΗ
(μg /kg/min)
Αρχική
ταχύτητα
Τυπικές ταχύτητες
διατήρησης
Αλοθάνιο
(εναρκτήρια δόση 0,3 MAC)
1 0,25 0,05 έως 1,3
Σεβοφλουράνιο
(εναρκτήρια δόση 0,3 MAC)
1 0,25 0,05 έως 0,9
Ισοφλουράνιο
(εναρκτήρια δόση 0,5 MAC)
1 0,25 0,06 έως 0,9
* συγχορηγούμενος με υποξείδιο του αζώτου / οξυγόνο σε αναλογία 2:1
Όταν το Remifentanil/Generics χορηγείται με bolus ένεση, η διάρκεια χορήγησης δε θα πρέπει να
είναι μικρότερη από 30 δευτερόλεπτα.
Η χειρουργική επέμβαση δε θα πρέπει να αρχίσει πριν από την παρέλευση τουλάχιστον 5 λεπτών
μετά από την έναρξη της έγχυσης του Remifentanil/Generics, εφόσον δεν έχει ταυτόχρονα χορηγηθεί
bolus δόση.
Όταν χορηγείται μόνο υποξείδιο του αζώτου (70%) σε συνδυασμό με Remifentanil/Generics, η
τυπική ταχύτητα έγχυσης διατήρησης θα πρέπει να κυμαίνεται μεταξύ 0,4 και 3 g/kg/min, και
παρότι δεν έχει μελετηθεί ειδικά, στοιχεία από ενήλικες υποδηλώνουν ότι τα 0,4 g/kg/min είναι μία
κατάλληλη αρχική δόση.
Οι παιδιατρικοί ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται και η δόση να ρυθμίζεται ανάλογα με το
βάθος της αναισθησίας που είναι απαραίτητη για τη χειρουργική επέμβαση.
Συγχορηγούμενες φαρμακευτικές αγωγές:
Στις δόσεις που συνιστώνται παραπάνω, η ρεμιφαιντανύλη μειώνει σημαντικά την ποσότητα του
υπνωτικού παράγοντα που απαιτείται για τη διατήρηση της αναισθησίας. Για το λόγο αυτό το
6
ισοφλουράνιο, το αλοθάνιο και το σεβοφλουράνιο θα πρέπει να χορηγούνται σύμφωνα με τις
συστάσεις που δόθηκαν παραπάνω προκειμένου να αποφευχθεί η αύξηση αιμοδυναμικών επιδράσεων
όπως είναι η υπόταση και η βραδυκαρδία. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα για να
στοιχειοθετήσουν δοσολογικές συστάσεις σχετικά με τη χορήγηση άλλων υπνωτικών πέρα από
εκείνων που αναφέρονται στον πίνακα μαζί με τη ρεμιφαιντανύλη (βλέπε παράγραφο «Ενήλικες -
Συγχορηγούμενες φαρμακευτικές αγωγές»).
Οδηγίες για την αντιμετώπιση των ασθενών κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο
Εφαρμογή εναλλακτικής αναλγησίας πριν τη διακοπή του Remifentanil/Generics:
Επειδή η δράση του Remifentanil/Generics παρέρχεται πολύ γρήγορα, δεν θα υπάρχει υπολειπόμενη
δράση εντός 5 έως 10 λεπτών από τη διακοπή του φαρμάκου. Για τους ασθενείς εκείνους που
υποβάλλονται σε χειρουργικές διαδικασίες που αναμένεται να συνοδεύονται από μετεγχειρητικό
άλγος, τα αναλγητικά θα πρέπει να χορηγούνται πριν από τη διακοπή του Remifentanil/Generics.
Θα πρέπει να παρέρχεται επαρκής χρόνος ώστε να επιτυγχάνεται το μέγιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα
του αναλγητικού με τη μακρύτερη δράση.
Η επιλογή του αναλγητικού(ών), η δόση και ο χρόνος χορήγησης θα πρέπει να γίνεται από πριν και
θα πρέπει να ανταποκρίνεται στις ανάγκες της χειρουργικής διαδικασίας που υποβάλλεται ο ασθενής
και στο αναμενόμενο επίπεδο της μετεγχειρητικής φροντίδας (βλέπε παράγραφο 4.4).
Νεογνά/βρέφη (ηλικίας μικρότερης του 1 έτους)
Η υπάρχουσα εμπειρία από τις κλινικές μελέτες με ρεμιφαιντανύλη σε νεογνά και βρέφη (ηλικίας
κάτω του ενός έτους, βλ. παράγραφο 5.1) είναι περιορισμένη. Το φαρμακοκινητικό προφίλ της
ρεμιφαιντανύλης στα νεογνά/βρέφη (ηλικίας μικρότερης του 1 έτους) είναι συγκρίσιμο με εκείνο των
ενηλίκων μετά τη διόρθωση ως προς τις διαφορές στο σωματικό βάρος (βλ. παράγραφο 5.2)..
Ωστόσο, επειδή δεν υπάρχουν επαρκή κλινικά δεδομένα, η χορήγηση του Remifentanil/Generics δε
συνιστάται σε αυτή την ηλικιακή ομάδα.
Χρήση σε ολική ενδοφλέβια αναισθησία (TIVA): Η υπάρχουσα εμπειρία από τις κλινικές μελέτες με
ρεμιφαιντανύλη για την TIVA σε βρέφη είναι περιορισμένη (βλ. παράγραφο 5.1). Τα κλινικά
δεδομένα δεν επαρκούν όμως προκειμένου να γίνουν δοσολογικές συστάσεις.
7
Καρδιοθωρακική αναισθησία
Χορήγηση με συμβατικά ελεγχόμενη έγχυση
Δοσολογικές οδηγίες για καρδιοθωρακική αναισθησία
ΕΝΔΕΙΞΗ BOLUS
ΕΝΕΣΗ
(g/kg)
ΣΥΝΕΧΗΣ ΕΓΧΥΣΗ
(g/kg/min)
Αρχική ταχύτητα Τυπικές ταχύτητες
έγχυσης
Εισαγωγή Δε συνιστάται 1 _
Διατήρηση αναισθησίας
Ισοφλουράνιο
(εναρκτήρια δόση 0,4
MAC)
Προποφόλη
(εναρκτήρια δόση 50
g/kg/min)
0,5 έως 1
0,5 έως 1
1
1
0,003 έως 4
0,01 έως 4,3
Παράταση μετεγχειρητικής
αναλγησίας, πριν την
αποσωλήνωση
Δε συνιστάται 1 0 έως 1
Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για χρήση σε ασθενείς κάτω των 18 ετών που υπεβλήθησαν σε
καρδιοχειρουργική επέμβαση για να στοιχειοθετήσουν δοσολογικές συστάσεις σε αυτό τον
πληθυσμό.
Δε συνιστάται η χρήση του Remifentanil/Generics σε ασθενείς με μειωμένη λειτουργία της αριστεράς
κοιλίας (κλάσμα εξώθησης αριστεράς κοιλίας μικρότερο από 0,35), καθώς δεν έχει τεκμηριωθεί η
ασφαλής χρήση του προϊόντος σε αυτή την ομάδα των ασθενών.
Φάση εισαγωγής της αναισθησίας:
Μετά από τη χορήγηση του υπνωτικού για την επίτευξη απώλειας συνείδησης, η αρχική ταχύτητα
έγχυσης του Remifentanil/Generics θα πρέπει να είναι 1 g/kg/min. Δε συνιστάται η χρήση bolus
ενέσεων Remifentanil/Generics για την εισαγωγή αναισθησίας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε
καρδιοχειρουργική επέμβαση.
Η ενδοτραχειακή διασωλήνωση δε θα πρέπει να επιχειρείται πριν από την παρέλευση τουλάχιστον 5
λεπτών από την έναρξη της έγχυσης.
Φάση διατήρησης της αναισθησίας:
Μετά την ενδοτραχειακή διασωλήνωση, η ταχύτητα έγχυσης του Remifentanil/Generics θα πρέπει να
τιτλοποιείται ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς. Ενδέχεται επίσης να δοθούν συμπληρωματικές,
αργά χορηγούμενες bolus δόσεις, κατά την ένδειξη. Σε καρδιοπαθείς ασθενείς υψηλού κινδύνου,
όπως ασθενείς με μειωμένη λειτουργία των κοιλιών, ή όσοι υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση
βαλβίδας, θα πρέπει να χορηγείται μέγιστη bolus δόση 0,5 g/kg. Αυτές οι δοσολογικές συστάσεις
ισχύουν επίσης και κατά τη διάρκεια της υποθερμικής καρδιοπνευμονικής παράκαμψης (βλέπε
παράγραφο 5.2).
Συγχορηγούμενες φαρμακευτικές αγωγές:
Στις συνιστώμενες δόσεις που αναφέρθηκαν παραπάνω, η ρεμιφαιντανύλη μειώνει σημαντικά την
ποσότητα του υπνωτικού παράγοντα που απαιτείται για τη διατήρηση της αναισθησίας. Συνεπώς, το
ισοφλουράνιο και η προποφόλη θα πρέπει να χορηγούνται όπως συνιστάται παραπάνω για να
αποφευχθεί αύξηση των αιμοδυναμικών επιδράσεων όπως της υπότασης και της βραδυκαρδίας.
Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα δοσολογικών συστάσεων για την ταυτόχρονη χρήση με άλλα
8
υπνωτικά πέρα από εκείνα που αναφέρονται στον πίνακα μαζί με τη ρεμιφαιντανύλη (βλέπε
παράγραφο «Ενήλικες - Συγχορηγούμενες φαρμακευτικές αγωγές»).
Οδηγίες για τη μετεγχειρητική αντιμετώπιση ασθενών
Παράταση της χορήγησης του Remifentanil/Generics μετεγχειρητικά για την παροχή
αναλγησίας πριν από την αποδιασωλήνωση:
Συνιστάται να διατηρείται η έγχυση του Remifentanil/Generics με την τελική διεγχειρητική ταχύτητα
κατά τη διάρκεια της μεταφοράς των ασθενών στο χώρο μετεγχειρητικής παρακολούθησης. Με την
άφιξη στο χώρο αυτό, το επίπεδο αναλγησίας και καταστολής του ασθενούς πρέπει να
παρακολουθείται στενά και η ταχύτητα έγχυσης του Remifentanil/Generics θα πρέπει να ρυθμίζεται
ανάλογα με τις απαιτήσεις του κάθε ασθενούς σε εξατομικευμένη βάση (βλέπε παράγραφο «Χρήση
στην εντατική θεραπεία» για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την αντιμετώπιση ασθενών σε
μονάδες εντατικής θεραπείας.
Εφαρμογή εναλλακτικής αναλγησίας πριν τη διακοπή του Remifentanil/Generics:
Επειδή η δράση του Remifentanil/Generics παρέρχεται πολύ γρήγορα, δεν θα υπάρχει υπολειπόμενη
οπϊοειδής δράση εντός 5 έως 10 λεπτών από τη διακοπή του φαρμάκου. Πριν από τη διακοπή του
Remifentanil/Generics, θα πρέπει να χορηγούνται εναλλακτικοί αναλγητικοί και κατασταλτικοί
παράγοντες στους ασθενείς, αρκετό χρόνο πριν, ώστε να επιτευχθούν οι θεραπευτικές δράσεις αυτών
των παραγόντων. Επομένως συνιστάται, η επιλογή του αναλγητικού(ών), η δόση και ο χρόνος
χορήγησης να προγραμματίζεται πριν από την αποσύνδεση του ασθενούς από τον αναπνευστήρα.
Οδηγίες για τη διακοπή της χορήγησης του Remifentanil/Generics:
Επειδή η δράση του Remifentanil/Generics παρέρχεται πολύ γρήγορα, έχουν αναφερθεί υπέρταση,
ρίγη και άλγη σε καρδιοχειρουργικούς ασθενείς αμέσως μετά τη διακοπή του Remifentanil/Generics
(βλέπε παράγραφο 4.8). Για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος εμφάνισής τους, πρέπει να εφαρμοστεί
επαρκής εναλλακτική αναλγησία (όπως περιγράφεται παραπάνω) πριν τη διακοπή της έγχυσης του
Remifentanil/Generics.
Η ταχύτητα έγχυσης θα πρέπει να μειώνεται κατά 25% ανά 10 λεπτά τουλάχιστον μέχρι η έγχυση να
διακοπεί.
Κατά τη διάρκεια της αποσύνδεσης από τον αναπνευστήρα, η ταχύτητα έγχυσης του
Remifentanil/Generics δε θα πρέπει να αυξάνεται και θα πρέπει να γίνεται μόνο τιτλοποίηση προς τα
κάτω, με συμπληρωματικές δόσεις εναλλακτικών αναλγητικών, κατά την ένδειξη. Οι αιμοδυναμικές
μεταβολές όπως η υπέρταση και η ταχυκαρδία θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με εναλλακτικούς
παράγοντες, κατά την ένδειξη.
Όταν άλλα οπϊοειδή φάρμακα χορηγούνται ως μέρος του σχήματος μετάβασης στην
εναλλακτική αναλγησία, ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά. Το όφελος παροχής
επαρκούς μετεγχειρητικής αναλγησίας πρέπει πάντοτε να σταθμίζεται σε σχέση με τον δυνητικό
κίνδυνο αναπνευστικής καταστολής με αυτά τα φάρμακα.
Χορήγηση με έγχυση προκαθορισμένου στόχου (TCI)
Εισαγωγή και διατήρηση της αναισθησίας:
Η χορήγηση του Remifentanil/Generics με TCI θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με ένα
ενδοφλέβιο ή εισπνεόμενο υπνωτικό παράγοντα κατά τη διάρκεια της εισαγωγής και της διατήρησης
της αναισθησίας σε διασωληνωμένους ενήλικες ασθενείς (βλέπε Πίνακα στην παράγραφο
«Καρδιοθωρακική αναισθησία»).
Σε συνδυασμό με αυτούς τους παράγοντες, επαρκής αναλγησία για καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις
γενικά επιτυγχάνεται στο ανώτερο όριο του εύρους των στοχευόμενων συγκεντρώσεων της
ρεμιφαιντανύλης στο αίμα που χρησιμοποιούνται στις γενικές χειρουργικές επεμβάσεις. Σε κλινικές
9
μελέτες, μετά την τιτλοποίηση της ρεμιφαιντανύλης ανάλογα με την ανταπόκριση του κάθε ασθενή,
σε εξατομικευμένη βάση έχουν χρησιμοποιηθεί συγκεντρώσεις αίματος που έφταναν τα 20 ng/ml.
Στις συνιστώμενες δόσεις που αναφέρθηκαν παραπάνω, η ρεμιφαιντανύλη μειώνει σημαντικά την
ποσότητα του υπνωτικού παράγοντα που απαιτείται για τη διατήρηση της αναισθησίας. Συνεπώς, το
ισοφλουράνιο και η προποφόλη θα πρέπει να χορηγούνται όπως συνιστάται παραπάνω για να
αποφευχθεί αύξηση των αιμοδυναμικών επιδράσεων όπως της υπότασης και της βραδυκαρδίας
(βλέπε Πίνακα και υποενότητα «Συγχορηγούμενες φαρμακευτικές αγωγές» στην «Καρδιοθωρακική
αναισθησία»).
Για πληροφορίες σχετικά με τις συγκεντρώσεις ρεμιφαιντανύλης στο αίμα που επιτεύχθηκαν με
συμβατικά ελεγχόμενη έγχυση βλέπε Πίνακα 6.
Οδηγίες για τη διακοπή/συνέχιση κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο:
Κατά το τέλος του χειρουργείου, όταν σταματά η έγχυση με TCI ή μειώνεται η στοχευόμενη
συγκέντρωση, η αυτόματη αναπνοή είναι πιθανό να επιστρέφει σε υπολογισμένες συγκεντρώσεις
ρεμιφαιντανύλης εντός του εύρους του 1 έως 2 ng/ml.
Όπως ισχύει με τη συμβατικά ελεγχόμενη έγχυση, η μετεγχειρητική αναλγησία θα πρέπει να
εγκαθίσταται πριν από το τέλος του χειρουργείου, με αναλγητικά μακρύτερης δράσης (βλέπε
«Οδηγίες για τη διακοπή» στην υποενότητα «Χορήγηση με συμβατικά ελεγχόμενη έγχυση» στην
παράγραφο «Καρδιοθωρακική αναισθησία»)
Λόγω ανεπαρκών δεδομένων, δε συνιστάται η χορήγηση του Remifentanil/Generics με TCI στα
πλαίσια της μετεγχειρητικής αναλγησίας.
Χρήση στην εντατική θεραπεία
Το Remifentanil/Generics μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την παροχή αναλγησίας σε μηχανικά
αεριζόμενους ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας ηλικίας 18 ετών και άνω. Κατασταλτικοί
παράγοντες πρέπει να προστίθενται κατά την ένδειξη.
Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του Remifentanil/Generics σε μηχανικά αεριζόμενους
ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας έχει τεκμηριωθεί από καλά ελεγχόμενες κλινικές μελέτες
για διάρκεια έως 3 ημέρες (βλέπε παράγραφο «Ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια σε μονάδες
εντατικής θεραπείας» και παράγραφο 5.2). Επομένως, η χρήση του Remifentanil/Generics δε
συνιστάται για διάρκεια θεραπείας μεγαλύτερης των 3 ημερών.
Η χρήση του Remifentanil/Generics με TCI δεν έχει μελετηθεί σε ασθενείς σε μονάδες εντατικής
θεραπείας και επομένως η χορήγηση του Remifentanil/Generics με TCI δε συνιστάται σε αυτούς τους
ασθενείς.
Στους ενήλικες, συνιστάται το Remifentanil/Generics να αρχίζει με ταχύτητα έγχυσης 0,1 g/kg/min
(6 g/kg/h) έως 0,15 g/kg/min (9 g/kg/h). Η ταχύτητα έγχυσης θα πρέπει να τιτλοποιείται με
αυξήσεις των 0,025 g/kg/min (1,5 g/kg/h), προκειμένου να επιτευχθεί το επιθυμητό επίπεδο
αναλγησίας. Μεταξύ των αναπροσαρμογών της δόσης πρέπει να μεσολαβεί χρονική περίοδος
τουλάχιστον 5 λεπτών. Ο ασθενής θα πρέπει να ελέγχεται τακτικά και η ταχύτητα έγχυσης του
Remifentanil/Generics να τροποποιείται ανάλογα.
Εάν η ταχύτητα έγχυσης φτάσει τα 0,2 g/kg/min (12 g/kg/h) και χρειάζεται καταστολή, συνιστάται
να αρχίζει η χορήγηση του κατάλληλου κατασταλτικού παράγοντα (βλέπε παρακάτω). Η δόση του
κατασταλτικού παράγοντα θα πρέπει να τιτλοποιείται για να επιτευχθεί το επιθυμητό επίπεδο
καταστολής. Εάν απαιτείται επιπρόσθετη αναλγησία μπορούν να γίνουν περαιτέρω αυξήσεις της
ταχύτητας έγχυσης του Remifentanil/Generics κατά 0,025 g/kg/min (1,5 g/kg/h).
Ο ακόλουθος πίνακας συνοψίζει τις αρχικές ταχύτητες έγχυσης και το τυπικό δοσολογικό εύρος για
παροχή αναλγησίας στους ασθενείς, σε εξατομικευμένη βάση:
10
Δοσολογικές οδηγίες για τη χρήση του Remifentanil/Generics σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας
ΣΥΝΕΧΗΣ ΕΓΧΥΣΗ
g/kg/min (g/kg/h)
Αρχική ταχύτητα Εύρος
0,1(6) έως 0,15 (9) 0,006 (0,36) έως 0,74 (44,4)
Δε συνιστώνται bolus δόσεις Remifentanil/Generics σε μονάδες εντατικής θεραπείας.
Η χρήση του Remifentanil/Generics θα μειώσει τις δοσολογικές απαιτήσεις άλλων συγχορηγούμενων
κατασταλτικών παραγόντων. Οι τυπικές αρχικές δόσεις για κατασταλτικούς παράγοντες, εάν
απαιτούνται, αναφέρονται παρακάτω.
Συνιστώμενη αρχική δόση κατασταλτικών παραγόντων, εάν απαιτούνται:
Κατασταλτικοί παράγοντες Bolus (mg/kg) Έγχυση (mg/kg/h)
Προποφόλη
Μιδαζολάμη
Έως 0,5
Έως 0,03
0,5
0,03
Για να είναι δυνατή η τιτλοποίηση για κάθε παράγοντα χωριστά, τα κατασταλτικά φάρμακα δεν θα
πρέπει να χορηγούνται στο ίδιο διάλυμα.
Πρόσθετη αναλγησία σε διασωληνωμένους ασθενείς οι οποίοι υποβάλλονται σε διαδικασίες που
προκαλούν διέγερση:
Ενδέχεται να απαιτηθεί αύξηση της ταχύτητας έγχυσης με την οποία ήδη χορηγείται το
Remifentanil/Generics για να εξασφαλιστεί επιπρόσθετη αναλγητική κάλυψη για διασωληνωμένους
ασθενείς οι οποίοι υποβάλλονται σε διεγερτικές και/ή επώδυνες διαδικασίες, όπως ενδοτραχειακή
αναρρόφηση, επίδεση τραυμάτων και φυσικοθεραπεία.
Συνιστάται η ταχύτητα έγχυσης του Remifentanil/Generics να διατηρείται τουλάχιστον σε 0,1
g/kg/min (6 g/kg/h) για τουλάχιστον 5 λεπτά πριν από την έναρξη της διεγερτικής διαδικασίας.
Περαιτέρω προσαρμογή της δοσολογίας θα πρέπει να γίνεται κάθε 2 έως 5 λεπτά με αυξήσεις σε
ποσοστό 25% έως 50% επί αναμονής ή απάντησης επιπρόσθετων απαιτήσεων για αναλγησία.
Για την εξασφάλιση επιπρόσθετης αναλγησίας κατά τη διάρκεια διεγερτικών πράξεων, έχει
χορηγηθεί δόση με μέση ταχύτητα έγχυσης 0,25 g/kg/min (15 g/kg/h), με μέγιστο τα
0,74 g/kg/min (45 g/kg/h).
Εφαρμογή εναλλακτικής αναλγησίας πριν τη διακοπή του Remifentanil/Generics:
Επειδή η δράση του Remifentanil/Generics παρέρχεται πολύ γρήγορα, δεν θα υπάρχει υπολειπόμενη
οπϊοειδής δράση εντός 5 έως 10 λεπτών από τη διακοπή του φαρμάκου, ανεξάρτητα από τη διάρκεια
της έγχυσης.
Μετά από τη χορήγηση του Remifentanil/Generics, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα
ανοχής και υπεραλγησίας. Επομένως, πριν από τη διακοπή του Remifentanil/Generics, θα πρέπει να
χορηγούνται στους ασθενείς εναλλακτικοί αναλγητικοί και κατασταλτικοί παράγοντες για την
πρόληψη υπεραλγησίας και συσχετιζόμενων αιμοδυναμικών μεταβολών.
Αυτοί οι παράγοντες θα πρέπει να χορηγούνται αρκετό χρόνο πριν, ώστε να επιτευχθούν οι
θεραπευτικές δράσεις αυτών των παραγόντων. Το εύρος επιλογών για αναλγησία περιλαμβάνει
φάρμακα παρατεταμένης δράσης, από του στόματος χορηγούμενα, ενδοφλέβια ή τοπικά αναλγητικά,
ελεγχόμενα από τη νοσοκόμα ή τον ασθενή. Αυτές οι μέθοδοι θα πρέπει πάντα να τιτλοποιούνται
σύμφωνα με τις εξατομικευμένες ανάγκες του κάθε ασθενή, καθώς μειώνεται η έγχυση του
Remifentanil/Generics. Συνιστάται, η επιλογή του αναλγητικού(ών), η δόση και ο χρόνος χορήγησης
να σχεδιάζεται πριν από τη διακοπή του Remifentanil/Generics.
11
Υπάρχει το ενδεχόμενο ανάπτυξης ανοχής με την πάροδο του χρόνου κατά τη διάρκεια
παρατεταμένης χορήγησης μ-οπϊοειδών αγωνιστών.
Οδηγίες για την αποσωλήνωση και τη διακοπή της χορήγησης του Remifentanil/Generics:
Προκειμένου να διασφαλισθεί η ομαλή ανάνηψη από το σχήμα που βασίζεται στο
Remifentanil/Generics συνιστάται η ταχύτητα έγχυσης του Remifentanil/Generics να τιτλοποιείται σε
βήματα του 0,1 g/kg/min (6 g/kg/h) εντός περιόδου έως 1 ώρας πριν από την αποσωλήνωση.
Μετά την αποσωλήνωση, η ταχύτητα έγχυσης θα πρέπει να μειώνεται κατά ποσοστό 25% κατά
διαστήματα τουλάχιστον 10 λεπτών μέχρι η έγχυση να διακοπεί. Κατά τη διάρκεια της απομάκρυνσης
από τον αναπνευστήρα, ο ρυθμός έγχυσης του Remifentanil/Generics δε θα πρέπει να αυξάνεται και
θα πρέπει να γίνεται μόνο τιτλοποίηση προς τα κάτω, με συμπληρωματικές δόσεις εναλλακτικών
αναλγητικών, κατά την ένδειξη.
Κατά τη διακοπή του Remifentanil/Generics, ο IV καθετήρας θα πρέπει να καθαρίζεται ή να
αφαιρείται προκειμένου να αποφευχθεί περαιτέρω χορήγηση του φαρμάκου από ατύχημα.
Όταν άλλα οπϊοειδή φάρμακα χορηγούνται ως μέρος του σχήματος μετάβασης στην
εναλλακτική αναλγησία, ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά. Το όφελος παροχής
επαρκούς αναλγησίας πρέπει πάντοτε να σταθμίζεται σε σχέση με τον δυνητικό κίνδυνο
αναπνευστικής καταστολής με αυτά τα φάρμακα.
Παιδιατρικοί ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας
Δε συνιστάται η χρήση της ρεμιφαιντανύλης σε ασθενείς κάτω των 18 ετών που βρίσκονται σε
μονάδες εντατικής θεραπείας, επειδή δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία για αυτό τον πληθυσμό των
ασθενών.
Ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια σε μονάδες εντατικής θεραπείας
Δεν απαιτείται προσαρμογή της δοσολογίας που συνιστάται παραπάνω σε ασθενείς με νεφρική
ανεπάρκεια συμπεριλαμβανομένων εκείνων που υποβάλλονται σε εξωνεφρική κάθαρση, ωστόσο η
κάθαρση του καρβοξυλιωμένου μεταβολίτη σε άτομα με νεφρική ανεπάρκεια είναι ελαττωμένη
(βλέπε παράγραφο 5.2).
Ειδικοί πληθυσμοί ασθενών
Ηλικιωμένοι (άνω των 65 ετών)
Γενική αναισθησία:
Η αρχική εναρκτήρια δόση της ρεμιφαιντανύλης όταν χορηγείται σε ασθενείς άνω των 65 ετών θα
πρέπει να είναι η μισή της συνιστώμενης δόσης των ενηλίκων και στη συνέχεια θα πρέπει να
τιτλοποιείται ανάλογα με την εξατομικευμένη ανάγκη του κάθε ασθενούς, δεδομένου ότι σε αυτή την
ομάδα των ασθενών παρατηρήθηκε αυξημένη ευαισθησία στις φαρμακολογικές επιδράσεις της
ρεμιφαιντανύλης. Αυτή η ρύθμιση της δοσολογίας πρέπει να γίνεται σε όλες τις φάσεις της
αναισθησίας συμπεριλαμβανομένης της εισαγωγής, της διατήρησης και της άμεσης μετεγχειρητικής
αναλγησίας.
Λόγω της αυξημένης ευαισθησίας των ηλικιωμένων ασθενών στο Remifentanil/Generics, όταν
χορηγείται Remifentanil/Generics με TCI σε αυτό τον πληθυσμό, η αρχική στοχευόμενη
συγκέντρωση πρέπει να είναι 1,5 έως 4 ng/ml με επακόλουθη ρύθμιση ανάλογα με την ανταπόκριση.
Καρδιοθωρακική αναισθησία:
Δεν απαιτείται μείωση της αρχικής δοσολογίας (βλέπε παράγραφο «Καρδιοθωρακική αναισθησία»).
Εντατική Θεραπεία:
Δεν απαιτείται μείωση της αρχικής δοσολογίας (βλέπε παράγραφο «Χρήση στην εντατική
θεραπεία»).
12
Παχύσαρκοι ασθενείς:
Για συμβατικά ελεγχόμενη έγχυση σε παχύσαρκους ασθενείς συνιστάται η μείωση της δοσολογίας
του Remifentanil/Generics με βάση το ιδανικό βάρος σώματος, καθώς η κάθαρση και ο όγκος
κατανομής της ρεμιφαιντανύλης συσχετίζεται καλύτερα με το ιδανικό βάρος σώματος παρά με το
πραγματικό.
Με τον υπολογισμό του καθαρού βάρους σώματος (lean body mass - LBM) που χρησιμοποιείται στο
μοντέλο Minto, το LBM είναι πιθανό να υπολείπεται σε θήλεις ασθενείς με δείκτη μάζας σώματος
(ΔΜΣ) μεγαλύτερο από 35 kg/m
2
και σε άρρενες ασθενείς με ΔΜΣ μεγαλύτερο από 40 kg/m
2
. Για να
αποφεύγεται η υποδοσολογία σε αυτούς τους ασθενείς, η χορήγηση της ρεμιφαιντανύλης με TCI θα
πρέπει να τιτλοποιείται προσεκτικά ως προς την ανταπόκριση του κάθε ασθενούς σε εξατομικευμένη
βάση.
Νεφρική ανεπάρκεια
Με βάση τις έρευνες που έχουν γίνει μέχρι τώρα, δεν είναι απαραίτητη η αναπροσαρμογή της δόσης
σε ασθενείς με ελαττωμένη νεφρική λειτουργία, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών σε μονάδες
εντατικής θεραπείας.
Ηπατική ανεπάρκεια
Μελέτες που έχουν γίνει σε περιορισμένο αριθμό ασθενών με ηπατική ανεπάρκεια, δε δικαιολογούν
ειδικές δοσολογικές συστάσεις. Ωστόσο, ασθενείς με σοβαρού βαθμού ηπατική ανεπάρκεια μπορεί να
είναι λίγο περισσότερο ευαίσθητοι στις κατασταλτικές επιδράσεις της ρεμιφαιντανύλης στο
αναπνευστικό σύστημα (βλέπε παράγραφο 4.4).
Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά και η δόση της ρεμιφαιντανύλης θα
πρέπει να τιτλοποιείται ως προς την ανταπόκριση του κάθε ασθενούς σε εξατομικευμένη βάση.
Νευροχειρουργική
Η περιορισμένη κλινική εμπειρία σε ασθενείς που υποβάλλονται σε νευροχειρουργικές επεμβάσεις
έχει δείξει ότι δεν απαιτούνται ειδικές δοσολογικές συστάσεις.
ASA III/IV ασθενείς
Γενική αναισθησία:
Καθώς αναμένεται οι αιμοδυναμικές επιδράσεις των ισχυρών οπϊοειδών να είναι πιο εξεσημασμένες
σε ασθενείς ASA III/IV, θα πρέπει να δίδεται προσοχή στη χορήγηση του Remifentanil/Generics σε
αυτό τον πληθυσμό.
Ως εκ τούτου συνιστάται μείωση της αρχικής δοσολογίας και επακόλουθη ρύθμιση ώστε να υπάρχει
αποτελεσματικότητα.
Στους παιδιατρικούς ασθενείς, δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για να στοιχειοθετήσουν μία
δοσολογική σύσταση.
Για την TCI, πρέπει να χρησιμοποιείται χαμηλότερος αρχικός στόχος 1,5 έως 4 ng/ml σε ASA III ή IV
ασθενείς και ακολούθως να τιτλοποιείται ανάλογα με την απόκριση.
Καρδιοθωρακική αναισθησία:
Δεν απαιτείται μείωση της αρχικής δοσολογίας (βλέπε παράγραφο «Καρδιοθωρακική αναισθησία»).
Οι ακόλουθοι πίνακες παρέχουν οδηγίες για τις ταχύτητες έγχυσης του Remifentanil/Generics
για συμβατικά ελεγχόμενη έγχυση:
13
Πίνακας 1. Ταχύτητες έγχυσης (ml/kg/h) του ενέσιμου Remifentanil/Generics
Ταχύτητα
χορήγησης του
φαρμάκου
(g/kg/min)
Ταχύτητα χορήγησης της έγχυσης (ml/kg/h) για Συγκεντρώσεις
Διαλύματος
20 g/ml
1 mg/50 ml
25 g/ml
1 mg/40 ml
50 g/ml
1 mg/20 ml
250 g/ml
10 mg/40 ml
0,0125 0,038 0,03 0,015 Δε συνιστάται
0,025 0,075 0,06 0,03 Δε συνιστάται
0,05 0,15 0,12 0,06 0,012
0,075 0,23 0,18 0,09 0,018
0,1 0,3 0,24 0,12 0,024
0,15 0,45 0,36 0,18 0,036
0,2 0,6 0,48 0,24 0,048
0,25 0,75 0,6 0,3 0,06
0,5 1,5 1,2 0,6 0,12
0,75 2,25 1,8 0,9 0,18
1,0 3,0 2,4 1,2 0,24
1,25 3,75 3,0 1,5 0,3
1,5 4,5 3,6 1,8 0,36
1,75 5,25 4,2 2,1 0,42
2,0 6,0 4,8 2,4 0,48
Πίνακας 2. Ταχύτητες έγχυσης (ml/h) σε Διάλυμα 20 g/ml του ενέσιμου
Remifentanil/Generics
Ταχύτητα έγχυσης
(g/kg/min)
Βάρος σώματος ασθενούς (kg)
5 10 20 30 40 50 60
0,0125 0,188 0,375 0,75 1,125 1,5 1,875 2,25
0,025 0,375 0,75 1,5 2,25 3,0 3,75 4,5
0,05 0,75 1,5 3,0 4,5 6,0 7,5 9,0
0,075 1,125 2,25 4,5 6,75 9,0 11,25 13,5
0,1 1,5 3,0 6,0 9,0 12,0 15,0 18,0
0,15 2,25 4,5 9,0 13,5 18,0 22,5 27,0
0,2 3,0 6,0 12,0 18,0 24,0 30,0 36,0
0,25 3,75 7,5 15,0 22,5 30,0 37,5 45,0
0,3 4,5 9,0 18,0 27,0 36,0 45,0 54,0
0,35 5,25 10,5 21,0 31,5 42,0 52,5 63,0
0,4 6,0 12,0 24,0 36,0 48,0 60,0 72,0
Πίνακας 3. Ταχύτητες έγχυσης (ml/h) σε Διάλυμα 25 g/ml του ενέσιμου
Remifentanil/Generics
Ταχύτητα
έγχυσης
(g/kg/min)
Βάρος σώματος ασθενούς (kg)
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
0,0125 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 3,0
0,025 0,6 1,2 1,8 2,4 3,0 3,6 4,2 4,8 5,4 6,0
0,05 1,2 2,4 3,6 4,8 6,0 7,2 8,4 9,6 10,8 12,0
0,075 1,8 3,6 5,4 7,2 9,0 10,8 12,6 14,4 16,2 18,0
0,1 2,4 4,8 7,2 9,6 12,0 14,4 16,8 19,2 21,6 24,0
0,15 3,6 7,2 10,8 14,4 18,0 21,6 25,2 28,8 32,4 36,0
14
0,2 4,8 9,6 14,4 19,2 24,0 28,8 33,6 38,4 43,2 48,0
Πίνακας 4. Ταχύτητες έγχυσης (ml/h) σε Διάλυμα 50 g/ml του ενέσιμου
Remifentanil/Generics
Ταχύτητα έγχυσης
(g/kg/min)
Βάρος σώματος ασθενούς (kg)
30 40 50 60 70 80 90 100
0,025 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 3,0
0,05 1,8 2,4 3,0 3,6 4,2 4,8 5,4 6,0
0,075 2,7 3,6 4,5 5,4 6,3 7,2 8,1 9,0
0,1 3,6 4,8 6,0 7,2 8,4 9,6 10,8 12,0
0,15 5,4 7,2 9,0 10,8 12,6 14,4 16,2 18,0
0,2 7,2 9,6 12,0 14,4 16,8 19,2 21,6 24,0
0,25 9,0 12,0 15,0 18,0 21,0 24,0 27,0 30,0
0,5 18,0 24,0 30,0 36,0 42,0 48,0 54,0 60,0
0,75 27,0 36,0 45,0 54,0 63,0 72,0 81,0 90,0
1,0 36,0 48,0 60,0 72,0 84,0 96,0 108,0 120,0
1,25 45,0 60,0 75,0 90,0 105,0 120,0 135,0 150,0
1,5 54,0 72,0 90,0 108,0 126,0 144,0 162,0 180,0
1,75 63,0 84,0 105,0 126,0 147,0 168,0 189,0 210,0
2,0 72,0 96,0 120,0 144,0 168,0 192,0 216,0 240,0
Πίνακας 5. Ταχύτητες έγχυσης (ml/h) σε Διάλυμα 250 g/ml του ενέσιμου
Remifentanil/Generics
Ταχύτητα έγχυσης
(g/kg/min)
Βάρος σώματος ασθενούς (kg)
30 40 50 60 70 80 90 100
0,1 0,72 0,96 1,20 1,44 1,68 1,92 2,16 2,40
0,15 1,08 1,44 1,80 2,16 2,52 2,88 3,24 3,60
0,2 1,44 1,92 2,40 2,88 3,36 3,84 4,32 4,80
0,25 1,80 2,40 3,00 3,60 4,20 4,80 5,40 6,00
0,5 3,60 4,80 6,00 7,20 8,40 9,60 10,80 12,00
0,75 5,40 7,20 9,00 10,80 12,60 14,40 16,20 18,00
1,0 7,20 9,60 12,00 14,40 16,80 19,20 21,60 24,00
1,25 9,00 12,00 15,00 18,00 21,00 24,00 27,00 30,00
1,5 10,80 14,40 18,00 21,60 25,20 28,80 32,40 36,00
1,75 12,60 16,80 21,00 25,20 29,40 33,60 37,80 42,00
2,0 14,40 19,20 24,00 28,80 33,60 38,40 43,20 48,00
Ο πίνακας που ακολουθεί παρέχει την ισοδύναμη συγκέντρωση ρεμιφαιντανύλης στο αίμα
χρησιμοποιώντας τη μέθοδο TCI για διάφορες συγκεντρώσεις συμβατικώς ελεγχόμενης έγχυσης σε
σταθεροποιημένη κατάσταση:
Πίνακας 6. Συγκεντρώσεις της ρεμιφαιντανύλης στο αίμα (ng/ml) που υπολογίζονται
χρησιμοποιώντας το φαρμακοκινητικό μοντέλο Minto (1997) σε έναν άρρενα
ασθενή 70 kg, 170 cm, 40 ετών για διάφορες ταχύτητες συμβατικώς ελεγχόμενης
έγχυσης (g/kg/min) σε σταθεροποιημένη κατάσταση.
Ταχύτητα Έγχυσης του
Remifentanil/Generics
(g/kg/min)
Συγκέντρωση της ρεμιφαιντανύλης στο αίμα
(ng/ml)
15
0,05 1,3
0,10 2,6
0,25 6,3
0,40 10,4
0,50 12,6
1,0 25,2
2,0 50,5
4.3 Αντενδείξεις
Επειδή η σύνθεση περιέχει γλυκίνη, το Remifentanil/Generics αντενδείκνυται για επισκληρίδια και
ενδορραχιαία χρήση (βλ. παράγραφο 5.3).
Το Remifentanil/Generics αντενδείκνυται σε ασθενείς με υπερευαισθησία στη δραστική ουσία, ή σε
άλλα ανάλογα της φαιντανύλης ή σε κάποιο από τα έκδοχα.
Το Remifentanil/Generics αντενδείκνυται για χρήση ως μόνος παράγοντας για την πρόκληση
αναισθησίας.
4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση
Το Remifentanil/Generics θα πρέπει να χορηγείται μόνο σε χώρο πλήρως εξοπλισμένο για την
παρακολούθηση και την υποστήριξη της αναπνευστικής και της καρδιαγγειακής λειτουργίας,
και από άτομα ειδικά εκπαιδευμένα στη χρήση αναισθητικών φαρμάκων και στην αναγνώριση
και διαχείριση των αναμενόμενων ανεπιθύμητων ενεργειών που έχουν τα ισχυρά οπϊοειδή,
συμπεριλαμβανομένης της καρδιοαναπνευστικής ανάνηψης. Η εκπαίδευση αυτή θα πρέπει να
περιλαμβάνει την εξασφάλιση και τη διατήρηση ανοιχτών αεραγωγών στον ασθενή και την
υποβοήθηση του αερισμού.
Η χρήση του Remifentanil/Generics σε μηχανικά αεριζόμενους ασθενείς σε μονάδες εντατικής
θεραπείας δε συνιστάται όταν η διάρκεια της θεραπείας υπερβαίνει τις 3 ημέρες.
Ταχεία λήξη της δράσης / Μετάβαση σε εναλλακτική αναλγησία
Επειδή η δράση του Remifentanil/Generics παρέρχεται πολύ γρήγορα, δεν θα υπάρχει υπολειπόμενη
οπϊοειδής δράση εντός 5 έως 10 λεπτών από τη διακοπή του Remifentanil/Generics.
Για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργικές διαδικασίες που αναμένεται να συνοδεύονται
από μετεγχειρητικό άλγος, τα αναλγητικά θα πρέπει να χορηγούνται πριν από τη διακοπή του
Remifentanil/Generics.
Κατά τη χρήση στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το ενδεχόμενο
ανοχής, υπεραλγησίας και συσχετιζόμενων αιμοδυναμικών μεταβολών.
Πριν από τη διακοπή του Remifentanil/Generics, θα πρέπει να χορηγούνται εναλλακτικές
αναλγητικές και κατασταλτικές αγωγές στους ασθενείς. Θα πρέπει να παρέρχεται επαρκής χρόνος
ώστε να επιτυγχάνεται το μέγιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα του αναλγητικού με τη μακρύτερη
δράση. Η επιλογή του/των παράγοντα(ων), η δόση και ο χρόνος της χορήγησης θα πρέπει να
σχεδιάζονται εκ των προτέρων και να ρυθμίζονται σε εξατομικευμένη βάση ανάλογα με τη
χειρουργική διαδικασία στην οποία υποβάλλεται ο ασθενής και την αναμενόμενη μετεγχειρητική
φροντίδα. Σε περίπτωση που χορηγούνται και άλλοι οπϊοειδείς παράγοντες στα πλαίσια του σχήματος
μετάβασης στην εναλλακτική αναλγησία, το όφελος από την παροχή επαρκούς μετεγχειρητικής
αναλγησίας θα πρέπει πάντα να σταθμίζεται έναντι του δυνητικού κινδύνου αναπνευστικής
καταστολής λόγω αυτών των παραγόντων.
Διακοπή της θεραπείας
Τα συνήθη μετεγχειρητικά συμβάματα που συσχετίζονται με την ανάνηψη από τη γενική αναισθησία,
όπως ρίγη, διέγερση, ταχυκαρδία, υπέρταση είναι πιθανόν να σημειωθούν νωρίτερα, εάν διακοπεί το
Remifentanil/Generics.
Όχι συχνά, λόγω απόσυρσης της ρεμιφαιντανύλης έχουν αναφερθεί συμπτώματα που περιλαμβάνουν
16
ταχυκαρδία, υπέρταση και διέγερση κατά την απότομη διακοπή, ιδιαίτερα μετά από παρατεταμένη
χορήγηση για περισσότερες από 3 ημέρες. Στις περιπτώσεις των αναφορών αυτών, η επανέναρξη της
αγωγής και η σταδιακή χορήγηση της έγχυσης είχε αποτέλεσμα. Η χρήση της ρεμιφαιντανύλης σε
μηχανικά αεριζόμενους ασθενείς σε μονάδα εντατικής θεραπείας δε συνιστάται όταν η διάρκεια της
θεραπείας υπερβαίνει τις 3 ημέρες.
Μυϊκή δυσκαμψία – πρόληψη και αντιμετώπιση
Στα συνιστώμενα δοσολογικά επίπεδα, είναι πιθανόν να σημειωθεί μυϊκή δυσκαμψία, η οποία
μερικές φορές είναι σοβαρού βαθμού. Όπως ισχύει με τα άλλα οπϊοειδή, η επίπτωση της μυϊκής
δυσκαμψίας σχετίζεται με τη δόση και με την ταχύτητα της χορήγησης. Για το λόγο αυτό, η διάρκεια
χορήγησης της βραδείας bolus ένεσης δε θα πρέπει να είναι μικρότερη από 30 δευτερόλεπτα.
Η μυϊκή δυσκαμψία που έχει προκληθεί από τη ρεμιφαιντανύλη θα πρέπει να αντιμετωπίζεται
θεραπευτικά λαμβάνοντας υπόψη την κλινική κατάσταση του ασθενούς με τα κατάλληλα
υποστηρικτικά μέτρα. Στην περίπτωση της υπερβολικής μυϊκής δυσκαμψίας που σημειώθηκε κατά
την εισαγωγή της αναισθησίας θα πρέπει να χορηγείται ένας νευρομυικός αποκλειστής και/ή επιπλέον
υπνωτικοί παράγοντες. Η μυϊκή δυσκαμψία που παρατηρείται όταν η ρεμιφαιντανύλη
χρησιμοποιείται ως αναλγητικό μπορεί να αντιμετωπιστεί με διακοπή της ρεμιφαιντανύλης ή με
μείωση της ταχύτητας χορήγησής της. Η μυϊκή δυσκαμψία υποχωρεί εντός μερικών λεπτών από τη
διακοπή της έγχυσης της ρεμιφαιντανύλης.
Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί ένας ανταγωνιστής οπϊοειδών, αλλά αυτό μπορεί να
εξουδετερώσει ή να μειώσει την αναλγητική δράση της ρεμιφαιντανύλης.
Αναπνευστική καταστολή – πρόληψη και αντιμετώπιση
Όπως ισχύει με όλα τα ισχυρά οπϊοειδή, η βαθιά αναλγησία συνοδεύεται από εξεσημασμένη
αναπνευστική καταστολή. Υπάρχουν αναφορές ασθενών που σημείωσαν όψιμη αναπνευστική
καταστολή 20 – 30 λεπτά μετά από τη διακοπή της έγχυσης της ρεμιφαιντανύλης. Για το λόγο αυτό, η
ρεμιφαιντανύλη θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε χώρους όπου είναι διαθέσιμες οι κατάλληλες
εγκαταστάσεις για την παρακολούθηση και την αντιμετώπιση της αναπνευστικής καταστολής. Θα
πρέπει να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή στους ασθενείς με αναπνευστική δυσλειτουργία. Η εμφάνιση της
αναπνευστικής καταστολής θα πρέπει να αντιμετωπίζεται κατάλληλα, συμπεριλαμβανομένης της
μείωσης της ταχύτητας της έγχυσης κατά 50%, ή της παροδικής διακοπής της έγχυσης. Σε αντίθεση
με τα άλλα ανάλογα της φαιντανύλης, η ρεμιφαιντανύλη δεν έχει δειχθεί πως προκαλεί υποτροπή της
αναπνευστικής καταστολής, ακόμη και έπειτα από παρατεταμένη χορήγηση. Επειδή ωστόσο η
μετεγχειρητική ανάνηψη επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, είναι σημαντικό να εξασφαλίζεται η
πλήρης συνείδηση και ο επαρκής αυτόματος αερισμός του ασθενούς πριν του δοθεί εξιτήριο από το
χώρο της ανάνηψής του.
Καρδιαγγειακές επιδράσεις
Ο κίνδυνος εμφάνισης καρδιαγγειακών επιδράσεων όπως υπότασης και βραδυκαρδίας, ο οποίος
μπορεί σε σπάνιες περιπτώσεις να οδηγήσει σε ασυστολία / καρδιακή ανακοπή (βλ. παραγράφους 4.5
και 4.8) μπορεί να μειωθεί εάν μειωθεί η ταχύτητα της έγχυσης του Remifentanil/Generics ή η δόση
των συγχορηγούμενων αναισθητικών ή εάν χρησιμοποιηθούν iv υγρά, αγγειοσυσπαστικοί ή
αντιχολινεργικοί παράγοντες, κατά την ένδειξη.
Οι ασθενείς που είναι εξασθενημένοι, εκείνοι που έχουν υποογκαιμία, εκείνοι που έχουν υπόταση και
οι ηλικιωμένοι ασθενείς ενδέχεται να είναι περισσότερο ευαίσθητοι στις καρδιαγγειακές επιδράσεις
της ρεμιφαιντανύλης.
Ακούσια χορήγηση
Μία σημαντική ποσότητα Remifentanil/Generics ενδέχεται να υπάρχει στο νεκρό χώρο της iv
γραμμής και/ή στους καθετήρες, η οποία μπορεί να προκαλέσει αναπνευστική καταστολή, άπνοια
και/ή μυική δυσκαμψία εάν η γραμμή ξεπλυθεί με IV υγρά ή με άλλα φάρμακα. Το παραπάνω μπορεί
να αποφευχθεί εάν το Remifentanil/Generics χορηγηθεί εντός μίας IV γραμμής ταχείας ροής ή εντός
μίας ειδικής iv γραμμής, η οποία απομακρύνεται με τη διακοπή του Remifentanil/Generics.
17
Νεογνά/βρέφη
Υπάρχουν περιορισμένα διαθέσιμα δεδομένα για τη χρήση σε νεογνά/βρέφη ηλικίας κάτω του 1
έτους (βλ. παραγράφους 4.2 – Νεογνά/βρέφη (ηλικίας μικρότερης του 1 έτους) και 5.1).
Φαρμακευτική κατάχρηση
Όπως ισχύει με άλλα οπϊοειδή, η ρεμιφαιντανύλη μπορεί να προκαλέσει εξάρτηση.
Αθλητές
Αυτό το φάρμακο περιέχει μία δραστική ουσία που μπορεί να δώσει θετικό αποτέλεσμα στις
δοκιμασίες αντιντόπινγκ.
4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης
Η ρεμιφαιντανύλη δε μεταβολίζεται από τη χολινεστεράση του πλάσματος και για το λόγο αυτό, δεν
αναμένονται αλληλεπιδράσεις με φάρμακα που μεταβολίζονται από αυτό το ένζυμο.
Όπως ισχύει με τα άλλα οπϊοειδή, η ρεμιφαιντανύλη, είτε χορηγούμενη μέσω συμβατικά ελεγχόμενης
έγχυσης ή με TCI, μειώνει τις δόσεις των εισπνεόμενων και των iv αναισθητικών, καθώς και των
βενζοδιαζεπινών που απαιτούνται για την αναισθησία (βλέπε παράγραφο 4.2). Σε περίπτωση που δε
μειωθούν οι δόσεις των συγχορηγούμενων κατασταλτικών του ΚΝΣ, οι ασθενείς είναι πιθανόν να
εμφανίσουν αυξημένη επίπτωση των ανεπιθύμητων ενεργειών που συσχετίζονται με αυτούς τους
παράγοντες.
Οι πληροφορίες για τις φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις με άλλα οπϊοειδή στα πλαίσια της
αναισθησίας είναι πολύ περιορισμένες.
Είναι πιθανό να σημειωθεί έξαρση των καρδιαγγειακών επιδράσεων του Remifentanil/Generics
(υπόταση και βραδυκαρδία – βλέπε παραγράφους 4.4 και 4.8), στους ασθενείς που λαμβάνουν
ταυτόχρονα φάρμακα που καταστέλλουν τη συσπαστικότητα του μυοκαρδίου, όπως β-αποκλειστές
και αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου.
4.6 Κύηση και γαλουχία
Δεν υπάρχουν επαρκείς και καλά ελεγχόμενες μελέτες σε έγκυες γυναίκες.
Σε μία κλινική μελέτη που πραγματοποιήθηκε στον άνθρωπο, η συγκέντρωση της ρεμιφαιντανύλης
που ανεβρέθηκε στο αίμα του εμβρύου ήταν περίπου 50% εκείνης που ανεβρέθηκε στο αίμα της
μητέρας. Η αναλογία των συγκεντρώσεων της ρεμιφαιντανύλης στο αρτηριακό προς το φλεβικό αίμα
στο έμβρυο ήταν περίπου 30%, γεγονός που υποδηλώνει πως η ρεμιφαιντανύλη στο νεογνό υπόκειται
σε μεταβολισμό.
Το Remifentanil/Generics θα πρέπει να χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της κύησης μόνο εάν το
δυνητικό όφελος τεκμηριώνει το δυνητικό κίνδυνο για το έμβρυο.
Στον άνθρωπο, δεν είναι γνωστό εάν η ρεμιφαιντανύλη απεκκρίνεται στο μητρικό γάλα. Ωστόσο,
επειδή τα ανάλογα της φαιντανύλης εκκρίνονται στο ανθρώπινο μητρικό γάλα και επειδή βρέθηκαν
ρεμιφαιντανύλη και μεταβολίτες της στο γάλα του αρουραίου έπειτα από χορήγηση ρεμιφαιντανύλης,
συνιστάται στις μητέρες που θηλάζουν να διακόπτουν τη γαλουχία για ένα 24ωρο μετά από τη
χορήγηση της ρεμιφαιντανύλης.
Τοκετός
Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για να τεκμηριώσουν τη χρήση της ρεμιφαιντανύλης κατά τη
διάρκεια του τοκετού και της καισαρικής τομής. Είναι γνωστό πως η ρεμιφαιντανύλη διαπερνά τον
πλακούντα και τα ανάλογα της ρεμιφαιντανύλης μπορούν να προκαλέσουν αναπνευστική καταστολή
στο παιδί.
Για τη σύνοψη των ευρημάτων της μελέτης αναπαραγωγικής τοξικότητας παρακαλείσθε να
ανατρέξετε στην παράγραφο 5.3.
18
4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών
Μετά από αναισθησία με ρεμιφαιντανύλη ο ασθενής δε θα πρέπει να οδηγεί ή να χειρίζεται
μηχανήματα. Ο θεράπων ιατρός είναι εκείνος που θα καθορίσει πότε ο ασθενής θα είναι σε θέση να
ασχοληθεί ξανά με αυτές τις δραστηριότητες. Συνιστάται να συνοδεύεται ο ασθενής όταν επιστρέφει
σπίτι του και να αποφεύγονται τα οινοπνευματώδη ποτά.
4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες
Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες που συσχετίζονται με τη ρεμιφαιντανύλη είναι άμεσες
προεκτάσεις των φαρμακολογικών δράσεων των μ-οπϊοειδών αγωνιστών. Αυτές οι ανεπιθύμητες
ενέργειες υποχωρούν εντός λίγων λεπτών από τη διακοπή της ρεμιφαιντανύλης ή τη μείωση της
ταχύτητας χορήγησής της.
Οι συχνότητες που ακολουθούν ορίζονται ως πολύ συχνές (1/10), συχνές (1/100 έως <1/10), όχι
συχνές (1/1.000 έως <1/100), σπάνιες (1/10.000 έως <1/1.000) έως πολύ σπάνιες (<1/10.000).
Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος
Σπάνιες: Αλλεργικές αντιδράσεις συμπεριλαμβανομένης
αναφυλαξίας έχουν αναφερθεί σε ασθενείς που
έλαβαν ρεμιφαιντανύλη σε συνδυασμό με έναν ή
περισσότερους αναισθητικούς παράγοντες.
Διαταραχές του νευρικού συστήματος
Πολύ συχνές: Δυσκαμψία σκελετικών μυών
Σπάνιες: Καταστολή (κατά τη διάρκεια της ανάνηψης από τη
γενική αναισθησία)
Καρδιακές διαταραχές
Συχνές: Βραδυκαρδία
Σπάνιες: Ασυστολία/καρδιακή ανακοπή, της οποίας συνήθως
προηγείται βραδυκαρδία, έχει αναφερθεί σε ασθενείς
που έλαβαν ρεμιφαιντανύλη σε συνδυασμό με
άλλους αναισθητικούς παράγοντες.
Αγγειακές διαταραχές
Πολύ συχνές: Υπόταση
Συχνές: Μετεγχειρητική υπέρταση
Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωρακίου
Συχνές: Οξεία αναπνευστική καταστολή, άπνοια
Όχι συχνές: Υποξία
Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος
Πολύ συχνές: Ναυτία, έμετος
Όχι συχνές: Δυσκοιλιότητα
Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού
Συχνές: Κνησμός
Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης
Συχνές: Μετεγχειρητικά ρίγη
Όχι συχνές: Μετεγχειρητικά άλγη
4.9 Υπερδοσολογία
Όπως ισχύει με όλα τα ισχυρά οπϊοειδή αναλγητικά, η υπερδοσολογία αναμένεται να εκδηλώνεται ως
19
επέκταση των φαρμακολογικά προβλέψιμων δράσεων της ρεμιφαιντανύλης.
Λόγω της πολύ βραχείας διάρκειας δράσης του Remifentanil/Generics, το ενδεχόμενο επιβλαβών
επιδράσεων λόγω της υπερδοσολογίας περιορίζεται στην περίοδο αμέσως μετά από τη χορήγηση του
φαρμάκου. Η ανταπόκριση ως προς τη διακοπή του φαρμάκου είναι ταχεία με επαναφορά στα αρχικά
επίπεδα εντός δέκα λεπτών.
Σε περίπτωση υπερδοσολογίας ή υποψίας υπερδοσολογίας, πρέπει να λαμβάνονται τα ακόλουθα
μέτρα: η χορήγηση του Remifentanil/Generics θα πρέπει να διακόπτεται, οι αεραγωγοί του ασθενούς
θα πρέπει να διατηρούνται ανοικτοί, θα πρέπει να ξεκινά υποβοηθούμενος ή ελεγχόμενος αερισμός
με οξυγόνο και να διατηρείται η επάρκεια της καρδιαγγειακής λειτουργίας. Σε περίπτωση που η
αναπνευστική καταστολή συσχετίζεται με μυϊκή δυσκαμψία, μπορεί να χρειαστεί να χορηγηθεί ένας
νευρομυικός αποκλειστής προκειμένου να διευκολυνθεί η υποβοηθούμενη ή η ελεγχόμενη αναπνοή.
Μπορεί να χρησιμοποιηθούν ενδοφλέβια υγρά και αγγειοσυσταλτικά για τη θεραπεία της υπότασης
καθώς και άλλα υποστηρικτικά μέτρα.
Μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλέβια ένας οπϊοειδής ανταγωνιστής όπως η ναλοξόνη ως ειδικό αντίδοτο
για την αντιμετώπιση της σοβαρής αναπνευστικής καταστολής και της μυϊκής δυσκαμψίας. Η
διάρκεια της αναπνευστικής καταστολής λόγω υπερδοσολογίας με Remifentanil/Generics δεν
αναμένεται να υπερβεί τη διάρκεια της δράσης του οπϊοειδούς ανταγωνιστή.
5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ
5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες
Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Οπϊοειδή αναισθητικά, κωδικός ATC: N01A H06
Η ρεμιφαιντανύλη είναι ένας εκλεκτικός μ-οπϊοειδής αγωνιστής, του οποίου η δράση έχει ταχεία
έναρξη και πολύ βραχεία διάρκεια. Η δράση της ρεμιφαιντανύλης επί των μ-οπϊοειδών υποδοχέων
υφίσταται ανταγωνισμό από ναρκωτικούς ανταγωνιστές όπως η ναλοξόνη.
Δοκιμασίες ισταμίνης που έγιναν σε ασθενείς και σε υγιείς εθελοντές δεν έχουν δείξει αύξηση στα
επίπεδα της ισταμίνης έπειτα από τη bolus χορήγηση ρεμιφαιντανύλης σε δόσεις έως 30 μg/kg.
Νεογνά/βρέφη (ηλικίας μικρότερης του 1 έτους):
Στα πλαίσια μιας τυχαιοποιημένης (αναλογία 2:1, ρεμιφαιντανύλη:αλοθάνη), ανοιχτού σχεδιασμού,
παράλληλων ομάδων πολυκεντρικής μελέτης η οποία πραγματοποιήθηκε σε 60 νεαρά βρέφη και
νεογνά ηλικίας ≤8 εβδομάδων (μέση ηλικία 5,5 εβδομάδες) με φυσική κατάσταση ASA I-II τα οποία
υποβάλλονταν σε πυλωρομυοτομή, η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της ρεμιφαιντανύλης (η
οποία χορηγήθηκε ως εναρκτήρια συνεχής έγχυση 0,4 μg/kg/min συν συμπληρωματικές δόσεις ή με
μεταβολές του ρυθμού έγχυσης κατά την ένδειξη) συγκρίθηκε με την αλοθάνη (η οποία χορηγήθηκε
σε 0,4% με συμπληρωματικές αυξήσεις κατά την ένδειξη). Η συντήρηση της αναισθησίας
επιτεύχθηκε με επιπλέον χορήγηση υποξειδίου του αζώτου (N
2
0) 70% συν οξυγόνου 30%. Οι χρόνοι
ανάνηψης στην ομάδα της ρεμιφαιντανύλης υπερείχαν από τους αντίστοιχους στην ομάδα της
αλοθάνης (με μη σημαντική διαφορά). Χρήση κατά την ολική ενδοφλέβια αναισθησία (TIVA) –
παιδιά ηλικίας 6 μηνών έως 16 ετών που έλαβαν TIVA με ρεμιφαιντανύλη στα πλαίσια παιδιατρικού
χειρουργείου συγκρίθηκε με εισπνεόμενη αναισθησία σε τρεις τυχαιοποιημένες ανοιχτού σχεδιασμού
μελέτες. Τα αποτελέσματα συνοψίζονται στον πίνακα που ακολουθεί.
20
Χειρουργική
επέμβαση
Ηλικία (έτη), (N) Συνθήκες μελέτης
(συντήρηση)
Αποσωλήνωση (min)
Χειρουργείο κάτω
κοιλιακής χώρας/
ουροποιητικού
0,5-16 (120) TIVA: προποφόλη (5 –
10 mg/kg/h) +
ρεμιφαιντανύλη (0,125
– 1,0 µg/kg/min)
11,8 (4,2)
Εισπνεόμενη
αναισθησία:
σεβοφλουράνιο (1,0 –
1,5 MAC) και
ρεμιφαιντανύλη (0,125
– 1,0 µg/kg/min)
15,0 (5,6)
(p<0,05)
Χειρουργείο ΩΡΛ 4-11 (50) TIVA: προποφόλη (3
mg/kg/h) +
ρεμιφαιντανύλη (0,5
µg/kg/min)
11 (3,7)
Εισπνεόμενη
αναισθησία:
δεσφλουράνιο (1,3
MAC) και N
2
O σε
μίγμα
9,4 (2,9)
Μη σημαντικός
Γενικό ή ΩΡΛ
χειρουργείο
2-12 (153) TIVA: ρεμιφαιντανύλη
(0,2 – 0,5 µg/kg/min) +
προποφόλη (100
- 200 µg/kg/min)
Συγκρίσιμοι χρόνοι
αποσωλήνωσης (βάσει
περιορισμένων
δεδομένων)
Εισπνεόμενη
αναισθησία:
σεβοφλουράνιο (1
– 1,5 MAC) + N
2
O σε
μίγμα
Στα πλαίσια μιας μελέτης επί χειρουργείου κάτω κοιλιακής χώρας/ ουροποιητικού κατά την οποία
συγκρίθηκε ο συνδυασμός ρεμιφαιντανύλης/ προποφόλης με το συνδυασμό ρεμιφαιντανύλης/
σεβοφλουρανίου, σημειώθηκε υπόταση σε σημαντικά μεγαλύτερη συχνότητα με το συνδυασμό
ρεμιφαιντανύλης/ σεβοφλουρανίου και βραδυκαρδία σε σημαντικά μεγαλύτερη συχνότητα με το
συνδυασμό ρεμιφαιντανύλης/ προποφόλης. Στα πλαίσια της μελέτης επί ΩΡΛ χειρουργείου κατά την
οποία συγκρίθηκε ο συνδυασμός ρεμιφαιντανύλης/ προποφόλης και ο συνδυασμός δεσφλουρανίου/
υποξειδίου του αζώτου, παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση του καρδιακού ρυθμού στα άτομα που
έλαβαν το συνδυασμό δεσφλουρανίου/ υποξειδίου του αζώτου, σε σύγκριση με το συνδυασμό
ρεμιφαιντανύλης/ προποφόλης και με τις τιμές κατά την έναρξη της μελέτης.
5.2 Φαρμακοκινητικές ιδιότητες
Έπειτα από τη χορήγηση της ρεμιφαιντανύλης στις συνιστώμενες δόσεις, ο πραγματικός χρόνος
ημίσειας ζωής είναι 3 έως 10 λεπτά. Η μέση κάθαρση της ρεμιφαιντανύλης στους νέους υγιείς
ενήλικες είναι 40 ml/min/kg, ο κεντρικός όγκος κατανομής είναι 100 ml/kg και ο όγκος κατανομής
στη σταθεροποιημένη κατάσταση είναι 350 ml/kg. Οι συγκεντρώσεις της ρεμιφαιντανύλης στο αίμα
είναι ανάλογες με τη χορηγούμενη δόση σε όλο το συνιστώμενο δοσολογικό εύρος. Για κάθε αύξηση
21
ανά 0,1 μg/kg/min στην ταχύτητα έγχυσης, η συγκέντρωση της ρεμιφαιντανύλης στο αίμα θα αυξηθεί
2,5 ng/ml. Η σύνδεση της ρεμιφαιντανύλης με τις πρωτεΐνες του πλάσματος είναι περίπου 70%.
Μεταβολισμός
Η ρεμιφαιντανύλη είναι ένα οπϊοειδές που μεταβολίζεται από εστεράσες, το οποίο είναι ευαίσθητο σε
μεταβολισμό από μη ειδικές εστεράσες του αίματος και των ιστών. Ο μεταβολισμός της
ρεμιφαιντανύλης οδηγεί στη δημιουργία ενός καρβοξυλιωμένου μεταβολίτη, του οποίου η ισχύς
στους σκύλους είναι 1/4.600 φορές την ισχύ της ρεμιφαιντανύλης. Οι μελέτες που έχουν
πραγματοποιηθεί στον άνθρωπο υποδηλώνουν πως όλες οι φαρμακολογικές δράσεις συσχετίζονται με
τη μητρική ουσία. Συνεπώς η δράση του παραπάνω μεταβολίτη δεν έχει καμία κλινική σημασία. Ο
χρόνος ημίσειας ζωής του μεταβολίτη στους υγιείς ενήλικες είναι 2 ώρες. Στους ασθενείς με
φυσιολογική νεφρική λειτουργία, ο χρόνος για την αποβολή του κυρίου μεταβολίτη της
ρεμιφαιντανύλης σε ποσοστό 95% από τους νεφρούς είναι περίπου 7 έως 10 ώρες. Η ρεμιφαιντανύλη
δεν αποτελεί υπόστρωμα για τη χολινεστεράση του πλάσματος.
Καρδιοθωρακική αναισθησία
Η κάθαρση της ρεμιφαιντανύλης μειώνεται σε ποσοστό περίπου 20% κατά τη διάρκεια της
υποθερμικής (28
o
C) καρδιοπνευμονικής παράκαμψης. Η μείωση στη θερμοκρασία του σώματος
μειώνει την κάθαρση της αποβολής κατά 3% ανά βαθμό Κελσίου.
Νεφρική ανεπάρκεια
Η ταχεία ανάνηψη από την καταστολή και την αναλγησία μέσω της ρεμιφαιντανύλης δεν επηρεάζεται
από την κατάσταση των νεφρών.
Η φαρμακοκινητική της ρεμιφαιντανύλης δε μεταβάλλεται σε σημαντικό βαθμό ανάλογα με το βαθμό
της νεφρικής ανεπάρκειας των ασθενών ακόμη και μετά από χορήγηση έως 3 ημέρες σε μονάδα
εντατικής θεραπείας.
Η κάθαρση του καρβοξυλιωμένου μεταβολίτη είναι μειωμένη στους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.
Στους ασθενείς που πάσχουν από ανουρία, ο χρόνος ημίσειας ζωής του καρβοξυλιωμένου μεταβολίτη
αυξάνεται σε 30 ώρες. Στους ασθενείς υπό εντατική θεραπεία με μέτρια/σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια,
η συγκέντρωση του καρβοξυλιωμένου μεταβολίτη αναμένεται να γίνει περίπου 100πλάσια της
συγκέντρωσης της ρεμιφαιντανύλης στη σταθεροποιημένη κατάσταση. Τα διαθέσιμα κλινικά
δεδομένα καταδεικνύουν πως η συσσώρευση του μεταβολίτη δεν έχει ως αποτέλεσμα κλινικά
σχετιζόμενες δράσεις επί των μ-οπϊοειδών υποδοχέων ακόμα και έπειτα από τη χορήγηση εγχύσεων
ρεμιφαιντανύλης που φτάνουν τις 3 ημέρες σε αυτούς τους ασθενείς. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα
δεδομένα για την ασφάλεια και τη φαρμακοκινητική εικόνα του μεταβολίτη έπειτα από εγχύσεις
Remifentanil/Generics των οποίων η διάρκεια υπερβαίνει τις 3 ημέρες.
Δεν υπάρχουν ενδείξεις πως η ρεμιφαιντανύλη απομακρύνεται κατά τη θεραπεία στη μονάδα
τεχνητού νεφρού.
Ο καρβοξυλιωμένος μεταβολίτης απομακρύνεται μέσω αιμοδιάλυσης σε ποσοστό τουλάχιστον 30%.
Ηπατική ανεπάρκεια
Η φαρμακοκινητική της ρεμιφαιντανύλης δε μεταβάλλεται στους ασθενείς με σοβαρού βαθμού
ηπατική ανεπάρκεια που πρόκειται να υποβληθούν σε μεταμόσχευση ήπατος ή κατά την ανηπατική
φάση της χειρουργικής επέμβασης μεταμόσχευσης ήπατος. Οι ασθενείς που πάσχουν από σοβαρού
βαθμού ηπατική ανεπάρκεια είναι πιθανόν να έχουν λίγο μεγαλύτερη ευαισθησία ως προς τις
κατασταλτικές δράσεις της ρεμιφαιντανύλης επί του αναπνευστικού συστήματος. Οι ασθενείς αυτοί
θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά και η δόση της ρεμιφαιντανύλης θα πρέπει να ρυθμίζεται
ανάλογα με τις ανάγκες του κάθε ασθενή ξεχωριστά.
Παιδιατρικοί ασθενείς
Η μέση κάθαρση και ο όγκος κατανομής της ρεμιφαιντανύλης στη σταθεροποιημένη κατάσταση είναι
αυξημένα στα παιδιά και μειώνονται μέχρι την ηλικία των 17 ετών στις τιμές που σημειώνονται
22
στους εφήβους. Οι τιμές αυτών των παραμέτρων στα νεογνά είναι περίπου διπλάσιες από αυτές των
εφήβων. Ο χρόνος ημίσειας ζωής αποβολής της ρεμιφαιντανύλης στα νεογνά δε διαφέρει σημαντικά
από εκείνον που σημειώνεται στους εφήβους. Οι μεταβολές ως προς την αναλγητική δράση όταν
μεταβάλλεται η ταχύτητα έγχυσης της ρεμιφαιντανύλης αναμένεται να είναι ταχείες και να
προσομοιάζουν εκείνες που παρατηρούνται στους εφήβους. Η φαρμακοκινητική του
καρβοξυλιωμένου μεταβολίτη στα παιδιά ηλικίας 2 έως 11 ετών και στους εφήβους ηλικίας 12 έως 17
ετών είναι παρόμοια με εκείνη που παρατηρείται στους ενήλικες έπειτα από διορθώσεις για τις
διαφορές ως προς το σωματικό βάρος.
Ηλικιωμένοι
Η κάθαρση της ρεμιφαιντανύλης είναι λίγο μειωμένη στους ηλικιωμένους ασθενείς (> 65 ετών) σε
σύγκριση με τους νεαρούς ασθενείς. Η φαρμακοδυναμική δράση της ρεμιφαιντανύλης αυξάνει με την
αύξηση της ηλικίας. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς έχουν τιμή EC
50
ρεμιφαιντανύλης για το σχηματισμό
κυμάτων δέλτα στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ), η οποία είναι 50% χαμηλότερη συγκριτικά με
τους νεότερους ασθενείς. Για το λόγο αυτό, η εναρκτήρια δόση της ρεμιφαιντανύλης θα πρέπει να
μειώνεται κατά 50% στους ηλικιωμένους ασθενείς και στη συνέχεια να τιτλοποιείται με προσοχή
ανάλογα με τις ανάγκες του κάθε ασθενή ξεχωριστά.
5.3 Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια
Η ρεμιφαιντανύλη, όπως ισχύει με μερικά άλλα ανάλογα της φαιντανύλης, οδήγησε σε αύξηση της
διάρκειας του δυναμικού ενεργείας (APD) σε απομονωθείσες από σκύλο ίνες Purkinje.
Δεν υπήρξαν επιδράσεις στην αρχική συγκέντρωση 0,1 micromolar (38 ng/ml). Παρατηρήθηκαν
επιδράσεις στη συγκέντρωση του 1 micromolar (377 ng/ml) και είχαν στατιστική σημασία στη
συγκέντρωση των 10 micromolar (3.770 ng/mL).
Οι συγκεντρώσεις αυτές είναι 12 φορές και 119 φορές αντίστοιχα μεγαλύτερες από τις υψηλότερες
αναμενόμενες ελεύθερες συγκεντρώσεις (ή 3 φορές και 36 φορές μεγαλύτερες αντίστοιχα, από τις
υψηλότερες αναμενόμενες συγκεντρώσεις στο ολικό αίμα) έπειτα από τη χορήγηση της μέγιστης
συνιστώμενης θεραπευτικής δόσης.
Οξεία τοξικότητα
Τα αναμενόμενα σημεία της μ-οπϊοειδούς δηλητηρίασης παρατηρήθηκαν σε μη αεριζόμενους
ποντικούς, αρουραίους και σκύλους έπειτα από τη χορήγηση υψηλών μονήρων bolus ενδοφλέβιων
δόσεων ρεμιφαιντανύλης. Σε αυτές τις μελέτες, το είδος του ζώου με τη μεγαλύτερη ευαισθησία, ο
αρσενικός αρουραίος, επέζησε έπειτα από χορήγηση δόσης 5 mg/kg. Οι μικροαιμορραγίες στον
εγκέφαλο λόγω υποξίας που παρατηρήθηκαν στους σκύλους, αναστράφηκαν εντός 14 ημερών από
την ολοκλήρωση της δοσολόγησης.
Τοξικότητα επαναλαμβανόμενων δόσεων
Η χορήγηση bolus δόσεων ρεμιφαιντανύλης, οι οποίες χορηγήθηκαν σε χωρίς αναπνευστική
υποστήριξη αρουραίους και σκύλους είχαν ως αποτέλεσμα αναπνευστική καταστολή σε όλες τις
δοσολογικές ομάδες, και αναστρέψιμες εγκεφαλικές μικροαιμορραγίες στους σκύλους. Οι
επακόλουθες παρακλινικές εξετάσεις κατέδειξαν, ότι οι μικροαιμορραγίες ήταν αποτέλεσμα υποξίας
και πως δεν οφείλονταν ειδικά στη ρεμιφαιντανύλη. Οι εγκεφαλικές μικροαιμορραγίες δεν
παρατηρήθηκαν σε μελέτες έγχυσης που πραγματοποιήθηκαν σε μη αεριζόμενους αρουραίους και
σκύλους καθώς οι μελέτες αυτές πραγματοποιήθηκαν σε δόσεις οι οποίες δεν προκάλεσαν σοβαρού
βαθμού αναπνευστική καταστολή.
Οι προκλινικές μελέτες αναμένεται να καταδείξουν πως η αναπνευστική καταστολή και οι
συσχετιζόμενες συνέπειες αποτελούν την πιθανότερη αιτία των δυνητικά σοβαρών ανεπιθύμητων
ενεργειών που παρουσιάζονται στον άνθρωπο.
Η ενδορραχιαία χορήγηση στους σκύλους της σύνθεσης που περιέχει μόνο γλυκίνη (δηλαδή χωρίς
ρεμιφαιντανύλη) προκάλεσε διέγερση, άλγος και δυσλειτουργία του οπίσθιου άκρου και έλλειψη
συντονισμού. Οι επιδράσεις αυτές πιστεύεται πως είναι δευτερεύουσες για το έκδοχο γλυκίνη. Επειδή
το αίμα έχει καλύτερες ιδιότητες ρυθμιστικού διαλύματος, λόγω της ταχύτερης αραίωσης και λόγω
23
της χαμηλής συγκέντρωσης γλυκίνης που έχει η σύνθεση του Remifentanil/Generics, το εύρημα αυτό
δεν έχει κλινική σημασία για την ενδοφλέβια χορήγηση του Remifentanil/Generics.
Μελέτες αναπαραγωγικής τοξικότητας
Η ρεμιφαιντανύλη μείωσε τη γονιμότητα στους άρρενες αρουραίους έπειτα από ημερήσια ένεση για
τουλάχιστον 70 ημέρες. Δεν καταδείχθηκαν δοσολογικά επίπεδα χωρίς θεραπευτικό αποτέλεσμα. Η
γονιμότητα των θηλυκών αρουραίων δεν επηρεάστηκε. Δεν παρατηρήθηκαν τερατογενετικές
επιδράσεις σε αρουραίους ή σε κουνέλια. Η χορήγηση της ρεμιφαιντανύλης στους αρουραίους κατά
τη διάρκεια της όψιμης περιόδου της κυοφορίας και της γαλουχίας δεν επηρέασαν σε σημαντικό
βαθμό την επιβίωση, την ανάπτυξη, ή την αναπαραγωγική απόδοση της γενιάς F
1.
Μεταφορά μέσω του πλακούντα και του γάλακτος
Οι μελέτες μεταφοράς μέσω του πλακούντα που πραγματοποιήθηκαν σε αρουραίους και κουνέλια
κατέδειξαν πως τα νεογνά των ζώων εκτίθενται στη ρεμιφαιντανύλη και/ή στους μεταβολίτες της
κατά την αύξηση και την ανάπτυξή τους. Η ρεμιφαιντανύλη και/ή οι μεταβολίτες της μεταφέρονται
στο γάλα των αρουραίων που θηλάζουν. Σε μία κλινική μελέτη που πραγματοποιήθηκε στον
άνθρωπο, η συγκέντρωση της ρεμιφαιντανύλης που ανεβρέθηκε στο αίμα του εμβρύου ήταν περίπου
50% εκείνης που ανεβρέθηκε στο αίμα της μητέρας. Η αναλογία των συγκεντρώσεων της
ρεμιφαιντανύλης στο αρτηριακό προς το φλεβικό αίμα στο έμβρυο ήταν περίπου 30%, γεγονός που
υποδηλώνει πως η ρεμιφαιντανύλη στο νεογνό υπόκειται σε μεταβολισμό.
Γονοτοξικότητα
Η ρεμιφαιντανύλη δε βρέθηκε θετική σε μία σειρά in vitro και in vivo δοκιμασιών γονοτοξικότητας,
εκτός από την in vitro μελέτη λεμφώματος ΤΚ στο ποντίκι, η οποία είχε θετικό αποτέλεσμα
προκαλώντας μεταβολική ενεργοποίηση. Καθώς τα αποτελέσματα από τη δοκιμασία λεμφώματος στα
ποντίκια δεν μπόρεσαν να επιβεβαιωθούν μέσω περαιτέρω in vitro και in vivo δοκιμασιών, η
θεραπεία με ρεμιφαιντανύλη δε θεωρείται ότι ενέχει κίνδυνο γονοτοξικότητας για τους ασθενείς.
Δυναμικό καρκινογένεσης
Δεν έχουν πραγματοποιηθεί μακροχρόνιες μελέτες για το δυναμικό καρκινογένεσης.
6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
6.1 Κατάλογος εκδόχων
Γλυκίνη.
Υδροχλωρικό οξύ 37% (για ρύθμιση του pH).
6.2 Ασυμβατότητες
Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν δεν πρέπει να αναμειγνύεται με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα εκτός
αυτών που αναφέρονται στην παράγραφο 6.6.
Δε θα πρέπει να αναμιγνύεται με ενέσιμο γαλακτικό διάλυμα Ringers (lactated Ringers) ή με ενέσιμο
διάλυμα lactated Ringers και γλυκόζης 50 mg/ml (5%).
Το Remifentanil/Generics δε θα πρέπει να αναμιγνύεται με προποφόλη στο ίδιο ενδοφλέβιο διάλυμα.
Δε συνιστάται η χορήγηση του Remifentanil/Generics εντός της ίδιας ενδοφλέβιας γραμμής με αυτή
του αίματος/ορού/πλάσματος καθώς η μη ειδική εστεράση που περιέχεται στα προϊόντα του αίματος
μπορεί να οδηγήσει σε υδρόλυση της ρεμιφαιντανύλης προς τον ανενεργό μεταβολίτη της.
Το Remifentanil/Generics δε θα πρέπει να αναμιγνύεται με άλλους θεραπευτικούς παράγοντες πριν
από τη χορήγηση.
6.3 Διάρκεια ζωής
24
Remifentanil/Generics 1 mg: 18 μήνες
Remifentanil/Generics 2 mg: 36 μήνες
Remifentanil/Generics 5 mg: 3 χρόνια
Η χημική και φυσική σταθερότητα κατά τη χρήση του ανασυσταμένου διαλύματος έχουν καταδειχθεί
για 24 ώρες στους 25°C.
Η χημική και φυσική σταθερότητα κατά τη χρήση του αραιωμένου διαλύματος έχουν καταδειχθεί για
4 ώρες στους 25°C.
Από μικροβιολογικής πλευράς, το προϊόν θα πρέπει να χρησιμοποιείται αμέσως. Εάν δε
χρησιμοποιηθεί αμέσως, οι χρόνοι φύλαξης κατά τη χρήση και οι συνθήκες φύλαξης πριν από τη
χρήση αποτελούν ευθύνη του χρήστη και δε θα πρέπει κανονικά να υπερβαίνουν τις 24 ώρες σε
θερμοκρασία 2 έως 8 °C, εκτός και αν η ανασύσταση /αραίωση έχει πραγματοποιηθεί κάτω από
ελεγχόμενες και επικυρωμένες συνθήκες ασηψίας.
6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά την φύλαξη του προϊόντος
Μη φυλάσσετε σε θερμοκρασία μεγαλύτερη των 25°C.
Για τις συνθήκες φύλαξης του ανασυσταμένου/αραιωμένου φαρμακευτικού προϊόντος, βλέπε
παράγραφο 6.3.
6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη και ειδικός εξοπλισμός για τη χρήση, τη χορήγηση ή
την εμφύτευση
Φιαλίδιο 5 ml (άχρωμη ύαλος τύπου Ι) ρεμιφαιντανύλης 1 mg, το οποίο φέρει πώμα από
χλωροβουτύλιο και αποσπώμενο επίπωμα (τύπου flip-off).
Φιαλίδιο 5 ml (άχρωμη ύαλος τύπου Ι) ρεμιφαιντανύλης 2 mg, το οποίο φέρει πώμα από
χλωροβουτύλιο και αποσπώμενο επίπωμα (τύπου flip-off).
Φιαλίδιο 10 ml (άχρωμη ύαλος τύπου Ι) ρεμιφαιντανύλης 5 mg, το οποίο φέρει πώμα από
χλωροβουτύλιο και αποσπώμενο επίπωμα (τύπου flip-off).
Συσκευασία των 5 φιαλιδίων.
6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης και άλλος χειρισμός
Το Remifentanil/Generics θα πρέπει να προετοιμάζεται για την ενδοφλέβια χρήση προσθέτοντας 1
ml, 2 ml ή 5 ml μέσου αραίωσης έτσι ώστε να προκύψει ένα ανασυσταμένο διάλυμα με συγκέντρωση
ρεμιφαιντανύλης 1mg/ml.
Το ανασυσταμένο διάλυμα είναι διαυγές, άχρωμο και πρακτικά ελεύθερο σωματιδιακής ύλης.
Μετά από την ανασύσταση, το προϊόν θα πρέπει να ελέγχεται οπτικά (όπου το επιτρέπει ο περιέκτης)
για σωματιδιακή ύλη, αποχρωματισμό ή σημεία βλάβης του περιέκτη. Κάθε διάλυμα που φέρει
τέτοιου είδους σημεία βλάβης θα πρέπει να απορρίπτεται. Το ανασυσταμένο προϊόν προορίζεται για
μία μόνο χρήση. Κάθε υλικό που δεν έχει χρησιμοποιηθεί θα πρέπει να απορρίπτεται.
Το Remifentanil/Generics δε θα πρέπει να χορηγείται μέσω συμβατικά ελεγχόμενης έγχυσης χωρίς να
έχει προηγηθεί περαιτέρω αραίωση προς συγκεντρώσεις που κυμαίνονται από 20 έως 250 μg/ml (η
συνιστώμενη αραίωση για τους ενήλικες είναι 50 μg/ml και για τους παιδιατρικούς ασθενείς ηλικίας
1 έτους και άνω 20 έως 25 μg/ml).
Το Remifentanil/Generics δε θα πρέπει να χορηγείται μέσω TCI χωρίς να έχει προηγηθεί περαιτέρω
αραίωση (η συνιστώμενη αραίωση για το TCI είναι 20 έως 50 μg/ml).
Η αραίωση εξαρτάται από την τεχνική δυνατότητα της συσκευής έγχυσης και από τις αναμενόμενες
απαιτήσεις της κατάστασης του ασθενούς.
Για την αραίωση θα πρέπει να χρησιμοποιείται ένα από τα I.V. υγρά που αναφέρονται παρακάτω:
25
- ενέσιμο ύδωρ
- ενέσιμο διάλυμα γλυκόζης 50 mg/ml (5 %),
- ενέσιμο διάλυμα γλυκόζης 50 mg/ml (5 %) και χλωριούχου νατρίου 9 mg/ml (0,9%),
- ενέσιμο διάλυμα χλωριούχου νατρίου 9 mg/ml (0,9 %),
- ενέσιμο διάλυμα χλωριούχου νατρίου 4,5 mg/ml (0,45 %).
Μετά από την αραίωση, το προϊόν θα πρέπει να ελέγχεται οπτικά για να διασφαλίζεται πως είναι
διαυγές, άχρωμο, πρακτικά ελεύθερο σωματιδιακής ύλης και πως ο περιέκτης δε φέρει σημεία
βλάβης. Οποιοδήποτε διάλυμα φέρει τα παρακάτω σημεία βλάβης θα πρέπει να απορρίπτεται.
Κάθε προϊόν που δεν έχει χρησιμοποιηθεί ή υπόλειμμα πρέπει να απορριφθεί σύμφωνα με τις κατά
τόπους ισχύουσες σχετικές διατάξεις.
Το Remifentanil/Generics έχει δειχθεί πως είναι συμβατό με τα ακόλουθα ενδοφλέβια υγρά όταν
χορηγείται εντός ρέοντος IV καθετήρα:
- ενέσιμο διάλυμα lactated Ringer’s,
- ενέσιμο διάλυμα lactated Ringer’s και γλυκόζης 50 mg/ml (5 %).
Το Remifentanil/Generics έχει δειχθεί πως είναι συμβατό με την προποφόλη όταν χορηγείται με
ρέοντα IV καθετήρα.
7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
Δικαιούχος προϊόντος & Κάτοχος Άδειας Κυκλοφορίας για την Ελλάδα:
Generics Pharma Hellas ΕΠΕ, Λεωφόρος Βουλιαγμένης 577
Α
, 164-51 Αργυρούπολη,
τηλ: 210-9936410
8. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
Remifentanil/Generics 1 mg: 74219/02-11-2010
Remifentanil/Generics 2 mg: 74220/02-11-2010
Remifentanil/Generics 5 mg: 74221/02-11-2010
9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ / ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ
02-11-2010
10. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ
26
