SPC :
ROPIVACAINE/TEVA SOL.INF 2MG/ML 10 BAGSx100ML (ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ)
1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
Ropivacaine Teva 2 mg/ml Διάλυμα για Έγχυση
2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ
Κάθε ml διαλύματος για έγχυση περιέχει 2 mg υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης (ως
μονοϋδρική)
Κάθε σάκος των 100 ml διαλύματος για έγχυση περιέχει 200 mg υδροχλωρικής
ροπιβακαΐνης (ως μονοϋδρική)
Κάθε σάκος των 200 ml διαλύματος για έγχυση περιέχει 400 mg υδροχλωρικής
ροπιβακαΐνης (ως μονοϋδρική)
Έκδοχα(α) με γνωστές δράσεις:
Κάθε ml διαλύματος για έγχυση περιέχει 0,15 mmol (3,4 mg) νατρίου
100 ml διαλύματος για έγχυση περιέχουν 15 mmol (340 mg) νατρίου
200 ml διαλύματος για έγχυση περιέχουν 30 mmol (680 mg) νατρίου
Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο 6.1.
3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ
Διάλυμα για έγχυση
Διαυγές, άχρωμο διάλυμα
pH: 5,4 έως 5,8
Ωσμωτικότητα: 270-310 mOsmol/kg
4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις
Το Ropivacaine Teva 2 mg/ml διάλυμα για έγχυση ενδείκνυται για αντιμετώπιση του οξέος πόνου:
Σε ενήλικες και παιδιά άνω την ηλικία των 12 ετών για:
• Συνεχής επισκληρίδιος έγχυση ή διαλείπουσα εφόδου χορήγηση σε
μετεγχειρητικό πόνο ή πόνο κατά τον τοκετό
• Τοπικοί αποκλεισμοί (Field blocks)
• Συνεχής περιφερικός νευρικός αποκλεισμός μέσω συνεχούς εγχύσεως ή
διαλειπουσών εφόδου ενέσεων π.χ. αντιμετώπιση μετεγχειρητικού πόνου.
Σε νήπια από 1 έτους και παιδιά μέχρι και την ηλικία των 12 ετών για:
• Εφάπαξ και συνεχή περιφερικό νευρικό αποκλεισμό
Σε νεογνά, νήπια και παιδιά μέχρι και την ηλικία των 12 ετών για (κατά τη διάρκεια
της εγχείρησης και μετεγχειρητικά)
• Ιεροκοκκυγικό επισκληρίδιο αποκλεισμό
1
• Συνεχής επισκληρίδιος
4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης
Το Ropivacaine Teva πρέπει να χορηγείται μόνο από κλινικό γιατρό ή υπό την
επίβλεψη κλινικού γιατρού με εμπειρία στην τοπική αναισθησία.
Για τη χειρουργική αναισθησία (π.χ. επισκληρίδιος χορήγηση, καισαρική τομή) και για
την επισκληρίδιο αναισθησία στις οποίες είναι απαραίτητος ο πλήρης κινητικός
αποκλεισμός για τη χειρουργική επέμβαση, απαιτούνται υψηλότερες συγκεντρώσεις
και δόσεις. Για αυτές τις ενδείξεις, διατίθενται άλλες περιεκτικότητες διαλύματος για
έγχυση υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης (7,5 mg/ml και 10 mg/ml).
Δοσολογία
Ενήλικες και έφηβοι ηλικίας άνω των 12 ετών:
Ο ακόλουθος πίνακας είναι ένας οδηγός της δοσολογίας που χρησιμοποιείται στις
συνήθεις περιπτώσεις αποκλεισμού. Πρέπει να χρησιμοποιείται η μικρότερη
απαιτούμενη δόση για την επίτευξη αποτελεσματικού αποκλεισμού. Η πείρα του
κλινικού γιατρού καθώς και η γνώση της φυσικής κατάστασης του ασθενούς έχουν
ιδιαίτερη σημασία για τον καθορισμό της δόσης.
Συγκέντρωση Όγκος Δόση Έναρξη
δράσης
Διάρκεια
δράσης
Mg/ml Ml Mg λεπτά ώρες
Επισκληρίδιος Οσφυϊκή Χορήγηση
Εφόδου 2,0 10-20 20-40 10-15 0,5-1,5
Διαλείπουσες ενέσεις
(top up) (π. χ.
αντιμετώπιση του πόνου
του τοκετού)
2,0 10-15
(ελάχιστο
ς
ενδιάμεσο
ς χρόνος
30 λεπτά)
20-30
Συνεχής έγχυση π.χ.
Πόνος τοκετού
2,0 6-10 ml/
h
12-20
mg/h
n/a n/a
Αντιμετώπιση του
μετεγχειρητικού πόνου
2,0 6-14 ml/
h
12-28
mg/h
n/a n/a
Θωρακική Επισκληρίδιος Χορήγηση
Συνεχής έγχυση
(αντιμετώπιση
μετεγχειρητικού πόνου)
2,0 6-14 ml/
h
12-28
mg/h
n/a n/a
Τοπικός αποκλεισμός
(π.χ. αποκλεισμός
ελασσόνων νεύρων
(minor nerve blocks) και
διήθηση)
2,0 1-100 2,0-
200
1-5 2-6
Περιφερικός νευρικός αποκλεισμός
(Μηριαίος ή διασκαληνικός αποκλεισμός)
Συνεχής έγχυση ή
διαλείπουσες ενέσεις
(π.χ. αντιμετώπιση
μετεγχειρητικού πόνου)
2,0 5-10 ml/
h
10-20
mg/h
n/a n/a
n/a = δεν εφαρμόζεται.
2
Όταν χρησιμοποιείται σε αποκλεισμούς μακράς διάρκειας, είτε μέσω συνεχούς έγχυσης είτε με
επαναλαμβανόμενη εφόδου χορήγηση, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο κίνδυνος εμφάνισης τοξικών
συγκεντρώσεων στο πλάσμα ή πρόκληση τοπικά, βλάβης στο νεύρο. Σε ενήλικες, συνολικές δόσεις
μέχρι 675 mg υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης για χειρουργικές επεμβάσεις και μετεγχειρητική αναλγησία
χορηγούμενες για διάστημα πάνω από 24 ώρες, καθώς επίσης και συνεχείς επισκληρίδιες εγχύσεις
μετεγχειρητικά, σε ρυθμό έγχυσης μέχρι 28 mg/h για 72 ώρες, ήταν καλά ανεκτές. Σε έναν
περιορισμένο αριθμό ασθενών χορηγήθηκαν υψηλότερες δόσεις μέχρι 800 mg ημερησίως με σχετικά
λίγες ανεπιθύμητες ενέργειες.
Συνδυασμός με οπιοειδή:
Σε κλινικές μελέτες, η επισκληρίδιος έγχυση υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης 2 mg/ml διάλυμα για
έγχυση, μόνη της ή σε συνδυασμό με φαιντανύλη 1-4 μg/ml χορηγήθηκε για την αντιμετώπιση του
μετεγχειρητικού πόνου για διάστημα έως 72 ωρών. Ο συνδυασμός υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης και
φαιντανύλης προσέφερε βελτιωμένη ανακούφιση του πόνου αλλά είχε ως αποτέλεσμα τις
ανεπιθύμητες ενέργειες των οπιοειδών. Ο συνδυασμός υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης και φαιντανύλης
ερευνήθηκε μόνο για την υδροχλωρική ροπιβακαΐνη 2 mg/ml διάλυμα για έγχυση.
Μέθοδος χορήγησης
Για περινευρική και επισκληρίδιο χρήση μόνο.
Συνιστάται η προσεκτική αναρρόφηση πριν και κατά τη διάρκεια της ένεσης,
προκειμένου να αποφευχθεί ενδαγγειακή ένεση. Όταν πρόκειται να ενεθεί μεγάλη
δόση επισκληρίδια, συνιστάται η χορήγηση μιας δοκιμαστικής δόσης 3-5 ml
λιδοκαΐνης με αδρεναλίνη (επινεφρίνη) (λιδοκαΐνη 2% με αδρεναλίνη (επινεφρίνη)
1:200.000). Η ακούσια ενδαγγειακή ένεση μπορεί να αναγνωρισθεί από παροδική
αύξηση της καρδιακής συχνότητας, ενώ κατά λάθος ενδορραχιαία ένεση από σημεία
αποκλεισμού του νωτιαίου μυελού.
Η υδροχλωρική ροπιβακαΐνη πρέπει να ενίεται αργά ή σε σταδιακά αυξανόμενες
δόσεις, με ρυθμό 25-50 mg/min, ενώ παράλληλα ο γιατρός πρέπει να παρατηρεί τις
ζωτικές λειτουργίες του ασθενή και να είναι σε συνεχή συνομιλία μαζί του. Εάν
εμφανισθούν συμπτώματα τοξικότητας, η ένεση πρέπει να διακόπτεται αμέσως.
Για τη θεραπεία του μετεγχειρητικού πόνου συνιστάται η εξής τεχνική: Μέσω ενός
καθετήρα που εισάγεται στον επισκληρίδιο χώρο, εκτός εάν ήδη έχει τοποθετηθεί ο
καθετήρας προεγχειρητικά, επιτυγχάνεται επισκληρίδιος αποκλεισμός με τη
χορήγηση υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης 7,5 mg/ml διάλυμα για έγχυση. Η αναλγησία
διατηρείται με υδροχλωρική ροπιβακαΐνη 2 mg/ml διάλυμα για έγχυση. Ρυθμός
έγχυσης 6-14 ml (12-28 mg) ανά ώρα επιτυγχάνει επαρκή αναλγησία, με ήπιο μόνο
και μη επιδεινούμενο κινητικό αποκλεισμό στις περισσότερες περιπτώσεις μετρίου
έως σοβαρού μετεγχειρητικού πόνου. Η μέγιστη διάρκεια επισκληρίδιου αποκλεισμού
είναι 3 ημέρες. Παρόλα αυτά, πρέπει να γίνεται προσεκτικός έλεγχος του αναλγητικού
αποτελέσματος έτσι ώστε να αφαιρείται ο καθετήρας, αμέσως μόλις το επίπεδο της
αναλγησίας το επιτρέπει. Με αυτήν την τεχνική έχει παρατηρηθεί σημαντική μείωση
της ανάγκης χρήσης οπιοειδών.
Όταν εφαρμόζεται σε περιφερικούς νευρικούς αποκλεισμούς μακράς διάρκειας, είτε
με συνεχή έγχυση υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης, είτε με επαναλαμβανόμενες ενέσεις,
πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο κίνδυνος εμφάνισης τοξικών συγκεντρώσεων στο
πλάσμα ή πρόκληση τοπικής βλάβης στο νεύρο.
3
Σε κλινικές μελέτες ο μηριαίος νευρικός αποκλεισμός επιτεύχθηκε με 300 mg
υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης 7,5 mg/ml και ο διασκαληνικός αποκλεισμός με 225 mg
υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης 7,5 mg/ml, αντίστοιχα, πριν από τη χειρουργική
επέμβαση. Η αναλγησία διατηρήθηκε με υδροχλωρική ροπιβακαΐνη 2 mg/ml διάλυμα
για έγχυση. Ο ρυθμός έγχυσης ή οι διαλείπουσες ενέσεις 10-20 mg ανά ώρα για
48 ώρες παρείχαν ικανοποιητική αναλγησία και ήταν καλά ανεκτές.
Παιδιατρικοί ασθενείς ηλικίας 0 έως και 12 ετών :
Συγκέντρωση Όγκος Δόση
mg/ml ml/kg mg/kg
Εφάπαξ Ιεροκοκκυγικός
Επισκληρίδιος Αποκλεισμός
Αποκλεισμοί κάτω του Τ12, σε
παιδιά με σωματικό βάρος έως
25 κιλά
2,0 1 2
Συνεχής Επισκληρίδιος
Έγχυση
Σε παιδιά με σωματικό βάρος
έως 25 κιλά
0 έως 6 μηνών
Εφόδου δόση
a
Έγχυση έως και 72 ώρες 2,0
2,0
0,5-1
0,1 mL/kg/h
1-2
0,2 mg/kg/h
6 έως 12 μηνών
Εφόδου δόση
a
Έγχυση έως και 72 ώρες 2,0
2,0
0,5-1
0,2 mL/kg/h
1-2
0,4 mg/kg/h
1 έως 12 ετών
Εφόδου δόση
b
Έγχυση έως και 72 ώρες 2,0
2,0
1
0,2 mL/kg/h
2
0,4 mg/kg/h
Η δόση του πίνακα πρέπει να θεωρηθεί σαν οδηγός για τη χορήγηση στα παιδιά.
Παρατηρούνται εξατομικευμένες διακυμάνσεις. Σε παιδιά με μεγάλο σωματικό βάρος
είναι συχνά αναγκαία μια σταδιακή μείωση της δοσολογίας και πρέπει να βασίζεται
στο ιδανικό σωματικό βάρος. Ο όγκος για εφάπαξ ιεροκοκκυγικό επισκληρίδιο
αποκλεισμό και ο όγκος για εφόδου επισκληρίδιες δόσεις δεν πρέπει να υπερβαίνουν
τα 25 ml σε οποιονδήποτε ασθενή. Πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι οδηγίες των
σχετικών εγχειριδίων για τους παράγοντες που επηρεάζουν τις συγκεκριμένες
τεχνικές αποκλεισμού καθώς και τις εξατομικευμένες ανάγκες κάθε ασθενούς.
a
Οι δόσεις στο χαμηλό άκρο του μεσοδιαστήματος των δόσεων συνιστώνται για
θωρακικό επισκληρίδιο αποκλεισμό ενώ οι δόσεις στο υψηλό άκρο του
μεσοδιαστήματος των δόσεων συνιστώνται για οσφυϊκό ή ιεροκοκκυγικό επισκληρίδιο
αποκλεισμό.
b
Συνιστάται για οσφυϊκό επισκληρίδιο αποκλεισμό. Είναι καλή πρακτική να μειώνεται
η δόση εφόδου για θωρακικό επισκληρίδιο αναλγησία.
Σε νήπια και παιδιά ηλικίας 1 - 12 ετών:
Οι συνιστώμενες δόσεις ροπιβακαΐνης για περιφερικό νευρικό αποκλεισμό στα νήπια και τα παιδιά,
παρέχουν οδηγίες χρήσεως σε παιδιά που δεν πάσχουν από κάποια σοβαρή ασθένεια. Συνιστάται
περισσότερο συντηρητικές δόσεις και στενότερη παρακολούθηση των παιδιών που πάσχουν από
σοβαρή ασθένεια.
4
Οι εφάπαξ ενέσεις για περιφερικό νευρικό αποκλεισμό (π.χ. λαγονοβουβωνικό νευρικό αποκλεισμό,
αποκλεισμό βραχιονίου πλέγματος) δεν πρέπει να ξεπερνούν τα 2,5 – 3,0 mg/kg.
Η συνεχής έγχυση για περιφερικό νευρικό αποκλεισμό συνιστάται σε 0,2 – 0,6 mg/kg/h (0,1 –
0,3 ml/kg/h) για έως 72 h.
Η χρήση ροπιβακαΐνης σε πρόωρα παιδιά δεν έχει τεκμηριωθεί.
Μέθοδος χορήγησης
Για περινευρική και επισκληρίδιο χρήση μόνο.
Συνιστάται η προσεκτική αναρρόφηση πριν και κατά τη διάρκεια της ένεσης με
υδροχλωρική ροπιβακαΐνη, προκειμένου να αποφευχθεί η ενδαγγειακή ένεση. Οι
ζωτικές λειτουργίες του ασθενούς πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά κατά τη
διάρκεια της ένεσης. Εάν εμφανισθούν συμπτώματα τοξικότητας, η ένεση πρέπει να
διακόπτεται αμέσως.
Μία εφάπαξ ένεση Ropivacaine Teva 2 mg/ml για ιεροκοκκυγικό επισκληρίδιο
αποκλεισμό παρέχει ικανοποιητική μετεγχειρητική αναλγησία κάτω του Τ12 στην
πλειονότητα των ασθενών, όταν η δόση των 2 mg/kg χορηγείται σε όγκο 1 ml/kg. Ο
όγκος της ένεσης για ιεροκοκκυγικό επισκληρίδιο αποκλεισμό μπορεί να
προσαρμόζεται ώστε να επιτυγχάνεται διαφορετική κατανομή του αισθητήριου
αποκλεισμού, όπως συνιστάται από τα σχετικά εγχειρίδια. Σε παιδιά ηλικίας άνω των
4 ετών, δόσεις μέχρι 3 mg/kg σε συγκέντρωση υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης 3 mg/ml
έχουν μελετηθεί. Παρόλα αυτά, η συγκέντρωση αυτή συνδέεται με υψηλότερα
ποσοστά κινητικού αποκλεισμού.
Συνιστάται κλασματικός διαχωρισμός της υπολογιζόμενης δόσης τοπικού
αναισθητικού, ανεξάρτητα από την οδό χορήγησης.
Η χρήση της υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης σε νεογνά που γεννήθηκαν πρόωρα δεν
έχει τεκμηριωθεί.
4.3 Αντενδείξεις
Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία υδροχλωρική ροπιβακαΐνη ή σε κάποιο από τα έκδοχα που
αναφέρονται στην παράγραφο 6.1 ή σε άλλα τοπικά αναισθητικά τύπου αμιδίου.
Οι γενικές αντενδείξεις που σχετίζονται με την επισκληρίδιο ή τοπική αναισθησία,
ανεξάρτητα με το τοπικό αναισθητικό που χρησιμοποιείται, πρέπει να λαμβάνονται
υπόψη.
Ενδοφλέβια τοπική αναισθησία.
Παρατραχηλική αναισθησία στη μαιευτική.
Υποογκαιμία.
4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση
Οι εφαρμογές της τοπικής αναισθησίας πρέπει πάντοτε να εκτελούνται από
εξειδικευμένο προσωπικό σε κατάλληλα εξοπλισμένο χώρο. Πρέπει να είναι άμεσα
5
διαθέσιμος ο απαραίτητος εξοπλισμός και τα φαρμακευτικά προϊόντα για την
παρακολούθηση του ασθενούς και την περίπτωση επείγουσας εφαρμογής ανάνηψης.
Οι ασθενείς στους οποίους διενεργείται μείζων αποκλεισμός πρέπει να βρίσκονται
στη βέλτιστη κατάσταση και να έχει εξασφαλιστεί ενδοφλέβια οδός χορήγησης πριν
από τη διενέργεια του αποκλεισμού. Ο υπεύθυνος κλινικός γιατρός πρέπει να πάρει
τις απαραίτητες προφυλάξεις ώστε να αποφύγει την ενδαγγειακή ένεση (βλέπε
παράγραφο 4.2), να έχει εκπαιδευτεί επαρκώς και να είναι εξοικειωμένος με τη
διάγνωση και την αντιμετώπιση των ανεπιθύμητων ενεργειών, τη συστηματική
τοξικότητα και άλλες επιπλοκές (βλέπε παράγραφο 4.8 και 4.9) όπως ακούσια
υπαραχνοειδής ένεση η οποία μπορεί να προκαλέσει αποκλεισμό του νωτιαίου
μυελού σε υψηλότερο επίπεδο με άπνοια και υπόταση. Σπασμοί έχουν εμφανισθεί
πιο συχνά μετά από αποκλεισμό του βραχιονίου πλέγματος και επισκληρίδιο
αποκλεισμό. Πιθανά οφείλονται σε τυχαία ενδαγγειακή ένεση ή γρήγορη
απορρόφηση από το σημείο της ένεσης.
Απαιτείται προσοχή για την αποφυγή ενέσεων σε περιοχές με λοίμωξη.
Καρδιαγγειακό σύστημα
Οι ασθενείς στους οποίους χορηγούνται αντιαρρυθμικά φάρμακα τάξης ΙΙΙ (π.χ.
αμιωδαρόνη) πρέπει να βρίσκονται κάτω από στενή παρακολούθηση και να
λαμβάνεται υπόψη το ηλεκτροκαρδιογράφημα, καθώς οι καρδιακές επιπτώσεις
μπορεί να είναι αθροιστικές.
Υπάρχουν σπάνιες αναφορές καρδιακής ανακοπής κατά τη διάρκεια της χρήσης
υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης για επισκληρίδιο αναισθησία ή περιφερικό νευρικό
αποκλεισμό, ειδικά μετά από την ακούσια τυχαία ενδαγγειακή χορήγηση σε
ηλικιωμένους ασθενείς και σε ασθενείς με συνυπάρχουσα καρδιακή νόσο. Σε μερικές
περιπτώσεις η ανάνηψη είναι δύσκολη. Όταν παρουσιαστεί καρδιακή ανακοπή
μπορεί να απαιτούνται παρατεταμένες προσπάθειες ανάνηψης ώστε να βελτιωθεί η
πιθανότητα επιτυχούς αποτελέσματος.
Εγκεφαλικοί και αυχενικοί αποκλεισμοί
Ορισμένες διαδικασίες τοπικής αναισθησίας, όπως ενέσεις στην περιοχή της κεφαλής
και του λαιμού μπορεί να συσχετίζονται με την εμφάνιση σοβαρών ανεπιθύμητων
ενεργειών σε μεγαλύτερη συχνότητα, ανεξάρτητα από το τοπικό αναισθητικό που
χρησιμοποιείται.
Μείζονες περιφερικοί νευρικοί αποκλεισμοί
Οι μείζονες περιφερικοί νευρικοί αποκλεισμοί μπορεί να απαιτήσουν τη χορήγηση
μεγάλου όγκου τοπικού αναισθητικού σε περιοχές υψηλής αγγειοποίησης, συνήθως
κοντά σε μεγάλα αγγεία στα οποία υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ενδαγγειακής ένεσης
και/ή ταχείας συστηματικής απορρόφησης, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε υψηλές
συγκεντρώσεις στο πλάσμα.
Υπερευαισθησία
Η πιθανότητα διασταυρούμενης υπερευαισθησίας με άλλα τοπικά αναισθητικά τύπου
αμιδίου πρέπει να λαμβάνεται υπόψη.
Υποογκαιμία
Ασθενείς με υποογκαιμία, οποιασδήποτε αιτιολογίας, μπορεί να εμφανίσουν αιφνίδια
και σοβαρή υποτασική κρίση στη διάρκεια της επισκληρίδιας αναισθησίας,
ανεξάρτητα με το τοπικό αναισθητικό που χρησιμοποιείται.
6
Ασθενείς σε κακή γενική κατάσταση υγείας
Ασθενείς σε κακή γενική κατάσταση υγείας, λόγω προχωρημένης ηλικίας ή άλλων
επιβαρυντικών παραγόντων, όπως μερικός ή πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός,
προχωρημένη ηπατική νόσος ή σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία, απαιτούν ειδική
προσοχή αν και η τοπική αναισθησία συνήθως ενδείκνυται σε αυτούς τους ασθενείς.
Ασθενείς με ηπατική και νεφρική δυσλειτουργία
Η υδροχλωρική ροπιβακαΐνη μεταβολίζεται στο ήπαρ και συνεπώς πρέπει να
χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική νόσο, ίσως χρειαστεί να
μειωθούν οι επαναλαμβανόμενες δόσεις, λόγω καθυστέρησης της αποβολής του
φαρμάκου. Συνήθως δεν απαιτείται τροποποίηση της δόσης σε ασθενείς με
διαταραγμένη νεφρική λειτουργία, όταν χρησιμοποιείται για εφάπαξ δόση ή για
βραχυπρόθεσμη θεραπεία. Η οξέωση και η μειωμένη συγκέντρωση των λευκωμάτων
του πλάσματος, που συχνά παρατηρούνται σε ασθενείς με χρόνια νεφρική
ανεπάρκεια, μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο εμφάνισης συστηματικής τοξικότητας.
Οξεία πορφυρία
Η υδροχλωρική ροπιβακαΐνη πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με οξεία
πορφυρία μόνο εάν δεν υπάρχει άλλη εναλλακτική θεραπεία, καθώς μπορεί πιθανά
να ενεργοποιήσει οξεία πορφυρία.
Χονδρόλυση
Μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου, υπήρξαν αναφορές χονδρόλυσης σε ασθενείς
που λαμβάνουν μετεγχειρητικά συνεχή ενδαρθρική έγχυση τοπικών αναισθητικών,
συμπεριλαμβανομένης της ροπιβακαΐνης. Η πλειοψηφία των αναφερόμενων
περιπτώσεων χονδρόλυσης αφορούσαν στην άρθρωση του ώμου. Η συνεχής
ενδαρθρική έγχυση δεν είναι εγκεκριμένη ένδειξη της υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης. Η
συνεχής ενδαρθρική έγχυση με υδροχλωρική ροπιβακαΐνη πρέπει να αποφεύγεται,
καθώς η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια δεν έχουν τεκμηριωθεί.
Παρατεταμένη χορήγηση
Παρατεταμένη χορήγηση υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης πρέπει να αποφεύγεται σε
ασθενείς στους οποίους συγχορηγούνται ισχυροί αναστολείς του CYP1A2, όπως
φλουβοξαμίνη και ενοξασίνη, βλέπε παράγραφο 4.5.
Έκδοχα με αναγνωρισμένη δράση/επίδραση
Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν περιέχει έως 3,4 mg νατρίου ανά ml. Να λαμβάνεται
υπόψη από ασθενείς που βρίσκονται σε δίαιτα ελεγχόμενη σε νάτριο.
Παιδιατρικός πληθυσμός
Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στα νεογνά λόγω ανωριμότητας των μεταβολικών
οδών. Οι μεγάλες διακυμάνσεις στις συγκεντρώσεις της ροπιβακαΐνης στο πλάσμα, οι
οποίες παρατηρούνται σε κλινικές μελέτες με νεογνά, καταδεικνύουν ότι μπορεί να
υπάρχει υψηλή επικινδυνότητα συστηματικής τοξικότητας στην ηλικιακή αυτή ομάδα,
ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια συνεχούς επισκληρίδιας έγχυσης. Οι συνιστώμενες δόσεις
σε νεογνά βασίζονται σε περιορισμένα κλινικά δεδομένα. Όταν χρησιμοποιείται
ροπιβακαΐνη σε αυτήν την ομάδα ασθενών απαιτείται τακτική παρακολούθηση για
συστηματική τοξικότητα (π.χ. σημεία τοξικότητας του ΚΝΣ, ECG, SpO
2
) και τοπικής
νευροτοξικότητας (π.χ. παρατετάμενη ανάρρωση), η παρακολούθηση πρέπει να
συνεχιστεί και μετά το τέλος της έγχυσης, λόγω της βραδείας κάθαρσης στα νεογνά.
7
Η ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της ροπιβακαΐνης 2 mg/ml για περιφερικούς
νευρικούς αποκλεισμούς δεν έχει τεκμηριωθεί σε νήπια < 1 έτους.
Η ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της ροπιβακαΐνης 2 mg/ml για τοπικούς
αποκλεισμούς δεν έχει τεκμηριωθεί σε παιδιά < 12 ετών.
4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές
αλληλεπίδρασης
Το Ropivacaine Teva 2 mg/ml πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς
που λαμβάνουν άλλα τοπικά αναισθητικά ή παράγοντες με παρόμοια χημική δομή με
τα τοπικά αναισθητικά τύπου αμιδίου, π.χ. ορισμένα αντιαρρυθμικά, όπως λιδοκαΐνη
και μεξιλετίνη, λόγω αθροιστικών, συστηματικών τοξικών ενεργειών. Ταυτόχρονη
χρήση υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης 2 mg/ml με αναισθητικά γενικής αναισθησίας ή
οπιοειδή, μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα την αμοιβαία ενίσχυση των (ανεπιθύμητων)
ενεργειών τους. Ειδικές μελέτες αλληλεπίδρασης με υδροχλωρική ροπιβακαΐνη και
αντιαρρυθμικά φάρμακα τάξης ΙΙΙ (π.χ. αμιωδαρόνη) δεν έχουν διενεργηθεί αλλά
συνιστάται προσοχή (βλέπε επίσης παράγραφο 4.4).
Το κυτόχρωμα P450 (CYP) 1A2 λαμβάνει μέρος στο σχηματισμό της 3-hydroxy-
ropivacaine, του κύριου μεταβολίτη. In vivo, η κάθαρση της υδροχλωρικής
ροπιβακαΐνης από το πλάσμα μειώθηκε έως και 77% κατά τη διάρκεια συγχορήγησης
με φλουβοξαμίνη, ενός εκλεκτικού και ισχυρού αναστολέα του CYP1A2. Έτσι ισχυροί
αναστολείς του CYP1A2, όπως η φλουβοξαμίνη και η ενοξασίνη, όταν χορηγούνται
ταυτόχρονα κατά τη διάρκεια παρατεταμένης χορήγησης υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης
διάλυμα για έγχυση, μπορούν να αλληλεπιδράσουν με την υδροχλωρική ροπιβακαΐνη
διάλυμα για έγχυση. Παρατεταμένη χορήγηση υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης πρέπει να
αποφεύγεται σε ασθενείς στους οποίους συγχορηγούνται ισχυροί αναστολείς του
CYP1A2, βλέπε επίσης παράγραφο 4.4.
In vivo, η κάθαρση της υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης από το πλάσμα μειώθηκε κατά
15% στη διάρκεια συγχορήγησης με κετοκοναζόλη, ενός εκλεκτικού και ισχυρού
αναστολέα του CYP3A4. Ωστόσο, η αναστολή αυτού του ισοενζύμου δεν φαίνεται να
έχει κλινική σημασία.
In vitro, η υδροχλωρική ροπιβακαΐνη είναι ανταγωνιστικός αναστολέας του CYP2D6
αλλά δεν φαίνεται να αναστέλλει αυτό το ισοένζυμο στις συγκεντρώσεις που
επιτυγχάνονται στο πλάσμα κατά την κλινική πράξη.
4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία
Κύηση
Εκτός από την επισκληρίδιο χορήγηση σε μαιευτικές επεμβάσεις, δεν υπάρχουν
επαρκή δεδομένα για τη χρήση της υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης κατά την
εγκυμοσύνη σε ανθρώπους. Πειραματικές μελέτες σε ζώα δεν κατέδειξαν άμεσες ή
έμμεσες επιβλαβείς δράσεις κατά την εγκυμοσύνη, την εμβρυϊκή ανάπτυξη, τον
τοκετό ή την ανάπτυξη μετά τη γέννηση (βλέπε παράγραφο 5.3).
Θηλασμός
Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα σχετικά με την απέκκριση της υδροχλωρικής
ροπιβακαΐνης στο ανθρώπινο γάλα.
8
4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών
Δεν πραγματοποιήθηκαν μελέτες σχετικά με τις επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης
και χειρισμού μηχανών. Ανάλογα με τη δόση τα τοπικά αναισθητικά μπορεί να
ασκήσουν μικρή επίδραση στην πνευματική λειτουργία και το συντονισμό, ακόμη και
επί απουσίας εμφανούς τοξικότητας στο ΚΝΣ και μπορεί προσωρινά να επηρεάσουν
τη σωματοκινητικότητα και την εγρήγορση.
4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες
Γενικά
Το προφίλ των ανεπιθύμητων ενεργειών του Ropivacaine Teva 2 mg/ml είναι
παρόμοιο με εκείνο των άλλων τοπικών αναισθητικών, μακράς δράσης, τύπου
αμιδίου. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες πρέπει να διακριθούν από τις φυσιολογικές
επιπτώσεις αυτού καθ’ αυτού του αποκλεισμού των νεύρων, π.χ. μια μείωση της
αρτηριακής πίεσης και βραδυκαρδία κατά τη διάρκεια νωτιαίου/επισκληρίδιου
αποκλεισμού.
Το ποσοστό των ασθενών που αναμένεται να παρουσιάσουν ανεπιθύμητες ενέργειες
κυμαίνεται ανάλογα με την οδό χορήγησης της υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης. Οι
συστηματικές και οι τοπικές ανεπιθύμητες ενέργειες του Ropivacaine Teva συνήθως
εμφανίζονται λόγω υπερβολικής δοσολογίας, ταχείας απορρόφησης ή ακούσιας
ενδαγγειακής ένεσης. Οι πλέον συχνά αναφερόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες, ναυτία
και υπόταση, είναι πολύ συχνές κατά τη διάρκεια της αναισθησίας και γενικά των
εγχειρήσεων και καθίσταται αδύνατο να διακριθούν αυτές που προκαλούνται από την
κλινική κατάσταση από εκείνες που προκαλεί το φαρμακευτικό προϊόν ή ο
αποκλεισμός.
Η αξιολόγηση των ανεπιθύμητων ενεργειών βασίζεται στον ακόλουθο ορισμό της
συχνότητας εμφάνισης:
Πολύ συχνές (1/10)
Συχνές (1/100 έως <1/10)
Όχι συχνές (1/1.000 έως <1/100)
Σπάνιες (1/10.000 έως <1/1.000)
Πολύ σπάνιες (<1/10.000)
Μη γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα).
Πίνακας ανεπιθύμητων ενεργειών
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρατίθενται παρακάτω, ανά κατηγορία οργάνου
συστήματος και απόλυτης συχνότητας εμφάνισης (όλες οι αναφερόμενες ενέργειες).
Kατηγορία οργάνου
συστήματος
Συχνότητα εμφάνισης
Ψυχιατρικές διαταραχές Όχι Συχνές
Άγχος
Διαταραχές του νευρικού
συστήματος
Συχνές
Παραισθησία, Ζάλη, Κεφαλαλγία
Όχι Συχνές
Συμπτώματα τοξικότητας του ΚΝΣ
(Σπασμοί, Σπασμοί γενικευμένης
επιληψίας, Επιληπτικές κρίσεις, Σκοτοδίνη,
Περιστοματική παραισθησία, Αιμωδία της
γλώσσας, Υπερακοΐα, Εμβοές, Οπτικές
9
διαταραχές, Δυσαρθρία, Μυϊκές
δεσμιδώσεις, Τρόμος),
*
Υπαισθησία
Καρδιακές διαταραχές Συχνές
Βραδυκαρδία, Ταχυκαρδία
Σπάνιες
Καρδιακή ανακοπή, Καρδιακή αρρυθμία
Αγγειακές διαταραχές Πολύ Συχνές
Υπόταση
Συχνές
Υπόταση (σε παιδιά), Υπέρταση
Όχι Συχνές
Συγκοπή
Διαταραχές του αναπνευστικού
συστήματος, του θώρακα και
του μεσοθωράκιου
Όχι Συχνές
Δύσπνοια
Διαταραχές του γαστρεντερικού Πολύ Συχνές
Ναυτία, Έμετος (σε παιδιά)
Συχνές
Έμετος
Διαταραχές των νεφρών και
των ουροφόρων οδών
Συχνές
Κατακράτηση ούρων
Γενικές διαταραχές και
καταστάσεις της οδού
χορήγησης
Συχνές
Αύξηση της θερμοκρασίας, Οσφυαλγία,
Ρίγος
Όχι Συχνές
Υποθερμία
Σπάνιες
Αλλεργικές αντιδράσεις (Αναφυλακτικές
αντιδράσεις, Αγγειονευρωτικό οίδημα και
Κνίδωση)
*
Αυτά τα συμπτώματα συνήθως οφείλονται σε ακούσια ενδαγγειακή ένεση,
υπερδοσολογία ή ταχεία απορρόφηση, βλέπε παράγραφο 4.9.
Ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με την κατηγορία που ανήκει το
φάρμακο:
Νευρολογικές επιπλοκές
Νευροπάθεια και δυσλειτουργία της σπονδυλικής στήλης (π.χ. σύνδρομο προσθίας
νωτιαίας αρτηρίας, αραχνοειδίτις, σύνδρομο ιππούριδας), που μπορούν σε σπάνιες
περιπτώσεις να έχουν σαν αποτέλεσμα μόνιμες συνέπειες, έχουν συσχετιστεί με την
τοπική αναισθησία, ανεξάρτητα από το τοπικό αναισθητικό που χρησιμοποιήθηκε.
Πλήρης νωτιαίος αποκλεισμός
Ο πλήρης νωτιαίος αποκλεισμός μπορεί να συμβεί με την ακούσια ενδοραχιαία
χορήγηση της επισκληρίδιας δόσης.
Παιδιατρικός πληθυσμός:
Με εξαίρεση την υπόταση η οποία παρουσιάζεται λιγότερο συχνά στα παιδιά (< 1
στους 10) και τον έμετο, ο οποίος παρουσιάζεται συχνότερα στα παιδιά (> 1
στους 10), η συχνότητα, ο τύπος και η σοβαρότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών στα
παιδιά αναμένεται να είναι ίδια με των ενηλίκων.
10
Στα παιδιά μπορεί να είναι δύσκολο να εντοπισθούν πρώιμα σημεία τοξικότητας από
τη χρήση τοπικών αναισθητικών, επειδή ίσως δεν είναι σε θέση να εκφράσουν
λεκτικά τα σημεία αυτά.
Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών
Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση
άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη
συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού
προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης
να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω του
εθνικού συστήματος αναφοράς που αναγράφεται στο Παράρτημα V.
4.9 Υπερδοσολογία
Συμπτώματα:
Οξεία συστηματική τοξικότητα
Οι συστηματικές τοξικές αντιδράσεις αφορούν πρωταρχικά το κεντρικό νευρικό
σύστημα (ΚΝΣ) και το καρδιαγγειακό σύστημα. Τέτοιες αντιδράσεις προκαλούνται
από υψηλές συγκεντρώσεις τοπικού αναισθητικού στο αίμα, οι οποίες εμφανίζονται
λόγω (εκ λάθους) ενδαγγειακής ένεσης, υπερδοσολογίας ή εξαιρετικά ταχείας
απορρόφησης σε περιοχές υψηλής αγγείωσης, βλέπε επίσης παράγραφο 4.4. Οι
αντιδράσεις από το ΚΝΣ είναι παρόμοιες για όλα τα τοπικά αναισθητικά τύπου
αμιδίου, ενώ οι αντιδράσεις από το καρδιακό σύστημα είναι περισσότερο ποιοτικά και
ποσοτικά εξαρτημένες από το φαρμακευτικό προϊόν.
Εάν γίνουν κατά λάθος ενδαγγειακές ενέσεις τοπικών αναισθητικών μπορεί να
προκληθούν άμεσες (εντός δευτερολέπτων έως λίγων λεπτών) συστηματικές τοξικές
αντιδράσεις. Σε περίπτωση υπερδοσολογίας οι μέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα
μπορεί να μην επιτευχθούν για 1 έως 2 ώρες, ανάλογα με τη θέση της ένεσης με
αποτέλεσμα τα σημεία τοξικότητας να καθυστερήσουν.
Στα παιδιά μπορεί να είναι δύσκολο να εντοπισθούν πρώιμα σημεία τοξικότητας από
τη χρήση τοπικών αναισθητικών, επειδή ίσως δεν είναι σε θέση να εκφράσουν
λεκτικά τα σημεία αυτά. Βλέπε επίσης παράγραφο 4.4.
Τοξικότητα από το κεντρικό νευρικό σύστημα
Η τοξικότητα από το κεντρικό νευρικό σύστημα είναι μια σταδιακή αντίδραση με
συμπτώματα και σημεία κλιμακούμενης σοβαρότητας. Αρχικά, παρατηρούνται
συμπτώματα όπως, οπτικές ή ακουστικές διαταραχές, περιστοματική αιμωδία, ζάλη,
σκοτοδίνη, μυρμηκίαση και παραισθησία. Η δυσαρθρία, η μυϊκή δυσκαμψία και οι
μυϊκές συσπάσεις είναι σοβαρότερα συμπτώματα και μπορεί να προηγούνται της
έναρξης γενικευμένων σπασμών. Αυτά τα σημεία δεν πρέπει να εκληφθούν
λανθασμένα ως νευρωσική συμπεριφορά. Η απώλεια των αισθήσεων και οι σπασμοί
γενικευμένης επιληψίας μπορεί να ακολουθήσουν και να διαρκέσουν από λίγα
δευτερόλεπτα έως αρκετά λεπτά. Υποξία και υπερκαπνία παρουσιάζονται ταχύτατα
κατά τη διάρκεια σπασμών, λόγω της αυξημένης μυϊκής δραστηριότητας, σε
συνδυασμό με την παρέμβαση στην φυσιολογική αναπνευστική λειτουργία. Σε
σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να προκληθεί ακόμα και άπνοια. Η αναπνευστική και
μεταβολική οξέωση αυξάνει και παρατείνει τις τοξικές δράσεις των τοπικών
αναισθητικών.
11
Η αποκατάσταση από το κεντρικό νευρικό σύστημα επέρχεται μετά την
επανακατανομή του τοπικού αναισθητικού και κατ’ επέκταση το μεταβολισμό και την
απέκκρισή του. Η αποκατάσταση μπορεί να είναι ταχεία, εκτός εάν έχουν ενεθεί πολύ
μεγάλες ποσότητες φαρμακευτικού προϊόντος.
Τοξικότητα από το καρδιαγγειακό
Η τοξικότητα από το καρδιαγγειακό είναι ενδεικτική μιας σοβαρότερης κατάστασης.
Υπόταση, βραδυκαρδία, αρρυθμία, ακόμη και καρδιακή ανακοπή, μπορεί να είναι το
αποτέλεσμα υψηλών συστηματικών συγκεντρώσεων των τοπικών αναισθητικών. Σε
εθελοντές, η ενδοφλέβια έγχυση υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης είχε σαν αποτέλεσμα
την εμφάνιση σημείων καταστολής της αγωγιμότητας και συσταλτικότητας.
Τα σημεία τοξικότητας από το κεντρικό νευρικό σύστημα προηγούνται συνήθως των
τοξικών επιδράσεων στο καρδιαγγειακό σύστημα, εκτός εάν ο ασθενής είναι υπό
γενική αναισθησία ή είναι υπό έντονη καταστολή με φάρμακα, όπως οι
βενζοδιαζεπίνες ή τα βαρβιτουρικά.
Αντιμετώπιση της οξείας τοξικότητας
Ιατρικός εξοπλισμός και φαρμακευτικά προϊόντα αναγκαία για την παρακολούθηση
και την διενέργεια επείγουσας ανάνηψης πρέπει να είναι άμεσα διαθέσιμα. Εάν
εμφανιστούν σημεία οξείας συστηματικής τοξικότητας πρέπει αμέσως να διακοπεί η
ένεση του τοπικού αναισθητικού.
Στην περίπτωση που εμφανιστούν σπασμοί, πρέπει να διατηρηθεί η οξυγόνωση και
να υποστηριχθεί η κυκλοφορία. Εάν απαιτείται, πρέπει να χορηγηθεί ένα
αντισπασμωδικό.
Εάν παρουσιαστεί καρδιαγγειακή καταστολή (υπόταση, βραδυκαρδία), πρέπει να
ληφθεί υπόψη η θεραπεία με ενδαγγειακή αντικατάσταση υγρών, αγγειοσυσπαστικό,
χρονοτροπικό και/ή ινότροπο φάρμακο.
Σε περίπτωση κυκλοφορικής ανακοπής πρέπει να ξεκινήσει άμεσα
καρδιοαναπνευστική ανάνηψη. Για την επίτευξη θετικού αποτελέσματος μπορεί να
απαιτούνται παρατεταμένες προσπάθειες ανάνηψης.
5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ
5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες
Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Αναισθητικά, τοπικά, Αμίδια
Κωδικός ATC: N01B B09
Η υδροχλωρική ροπιβακαΐνη είναι ένα μακράς δράσης τοπικό αναισθητικό τύπου αμιδίου με
αναισθητική και αναλγητική δράση. Σε υψηλές δόσεις προκαλεί χειρουργική αναισθησία, ενώ σε
χαμηλότερες δόσεις προκαλεί αποκλεισμό των αισθητικών νευρικών ινών με περιορισμένο και μη
επιδεινούμενο κινητικό αποκλεισμό.
Ο μηχανισμός δράσης είναι η αναστρέψιμη ελάττωση της διαπερατότητας της
μεμβράνης των νευρικών ινών για τα ιόντα νατρίου. Επομένως μειώνεται η ταχύτητα
εκπόλωσης και ο ουδός (threshold) διεγερσιμότητας αυξάνει, με αποτέλεσμα να
προκαλείται τοπικός αποκλεισμός των νευρικών ώσεων.
Η πιο χαρακτηριστική ιδιότητα της υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης είναι η μακρά
διάρκεια δράσης. Η έναρξη και η διάρκεια της αποτελεσματικότητας της τοπικής
12
αναισθησίας εξαρτώνται από το σημείο χορήγησης και τη δόση αλλά δεν
επηρεάζονται από την παρουσία αγγειοσυσπαστικού (π.χ. αδρεναλίνη (επινεφρίνη)).
Για περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με την έναρξη και τη διάρκεια της δράσης,
δείτε τον πίνακα με τον τίτλο Δοσολογία και τρόπος χορήγησης.
Ενδοφλέβιες εγχύσεις υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης έγιναν καλά ανεκτές σε υγιείς
εθελοντές σε χαμηλές δόσεις και με αναμενόμενα συμπτώματα από το ΚΝΣ στις
μέγιστες ανεκτές δόσεις. Η κλινική εμπειρία με αυτό το φαρμακευτικό προϊόν δείχνει
ότι έχει ικανοποιητικά όρια ασφάλειας όταν χρησιμοποιείται επαρκώς στις
συνιστώμενες δόσεις.
5.2 Φαρμακοκινητικές ιδιότητες
Η ροπιβακαΐνη έχει ένα χειρόμορφο κέντρο και διατίθεται σαν καθαρό S-(-)-
εναντιομερές. Παρουσιάζει μεγάλη λιποδιαλυτότητα. Όλοι οι μεταβολίτες έχουν τοπική
αναισθητική δράση αλλά με αξιοσημείωτα μικρότερη ισχύ και μικρότερη διάρκεια
δράσης από τη ροπιβακαΐνη.
Η συγκέντρωση στο πλάσμα της υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης εξαρτάται από τη
δόση, την οδό χορήγησης και την αγγείωση της περιοχής που γίνεται η ένεση. Η
υδροχλωρική ροπιβακαΐνη ακολουθεί γραμμική φαρμακοκινητική και το C
max
είναι
ανάλογο με τη δόση.
Η υδροχλωρική ροπιβακαΐνη παρουσιάζει πλήρη και διφασική απορρόφηση από τον επισκληρίδιο
χώρο, με χρόνους ημίσειας ζωής των δύο φάσεων της τάξεως των 14 λεπτών και 4 ωρών σε ενήλικες.
Η βραδεία απορρόφηση είναι ο παράγοντας που επιβραδύνει το ρυθμό απομάκρυνσης της
υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης, γεγονός που εξηγεί το λόγο που ο χρόνος ημίσειας ζωής είναι
μεγαλύτερος μετά από επισκληρίδια χορήγηση συγκριτικά με την ενδοφλέβια χορήγηση. Η
υδροχλωρική ροπιβακαΐνη παρουσιάζει επίσης, διφασική απορρόφηση από τον ιεροκοκκυγικό
επισκληρίδιο χώρο στα παιδιά.
Η υδροχλωρική ροπιβακαΐνη έχει μέση ολική κάθαρση πλάσματος της τάξεως των
440 ml/min, νεφρική κάθαρση 1 ml/min, όγκο κατανομής σε σταθεροποιημένη
κατάσταση 47 λίτρα και τελικό χρόνο ημίσειας ζωής 1,8 h μετά από ενδοφλέβια
χορήγηση. Η υδροχλωρική ροπιβακαΐνη έχει έναν ενδιάμεσο λόγο ηπατικής
απέκκρισης περίπου 0,4. Είναι κυρίως συνδεδεμένη στην α1-acid-glycoprotein του
πλάσματος, με κλάσμα μη συνδεδεμένης ουσίας περίπου 6%.
Έχει παρατηρηθεί αύξηση των ολικών συγκεντρώσεων στο πλάσμα κατά τη διάρκεια
συνεχούς επισκληρίδιας και διασκαληνικής έγχυσης, η οποία σχετίζεται με
μετεγχειρητική αύξηση της α1-acid-glycoprotein.
Οι διακυμάνσεις της συγκέντρωσης της μη συνδεδεμένης ουσίας, δηλαδή της
φαρμακολογικά ενεργούς ουσίας, είναι πολύ λιγότερες από την ολική συγκέντρωση
στο πλάσμα.
Επειδή η υδροχλωρική ροπιβακαΐνη έχει έναν ενδιάμεσο προς χαμηλό λόγο ηπατικής
απέκκρισης, ο ρυθμός της απομάκρυνσής της πρέπει να εξαρτάται από τη
συγκέντρωση της αδέσμευτης υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης στο πλάσμα. Η
μετεγχειρητική αύξηση της AAG θα μειώσει το αδέσμευτο κλάσμα, λόγω της
αυξημένης πρωτεϊνικής σύνδεσης, με αποτέλεσμα μείωση της ολικής κάθαρσης και
αύξηση της ολικής συγκέντρωσης στο πλάσμα, όπως διαπιστώνεται στις παιδιατρικές
13
μελέτες αλλά και στις μελέτες των ενηλίκων. Η κάθαρση της αδέσμευτης
υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης παραμένει αμετάβλητη όπως φαίνεται από τις σταθερές
συγκεντρώσεις του αδέσμευτου κλάσματος κατά τη διάρκεια της μετεγχειρητικής
έγχυσης. Το αδέσμευτο κλάσμα είναι αυτό που ευθύνεται για τις συστηματικές
φαρμακοδυναμικές επιδράσεις και την τοξικότητα.
Η υδροχλωρική ροπιβακαΐνη περνά εύκολα τον φραγμό του πλακούντα και
αποκαθίσταται ταχέως η ισορροπία των συγκεντρώσεων της αδέσμευτης
υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης. Ο βαθμός της σύνδεσης με τα λευκώματα του
πλάσματος στο έμβρυο είναι μικρότερος από αυτόν στη μητέρα, με αποτέλεσμα η
ολική συγκέντρωση στο πλάσμα να είναι μικρότερη στο έμβρυο από αυτήν στη
μητέρα.
Η υδροχλωρική ροπιβακαΐνη μεταβολίζεται εκτενώς, βασικά με αρωματική
υδροξυλίωση. Συνολικά, το 86% της δόσης απεκκρίνεται με τα ούρα μετά από
ενδοφλέβια χορήγηση, από το οποίο περίπου μόνο το 1% σχετίζεται με το
αμετάβλητο φαρμακευτικό προϊόν. Ο κύριος μεταβολίτης είναι η 3-hydroxy-
ropivacaine, περίπου 37% του οποίου απεκκρίνεται στα ούρα, κυρίως συζευγμένος.
Η απέκκριση στα ούρα του 4-hydroxy-ropivacaine, του Ν-dealkylated μεταβολίτη
(PPX) και του 4-hydroxy-dealkylated υπολογίζεται σε 1-3%. Το άθροισμα της
συζευγμένης και μη συζευγμένης 3-hydroxy-ropivacaine δίνει μόνο ανιχνεύσιμες
συγκεντρώσεις στο πλάσμα.
Μία παρόμοια εικόνα μεταβολιτών έχει βρεθεί σε παιδιά άνω του ενός έτους.
Η διαταραγμένη νεφρική λειτουργία έχει λίγη ή καθόλου επίδραση στη
φαρμακοκινητική της ροπιβακαΐνης. Η νεφρική κάθαρση του PPX σχετίζεται
σημαντικά με την κάθαρση κρεατινίνης. Η έλλειψη συσχέτισης μεταξύ της ολικής
έκθεσης, η οποία εκφράζεται ως AUC, με την κάθαρση της κρεατινίνης, υποδεικνύει
ότι η ολική κάθαρση του PPX περιλαμβάνει μη νεφρική αποβολή επιπλέον της
νεφρικής απέκκρισης. Ορισμένοι ασθενείς με διαταραγμένη νεφρική λειτουργία
ενδέχεται να επιδεικνύουν αυξημένη έκθεση στον PPX, η οποία προκαλείται από
χαμηλή μη-νεφρική απέκκριση.
Λόγω του ότι συγκριτικά με την ροπιβακαΐνη ο PPX έχει μειωμένη τοξικότητα επί του
ΚΝΣ, οι κλινικές συνέπειες θεωρούνται αμελητέες κατά τη βραχυχρόνια θεραπεία. Οι
ασθενείς με τελικού σταδίου νεφρική ασθένεια που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση
δεν έχουν μελετηθεί.
Δεν υπάρχει απόδειξη για in vivo ρακεμοποίηση της υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης.
Παιδιατρικός πληθυσμός:
H φαρμακοκινητική της ροπιβακαΐνης εξετάσθηκε σε μια συγκεντρωτική ανάλυση
πληθυσμού PK βάσει στοιχείων σε 192 παιδιά ηλικίας μεταξύ 0 και 12 ετών. Η
κάθαρση της αδέσμευτης ροπιβακαΐνης και του ΡΡΧ και ο όγκος κατανομής της
αδέσμευτης ροπιβακαΐνης εξαρτώνται τόσο από το σωματικό βάρος όσο και από την
ηλικία μέχρι την ωρίμανση της ηπατικής λειτουργίας, ενώ μετά, κυρίως από το
σωματικό βάρος. Η ωρίμανση της κάθαρσης της αδέσμευτης ροπιβακαΐνης φαίνεται
να ολοκληρώνεται κατά την ηλικία των 3 ετών, του ΡΡΧ κατά την ηλικία του 1 έτους
και του όγκου κατανομής της αδέσμευτης ροπιβακαΐνης κατά την ηλικία των 2 ετών.
Ο όγκος κατανομής του αδέσμευτoυ ΡΡΧ εξαρτάται μόνο από το σωματικό βάρος.
Επειδή ο PPX έχει μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής και χαμηλότερη κάθαρση μπορεί
να συσσωρευθεί κατά την επισκληρίδιο έγχυση.
14
Η κάθαρση της αδέσμευτης ροπιβακαΐνης (Cl
u
) σε ηλικίες μεγαλύτερες των 6 μηνών
φθάνει στο εύρος των τιμών των ενηλίκων. Οι τιμές της ολικής κάθαρσης της
ροπιβακαΐνης (CL) αναγράφονται στον παρακάτω πίνακα και είναι εκείνες που δεν
επηρεάζονται από τη μετεγχειρητική αύξηση της ΑΑG.
Εκτιμήσεις φαρμακοκινητικών παραμέτρων προερχόμενες από συγκεντρωτική
ανάλυση παιδιατρικού πληθυσμού PK
Ηλικιακή
Ομάδα
BW
a
kg
Clu
b
L/h/kg
Vu
c
L/kg
CL
d
L/k/kg
t
½
e
h
t
½ppx
f
h
Νεογέννη
το
3,27 2,40 21,86 0,096 6,3 43,3
1 μηνός 4,29 3,60 25,94 0,143 5,0 25,7
6 μηνών 7,85 8,03 41,71 0,320 3,6 14,5
1 έτους 10,15 11,32 52,60 0,451 3,2 13,6
4 ετών 16,69 15,91 65,24 0,633 2,8 15,1
10 ετών 32,19 13,94 65,57 0,555 3,3 17,8
a
Μεσαίο σωματικό βάρος για την αντίστοιχη ηλικία από βάση δεδομένων WHO
b
Κάθαρση αδέσμευτης ροπιβακαΐνης
c
Όγκος κατανομής αδέσμευτης ροπιβακαΐνης
d
Κάθαρση ολικής ροπιβακαΐνης
e
Τελικός χρόνος ημίσειας ζωής ροπιβακαΐνης
f
Τελικός χρόνος ημίσειας ζωής PPX
Η προσομοιωμένη μέση μέγιστη συγκέντρωση αδέσμευτης στο πλάσμα (Cu
max
) μετά
από εφάπαξ ιεροκοκκυγικό αποκλεισμό τείνει να είναι υψηλότερη στα νεογνά και ο
χρόνος μέχρι τη Cu
max
(t
max
) μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας. Οι προσομοιωμένες
μέσες συγκεντρώσεις αδέσμευτης στο πλάσμα μετά από 72 ώρες συνεχούς
επισκληρίδιας έγχυσης στη συνιστώμενη δόση, επίσης έδειξε υψηλότερα επίπεδα
στα νεογνά συγκριτικά με αυτά σε νήπια και παιδιά. Βλέπε επίσης, παράγραφο 4.4.
Προσομοιωμένο μέσο και παρατηρηθέν εύρος αδέσμευτης Cu
max
μετά από εφάπαξ
ιεροκοκκυγικό αποκλεισμό
Ηλικιακή
Ομάδα
Δόση
(mg/kg)
Cu
max
a
(mg/L)
t
max
b
(h)
Cu
max
c
(mg/L)
0-1 μηνό
ς
2,00 0,0582 2,00 0,05-0,08 (n=5)
1-6 μηνώ
ν
2,00 0,0375 1,50 0,02-0,09
(n=18)
6-12 μην
ών
2,00 0,0283 1,00 0,01-0,05 (n=9)
1-10 ετών 2,00 0,0221 0,50 0,01-0,05
(n=60)
a
Μέγιστη συγκέντρωση αδέσμευτης στο πλάσμα
b
Χρόνος μέχρι τη μέγιστη συγκέντρωση αδέσμευτης στο πλάσμα
c
Παρατηρηθείσα και προσαρμοσθείσα στη δόση μέγιστη συγκέντρωση αδέσμευτης
στο πλάσμα
Στην ηλικία των 6 μηνών, που είναι το σημείο αλλαγής συνιστώμενου δοσολογικού
ρυθμού έγχυσης για συνεχή επισκληρίδιο έγχυση, η κάθαρση της αδέσμευτης
υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης έχει φθάσει το 34% και του αδέσμευτου ΡΡΧ 71% της
ώριμης τιμής του. Η συστηματική έκθεση είναι υψηλότερη στα νεογνά και επίσης
κάπως υψηλότερη σε βρέφη ηλικίας μεταξύ 1 και 6 μηνών συγκριτικά με τα
μεγαλύτερα παιδιά, γεγονός που σχετίζεται με την ανωριμότητα της ηπατικής
15
λειτουργίας. Όμως υπάρχει μερική αντιστάθμιση από τον κατά 50% χαμηλότερο
συνιστώμενο δοσολογικό ρυθμό έγχυσης για συνεχή επισκληρίδιο έγχυση στα
νεογνά κάτω των 6 μηνών.
Προσομοιώσεις του αθροίσματος των συγκεντρώσεων της αδέσμευτης ροπιβακαΐνης
στο πλάσμα και του ΡΡΧ, βασισμένα σε παραμέτρους φαρμακοκινητικής και στη
διακύμανσή τους στην πληθυσμιακή ανάλυση, δείχνουν ότι για εφάπαξ ιεροκοκκυγικό
αποκλεισμό η συνιστώμενη δόση πρέπει να αυξάνεται κατά έναν παράγοντα 2,7 στη
νεότερη ηλικιακά ομάδα και κατά έναν παράγοντα 7,4 στην ομάδα 1 έως 10 ετών
ώστε το άνω προγνωστικό όριο με διάστημα εμπιστοσύνης 90% να αγγίζει την ουδό
συστηματικής τοξικότητας. Αντίστοιχοι παράγοντες για συνεχή επισκληρίδιο έγχυση
είναι 1,8 και 3,8 αντίστοιχα.
5.3 Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια
Με βάση τις συμβατικές μελέτες φαρμακολογικής ασφάλειας, τοξικότητας από
εφάπαξ και επαναλαμβανόμενες δόσεις, τοξικότητας κατά την αναπαραγωγή,
ενδεχόμενης μεταλαξιογόνου και τοπικής τοξικότητας, δεν αποκαλύπτονται κίνδυνοι
για τον άνθρωπο άλλοι από τους αναμενόμενους από την φαρμακοδυναμική δράση
των υψηλών δόσεων της υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης (π.χ. σημεία στο ΚΝΣ,
συμπεριλαμβανομένων σπασμών και καρδιοτοξικότητα).
6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
6.1 Κατάλογος εκδόχων
Νάτριο χλωριούχο
Νατρίου υδροξείδιο (για προσαρμογή του pH)
Υδροχλωρικό οξύ (για προσαρμογή του pH)
Ύδωρ για ενέσιμα
6.2 Ασυμβατότητες
Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν δεν πρέπει να αναμειγνύεται με άλλα φαρμακευτικά
προϊόντα εκτός αυτών που αναφέρονται στην παράγραφο 6.6. Σε αλκαλικά
διαλύματα μπορεί να δημιουργηθεί ίζημα, καθώς η υδροχλωρική ροπιβακαΐνη
επιδεικνύει μικρή διαλυτότητα σε pH> 6.
6.3 Διάρκεια ζωής
2 χρόνια.
Διάρκεια ζωής μετά το πρώτο άνοιγμα:
Το προϊόν, από μικροβιολογικής άποψης, πρέπει να χρησιμοποιηθεί αμέσως. Εάν
δεν χρησιμοποιηθεί αμέσως, ο χρήστης φέρει την ευθύνη για το χρόνο διατήρησης
κατά τη χρήση και τις συνθήκες που προηγούνται της χρήσης και κανονικά δεν
πρέπει να υπερβαίνει τις 24 ώρες στους 2-8°C.
Για διαλύματα βλέπε παράγραφο 6.6.
16
6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά την φύλαξη του προϊόντος
Μη φυλάσσετε σε θερμοκρασία μεγαλύτερη των 30°C. Μην ψύχετε ή καταψύχετε.
Για τις συνθήκες αποθήκευσης μετά το άνοιγμα, βλέπε παράγραφο 6.3.
6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη
100 ml - 1 πλαστικός σάκος έγχυσης με εσωτερική επένδυση πολυολεφίνης και
στυρολίου-αιθυλενίου-βουτυλενίου (SEB) που περιέχει 2 βαλβίδες έγχυσης από
πολυπροπυλένιο που είναι σφραγισμένες με ελαστικά πώματα από ισοπρένιο και
αποσπώμενα πώματα σε εξωτερικό πλαστικό σάκο. Διατίθενται συσκευασίες των 1, 5
και 10 σάκων.
200 ml - 1 πλαστικός σάκος έγχυσης με εσωτερική επένδυση πολυολεφίνης και
στυρολίου-αιθυλενίου-βουτυλενίου (SEB) που περιέχει 2 βαλβίδες έγχυσης από
πολυπροπυλένιο που είναι σφραγισμένες με ελαστικά πώματα από ισοπρένιο και
αποσπώμενα πώματα σε εξωτερικό πλαστικό σάκο. Διατίθενται συσκευασίες των 1, 5
και 10 σάκων.
Μπορεί να μη κυκλοφορούν όλες οι συσκευασίες.
6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης και άλλος χειρισμός
Για εφάπαξ χρήση μόνο. Να απορρίπτεται κάθε μη χρησιμοποιηθέν διάλυμα.
Το φαρμακευτικό προϊόν πρέπει να ελέγχεται οπτικά για ύπαρξη σωματιδίων και
αποχρωματισμό πριν από τη χορήγηση. Το διάλυμα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο
εάν είναι διαυγές, ελεύθερο σωματιδίων και εάν ο σάκος δεν είναι κατεστραμμένος.
Ο άμεσος περιέκτης δεν πρέπει να επαναποστειρωθεί σε αυτόκαυστο. Ένας
περιέκτης με κυψέλες πρέπει να επιλεχθεί όταν απαιτείται στείρο εξωτερικό.
Το Ropivacaine Teva 2 mg/ml είναι χημικά και φυσικά συμβατό με τα ακόλουθα
φαρμακευτικά προϊόντα:
Συγκέντρωση υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης: 1–2 mg/ml
Πρόσθετα Συγκέντρωση*
Κιτρική φαιντανύλη 1–10 microgram/ml
Sufentanil citrate 0,4–4 microgram/ml
Θειική μορφίνη 20–100 microgram/ml
Υδροχλωρική κλονιδίνη 5–50 microgram/ml
* Το εύρος των συγκεντρώσεων οι οποίες αναφέρονται στον πίνακα, είναι μεγαλύτερο
από αυτό που χρησιμοποιήθηκε στην κλινική πρακτική. Επισκληρίδιες εγχύσεις
υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης/sufentanil citrate, υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης/θειικής
μορφίνης και υδροχλωρικής ροπιβακαΐνης/υδροχλωρικής κλονιδίνης δεν έχουν
αξιολογηθεί σε κλινικές μελέτες.
Tα μίγματα είναι χημικά και φυσικά σταθερά για 30 ημέρες σε θερμοκρασία 20-30°C.
Το διάλυμα πρέπει να χρησιμοποιείται άμεσα. Κάθε μη χρησιμοποιηθέν
φαρμακευτικό προϊόν ή υπόλειμμα πρέπει να απορριφθεί σύμφωνα με τις κατά
τόπους ισχύουσες σχετικές διατάξεις.
17
7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
Teva Pharma B.V.
Computerweg 10, 3542 DR Utrecht
Ολλανδία
Τηλέφωνο: +31 297 290 290
Fax: +31 297 290 299
8. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ / ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ
10. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ
18
