SPC :
SMOFKABIVEN ELECTROL.FREE INJ.EM.INF BAGx1477ML
ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
SmofKabiven Electrolyte Free, γαλάκτωμα για έγχυση.
2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ
Το SmofKabiven Electrolyte αποτελείται από ένα σύστημα τριδιαμερισματικού
σάκου. Κάθε σάκος περιέχει τους παρακάτω επιμέρους όγκους, ανάλογα με τα
τέσσερα μεγέθη συσκευασίας.
986 ml
1477 ml 1970 ml
2463
ml
Ανά
1000ml
Διάλυμα αμινοξέων με
ηλεκτρολύτες
500 ml 750 ml 1000 ml 1250
ml
508 ml
Γλυκόζη 42%
298 ml 446 ml 595 ml
744 ml
302 ml
Λιπογαλάκτωμα
188 ml 281 ml 375 ml
469 ml
190 ml
Αυτό αντιστοιχεί στις ακόλουθες συνολικές συνθέσεις:
Δραστικά Συστατικά
986 ml 1477 ml 1970 ml
2463
ml
Α νά
1000ml
Alanine
Arginine
Glycine
Histidine
Isoleucine
Leucine
Lysine ( acetate )ως
Methionine
Phenylalanine
Proline
Serine
Taurine
Threonine
Tryptophan
Tyrosine
Valine
Glucose (ως monohydrate)
Soya bean oil, refined
Medium chain triglycerides
Olive oil, refined
Fish oil, πλούσιο σε ω-3 λιπαρά
οξέα
7.0 g
6.0 g
5.5 g
1.5 g
2.5 g
3.7 g
3.3 g
2.2 g
2.6 g
5.6 g
3.2 g
0.50 g
2.2 g
1.0 g
0.20g
3.1 g
125 g
11.3 g
11.3 g
9.4 g
5.6 g
10.5 g
9.0 g
8.2 g
2.2 g
3.8 g
5.6 g
5.0 g
3.2 g
3.8 g
8.4 g
4.9 g
0.75 g
3.3 g
1.5 g
0.30g
4.6 g
187 g
16.9 g
16.9 g
14.1 g
8.4 g
14.0 g
12.0 g
11.0 g
3.0 g
5.0 g
7.4 g
6.6 g
4.3 g
5.1 g
11.2 g
6.5 g
1.0 g
4.4 g
2.0 g
0.40g
6.2 g
250 g
22.5 g
22.5 g
18.8 g
11.3 g
17.5 g
15.0 g
13.8 g
3.7 g
6.2 g
9.4 g
8.4 g
5.4 g
6.4 g
14.0 g
8.1 g
1.2 g
5.4 g
2.5 g
0.49 g
7.6 g
313 g
28.1 g
28.1 g
23.4 g
14.0 g
7.1 g
6.1 g
5.6 g
1.5 g
2.5 g
3.8 g
3.4 g
2.2 g
2.6 g
5.7 g
3.3 g
0.5 g
2.2 g
1.0 g
0.20g
3.1 g
127 g
11.4 g
11.4 g
9.5 g
5.7 g
Σελίδα 1 από 14
Που αντιστοιχούν σε:
986 ml 1477 ml 1970 ml
2463
ml
Ανά
1000ml
Αμινοξέα
50 g 75 g 100 g 125 g 51g
Άζωτο
8 g 12 g 16 g
20 g
8 g
Υδατάνθρακες
Γλυκόζη (άνυδρη)
125 g 187 g 250 g 313 g 127 g
Λιπίδια
38 g 56 g 75 g 94 g 38 g
Acetate
1)
73 mmol 110 mml 147
mmol
183
mmol
74.5 mmol
Phosphate
2)
2.8
mmol
4.2 mmol 5.6
mmol
6.9
mmol
2.8 mmol
Περιεχόμενη
ενέργεια
Oλική (περίπου)
1100 kcal 1600 kcal 2200 kcal 2700kcal 1100 kcal
4.6 MJ 6.7MJ 9.2 MJ 11.3MJ 4.6 MJ
Μη πρωτεϊνική
(περίπου)
900 kcal 1300 kcal 1800 kcal 2200kcal 900 kcal
3.8 MJ 5.4 MJ 7.5 MJ 9.2 MJ
3.8 MJ
1)
Συνεισφορά από το διάλυμα των αμινοξέων.
2)
Συνεισφορά από το γαλάκτωμα λίπους
, . 6.1.Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων βλ παράγραφο
3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ
Γαλάκτωμα για έγχυση
Τα διαλύματα της γλυκόζης και των αμινοξέων είναι διαυγή και άχρωμα έως
ελαφρώς κίτρινα και ελεύθερα σωματιδίων. Το γαλάκτωμα λίπους είναι λευκό
και ομογενές.
Ωσμωμοριακότητα: περίπου 1600 mosmol/kg ύδατος
Ωσμωγραμμομοριακότητα: περίπου 1300 mosmol/l
pH (μετά την ανάμιξη): περίπου 5.6
4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις
Παρεντερική διατροφή για, ενήλικες και παιδιά ηλικίας 2 ετών και άνω, όταν η
από του στόματος ή εντερική διατροφή είναι αδύνατη, ανεπαρκής ή
αντενδείκνυται.
4.2 Δ οσολογία και τρόπος χορήγησης
Σελίδα 2 από 14
Δοσολογία
Η εμφάνιση του προϊόντος μετά την ανάμιξη των τριών χώρων είναι ένα λευκό
γαλάκτωμα.
Η ικανότητα του ασθενή να αποβάλλει τα λιπίδια και να μεταβολίζει το άζωτο
και την γλυκόζη, και οι διατροφικές ανάγκες πρέπει να διέπουν την
δοσολογία και το ρυθμό έγχυσης, Δείτε λήμμα 4.4..
Η δόση πρέπει να εξατομικεύεται σύμφωνα με τη κλινική κατάσταση του
ασθενούς, το σωματικό του βάρος (β.σ.) τις διατροφικές και ενεργειακές
ανάγκες, την προσαρμογή της δοσολογίας με βάση την πρόσθετη από του
στόματος / εντερική πρόσληψη.
Οι ανάγκες σε άζωτο για τη διατήρηση της σωματικής πρωτεϊνικής μάζας
εξαρτώνται από την κατάσταση του ασθενούς (π.χ. διατροφική κατάσταση και
βαθμός καταβολικού stress ή αναβολισμού).
Ενήλικες
Oι απαιτήσεις είναι 0,6-0,9 g αμινοξέων/kg β.σ./ημέρα (0.10-0.15 g αζώτου/kg
β.σ./ημέρα) σε κανονική κατάσταση θρέψης ή σε καταστάσεις με ήπιο
μεταβολικό stress. Σε ασθενείς με μέτριο έως υψηλό μεταβολικό stress, με ή χωρίς
κακή θρέψη, οι απαιτήσεις κυμαίνονται μεταξύ 0.9 –1.6 g αμινοξέων/kg
β.σ./ημέρα. (0.15-0.25 g αζώτου/kg β.σ./ημέρα). Σε κάποιες πολύ ιδιαίτερες
καταστάσεις (π.χ. εγκαύματα ή σημαντικό αναβολισμό) οι ανάγκες σε άζωτο
μπορεί να είναι ακόμη υψηλότερες.
Δοσολογία:
Το δοσολογικό εύρος των 13 – 31 ml SmofKabiven Electrolyte Free /kg β.σ./ημέρα θα
παρέχει 0.6-1.6 g αμινοξέων /kg β.σ./ημέρα (που αντιστοιχεί σε 0,10 – 0,25 g
αζώτου/kg β.σ./ημέρα) και 14-35 kcal/kg/β.σ./ημέρα συνολικής ενέργειας (12-27
kcal/kg β.σ./ημέρα μη πρωτεϊνικής ενέργειας). Αυτό καλύπτει τις ανάγκες των
περισσοτέρων ασθενών. Σε υπέρβαρους ασθενείς η δόση πρέπει να βασίζεται
στο υπολογιζόμενο ιδανικό βάρος.
Ρυθμός έγχυσης:
Ο μέγιστος ρυθμός έγχυσης για την γλυκόζη είναι 0.25g/kg/ώρα, για τα αμινοξέα
0.1g/kg β.σ./ώρα και για τα λιπίδια 0.15g/kg β.σ./ώρα.
Ο ρυθμός έγχυσης δεν πρέπει να ξεπερνά τα 2.0ml/kg βάρους σώματος/ώρα (που
αντιστοιχεί σε 0.10 g αμινοξέων, 0.25g γλυκόζης,και 0.08g λιπιδίων/kg βάρους
σώματος). Η συνιστώμενη διάρκεια έγχυσης είναι 14-24 ώρες.
Μέγιστη ημερήσια δόση.
Η μέγιστη ημερήσια δόση μεταβάλλεται ανάλογα με την κλινική κατάσταση του
ασθενούς και μπορεί ακόμη να αλλάζει από ημέρα σε ημέρα. Η συνιστώμενη
μέγιστη ημερήσια δόση είναι 35ml/kg/ημέρα.
Η συνιστώμενη μέγιστη ημερήσια δόση των 35 ml/kg/β.σ./ημέρα θα παρέχει 1,8g
αμινοξέων/kg β.σ./ημέρα (που αντιστοιχεί σε 0,28g άζωτο/kg β.σ./ημέρα),
4,5g/γλυκόζη/kg β.σ./ημέρα, 1,33g λιπίδια/kg β.σ./ημέρα και συνολικό ενεργειακό
περιεχόμενο των 39kcal/kg β.σ./ημέρα (που αντιστοιχεί σε 31 kcal/kg β.σ./ημέρα μη
πρωτεϊνικής ενέργειας).
Σελίδα 3 από 14
Παιδιατρικός πληθυσμός
Παιδιά (2-11 ετών)
Δοσολογία:
Η δόση μέχρι 35 ml / kg β.σ./ημέρα / ημέρα θα πρέπει να αναπροσαρμόζεται
τακτικά με βάση τις απαιτήσεις του παιδιατρικού ασθενή που ποικίλλει
περισσότερο από ό, τι σε ενήλικες ασθενείς.
Ρυθμός έγχυσης:
Ο συνιστώμενος μέγιστος ρυθμός έγχυσης είναι 2.4 ml / kg /kg β.σ./ημέρα / ώρα
(που αντιστοιχεί σε 0,12 g αμινοξέα / kg / ώρα, 0,30 g / γλυκόζη / kg / ώρα και
0,09 g λιπίδια / kg / ώρα). Στο μέγιστο συνιστώμενο ρυθμό έγχυσης, μη
χρησιμοποιείτε διάρκεια έγχυσης μεγαλύτερη από 14 ώρες και 30 λεπτά, εκτός
από εξαιρετικές περιπτώσεις και με προσεκτική παρακολούθηση.
Η συνιστώμενη διάρκεια της έγχυσης είναι 12-24 ώρες.
Μέγιστη ημερήσια δόση:
Η μέγιστη ημερήσια δόση κυμαίνεται ανάλογα με την κλινική κατάσταση του
ασθενούς και μπορεί ακόμη και να αλλάξει από ημέρα σε ημέρα. Η συνιστώμενη
μέγιστη ημερήσια δόση είναι 35 ml / kg β.σ./ημέρα.
Η συνιστώμενη μέγιστη ημερήσια δόση των 35 ml / kg β.σ./ημέρα παρέχει 1,8 g
αμινοξέα / kg β.σ./ ημέρα (που αντιστοιχεί σε 0,28 g αζώτου / kg β.σ./ ημέρα),
4,5 g γλυκόζης / kg β.σ./ ημέρα, 1,33 g λιπίδια / kg β.σ./ ημέρα και συνολικό
ενεργειακό περιεχόμενο 39 kcal / kg β.σ./ ημέρα (που αντιστοιχεί σε 31 kcal / kg
β.σ./ ημέρα της μη πρωτεϊνικής ενέργειας).
Έφηβοι (12-16 / 18 ετών)
Σε εφήβους, το SmofKabiven Electrolyte Free μπορεί να χρησιμοποιηθεί όπως στους
ενήλικες.
Μέθοδος χορήγησης
Ενδοφλέβια χορήγηση, έγχυση σε κεντρική φλέβα.
Τα τέσσερα διαφορετικά μεγέθη συσκευασίας του SmofKabiven Electrolyte Free
προορίζονται για ασθενείς με υψηλές, μετρίως αυξημένες ή βασικές διατροφικές
ανάγκες. Για να παρέχει ολική παρεντερική διατροφή, ιχνοστοιχεία,
ηλεκτρολύτες και βιταμίνες πρέπει να προστίθενται στο SmofKabiven Electrolyte
Free σύμφωνα με τις ανάγκες των ασθενών.
Για τις οδηγίες σχετικά με την παρασκευή του φαρμακευτικού προϊόντος πριν
από τη χορήγηση, βλ. παράγραφο 6.6.
4.3 Αντενδείξεις
- Υπερευαισθησία στην πρωτεΐνη ψαριού, αυγού, σόγιας ή φυστικιού ή σε
οποιαδήποτε από τις δραστικές ουσίες ή έκδοχα που αναφέρονται στην
6.1παράγραφο .
- Σοβαρή υπερλιπαιμία.
- Σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια.
Σελίδα 4 από 14
- Σοβαρές διαταραχές στην πηκτικότητα του αίματος.
- Συγγενείς διαταραχές στο μεταβολισμό των αμινοξέων.
- Σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια χωρίς πρόσβαση σε αιμοδιήθηση ή αιμοδιύλιση.
- Οξεία καταπληξία
- Μη ελεγχόμενη υπεργλυκαιμία
- Γενικές αντενδείξεις στη θεραπεία με έγχυση : οξύ πνευμονικό οίδημα,
υπερενυδάτωση, και μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια.
- Αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο.
- Ασταθείς καταστάσεις (π.χ. σοβαρές μετατραυματικές καταστάσεις, μη
ρυθμισμένος σακχαρώδης διαβήτης, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειακό
επεισόδιο, εμβολή, μεταβολική οξέωση, σοβαρή σήψη, υποτονική αφυδάτωση
και υπερωσμωτικό κώμα)
- 2 Βρέφη και παιδιά κάτω των ετών
4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση
Η ικανότητα απομάκρυνσης των λιπιδίων είναι εξατομικευμένη και πρέπει για
το λόγο αυτό να παρακολουθείται σύμφωνα με τις συνήθεις πρακτικές του
γιατρού. Αυτό γενικά πραγματοποιείται με τον έλεγχο των επιπέδων των
τριγλυκεριδίων στον ορό. Η συγκέντρωση των τριγλικεριδίων στον ορό δεν
πρέπει να υπερβαίνει τα 4 mmol/l κατά την διάρκεια της έγχυσης. Η
υπερδοσολογία μπορεί να οδηγήσει στο σύνδρομο υπερφόρτωσης λιπιδίων, δείτε
παράγραφο 4.8.
Το SmofKabiven Electrolyte Free πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε καταστάσεις με
ανεπάρκεια μεταβολισμού των λιπιδίων, οι οποίες μπορεί να εμφανιστούν σε
ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, σακχαρώδη διαβήτη, παγκρεατίτιδα, ηπατική
ανεπάρκεια, υποθυρεοειδισμό και σηψαιμία.
Το φαρμακευτικό αυτό προϊόν περιέχει έλαιο σόγιας, ιχθυέλαιο και
φωσφωλιπίδια αυγού, τα οποία σπάνια μπορεί να προκαλέσουν αλλεργικές
αντιδράσεις. Διασταυρούμενη αλλεργική αντίδραση έχει παρατηρηθεί μεταξύ
σόγιας και φυστικιού
Για την αποφυγή κινδύνων που συνδέονται με πολύ γρήγορους ρυθμούς
έγχυσης, συνιστάται η χορήγηση να γίνεται με συνεχή και καλά ελεγχόμενη
έγχυση, αν είναι δυνατόν χρησιμοποιώντας μια ογκομετρική αντλία.
Επειδή αυξημένος κίνδυνος λοίμωξης συνδέεται με την χρήση οποιασδήποτε
κεντρικής φλέβας, πρέπει να λαμβάνονται αυστηρά άσηπτες προφυλάξεις για
την αποφυγή οποιασδήποτε επιμόλυνσης κατά την εισαγωγή και τον χειρισμό
του καθετήρα.
Η γλυκόζη ορού, οι ηλεκτρολύτες και η ωσμωτικότητα, καθώς και το ισοζύγιο
υγρών, η οξεοβασική ισορροπία, και οι δοκιμασίες των ηπατικών ενζύμων
πρέπει να ελέγχονται.
Ο αριθμός των εμμόρφων στοιχείων του αίματος και η πηκτικότητα πρέπει να
ελέγχονται όταν τα λιπίδια χορηγούνται για μεγαλύτερη περίοδο.
Το SmofKabiven Electrolyte Free παράγεται σχεδόν χωρίς ηλεκτρολύτες για ασθενείς
με ιδιαίτερες και/ή περιοριμένες ανάγκες σε ηλεκτρολυτες. Το νάτριο, κάλιο,
Σελίδα 5 από 14
ασβέστιο, μαγνήσιο και οι επιπλέον ποσότητες φωσφορικών, πρέπει να
προστίθενται και να κατευθύνονται από την κλινική κατάσταση του ασθενή και
με συχνή παρακολούθηση των επιπέδων στον ορό.
Σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια η λήψη φωσφορικών πρέπει να ελέγχεται
προσεκτικά για να αποφευχθεί η υπερφωσφαταιμία.
Το ποσό ενός εκάστου των ηλεκτρολυτών που πρέπει να προστεθεί, καθορίζεται
από την κλινική κατάσταση του ασθενούς και από τον συχνό έλεγχο των
επιπέδων του στον ορό.
Η παρεντερική διατροφή πρέπει να δίνεται με προσοχή σε καταστάσεις
γαλακτικής οξέωσης, σε ανεπαρκή προσφορά οξυγόνου στους ιστούς και σε
αύξηση της ωσμωτικότητας του ορού.
Οποιαδήποτε ένδειξη ή σύμπτωμα αναφυλακτικής αντίδρασης (όπως πυρετός,
ρίγος, εξάνθημα ή δύσπνοια) πρέπει να οδηγούν σε άμεση διακοπή της έγχυσης.
Η περιεκτικότητα σε λιπίδια του SmofKabiven Electrolyte Free, πιθανόν να
παρεμβαίνει σε κάποιες εργαστηριακές μετρήσεις (π.χ. χολερυθρίνη, γαλακτική
αφυδρογενάση, κορεσμός οξυγόνου, αιμοσφαιρίνη), αν η δειγματοληψία του
αίματος γίνει πριν τα λιπίδια να έχουν επαρκώς απομακρυνθεί από την
κυκλοφορία του αίματος. Τα λιπίδια απομακρύνονται στους περισσότερους
ασθενείς μετά από διάστημα 5 – 6 ωρών, από την διακοπή της χορήγησής τους.
Η ενδοφλέβια έγχυση αμινοξέων συνοδεύεται με αύξηση της αποβολής δια των
ούρων των ιχνοστοιχείων, ιδιαίτερα του χαλκού και του ψευδαργύρου. Αυτό
πρέπει να υπολογίζεται κατά τη χορήγηση των ιχνοστοιχείων, ιδιαίτερα κατά τη
μακροχρόνια ενδοφλέβια διατροφή.
Σε ασθενείς με κακή θρέψη η έναρξη χορήγησης παρεντερικής διατροφής είναι
δυνατόν να επιταχύνει την μετατόπιση υγρών με αποτέλεσμα το πνευμονικό
οίδημα και την συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια καθώς και την μείωση στον
ορό της συγκέντρωσης καλίου, φωσφόρου, μαγνησίου και υδατοδιαλυτών
βιταμινών. Αυτές οι αλλαγές είναι δυνατόν να συμβούν σε διάστημα εντός 24
έως 48 ωρών, επομένως συνιστάται προσεκτική και βραδεία αρχική χορήγηση
της παρεντερικής διατροφής μαζί με στενή παρακολούθηση και κατάλληλες
ρυθμίσεις των υγρών, των ηλεκτρολυτών, των μετάλλων και των βιταμινών.
Το SmofKabiven Electrolyte Free δεν πρέπει να χορηγείται ταυτόχρονα με αίμα στην
ίδια συσκευή έγχυσης λόγω του κινδύνου ψευδοσυγκόλλησης.
Σε ασθενείς με υπεργλυκαιμία, η χορήγηση εξωγενούς ινσουλίνης μπορεί να
είναι απαραίτητη.
Παιδιατρικός πληθυσμός
Λόγω της σύνθεσης του διαλύματος αμινοξέων στο SmofKabiven Electrolyte Free δεν
είναι κατάλληλο για χρήση σε νεογέννητα ή νήπια ηλικίας κάτω των 2 ετών.
Δεν υπάρχει κλινική εμπειρία για την χρήση του SmofKabiven Electrolyte Free σε
παιδιά (ηλικίας 2 έως 16/18 ετών).
4.5 μ μ Αλληλεπιδράσεις ε άλλα φαρ ακευτικά προϊόντα και άλλες
μ ορφές αλληλεπίδρασης
Σελίδα 6 από 14
Μερικά φαρμακευτικά προϊόντα, όπως η ινσουλίνη, μπορεί να παρεμβαίνουν
στο σύστημα λιπάσης του σώματος. Αυτού του είδους η αλληλεπίδραση
φαίνεται, ωστόσο, να είναι περιορισμένης κλινικής σημασίας.
Η ηπαρίνη που χορηγείται σε θεραπευτικές δόσεις προκαλεί μία παροδική
απελευθέρωση της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης στη κυκλοφορία. Αυτό είναι
δυνατόν να οδηγήσει αρχικά σε αύξηση της λιπόλυσης εντός του πλάσματος
ακολουθούμενη από παροδική μείωση της κάθαρσης των τριγλυκεριδίων.
Το σογιέλαιο περιέχει από την φύση του, βιταμίνη Κ
1
. Eν τούτοις, η
συγκέντρωσή του στο SmofKabiven Electrolyte Free είναι τόσο χαμηλή ώστε δεν
αναμένεται να επηρεάζει σημαντικά την διαδικασία πήξης σε ασθενείς που
λαμβάνουν κουμαρινικά παράγωγα.
4.6 μ Γονι ότητα κύηση και γαλουχία
Δεν υπάρχουν διαθέσιμα κλινικά δεδομένα για την έκθεση του SmofKabiven
Electrolyte Free σε γυναίκες σε κατάσταση εγκυμοσύνης ή γυναίκες που θηλάζουν.
Δεν πάρχουν διαθέσιμες μελέτες για την τοξικότητα κατά την αναπαραγωγή. Η
παρεντερική διατροφή μπορεί να είναι απαραίτητη κατά την διάρκεια της
εγκυμοσύνης ή τον θηλασμό. Το SmofKabiven Electrolyte Free πρέπει να χορηγείται
κατά την κύηση ή το θηλασμό μόνο μετά από προσεκτική αξιολόγηση.
4.7 μ μΕπιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισ ού ηχανών
Δεν εφαρμόζεται.
4.8 μΑνεπιθύ ητες ενέργειες
Συχνές
>1/100 <1/10έως
Όχι συχνές
> 1/1000
έως
<
1/100
Σπάνιες
> 1/10000
έως<1/1000
Καρδιακές
διαταραχές
Ταχυκαρδία
Δ ιαταραχές τουν
αναπνευστικού
μ , συστή ατος του
θώρακα και του
μεσοθωρακίου
Δύσπνοια
Δ ιαταραχές του
γαστρεντερικού
μσυστή ατος
, Απώλεια όρεξης
, μναυτία έ ετος
Δ ιαταραχές
μ μ εταβολισ ού
και της θρέψης
Αυξημένα
επίπεδα των
ηπατικών
ενζύμων στο
πλάσμα
Αγγειακές
διαταραχές
, Υπόταση
υπέρταση
Γενικές
διαταραχές και
Μικρή αύξηση
της
θερμοκρασίας
, , Ρίγος ζάλη
κεφαλαλγία
Αντιδράσεις
υπερευαισθησίας
Σελίδα 7 από 14
καταστάσεις της
οδού χορήγησης
του σώματος ( . . π χ
αναφυλακτικές ή
ανφυλακτοειδείς
, αντιδράσεις
μ δερ ατικό
μ , εξάνθη α
, , κνίδωση έξαψη
), κεφαλαλγία
μ αίσθη α κρύου η
, ζεστού
μ , χλω άδα
, κυάνωση πόνος
, στον αυχένα το
θώρακα και της
νεφρικής χώρας
μ μ μ Αν ε φανιστούν αυτές οι ανεπιθύ ητες ενέργειες η έγχυση ε SmofKabiven Electrolyte
Free , , μ μ μ πρέπει να διακοπεί ή αν είναι απαραίτητο να συνεχιστεί ε ειω ένη
.δόσολογία
Σύνδρομο υπερφόρτωσης λιπιδίων
Η ανεπαρκής ικανότητα αποβολής των τριγλυκεριδίων μπορεί να οδηγήσει στο
«Σύνδρομο υπερφόρτωσης λιπιδίων», το οποίο μπορεί να προκληθεί από
υπερδοσολογία. Πιθανά συμπτώματα μεταβολικής υπερφόρτωσης πρέπει να
παρακολουθούνται. Η αιτία μπορεί να είναι γεννετική (διαφορετικός
μεταβολισμός ανά άτομο) ή ο μεταβολισμός των λιπιδίων μπορεί να
επηρεάζεται από υπάρχουσες ή προηγούμενες νόσους. Το σύνδρομο αυτό μπορεί
επίσης να εμφανιστεί κατά την διάρκεια σοβαρής υπερτριγλυκεριδαιμίας, ακόμη
και με τον συνιστώμενο ρυθμό έγχυσης και σε συνδυασμό με μια αιφνίδια
μεταβολή της κλινικής κατάστασης του ασθενή, όπως νεφρική ανεπάρκεια ή
λοίμωξη. Το σύνδρομο υπερφόρτωσης λιπιδίων χαρακτηρίζεται από
υπερλιπαιμία, πυρετό, λιπώδη διήθηση, ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία με ή
χωρίς ίκτερο, λευκοπενία, αναιμία, λευκοπενία, θρομβοκυτταροπενία,
διαταραχές στην πήξη του αίματος, αιμόλυση, δικτυοερυθροκυττάρωση,
ασυνήθη αποτέλσματα ελέγχων της ηπατικής λειτουργίας και κώμα. Όλα τα
συμπτώματα είναι συνήθως αναστρέψιμα αν διακοπεί η χορήγηση του
γαλακτώματος λίπους.
Υπερβολική έγχυση αμινοξέων
Όπως με όλα τα διαλύματα αμινοξέων, τα αμινοξέα που περιέχονται στο
SmofKabiven Electrolyte Free είναι δυνατόν να προκαλέσουν ανεπιθύμητες ενέργειες
όταν υπερβληθεί ο συνιστώμενος ρυθμός έγχυσης. Οι ανεπιθύμητες αυτές
ενέργειες είναι ναυτία, έμετος, ρίγη και εφίδρωση. Η έγχυση αμινοξέων μπορεί
να προκαλέσει επίσης αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος. Όταν υπάρχει
νεφρική ανεπάρκεια, μπορεί να παρουσιαστούν αυξημένα επίπεδα μεταβολιτών
που περιέχουν άζωτο (π.χ. κρεατινίνη, ουρία).
Υπερβολική έγχυση γλυκόζης
Αν ξεπεραστεί η ικανότητα κάθαρσης της γλυκόζης του ασθενούς, θα
παρουσιαστεί υπεργλυκαιμία.
μ μ Αναφορά πιθανολογού ενων ανεπιθύ ητων ενεργειών
Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση
Σελίδα 8 από 14
άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει
τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού
προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής
περίθαλψης να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες
ενέργειες στον μ μ ( ), 284, Εθνικό Οργανισ ό Φαρ άκων για την Ελλάδα Μεσογείων
GR-15562 , , : + 30 Χολαργός Αθήνα Τηλ 21 32040380/337, Φαξ: + 30 21 06549585,
Ιστότοπος: http :// www . eof . gr ή τις Φαρμακευτικές Υπηρεσίες (για την Κύπρο)
Υπουργείο Υγείας, CY-1475 Λευκωσία, Φαξ: + 357 22608649, Ιστότοπος:
www . moh . gov . cy / phs.
4.9 Υπερδοσολογία
Βλ. την παράγραφο 4.8. «Σύνδρομο υπερφόρτωσης λιπιδίων», «Υπερβολική
έγχυση αμινοξέων», «Υπερβολική έγχυση γλυκόζης»
Αν παρουσιαστούν τα συμπτώματα υπερδοσολογίας λιπιδίων ή αμινοξέων, η
έγχυση πρέπει να μειώνεται ή να διακόπτεται. Δεν υπάρχει ειδικό αντίδοτο για
την υπερδοσολογία.
Οι επείγουσες διαδικασίες πρέπει να είναι γενικά υποστηρικτικά μέτρα, με
ιδιαίτερη προσοχή στο αναπνευστικό και το καρδιαγγειακό σύστημα. Ο στενός
βιοχημικός έλεγχος είναι απαραίτητος και οι ιδιαίτερες ανωμαλίες να
αντιμετωπίζονται κατάλληλα.
Αν παρουσιαστεί υπεργλυκαιμία, πρέπει να αντιμετωπιστεί σύμφωνα με την
κλινική κατάσταση, είτε με την χορήγηση της ενδεικνυόμενης ποσότητας
ινσουλίνης και/ή τη ρύθμιση του ρυθμού έγχυσης.
Επιπρόσθετα, η υπερδοσολογία δυνατόν να προκαλέσει υπερφόρτωση υγρών,
διαταραχές των ηλεκτρολυτών και υπερωσμωτικότητα.
Σε μερικές σπάνιες σοβαρές περιπτώσεις, η χρήση αιμοδιύλυσης, αιμοδιήθησης
ή αίμοδιαδιήθησης δυνατόν να είναι απαραίτητη.
5. ΔΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ Ι ΙΟΤΗΤΕΣ
5.1 μ μ Φαρ ακοδυνα ικές ιδιότητες
Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Διαλύματα για παρεντερική διατροφή.
Κωδικός ATC: Β05ΒA10
Λιπογαλάκτωμα
Το λιπογαλάκτωμα που περιέχεται στο SmofKabiven Electrolyte Free, αποτελείται
από Smoflipid και έχει μέγεθος συστατικών και βιολογικές ιδιότητες παρόμοιες
με αυτών των ενδογενών χυλομικρών. Τα συστατικά του SmofKabiven Electrolyte
Free, έλαιο σόγιας, μεσαίας αλύσου τριγλυκερίδια, ελαιόλαδο και ιχθυέλαιο,
εκτός από το περιεχόμενό τους σε ενέργεια, έχουν τις δικές τους
φαρμακοδυναμικές ιδιότητες.
Το έλαιο σόγιας έχει υψηλή περιεκτικότητα βασικών λιπαρών οξεών. Τα ωμέγα-
6 λιπαρά οξέα λινολεϊκό οξύ είναι το πιο διαδεδομένο (περίπου 55-60%). Το
Σελίδα 9 από 14
Άλφα-λινολεϊκό οξύ, ένα ωμέγα-3 λιπαρό οξύ, αποτελεί περίπου το 8%. Αυτό το
μέρος του προϊόντος παρέχει την απαρίτητη ποσότητα λιπαρών οξέων.
Τα λιπαρά οξέα μέσης αλύσου οξειδώνονται ταχύτατα και παρέχουν στο σώμα
μια μορφή άμεσα διαθέσιμης ενέργειας.
Το ελαιόλαδο παρέχει ενέργεια με την μορφή μονο-μη-κορεσμένα λιπαρά οξέων,
τα οποία είναι πολύ λιγότερο επιρρεπή στην υπεροξείδωση από την αντίστοιχη
ποσότητα πολυ-μη-κορεσμένων λιπαρών οξέων.
Το ιχθυέλαιο χαρακτηρίζεται από την υψηλή περιεκτικότητά του σε
εικοσιπεντανοϊκό οξύ (ΕΡΑ) και δοκοσαεξανοϊκό οξύ (DHA). Το DHA είναι ένα
σημαντικό δομικό συστατικό των κυτταρικών μεμβρανών ενώ το ΕΡΑ είναι ο
πρόδρομος των εικοσανοειδών ως προσταγλανδίνες, θρομβοξάνες και τα
λευκοτριένια.
Έχουν πραγματοποιηθεί δύο μελέτες κατά τις οποίες χορηγούνταν παρεντερική
διατροφή στο σπίτι σε ασθενείς σε ανάγκη μακροχρόνιας διατροφικής
υποστήριξης. Ο κύριος στόχος και στις δύο μελέτες ήταν η απόδειξη της
ασφάλειας. Η αποτελεσματικότητα ήταν ο δευτερεύων στόχος σε μία από τις
μελέτες, η οποία αφορούσε παιδιατρικούς ασθενείς. Η μελέτη αυτή ήταν
οργανωμένη σε ηλικιακές ομάδες (1 μηνός - <2 ετών, και 2 – 11 ετών
αντίστοιχα). Και οι δύο μελέτες έδειξαν ότι το Smoflipid είχε το ίδιο προφίλ
ασφαλείας με το συγκρινόμενο (Intralipid 20%). Η αποτελεσματικότητα στην
παιδιατρική μελέτη μετρήθηκε με την αύξηση του βάρους, του δείκτη μάζας
σώματος, προλευκωματίνη, πρωτεΐνη δέσμευσης ρετινόλης και προφίλ λιπαρού
οξέως. Δεν υπήρξε διαφορά μεταξύ των ομάδων σε οποιαδήποτε από τις
παραμέτρους εκτός από το προφίλ του λιπαρού οξέως μετά από θεραπεία 4
εβδομάδων. Το προφίλ του λιπαρού οξέως στους ασθενείς με Smoflipid έδειξε μια
αύξηση στα ωμέγα-3 λιπαρά οξέα στις λιποπρωτεΐνες πλάσματος και στα
φωσφολιπίδια των ερυθρών αιμοκυττάρων και ως εκ τούτου αντικατοπτρίζει τα
σύνθεση του εγχεόμενου λιπογαλακτώματος.
Αμινοξέα
Τα αμινοξέα, που αποτελούν συστατικά των πρωτεϊνών στις συνηθισμένες
τροφές χρησιμοποιούνται για την πρωτεϊνική σύνθεση στους ιστούς και η
περίσσειά τους διοχετεύεται σε άλλες μεταβολικές οδούς. Μελέτες έδειξαν, ότι
η έγχυση των αμινοξέων έχει θερμογόνο δράση.
Γλυκόζη
Η γλυκόζη δεν πρέπει να έχει άλλες φαρμακοδυναμικές δράσεις πέραν της
συμμετοχής της στην διατήρηση ή στην αποκατάσταση της φυσιολογικής
διατροφικής κατάστασης.
5.2 μ Φαρ ακοκινητικές ιδιότητες
Λιπογαλάκτωμα
Σελίδα 10 από 14
Τα ξεχωριστά τριγλυκερίδια στο Smoflipid έχουν διαφορετικούς ρυθμούς
αποβολής όμως το Smoflipid ως μείγμα αποβάλλεται γρηγορότερα από τα
τριγλυκερίδια μακράς αλύσου (LCT). Το ελαιόλαδο έχει τον πιο αργό
ρυθμό αποβολής από τα συστατικά (κάπως πιο αργό από το LCT) και τα
τριγλυκερίδια μέσης αλύσου (MCT) τον γρηγορότερο. Το ιχθυέλαιο μέσα
σε μείγμα με LCT έχει τον ίδιο ρυθμό αποβολής όπως το το LCT μόνο του.
Αμινοξέα
Οι κύριες φαρμακοκινητικές ιδιότητες των αμινοξέων που εγχέονται είναι
βασικά ίδιες με αυτές των αμινοξέων και των ηλεκτρολυτών που
χορηγούνται με την συνήθη τροφή. Όμως, τα αμινοξέα των διαιτητικών
πρωτεϊνών αρχικά εισέρχονται στην πυλαία φλέβα και μετά στην
συστηματική κυκλοφορία, ενώ τα αμινοξέα που εγχέονται ενδοφλέβια
φθάνουν στην συστηματική κυκλοφορία αμέσως.
Γλυκόζη
Οι φαρμακοκινητικές ιδιότητες της γλυκόζης που εγχέεται είναι βασικά ίδιες με
αυτές της γλυκόζης που λαμβάνεται δια των συνήθων τροφών.
5.3 μ Προκλινικά δεδο ένα για την ασφάλεια
Δεν έχουν διεξαχθεί προκλινικές μελέτες ασφάλειας για το ιδιοσκεύασμα
SmofKabiven Electrolyte Free. Όμως, προκλινικά στοιχεία ασφάλειας για το Smoflipid
καθώς και για τα διαλύματα αμινοξέων και γλυκόζης διαφορετικών
συγκεντρώσεων βασιζόμενες σε συμβατικές μελέτες φαρμακολογικής
ασφάλειας, τοξικότητας μετά από επαναλαμβανόμενη χορήγηση και
γενοτοξικότητας δεν αποδεικνύουν κάποια ιδιαίτερη βλαπτική δράση στους
ανθρώπους. Δεν παρατηρήθηκαν τερατογενείς επιδράσεις ή άλλες
εμβρυοτοξικές κακώσεις σε κουνέλια με τα διαλύματα αμινοξέων και δεν
αναμένονται από τα διαλύματα λιπιδίων και sodium glycerophosphate όταν
χορηγούνται στις συνιστώμενες δόσεις ως θεραπεία υποκατάστασης. Τα
διατροφικά προϊόντα (διαλύματα αμινοξέων και γαλακτώματα λιπιδίων) που
χρησιμοποιούνται στην θεραπεία υποκατάστασης στα φυσιολογικά επίπεδα δεν
αναμένεται να είναι εμβρυοτοξικά, τερατογενή ή να επηρεάζουν την απόδοση
στην αναπαραγωγή ή την γονιμότητα.
Σε ελέγχους με ινδικά χοιρίδια (έλεγχος μεγιστοποίησης), το γαλάκτωμα
ιχθυελαίου έδειξε μέτρια δερματική ευαισθητοποίηση. Έλεγχος συστηματικής
παραγωγής αντιγόνου δεν έδωσε ενδείξεις παρουσίας αναφυλακτικής
δυνατότητας του ιχθυελαίου.
Σε μελέτη τοπικής ανοχής σε κουνέλια παρατηρήθηκε μια μικρή, παροδική
φλεγμονή μετά από ενδοαρτηριακή, παραφλεβική ή υποδόρια χορήγηση. Μετά
από ενδομυϊκή χορήγηση παρατηρήθηκε μια μέτρια παροδική φλεγμονή και
νέκρωση ιστών σε κάποια ζώα.
6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
6.1 Κατάλογος εκδόχων
Γλυκερόλη
Φωσφολιπίδια αυγών κεκαθαρμένα
Σελίδα 11 από 14
all-rac-α-Tocopherol
Νατρίου υδροξείδιο (ρυθμιστής pH)
Ελαϊκό νάτριο
Οξικό οξύ, κρυσταλλικό (ρυθμιστής pH)
Υδροχλωρικό οξύ (ρυθμιστής pH)
Ύδωρ για ενέσιμα
6.2 μΑσυ βατότητες
Το SmofKabiven Electrolyte Free μ μ μ μπρέπει να ανα ειγνύεται όνον ε άλλα φαρ ακευτικά
μ .προϊόντα για τα οποία έχει αποδειχθεί η συ βατότητα
6.3 Δ ιάρκεια ζωής
Διάρκεια ζωής του προϊόντος όπως είναι συσκευασμένο προς πώληση
2 χρόνια
Διάρκεια ζωής μετά την ανάμειξη.
Έχει αποδειχθεί η χημική και φυσική σταθερότητα του σε χρήση
αναμεμειγμένου τρίχωρου σάκου για χρονικό διάστημα 36 ωρών σε
θερμοκρασία 25
0
C. Από μικροβιολογικής άποψης το προϊόν πρέπει να χορηγείται
άμεσα. Αν δεν χορηγηθεί άμεσα, οι συνθήκες και ο χρόνος φύλαξης πριν την
χορήγηση είναι στην αποκλειστική ευθύνη του χρήστη και θα πρέπει
φυσιολογικά ο χρόνος να μην είναι μεγαλύτερος των 24 ωρών σε θερμοκρασία
2- 8
0
C.
Διάρκεια ζωής μετά την ανάμειξη με τα προσθετικά
Από μικροβιολογική άποψη, αν έχουν γίνει προσθήκες, το προϊόν πρέπει να
χορηγείται άμεσα. Αν δεν χορηγηθεί άμεσα, ο χρόνος και οι συνθήκες φύλαξης
του σε χρήση προϊόντος πριν την χρήση είναι στην αποκλειστική ευθύνη του
χρήστη και φυσιολογικά δεν θα πρέπει να είναι μεγαλύτερος από 24 ώρες σε
θερμοκρασία 2-8
0
C.
6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά την φύλαξη του προϊόντος
Να μην φυλάσσεται σε θερμοκρασία άνω των 25C. Να μην καταψύχεται. Να
φυλάσσεται μέσα στον εξωτερικό σάκο.
Διάρκεια ζωής μετά την ανάμειξη. Δείτε παράγραφο 6.3.
Διάρκεια ζωής μετά την ανάμειξη με τα προσθετικά. Δείτε παράγραφο 6.3.
6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη
Ο περιέκτης αποτελείται από έναν πολυδιαμερισματικό εσωτερικό σάκο και μια
εξωτερική θήκη. Ο εσωτερικός σάκος χωρίζεται σε τρεις χώρους με ανοιγόμενες
ραφές. Μεταξύ του εσωτερικού σάκου και της εξωτερικής θήκης είναι
τοποθετημένος, ένας απορροφητής οξυγόνου. Ο εσωτερικός σάκος είναι
φτιαγμένος από το υλικό Excel ή Biofine, μια μεμβράνη πολυμερούς πολλαπλών
στρωμάτων. Ο εσωτερικός σάκος Excel αποτελείται από τρία στρώμματα. Το
εσωτερικό στρώμα αποτελείται από συμπολυμερές πολύ (προπυλένιο/αιθυλένιο)
και θερμοπλαστικό ελαστομερές στυρένιο/αιθυλένιο/βουτυλένιο/ στυρένιο
(SEBS). Το μεσαίο στρώμα αποτελείται από SEBS και το εξωτερικό στρώμα
αποτελείται από συμπολυεστέρα – αιθέρα. Η υποδοχή έγχυσης φέρει κάλυμμα
Σελίδα 12 από 14
από πολυολεφίνη. Η υποδοχή προσθήκης φέρει πώμα από συνθετικό
πολυϊσοπρένιο (ελεύθερο latex).
Ο εσωτερικός σάκος Βiofine αποτελείται από poly(propylene-co-ethylene), συνθετικό
ελαστικό poly[styrene-block-(butylene-co-ethylene)] (SEBS) και συνθετικό ελαστικό
poly(styrene-block-isoprene) (SIS). Τα στόμια έγχυσης και προσθηκών είναι από
πολυπροπυλένιο και συνθετικό ελαστικό poly[styrene-block-(butylene-co-ethylene)]
(SEBS) εξοπλισμένα με συνθετικά πώματα πολυϊσοπρενίου (ελεύθερο latex). Το
τυφλό στόμιο το οποίο χρησιμοποιείται μόνον κατά την διάρκεια της
παραγωγής, είναι από πολυπροπυλένιο και φέρει πώμα από συνθετικό
πολυϊσοπρένιο (ελεύθερο latex).
ΣΥΣΚΕΥΑΣΙΕΣ
1. μ μ Συσκευασίες που έχουν εγκριθεί ε την α οιβαία διαδικασία
1 x 493 ml (Biofine), 6 x 493 ml (Biofine)
1 x 986 ml (Biofine), 4 x 986 ml (Biofine)
1 x 1477 ml (Excel και Biofine), 4 x 1477 ml (Excel και Biofine)
1 x 1970 ml (Excel και Biofine), 2 x 1970 ml (Excel), 4 x 1970 ml (Biofine)
1x 2463 ml (Excel και Biofine), 2 x 2463 ml (Excel), 3 x 2463 ml (Biofine)
2. Συσκευασίες που κυκλοφορούν στην Ελληνική και Κυπριακή αγορά
1 x 1477 ml (Biofine)
6.6 μΙδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης και άλλος χειρισ ός
Οδηγίες Χρήσης
Να μη χρησιμοποιείται, αν η συσκευασία είναι κατεστραμμένη. Να
χρησιμοποιείται μόνο αν τα διαλύματα των αμινοξέων και της γλυκόζης είναι
διαυγή και άχρωμα έως ελαφρώς κίτρινα και το λιπογαλάκτωμα είναι λευκό και
ομογενές. Τα περιεχόμενα των τριών ξεχωριστών χώρων πρέπει να
αναμειγνύονται πριν από τη χρήση.
Μετά το άνοιγμα των διαχωριστικών φραγών, ο σάκος πρέπει να αναστρέφεται
για αρκετές φορές ώστε να επιτευχθεί η ομοιογένεια του μείγματος και να μη
παρουσιάζει διαχωρισμό των φάσεων.
Συμβατότητα
Μόνο φάρμακα ή διαλύματα διατροφής για τα οποία η συμβατότητα είναι
τεκμηριωμένη
μπορούν να προστεθούν στο SmofKabiven Electrolyte Free. Η συμβατότητα διαφόρων
προσθηκών και ο χρόνος φύλαξης διαφόρων μειγμάτων διατίθενται μετά
από αίτηση.
Οι προσθήκες πρέπει να γίνονται υπό άσηπτες συνθήκες.
Για μία μόνο χορήγηση. Οποιαδήποτε ποσότητα μείγματος που παραμένει μετά
την έγχυση πρέπει να απορρίπτεται.
μ μ μμ Κάθε αχρησι οποίητο φαρ ακευτικό προϊόν ή υπόλει α πρέπει να απορρίπτεται
μ μ .σύ φωνα ε τις κατά τόπους ισχύουσες σχετικές διατάξεις
Σελίδα 13 από 14
7. Δ ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ Α ΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
FRESENIUS KABI HELLAS A.E.
Λ. Μεσογείων 354
153 41 Αγία Παρασκευή, Αττικής.
Τηλέφωνο : 210 6542 909
Fax : 210 6548 909
Email: FKHinfo@fresenius-kabi.com
8. ( ) Δ ΑΡΙΘΜΟΣ ΟΙ Α ΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
EL: 87940/15-11-2013
CY:20716
9. / ΔΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ Α ΕΙΑΣ
μ μ Η ερο ηνία πρώτης έγκρισης
EL: 8-12-2008
CY: 21-6-2010
μ μ Η ερο ηνία τελευταίας ανανέωσης
EL: 15-11-2013
CY: 25-11-2013
10. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ
Σελίδα 14 από 14
