SPC :
ROCURONIUM/B.BRAUN SO.INJ.INF 10MG/ML BTx10 VIALSx10ML
ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
1
1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
Rocuronium/B. Braun 10 mg/ml διάλυμα για ένεση/έγχυση
2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ
Κάθε ml διαλύματος για ένεση/έγχυση περιέχει 10 mg βρωμιούχου ροκουρόνιου.
Κάθε φιαλίδιο των 2,5 ml περιέχει 25 mg βρωμιούχου ροκουρόνιου.
Κάθε φιαλίδιο των 5 ml περιέχει 50 mg βρωμιούχου ροκουρόνιου.
Κάθε φιαλίδιο των 10 ml περιέχει 100 mg βρωμιούχου ροκουρόνιου.
Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο 6.1.
3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ
Διάλυμα για ένεση/έγχυση
Διαυγές, άχρωμο προς ωχρό καφέ-κίτρινο διάλυμα
pH διαλύματος: 3,8 με 4,2
Ωσμογραμμομοριακότητα κατά βάρος: 271 – 312 mOsmol/kg.
4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις
Το βρωμιούχο ροκουρόνιο ενέσιμο διάλυμα ενδείκνυται σε ενήλικες και
παιδιατρικούς ασθενείς (από τελειόμηνα νεογνά έως εφήβους, 0 έως < 18 ετών)
ως συμπληρωματικό φάρμακο στη γενική αναισθησία για τη διευκόλυνση της
ενδοτραχειακής διασωλήνωσης κατά την εισαγωγή αναισθησίας ρουτίνας, και
για τη χάλαση των σκελετικών μυών κατά τη διάρκεια της χειρουργικής
επέμβασης.
Στους ενήλικες, το βρωμιούχο ροκουρόνιο ενδείκνυται επίσης για τη
διευκόλυνση της ενδοτραχειακής διασωλήνωσης κατά την ταχεία εισαγωγή
στην αναισθησία και ως συμπληρωματικό φάρμακο στη μονάδα εντατικής
θεραπείας (ΜΕΘ) για τη διευκόλυνση της διασωλήνωσης και τη μηχανική
αναπνοή, για βραχυπρόθεσμη χρήση.
Βλ. επίσης παραγράφους 4.2 και 5.1.
4.2 Δοσολογία και μέθοδος χορήγησης
Δοσολογία
Όπως με τους άλλους παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού, η δοσολογία του
Rocuronium/B. Braun 10 mg/ml ενέσιμο διάλυμα θα πρέπει να εξατομικεύεται στον
κάθε ασθενή. Η μέθοδος αναισθησίας και η αναμενόμενη διάρκεια της
χειρουργικής επέμβασης, η μέθοδος καταστολής και η αναμενόμενη διάρκεια
μηχανικού αερισμού, η πιθανή αλληλεπίδραση με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα
που χορηγούνται ταυτόχρονα και η κατάσταση του ασθενούς θα πρέπει να
λαμβάνονται υπόψη κατά τον καθορισμό της δόσης. Συστήνεται η χρήση
κατάλληλης τεχνικής παρακολούθησης της νευρομυϊκής λειτουργίας για την
αξιολόγηση του νευρομυϊκού αποκλεισμού και της ανάνηψης.
2
Χειρουργικές διαδικασίες
Τα εισπνεόμενα αναισθητικά ενισχύουν τη δράση νευρομυϊκού αποκλεισμού του
Rocuronium/B. Braun 10 mg/ml διάλυμα για ένεση/έγχυση. Η ενίσχυση αυτή γίνεται
κλινικά εμφανής στη διάρκεια της αναισθησίας όταν επιτυγχάνεται μια
συγκεκριμένη ιστική συγκέντρωση των πτητικών παραγόντων. Αυτό έχει ως
συνέπεια, να πρέπει να γίνουν προσαρμογές με τη χορήγηση μικρότερων δόσεων
συντήρησης σε λιγότερο συχνά μεσοδιαστήματα ή με τη χρήση μικρότερου
ρυθμού έγχυσης από Rocuronium/B. Braun 10 mg/ml ενέσιμο διάλυμα για
ένεση/έγχυση στη διάρκεια επεμβάσεων με μεγάλη χρονική διάρκεια
(μεγαλύτερων από 1 ώρα) υπό αναισθησία με εισπνεόμενα αναισθητικά.
Ενήλικες
Σε ενήλικες ασθενείς, οι συστάσεις δοσολογίας που δίνονται παρακάτω
μπορούν να αποτελέσουν γενικές οδηγίες για ενδοτραχειακή διασωλήνωση και
μυοχάλαση για βραχείας διάρκειας και μεγάλης διάρκειας χειρουργικές
επεμβάσεις και για χρήση στη μονάδα εντατικής θεραπείας.
Το φαρμακευτικό αυτό προϊόν προορίζεται για μία χρήση μόνο.
Ενδοτραχειακή διασωλήνωση
:
Η συνήθης δόση διασωλήνωσης κατά τη διάρκεια της αναισθησίας ρουτίνας
είναι 0,6 mg βρωμιούχου ροκουρόνιου ανά kg βάρους σώματος, το οποίο οδηγεί
σε επαρκείς συνθήκες διασωλήνωσης μέσα σε 60 δευτερόλεπτα σε όλους
σχεδόν τους ασθενείς. Η δόση των 1,0 mg βρωμιούχου ροκουρόνιου ανά kg
βάρους σώματος συστήνεται για τη διευκόλυνση της ενδοτραχειακής
διασωλήνωσης στη διάρκεια της ταχείας εισαγωγής στην αναισθησία, μετά από
την οποία συνθήκες επαρκούς διασωλήνωσης επίσης επιτυγχάνονται μέσα σε
60 δευτερόλεπτα σε όλους σχεδόν τους ασθενείς. Στην περίπτωση που
χρησιμοποιηθεί μια δόση των 0,6 mg βρωμιούχου ροκουρόνιου ανά kg βάρους
σώματος για την ταχεία εισαγωγή αναισθησίας, συστήνεται να διασωληνωθεί ο
ασθενής 90 δευτερόλεπτα μετά από τη χορήγηση του βρωμιούχου ροκουρόνιου.
Δόση συντήρησης
:
Η συνιστώμενη δόση συντήρησης είναι 0,15 mg βρωμιούχου ροκουρόνιου ανά kg
βάρους σώματος. Στην περίπτωση μακράς χρονικής διάρκειας αναισθησία με
εισπνεόμενα αναισθητικά, θα πρέπει η δόση να ελαττώνεται σε 0,075-0,1 mg
βρωμιούχου ροκουρόνιου ανά kg βάρους σώματος.
Οι δόσεις συντήρησης είναι προτιμότερο να δίνονται όταν το ύψος νευρικής
σύσπασης έχει επανέλθει στο 25 % του ύψους νευρικής σύσπασης αναφοράς , ή
όταν υπάρχουν 2 με 3 αποκρίσεις σε σειρά 4 διεγέρσεων (TOF).
Συνεχής έγχυση:
Εάν το Rocuronium/B.Braun 10 mg/ml διάλυμα για ένεση/έγχυση χορηγείται με
συνεχή έγχυση, συστήνεται η χορήγηση εφάπαξ δόσης 0,6 mg βρωμιούχου
ροκουρόνιου ανά kg βάρους σώματος και, όταν ο νευρομυϊκός αποκλεισμός
αρχίζει να αποκαθίσταται, συστήνεται η έναρξη χορήγησης με έγχυση. Ο ρυθμός
έγχυσης θα πρέπει να προσαρμόζεται ώστε να διατηρείται μια απόκριση
νευρικής σύσπασης στο 10 % της νευρικής σύσπασης αναφοράς ή να
διατηρούνται 1 με 2 αποκρίσεις σε σειρά τεσσάρων διεγέρσεων.
Σε ενήλικες υπό ενδοφλέβια αναισθησία, ο ρυθμός έγχυσης που απαιτείται για
τη διατήρηση του νευρομυϊκού αποκλεισμού σε αυτό το επίπεδο κυμαίνεται
μεταξύ 0,3 - 0,6 mg/kg/h. Υπό αναισθησία με εισπνεόμενα αναισθητικά, ο ρυθμός
έγχυσης κυμαίνεται μεταξύ 0,3 - 0,4 mg/kg/h.
Η συνεχής παρακολούθηση του νευρομυϊκού αποκλεισμού είναι απαραίτητη
καθώς οι απαιτήσεις του ρυθμού έγχυσης ποικίλουν από ασθενή σε ασθενή και
ανάλογα με τη μέθοδο αναισθησίας που χρησιμοποιείται.
3
Δοσολογία σε έγκυες ασθενείς:
Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε καισαρική τομή, συστήνεται η χρήση μόνο
της δόσης των 0,6 mg βρωμιούχου ροκουρόνιου ανά kg βάρους σώματος, καθώς η
δόση των 1,0 mg/kg δεν έχει διερευνηθεί σε αυτήν την ομάδα ασθενών.
Η αναστροφή του νευρομυϊκού αποκλεισμού που επάγεται με παράγοντες
νευρομυϊκού αποκλεισμού μπορεί να ανασταλεί ή να είναι μη-ικανοποιητική σε
ασθενείς που λαμβάνουν άλατα μαγνησίου για την τοξιναιμία της κύησης λόγω
του ότι τα άλατα του μαγνησίου ενισχύουν τον νευρομυϊκό αποκλεισμό.
Επομένως, σε αυτούς τους ασθενείς η δόση του ροκουρόνιου θα πρέπει να
ελαττώνεται και θα πρέπει να τιτλοποιείται ανάλογα με την απόκριση νευρικής
σύσπασης .
Παιδιατρικός πληθυσμός
Για νεογνά (0-27 ημερών), βρέφη (28 ημερών έως 2 μηνών), νήπια (3 μηνών έως
23 μηνών), παιδιά (2-11 ετών) και έφηβους (12 έως ≤17 ετών) η συνιστώμενη
δόση διασωλήνωσης στη διάρκεια αναισθησίας ρουτίνας και η δόση
συντήρησης είναι παρόμοιες με αυτές των ενηλίκων.
Η διάρκεια της δράσης της μεμονωμένης δόσης διασωλήνωσης θα είναι ωστόσο
μεγαλύτερη σε νεογνά και βρέφη απ’ ότι σε παιδιά (βλ. παράγραφο 5.1).
Για συνεχή έγχυση σε παιδιατρικούς ασθενείς, οι ρυθμοί έγχυσης, με την
εξαίρεση των παιδιών, είναι παρόμοιοι με αυτούς των ενηλίκων. Για τα παιδιά
μπορεί να χρειαστούν υψηλότεροι ρυθμοί έγχυσης.
Επομένως, για παιδιά συστήνεται ο ίδιος αρχικός ρυθμός έγχυσης όπως και
στους ενήλικες και κατόπιν αυτός θα πρέπει να προσαρμόζεται ώστε να
διατηρείται μια απόκριση νευρικής σύσπασης στο 10% της σύσπασης αναφοράς
ή να διατηρούνται 1 ή 2 αποκρίσεις σε σειρά 4 διεγέρσεων στη διάρκεια της
επέμβασης.
Η εμπειρία με το βρωμιούχο ροκουρόνιο σε ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία
σε παιδιατρικούς ασθενείς είναι περιορισμένη.
Επομένως το βρωμιούχο
ροκουρόνιο δεν συστήνεται για την διευκόλυνση των συνθηκών της
ενδοτραχειακής διασωλήνωσης στη διάρκεια ταχείας εισαγωγής στην
αναισθησία σε παιδιατρικούς ασθενείς.
Ηλικιωμένοι ασθενείς και ασθενείς με ηπατική νόσο και/ή νόσο των χοληφόρων
οδών και/ή νεφρική ανεπάρκεια:
Η συνήθης δόση διασωλήνωσης σε ηλικιωμένους ασθενείς και σε ασθενείς με
ηπατική νόσο και/ή νόσο των χοληφόρων οδών και/ή νεφρική ανεπάρκεια στη
διάρκεια αναισθησίας ρουτίνας είναι 0,6 mg βρωμιούχου ροκουρόνιου ανά kg
βάρους σώματος. Η δόση των 0,6 mg ανά kg βάρους σώματος θα πρέπει να
λαμβάνεται υπόψη για ταχεία εισαγωγή αναισθησίας σε ασθενείς στους
οποίους αναμένεται παρατεταμένη διάρκεια δράσης , ωστόσο επαρκείς
συνθήκες διασωλήνωσης μπορεί να μην επιτευχθούν για 90 δευτερόλεπτα μετά
από τη χορήγηση του βρωμιούχου ροκουρόνιου. Ανεξάρτητα από την τεχνική
αναισθησίας που χρησιμοποιείται, η συνιστώμενη δόση συντήρησης για αυτούς
τους ασθενείς είναι 0,075 - 0,1 mg βρωμιούχου ροκουρόνιου ανά kg βάρους
σώματος, και ο συνιστώμενος ρυθμός έγχυσης είναι 0,3 - 0,4 mg/kg/h (δείτε
επίσης την ενότητα Συνεχής έγχυση).
Υπέρβαροι και παχύσαρκοι ασθενείς:
Κατά τη χρήση σε υπέρβαρους ή παχύσαρκους ασθενείς (ορίζονται ως ασθενείς
με βάρος σώματος 30 % ή περισσότερο πάνω από το ιδανικό βάρος σώματος), οι
δόσεις θα πρέπει να ελαττώνονται λαμβάνοντας υπόψη την ισχνή μάζα του
σώματος.
4
Διαδικασίες στη μονάδα εντατικής θεραπείας
Ενδοτραχειακή διασωλήνωση:
Για ενδοτραχειακή διασωλήνωση, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται οι ίδιες
δόσεις όπως περιγράφονται παραπάνω στην ενότητα Χειρουργικές διαδικασίες.
Τρόπος χορήγησης
Ενδοφλέβια χρήση
Το Rocuronium/B. Braun 10 mg/ml διάλυμα για ένεση /έγχυση χορηγείται ενδοφλέβια
είτε με επαναλαμβανόμενες χορηγούμενες (bolus) ενέσεις ή με συνεχή έγχυση
(για περαιτέρω πληροφορίες βλ. επίσης την παράγραφο 6.6).
4.3 Αντενδείξεις
Το βρωμιούχο ροκουρόνιο αντενδείκνυται σε ασθενείς με υπερευαισθησία στο
ροκουρόνιο ή στο ιόν του βρωμίου ή σε οποιοδήποτε από τα έκδοχα που
αναφέρονται στην παράγραφο 6.1.
4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση
Το Rocuronium/B.Braun 10 mg/ml διάλυμα για ένεση /έγχυση θα πρέπει να
χορηγείται μόνο από πεπειραμένο προσωπικό εξοικειωμένο με τη χρήση
παραγόντων νευρομυϊκού αποκλεισμού. Θα πρέπει να είναι διαθέσιμα για
άμεση χρήση επαρκείς εγκαταστάσεις και προσωπικό για ενδοτραχειακή
διασωλήνωση και τεχνητό αερισμό.
Καθώς το βρωμιούχο ροκουρόνιο προκαλεί παράλυση των αναπνευστικών μυών,
είναι υποχρεωτική η υποστήριξη του αερισμού στους ασθενείς που
αντιμετωπίζονται θεραπευτικά με αυτή τη δραστική ουσία μέχρι να
αποκατασταθεί επαρκής αυθόρμητη αναπνοή. Όπως με όλους τους παράγοντες
νευρομυϊκού αποκλεισμού, είναι σημαντικό να αναμένει κανείς δυσκολίες κατά
τη διασωλήνωση, ειδικά όταν χρησιμοποιούνται ως τμήμα της ταχείας
εισαγωγής στην αναισθησία.
Όπως και με τους άλλους παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού, έχει
αναφερθεί υπολειπόμενος κουραρισμός (residual curarization) με το Ροκουρόνιο. Για
να αποφευχθούν επιπλοκές οφειλόμενες στον υπολειπόμενο κουραρισμό,
συστήνεται η αποσωλήνωση μόνο όταν ο ασθενής έχει ανανήψει πλήρως και
επαρκώς από τον νευρομυϊκό αποκλεισμό. Θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη
και άλλοι παράγοντες οι οποίοι θα μπορούσαν να προκαλέσουν υπολειπόμενο
κουραρισμό μετά την αποσωλήνωση κατά τη μετεγχειρητική φάση (όπως οι
αλληλεπιδράσεις του φαρμάκου ή η κατάσταση του ασθενούς). Στην περίπτωση
που δεν χρησιμοποιείται ως μέρος της κλινικής πράξης ρουτίνας, θα πρέπει να
λαμβάνεται υπόψη η χρήση κάποιου παράγοντα αναστροφής (όπως
σουγκαμμαντέξη (sugammadex) ή αναστολείς της ακετυλοχολινεστεράσης) ειδικά
σε εκείνες τις περιπτώσεις στις οποίες ο υπολειπόμενος κουραρισμός είναι πιο
πιθανό να συμβεί.
Είναι σημαντικό να σιγουρευτείτε πως ο ασθενής αναπνέει αυθόρμητα, βαθιά
και τακτικά πριν εγκαταλείψετε τη χειρουργική αίθουσα μετά την αναισθησία.
Μπορεί να προκύψουν αναφυλακτικές αντιδράσεις (δείτε πιο πάνω) μετά τη
χορήγηση παραγόντων νευρομυϊκού αποκλεισμού. Θα πρέπει να λαμβάνονται
πάντα προφυλάξεις για την αντιμετώπιση τέτοιων αντιδράσεων. Ειδικά για την
5
περίπτωση προηγούμενων αναφυλακτικών αντιδράσεων σε νευρομυϊκούς
αποκλειστές, θα πρέπει να λαμβάνονται ειδικές προφυλάξεις καθώς έχει
αναφερθεί διασταυρούμενη αλλεργική αντίδραση σε παράγοντες νευρομυϊκού
αποκλεισμού.
Επίπεδα δόσεων μεγαλύτερα των 0,9 mg βρωμιούχου ροκουρόνιου ανά kg βάρους
σώματος μπορεί να αυξήσουν τον καρδιακό ρυθμό. Η επίδραση αυτή
αντισταθμίζει τη βραδυκαρδία που προκαλείται από άλλες αναισθητικές ουσίες
ή από τη διέγερση του πνευμονογαστρικού νεύρου.
Γενικά, μετά από μακροχρόνια χρήση μυοχαλαρωτικών στη ΜΕΘ, έχει
παρατηρηθεί παρατεταμένη παράλυση και/ή αδυναμία των σκελετικών μυών.
Προκειμένου να προληφθεί το ενδεχόμενο πιθανής παράτασης του νευρομυϊκού
αποκλεισμού και/ή υπερδοσολογίας, συστήνεται ισχυρά η νευρομυϊκή
μεταβίβαση να παρακολουθείται καθ’ όλη τη διάρκεια της χρήσης των
μυοχαλαρωτικών. Επιπλέον, οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν επαρκή
αναλγησία και καταστολή. Επίσης, τα μυοχαλαρωτικά θα πρέπει να
τιτλοποιούνται ως προς την επίδρασή τους στον κάθε μεμονωμένο ασθενή. Αυτό
θα πρέπει να γίνεται από ή υπό την επίβλεψη πεπειραμένων κλινικών ιατρών οι
οποίοι είναι εξοικειωμένοι με τις επιδράσεις και με τις κατάλληλες τεχνικές
νευρομυϊκής παρακολούθησης.
Έχει αναφερθεί τακτικά μυοπάθεια μετά από μακράς διάρκειας σύγχρονη χρήση
μη-αποπολωτικών νευρομυϊκών αποκλειστών και κορτικοστεροειδών. Η
περίοδος συγχορήγησης θα πρέπει να ελαττώνεται ώστε να είναι όσο γίνεται
μικρότερη σε χρονική διάρκεια (βλ. παράγραφο 4.5).
Εάν χρησιμοποιείται σουξαμεθόνιο για τη διασωλήνωση, η χορήγηση
ροκουρονίου θα πρέπει να καθυστερείται ώσπου ο ασθενής να έχει ανανήψει
κλινικώς από τον νευρομυϊκό αποκλεισμό που επάγεται από το σουξαμεθόνιο.
Οι ακόλουθες καταστάσεις μπορεί να επηρεάσουν τη φαρμακοκινητική και/ή
φαρμακοδυναμική του βρωμιούχου ροκουρόνιου:
Ηπατική νόσος και/ή νόσος των χοληφόρων οδών και νεφρική ανεπάρκεια
Το βρωμιούχο ροκουρόνιο απεκκρίνεται στα ούρα και στη χολή. Επομένως θα
πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με κλινικά σημαντική
ηπατική νόσο και/ή νόσο των χοληφόρων οδών και/ή νεφρική ανεπάρκεια. Σε
αυτές τις ομάδες ασθενών, έχει παρατηρηθεί παράταση της επίδρασης με δόσεις
0,6 mg βρωμιούχου ροκουρόνιου ανά kg βάρους σώματος.
Παρατεταμένος χρόνος αιματικής κυκλοφορίας
Καταστάσεις που σχετίζονται με παρατεταμένο χρόνο αιματικής κυκλοφορίας
όπως καρδιαγγειακές παθήσεις, προχωρημένη ηλικία και κατάσταση οιδημάτων
που οδηγούν σε αυξημένο όγκο κατανομής, μπορεί να συμβάλλουν σε βραδύτερη
έναρξη της επίδρασης του φαρμάκου. Η διάρκεια της δράσης μπορεί επίσης να
είναι παρατεταμένη λόγω μειωμένης κάθαρσης πλάσματος.
Νευρομυϊκή νόσος
Όπως και άλλοι παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού, το βρωμιούχο
ροκουρόνιο θα πρέπει να χρησιμοποιείται με μεγάλη προσοχή σε ασθενείς με
νευρομυϊκή πάθηση ή μετά από πολιομυελίτιδα καθώς η απόκριση στους
παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού μπορεί να μεταβληθεί σημαντικά σε
αυτές τις περιπτώσεις. Το εύρος και η κατεύθυνση αυτής της μεταβολής μπορεί
να ποικίλουν σημαντικά. Σε ασθενείς με μυασθένεια gravis ή με μυασθενικό
(Eaton-Lambert) σύνδρομο, μικρές δόσεις από βρωμιούχο ροκουρόνιο μπορεί να
έχουν σημαντικότατες επιδράσεις και το Rocuronium/B.Braun 10 mg/ml διάλυμα για
ένεση/έγχυση θα πρέπει να τιτλοποιείται ως προς την απάντηση του ασθενούς.
6
Υποθερμία
Σε χειρουργική επέμβαση κάτω από συνθήκες υποθερμίας, η επίδραση
νευρομυϊκού αποκλεισμού του ροκουρόνιου βρωμιούχου αυξάνεται και η
διάρκειά του παρατείνεται.
Παχυσαρκία
Όπως και με άλλους παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού, το ροκουρόνιο
βρωμιούχο μπορεί να παρουσιάσει παρατεταμένη διάρκεια και παρατεταμένη
αυτόματη ανάνηψη σε παχύσαρκους ασθενείς, όταν οι δόσεις υπολογίζονται επί
του πραγματικού βάρους σώματος.
Εγκαύματα
Ασθενείς με εγκαύματα είναι γνωστό πως αναπτύσσουν αντίσταση στα μη-
αποπολωτικούς παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού. Συστήνεται η δόση να
τιτλοποιείται ως προς την απόκριση του ασθενούς.
Καταστάσεις που μπορεί να αυξήσουν τη δράση του βρωμιούχου ροκουρόνιου
Υποκαλιαιμία (για παράδειγμα, μετά από πολλούς εμέτους, διάρροια ή θεραπεία
με διουρητικά), υπερμαγνησιαιμία, υπασβεστιαιμία (μετά από μαζικές
μεταγγίσεις), υποπρωτεϊναιμία, αφυδάτωση, οξέωση, υπερκαπνία και καχεξία.
Θα πρέπει επομένως να διορθώνονται όπου είναι δυνατό οι σοβαρές
ηλεκτρολυτικές διαταραχές, μεταβολές του pH αίματος ή η αφυδάτωση.
Το φαρμακευτικό αυτό προϊόν περιέχει λιγότερο από 1 mmol νάτριο (23 mg) ανά
δόση, και ουσιαστικά είναι ‘ελεύθερο-νατρίου‘.
4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες
μορφές αλληλεπίδρασης
Τα ακόλουθα φαρμακευτικά προϊόντα έχει φανεί ότι επηρεάζουν το μέγεθος
και/ή τη διάρκεια της δράσης των μη-αποπολωτικών παραγόντων νευρομυϊκού
αποκλεισμού:
Επιδράσεις άλλων φαρμακευτικών προϊόντων στο βρωμιούχο
ροκουρόνιο
Αυξημένη δράση:
Τα αλογονωμένα πτητικά αναισθητικά ενισχύουν το νευρομυϊκό αποκλεισμό
για το βρωμιούχο ροκουρόνιο. Η επίδραση εκδηλώνεται μόνο με δόση
συντήρησης (βλ. παράγραφο 4.2). Η αναστροφή του αποκλεισμού με
αναστολείς ακετυλοχολινεστεράσης μπορεί επίσης να ανασταλεί.
Υψηλές δόσεις από: θειοπεντάλη, μεθοεξιτάλη, κεταμίνη, φεντανύλη, γάμμα-
υδροξυβουτυρικό, ετομιδάτη και προποφόλη.
Μετά από διασωλήνωση με σουξαμεθόνιο. (βλ. παράγραφο 4.4).
Μακράς χρονικής διάρκειας σύγχρονη χορήγηση κορτικοστεροειδών και
ροκουρόνιου στη ΜΕΘ μπορεί να οδηγήσει σε παρατεταμένη διάρκεια
νευρομυϊκού αποκλεισμού ή μυοπάθειας (βλ. παραγράφους 4.4 και 4.8).
Άλλα φαρμακευτικά προϊόντα:
- αντιβιοτικά: αμινογλυκοσίδες, λινκοσαμίδες (για παράδειγμα, λινκομυκίνη
και κλινδαμυκίνη) πολυπεπτίδια αντιβιοτικά, ακυλαμινο-πενικιλλίνες,
τετρακυλλίνες, υψηλές δόσεις μετρονιδαζόλης.
- διουρητικά, κινιδίνη και το ισομερές της κινίνη, πρωταμίνη, αδρενεργικοί
αποκλειστές, άλατα μαγνησίου, παράγοντες αναστολής διαύλων ασβεστίου
και άλατα λιθίου και τοπικά αναισθητικά (λιδοκαΐνη ενδοφλεβίως,
7
βουπιβακαΐνη επισκληριδίως) και οξεία χορήγηση φαινυτοΐνης ή β-
αποκλειστών.
.
Επανα-κουραρισμός (recurarization) έχει αναφερθεί μετά από τη μετεγχειρητική
χορήγηση: αμινογλυκοσίδης, λινκοζαμίδης, πολυπεπτιδικών αντιβιοτικών και
ακυλαμινο-πενικιλινών, κινιδίνης, κινίνης και αλάτων μαγνησίου (βλ.
παράγραφο 4.4).
Ελαττωμένη δράση:
Νεοστιγμίνη, εδροφώνιο, πυριδοστιγμίνη, παράγωγα αμινοπυριδίνης
Προηγούμενη χρόνια χορήγηση φαινυτοΐνης ή καρβαμαζεπίνης
Αναστολείς πρωτεάσης
Ποικίλη δράση:
Χορήγηση άλλων μη-αποπολωτικών παραγόντων νευρομυϊκού
αποκλεισμού σε συνδυασμό με βρωμιούχο ροκουρόνιο μπορεί να οδηγήσει
σε εξασθένηση ή ενίσχυση του νευρομυϊκού αποκλεισμού, ανάλογα με τη
σειρά της χορήγησης των φαρμάκων και το είδος του παράγοντα
νευρομυϊκού αποκλεισμού που χρησιμοποιείται.
Το σουξαμεθόνιο που χορηγείται μετά από τη χορήγηση του βρωμιούχου
ροκουρόνιου μπορεί να οδηγήσει σε εξασθένηση ή ενίσχυση του
νευρομυϊκού αποκλεισμού του βρωμιούχου ροκουρόνιου.
Επίδραση του ροκουρόνιου πάνω σε άλλα φάρμακα:
Η συνδυασμένη χρήση με λιδοκαΐνη μπορεί να οδηγήσει σε ταχύτερη έναρξη της
επίδρασης της λιδοκαΐνης.
Παιδιατρικός πληθυσμός
Δεν έχουν διεξαχθεί επίσημες μελέτες αλληλεπίδρασης. Για τους παιδιατρικούς
ασθενείς θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη οι προαναφερθείσες
αλληλεπιδράσεις για ενήλικες και οι ειδικές για αυτές προειδοποιήσεις και
προφυλάξεις (βλ. παράγραφο 4.4)
4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία
Εγκυμοσύνη
Υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία σχετικά με τη χρήση του βρωμιούχου
ροκουρόνιου σε έγκυο γυναίκα. Μελέτες σε πειραματόζωα δε δείχνουν άμεσες ή
έμμεσες επιβλαβείς επιδράσεις σε σχέση με τοξικότητα στην αναπαραγωγή (βλ.
παράγραφο 5.3). Το Rocuronium/B.Braun 10 mg/ml διάλυμα για ένεση/έγχυση θα
πρέπει να δίνεται σε έγκυες γυναίκες μόνο όταν χρειάζεται αυστηρά και ο
θεράπων ιατρός αποφασίσει πως τα οφέλη υπερτερούν των κινδύνων.
Καισαρική τομή
Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε καισαρική τομή, το βρωμιούχο ροκουρόνιο
μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μέρος τεχνικής ταχείας εισαγωγής, με την
προϋπόθεση πως δεν αναμένονται δυσκολίες κατά τη διασωλήνωση και πως
έχει χορηγηθεί επαρκής δόση αναισθητικού παράγοντα ή μετά από
διασωλήνωση διευκολυνόμένη με σουξαμεθόνιο. Η χρήση του βρωμιούχου
ροκουρόνιου στη διάρκεια καισαρικής τομής έχει φανεί πως είναι ασφαλής σε
δόσεις 0,6 mg/kg βάρος σώματος. Δεν επιδρά στο επίπεδο Apgar, στον εμβρυϊκό
μυϊκό τόνο ή στην καρδιοαναπνευστική προσαρμογή του νεογέννητου.
Από λήψεις αίματος από τον ομφάλιο λώρο φαίνεται πως υπάρχει μόνο
περιορισμένη μεταφορά του βρωμιούχου ροκουρόνιου δια του πλακούντα, η
8
οποία δεν οδηγεί σε εμφάνιση κλινικά ανεπιθύμητων ενεργειών στο
νεογέννητο.
Σημείωση 1: δόσεις 1,0 mg/kg έχουν διερευνηθεί στη διάρκεια ταχείας εισαγωγής
στην αναισθησία, αλλά όχι σε ασθενείς με καισαρική τομή.
Σημείωση 2: η αναστροφή του νευρομυϊκού αποκλεισμού που επάγεται από
παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού μπορεί να ανασταλεί ή να μην είναι
ικανοποιητική σε ασθενείς που λαμβάνουν άλατα μαγνησίου για την τοξιναιμία
της κύησης, διότι τα άλατα μαγνησίου ενισχύουν το νευρομυϊκό αποκλεισμό.
Για το λόγο αυτό, η δοσολογία του βρωμιούχου ροκουρονίου πρέπει να
μειώνεται σε αυτές τις ασθενείς και να τιτλοποιείται ανάλογα με την απόκριση
σύσπασης.
Θηλασμός
Δεν είναι γνωστό εάν το βρωμιούχο ροκουρόνιο/ οι μεταβολίτες απεκκρίνεται
στο ανθρώπινο γάλα. Άλλα φαρμακευτικά προϊόντα αυτής της κατηγορίας
έχουν μικρή απέκκριση στο μητρικό γάλα και μικρή απορρόφηση από το νεογνό
που θηλάζει. Μελέτες σε πειραματόζωα έχουν δείξει απέκκριση του
βρωμιούχου ροκουρόνιου σε ασήμαντες ποσότητες στο μητρικό γάλα.
Πρέπει να αποφασιστεί εάν θα διακοπεί ο θηλασμός ή θα διακοπεί/θα
αποφευχθεί η θεραπεία με βρωμιούχο ροκουρόνιο, λαμβάνοντας υπόψη το
όφελος του θηλασμού για το παιδί και το όφελος της θεραπείας για τη γυναίκα.
Γονιμότητα
Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα σχετικά με τις επιδράσεις του βρωμιούχου
ροκουρονίου στη γονιμότητα
4.7 Επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων
Το βρωμιούχο ροκουρόνιο έχει σημαντική επίδραση στην ικανότητα οδήγησης
και χειρισμού μηχανημάτων. Δε συστήνεται η χρήση δυνητικά επικίνδυνων
μηχανημάτων ή η οδήγηση αυτοκινήτου στη διάρκεια των πρώτων 24 ωρών
μετά από την πλήρη ανάνηψη από τη δράση νευρομυϊκού αποκλεισμού που
προκαλείται από το βρωμιούχο ροκουρόνιο. Καθώς το βρωμιούχο ροκουρόνιο
χρησιμοποιείται ως συμπληρωματικό φάρμακο στη γενική αναισθησία, σε μη
νοσηλευόμενους ασθενείς θα πρέπει να τηρούνται τα συνήθη μέτρα προφύλαξης
μετά από γενική αναισθησία.
4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες
Η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών ταξινομείται στις ακόλουθες
κατηγορίες:
Όχι
συχνές/
σπάνιες
(> 1/10.000 έως < 1/100)
Πολύ
σπάνιες
(< 1/10.000)
Μη
γνωστές
(η συχνότητα δεν μπορεί να εκτιμηθεί από τα
διαθέσιμα δεδομένα)
Οι συχνότητες αποτελούν εκτιμήσεις προερχόμενες από αναφορές
παρακολούθησης μετά την κυκλοφορία στην αγορά και δεδομένα από τη γενική
βιβλιογραφία.
9
Από τα δεδομένα παρακολούθησης μετά την κυκλοφορία στην αγορά δεν
μπορούν να προκύψουν ακριβείς αριθμοί επίπτωσης. Ως εκ τούτου, οι
συχνότητες αναφορών χωρίστηκαν σε τρεις αντί για πέντε κατηγορίες.
Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ο πόνος και/ή οι τοπικές
αντιδράσεις γύρω από το σημείο της ένεσης, οι μεταβολές στις ζωτικές
λειτουργίες και ο παρατεταμένος νευρομυϊκός αποκλεισμός. Οι πιο συχνά
αναφερόμενες σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκου κατά την
παρακολούθηση μετά την κυκλοφορία στην αγορά είναι οι «αναφυλακτικές και
αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις» και τα σχετιζόμενα συμπτώματα. Βλ. επίσης
τις παρακάτω εξηγήσεις.
Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος
Πολύ σπάνιες:
Υπερευαισθησία
Αναφυλακτική αντίδραση*
Αναφυλακτοειδής αντίδραση*
Αναφυλακτικό σοκ
Αναφυλακτοειδές σοκ
Διαταραχές του νευρικού συστήματος
Πολύ σπάνιες
:
Χαλαρή παράλυση
Καρδιακές διαταραχές
/ :Όχι συχνές σπάνιες
Ταχυκαρδία
Αγγειακές διαταραχές
/ :Όχι συχνές σπάνιες
Υπόταση
Πολύ σπάνιες:
Κυκλοφορική καταπληξία και σοκ
Εξάψεις
Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του
μεσοθωράκιου
Πολύ σπάνιες
:
Βρογχόσπασμος
Μη γνωστές
Άπνοια
Αναπνευστική ανεπάρκεια
Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού
Πολύ σπάνιες
:
Εξάνθημα, ερυθηματώδες εξάνθημα
Αγγειονευρωτικό οίδημα
Κνίδωση
Κνησμός
Εξάνθημα
10
Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος, του συνδετικού ιστού
και των οστών
:Πολύ σπάνιες
αδυναμία σκελετικών μυών (μετά από μακροπρόθεσμη χρήση στη ΜΕΘ)
μυοπάθεια από στεροειδή (μετά από μακροπρόθεσμη χρήση στη ΜΕΘ)
(βλ. παράγραφο 4.4)
Γενικές διαταραχές και καταστάσεις που σχετίζονται με το σημείο
χορήγησης
Πολύ σπάνιες
:
μ Οίδη α προσώπου
/ :Όχι συχνές σπάνιες
μ μ Αναποτελεσ ατικότητα φαρ άκου
/ μ μ μ Επίδραση θεραπευτική απόκριση φαρ άκου ειω ένη
/ μ μ Επίδραση θεραπευτική απόκριση φαρ άκου αυξη ένη
Άλγος στο σημείο της ένεσης και/ή τοπικές αντιδράσεις*
Παρακλινικές εξετάσεις
Πολύ σπάνιες
:
Αυξημένα επίπεδα ισταμίνης*
Κακώσεις, δηλητηριάσεις και επιπλοκές θεραπευτικών χειρισμών
:Πολύ σπάνιες
Επιπλοκές αναισθησίας σχετιζόμενες με τους αεραγωγούς
/ :Όχι συχνές σπάνιες
μ μ μ * Παρατετα ένος νευρο υϊκός αποκλεισ ός
μ Καθυστερη ένη ανάνηψη από την αναισθησία
Παιδιατρικός πληθυσμός
Μία μετα-ανάλυση 11 κλινικών μελετών σε παιδιατρικούς ασθενείς (n=704) με
βρωμιούχο ροκουρόνιο (έως και 1 mg/kg) έδειξε πως αναγνωρίστηκε ταχυκαρδία
ως ανεπιθύμητη αντίδραση στο φάρμακο με συχνότητα 1,4%.
Πληροφορίες σχετικά με συγκεκριμένες ανεπιθύμητες ενέργειες :
Αναφυλαξία
Αν και πολύ σπάνια, έχουν αναφερθεί σοβαρές
αναφυλακτικές/αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις σε παράγοντες νευρομυϊκού
αποκλεισμού συμπεριλαμβανομένου του βρωμιούχου ροκουρονίου.
Αναφυλακτικές/αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις είναι: βρογχόσπασμος,
καρδιαγγειακές μεταβολές (π.χ. υπόταση, ταχυκαρδία, κυκλοφορική καταπληξία
– σοκ) και δερματικές μεταβολές (π.χ. αγγειοοίδημα, κνίδωση). Αυτές οι
αντιδράσεις ήταν θανατηφόρες σε ορισμένες περιπτώσεις. Λόγω της πιθανής
σοβαρότητας αυτών των αντιδράσεων, θα πρέπει κανείς πάντα να υποθέτει πως
αυτές μπορεί να εκδηλωθούν και θα πρέπει να λαμβάνει τις κατάλληλες
προφυλάξεις.
Τοπικές αντιδράσεις στη σημείο της ένεσης
Στη διάρκεια της ταχείας εισαγωγής στην αναισθησία, έχει αναφερθεί άλγος
κατά την ένεση, ειδικά όταν ο ασθενής δεν έχει απολέσει ακόμα πλήρως το
επίπεδο συνείδησής του και ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιείται η προποφόλη ως
παράγοντας εισαγωγής στην αναισθησία. Σε κλινικές μελέτες, το άλγος κατά
11
την ένεση του φαρμάκου έχει παρατηρηθεί στο 16% των ασθενών που
υποβλήθηκαν σε ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία με προποφόλη και σε
λιγότερο από 0,5% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε ταχεία εισαγωγή στην
αναισθησία με φαιντανύλη και θειοπεντάλη.
Αυξημένα επίπεδα ισταμίνης
Καθώς οι παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού είναι γνωστό πως είναι ικανοί
να προκαλέσουν έκλυση της ισταμίνης και τοπικά στη θέση ένεσης και
συστηματικά, η πιθανή εκδήλωση κνησμού και ερυθηματώδους αντίδρασης στο
σημείο της ένεσης και/ή γενικευμένες ισταμινοειδείς (αναφυλακτοειδείς)
αντιδράσεις (βλ. επίσης αναφυλακτικές αντιδράσεις παραπάνω), θα πρέπει να
λαμβάνονται πάντα υπόψην κατά τη χορήγηση αυτών των φαρμάκων.
Σε κλινικές μελέτες έχει παρατηρηθεί μόνο μια ελαφρά αύξηση στο μέσο
επίπεδο ισταμίνης στο πλάσμα μετά από την ταχεία εφάπαξ χορήγηση 0,3 -
0,9 mg βρωμιούχο ροκουρόνιο ανά kg βάρους σώματος.
Παρατεταμένος νευρομυϊκός αποκλεισμός
Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια στους μη-αποπολωτικούς παράγοντες
αποκλεισμού ως τάξη φαρμάκων αποτελεί η επέκταση της φαρμακολογικής
δράσης του φαρμάκου πέρα από τη χρονική περίοδο που απαιτείται. Αυτό μπορεί
να ποικίλει από την αδυναμία των σκελετικών μυών μέχρι την έντονη και
παρατεταμένη παράλυση των σκελετικών μυών που οδηγεί σε αναπνευστική
ανεπάρκεια ή σε άπνοια.
Μυοπάθεια
Έχει αναφερθεί μυοπάθεια μετά από χρήση διαφόρων παραγόντων νευρομυϊκού
αποκλεισμού στη ΜΕΘ σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή (βλ. παράγραφο 4.4).
Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών
Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση
άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει
τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού
προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής
περίθαλψης να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες
ενέργειες στον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων (Μεσογείων 284,GR-15562-
Χολαργός Αθήνα,τηλ:+30 213 2040380/337,φαξ:+30 210 6549585,www.eof.gr)
4.9 Υπερδοσολογία
Συμπτώματα
Το κύριο σύμπτωμα υπερδοσολογίας είναι ο παρατεταμένος νευρομυϊκός
αποκλεισμός.
Σε μελέτες με πειραματόζωα, η σοβαρού βαθμού καταστολή της καρδιαγγειακής
λειτουργίας, η οποία οδηγεί απώτερα σε καρδιακή κάμψη, δεν προέκυψε μέχρι
τη χορήγηση της αθροιστικής δόσης των 750 x ED
90
(135 mg βρωμιούχου
ροκουρονίου ανά kg βάρους σώματος).
Θεραπεία
Στην περίπτωση υπερδοσολογίας και παρατεταμένου νευρομυϊκού αποκλεισμού,
ο ασθενής θα πρέπει να συνεχίσει να λαμβάνει αναπνευστική υποστήριξη και
καταστολή. Υπάρχουν δύο επιλογές για την αναστροφή του νευρομυϊκού
αποκλεισμού: (1) Σε ενήλικες μπορεί να χρησιμοποιηθεί
σουγκαμμαντέξη (sugammadex) για την αναστροφή έντονου (εκσεσημασμένου) και
βαθέος αποκλεισμού. Η προς χορήγηση δόση σουγκαμμαντέξη (sugammadex)
12
εξαρτάται από το επίπεδο του νευρομυϊκού αποκλεισμού. (2) Μόλις ξεκινήσει η
αυθόρμητη ανάνηψη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένας αναστολέας
ακετυλοχολινεστεράσης (π.χ. νεοστιγμίνη, εδροφώνιο, πυριδοστιγμίνη) ή
σουγκαμμαντέξη (sugammadex), και θα πρέπει να χορηγείται σε επαρκείς δόσεις.
Όταν η χορήγηση ενός αναστολέα ακετυλοχολινεστεράσης αποτύχει να
αναστρέψει τις νευρομυϊκές δράσεις του βρωμιούχου ροκουρόνιου, ο αερισμός
θα πρέπει να συνεχίζεται μέχρι να αποκατασταθεί η αυθόρμητη αναπνοή. Οι
επαναλαμβανόμενες δόσεις αναστολέα ακετυλοχολινεστεράσης μπορεί να είναι
επικίνδυνες.
5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ
5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες
Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: μυοχαλαρωτικά, περιφερικώς δρώντες
παράγοντες, άλλα στοιχεία του τεταρτοταγούς αμμωνίου, κωδικός ATC:
M03AC09
Φαρμακοδυναμικές επιδράσεις
Το βρωμιούχο ροκουρόνιο αποτελεί έναν άμεσης δράσης μη-αποπολωτικό
παράγοντα νευρομυϊκού αποκλεισμού με ταχεία έναρξη δράσης, έχοντας όλες
τις χαρακτηριστικές φαρμακολογικές δράσεις αυτής της κατηγορίας
φαρμακευτικών προϊόντων (φάρμακα τύπου κουραρίου). Δρα με το να
ανταγωνίζεται για τους νικοτινικούς χολινεργικούς υποδοχείς στην τελική
κινητική πλάκα.
Η δόση ED
90
(δόση που απαιτείται για να προκληθεί 90% καταστολή της
νευρικής σύσπασης του αντίχειρα μετά από τη διέγερση του ωλένιου νεύρου)
στη διάρκεια ισοζυγισμένης αναισθησίας είναι περίπου 0,3 mg ανά kg βάρους
σώματος.
Κλινική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια
Καθημερινή πρακτική
Μέσα σε 60 δευτερόλεπτα μετά από την ενδοφλέβια χορήγηση δόσης 0,6 mg
ροκουρόνιο βρωμιούχο ανά kg βάρους σώματος (2 x ED
90
υπό ισοζυγισμένη
αναισθησία), σε σχεδόν όλους τους ασθενείς μπορεί να επιτευχθούν επαρκείς
συνθήκες διασωλήνωσης. Στο 80 % αυτών των ασθενών οι συνθήκες
διασωλήνωσης αξιολογούνται ως άριστες. Γενική μυϊκή παράλυση επαρκής για
τον οποιονδήποτε τύπο επέμβασης επιτυγχάνεται μέσα σε 2 λεπτά. Η κλινική
διάρκεια (η χρονική διάρκεια μέχρι την αυτόματη ανάνηψη και αποκατάσταση
του 25% του ύψους της νευρικής σύσπασης αναφοράς) με αυτή τη δόση είναι
30-40 λεπτά. Η συνολική διάρκεια (η χρονική διάρκεια μέχρι την αυτόματη
ανάνηψη και αποκατάσταση του 90% του ύψους της νευρικής σύσπασης
αναφοράς) είναι 50 λεπτά. Ο μέσος χρόνος αυτόματης αποκατάστασης της
νευρικής σύσπασης (twitch response) από το 25 στο 75 % (δείκτης αποκατάστασης-
recovery index) μετά από bolus δόση 0,6 mg ροκουρόνιο βρωμιούχο ανά kg βάρους
σώματος είναι 14 λεπτά.
Με μικρότερες δόσεις των 0,3 - 0,45 mg ροκουρόνιο βρωμιούχο ανά kg βάρους
σώματος (1 - 1 ½ x 2 x ED
90
), η έναρξη της επίδρασης είναι βραδύτερη και η
διάρκεια της δράσης είναι βραχύτερη (13 - 26 min). Μετά από τη χορήγηση
0,45 mg ροκουρόνιο βρωμιούχο ανά kg βάρους σώματος, αποδεκτές συνθήκες
διασωλήνωσης επιτυγχάνονται μετά από 90 δευτερόλεπτα.
Επείγουσα διασωλήνωση
Στη διάρκεια ταχείας εισαγωγής αναισθησίας υπό αναισθησία με προποφόλη ή
φεντανύλη/θειοπεντάλη, επαρκείς συνθήκες διασωλήνωσης επιτυγχάνονται
13
μέσα σε 60 δευτερόλεπτα στο 93 % και 96 % των ασθενών αντίστοιχα, μετά
από τη χορήγηση δόσης 1,0 mg ροκουρόνιο βρωμιούχο ανά kg βάρους σώματος.
Από αυτές τις περιπτώσεις, το 70% αξιολογούνται ως άριστες. Η κλινική
διάρκεια με αυτήν τη δόση προσεγγίζει τη 1 ώρα, κατά την οποία ο
νευρομυϊκόςαποκλεισμός μπορεί με ασφάλεια να αναστραφεί. Μετά από τη
χορήγηση δόσης 0,6 mg ροκουρόνιο βρωμιούχο ανά kg βάρους σώματος, επαρκείς
συνθήκες διασωλήνωσης επιτυγχάνονται μέσα σε 60 δευτερόλεπτα στο 81 %
και 75 % των ασθενών στη διάρκεια της τεχνικής της ταχείας εισαγωγής με
προποφόλη ή φεντανύλη/θειοπεντάλη, αντίστοιχα.
Δόσεις υψηλότερες των 1,0 mg ροκουρόνιο βρωμιούχο ανά kg βάρους σώματος
δεν θα βελτιώσουν τις συνθήκες διασωλήνωσης αισθητά, η διάρκεια ωστόσο
της επίδρασης θα παραταθεί. Δόσεις υψηλότερες από 4 x ED
90
δεν έχουν
μελετηθεί.
Εντατική θεραπεία
Η χρήση του ροκουρόνιου στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας μελετήθηκε σε 2
open-label
δοκιμές. Ένα σύνολο από 95 ενήλικες ασθενείς ακολούθησαν θεραπεία με μία
αρχική δόση
0,6 mg ροκουρόνιο βρωμιούχο ανά kg βάρους σώματος,ακολουθούμενη από
συνεχή έγχυση
0,2-0,5 mg/kg/ώρα κατά τη διάρκεια της πρώτης ώρας της χορήγησης μόλις το
ύψος νευρικής σύσπασης επανέλθει στο 10% ή σε επανεμφάνιση 1 με 2
συσπάσεων σε σειρά 4 διεγέρσεων
(TOF). Οι δόσεις ήταν ατομικά τιτλοδοτημένες. Στις επόμενες ώρες,οι δόσεις
μειώθηκαν
κάτω από κανονική παρακολούθηση της διέγερσης TOF. Διερευνάται η χορήγηση
για μια χρονική περίοδο άνω των 7 ημερών.
Επιτυγχάνεται επαρκής νευρομυϊκός αποκλεισμός, αλλά παρατηρήθηκε υψηλή
μεταβλητότητα σε ανά ώρα ρυθμούς έγχυσης μεταξύ των ασθενών και
παρατεταμένη αποκατάσταση από τον νευρομυϊκό αποκλεισμό.
Ο χρόνος αποκατάστασης του λόγου σειράς των 4 ερεθισμάτων στο 0,7 δεν
συσχετίζεται σημαντικά με τη συνολική διάρκεια της έγχυσης του ροκουρόνιου.
Μετά από συνεχή έγχυση για 20 ώρες ή περισσότερο, η διάμεση τιμή (εύρος) του
χρόνου μεταξύ της επαναφοράς του T
2
στη διέγερση σειράς 4 ερεθισμάτων και
της αποκατάστασης του λόγου της σειράς 4 ερεθισμάτων στο 0,7 ποικίλει
μεταξύ 0,8 και 12,5 ώρες σε ασθενείς χωρίς πολλαπλή οργανική ανεπάρκεια και
1,2-25,5 ώρες σε ασθενείς με πολλαπλή οργανική ανεπάρκεια.
Παιδιατρικός πληθυσμός
Ο μέσος χρόνος έναρξης της δράσης σε βρέφη, νήπια και παιδιά με δόση
διασωλήνωσης 0,6 mg/kg είναι λίγο μικρότερος σε σύγκριση με τους ενήλικες. Η
σύγκριση μεταξύ ομάδων παιδιατρικών ηλικιών έδειξε πως ο μέσος χρόνος
έναρξης της δράσης σε νεογνά και εφήβους (1 λεπτό) είναι λίγο μεγαλύτερος
απ' ότι σε βρέφη, νήπια και παιδιά (0,4, 0,6 και 0,8 λεπτά αντίστοιχα).
Η διάρκεια της χάλασης και ο χρόνος έως την ανάνηψη τείνουν να είναι
βραχύτεροι σε παιδιά σε σύγκριση με βρέφη και ενήλικες. Η σύγκριση μεταξύ
ομάδων παιδιατρικών ηλικιών κατέδειξε πως ο μέσος χρόνος έως την
επανεμφάνιση T3 ήταν παρατεταμένος σε νεογνά και βρέφη (56,7 και 60,7
λεπτά αντίστοιχα) σε σύγκριση με νήπια, παιδιά και εφήβους (45,3, 37,6 και
42,9 λεπτά αντίστοιχα).
14
Μέσος (
SD
) χρόνος έναρξης δράσης και κλινική διάρκεια μετά από αρχική δόση
ροκουρονίου 0,6
mg
/
kg
για διασωλήνωση* κατά τη διάρκεια αναισθησίας με
σεβοφλουράνιο/υποξείδιο του αζώτου και ισοφλουράνιο/υποξείδιο του αζώτου
(συντήρηση) (Παιδιατρικοί ασθενείς) Ομάδα
PP
Χρόνος έως μέγιστο
αποκλεισμό **
(min)
Χρόνος έως
επανεμφάνιση T3 **
(min)
Νεογνά (0-27 ημερών)
n=10
0,98 (0,62) 56,69 (37,04)
n=9
Βρέφη (28 ημερών-2
μηνών)
n=11
0,44 (0,19)
n=10
60,71 (16,52)
n=11
Νήπια (3 μηνών-23 μηνών)
n=30
0,59 (0,27)
n=28
45,46 (12,94)
n=27
Παιδιά (2-11 ετών)
n=34
0,84 (0,29)
n=34
37,58 (11,82)
Έφηβοι (12-17 ετών)
n=31
0,98 (0,38) 42,90 (15,83)
n=30
* Δόση ροκουρονίου χορηγούμενη εντός 5 δευτερολέπτων.
** Υπολογισμένος από το τέλος της χορήγησης της δόσης ροκουρονίου για
διασωλήνωση
Ειδικοί πληθυσμοί
Η διάρκεια της επίδρασης των δόσεων συντήρησης 0,15 mg ροκουρόνιο
βρωμιούχο ανά kg βάρους σώματος μπορεί να είναι κάπως μεγαλύτερη υπό
αναισθησία με ενφλουράνιο και ισοφλουράνιο σε ηλικιωμένους ασθενείς και σε
ασθενείς με ηπατική ή νεφρική νόσο (περίπου 20 λεπτά) σε σύγκριση με
ασθενείς χωρίς βλάβη της λειτουργίας απέκκρισης των οργάνων υπό
ενδοφλέβια αναισθησία (περίπου 13 λεπτά). Δεν έχει παρατηρηθεί άθροιση της
επίδρασης (προοδευτική αύξηση στη διάρκεια δράσης) με επαναλαμβανόμενες
δόσεις συντήρησης στο συνιστώμενο επίπεδο.
Καρδιαγγειακή χειρουργική
Σε ασθενείς που έχουν προγραμματιστεί για καρδιαγγειακή χειρουργική
επέμβαση, οι πιο συχνές καρδιαγγειακές αλλαγές στη διάρκεια της έναρξης του
μέγιστου αποκλεισμού μετά από τη λήψη δόσης 0,6 - 0,9 mg ροκουρόνιο
βρωμιούχο ανά kg βάρους σώματος είναι μια ελαφρά και κλινικά ασήμαντη
αύξηση στην καρδιακή συχνότητα έως 9% και μια αύξηση στη μέση αρτηριακή
πίεση έως και 16% από τις τιμές αναφοράς.
Ανταγωνιστές
Η χορήγηση αναστολέων της ακετυλοχολινεστεράσης, όπως η νεοστιγμίνη, η
πυριδοστιγμίνη ή το εδροφώνιο, ανταγωνίζεται τη δράση του ροκουρόνιου
βρωμιούχου.
5.2 Φαρμακοκινητικές ιδιότητες
Κατανομή και αποβολή
Μετά από την ενδοφλέβια χορήγηση μιας εφάπαξ δόσης από Rocuronium/B.Braun
10 mg/ml διάλυμα για ένεση/έγχυση, η χρονική εξέλιξη της συγκέντρωσης στο
πλάσμα διατρέχει τρεις εκθετικές φάσεις. Σε φυσιολογικούς ενήλικες, ο μέσος
(95%Cl) χρόνος ημιζωής της αποβολής είναι 73 (66-80) λεπτά, ο (φαινομενικός)
όγκος κατανομής σε συνθήκες σταθερής κατάστασης είναι 203 (193-214) ml/kg
και η πλασματική κάθαρση είναι 3,7 (3,5-3,9) ml/kg/min.
15
Όταν χορηγείται σε συνεχή έγχυση για την ενίσχυση του μηχανικού αερισμού
για χρονικό διάστημα 20 ωρών ή περισσότερο, ο μέσος χρόνος ημίσειας
αποβολής και ο μέσος (φαινομενικός) όγκος κατανομής σε σταθερή κατάσταση
είναι αυξημένος. Βρέθηκε υψηλή μεταβλητότητα μεταξύ των ασθενών σε
ελεγχόμενες κλινικές μελέτες, που σχετίζονταν με τη φύση και την έκταση της
ανεπάρκειας (πολλαπλών) οργάνων και τα εξατομικευμένα χαρακτηριστικά του
κάθε ασθενούς. Σε ασθενείς με ανεπάρκεια βρέθηκε μέσος (±SD) χρόνος
ημιζωής της αποβολής 21,5 (±3,3) ωρών, ένας (φαινομενικός) όγκος κατανομής
σε σταθερή κατάσταση 1,5 (±0,8) l·kg
-1
και πλασματική κάθαρση 2,1
(±0,8) ml/kg/min.
Το ροκουρόνιο βρωμιούχο απεκκρίνεται στα ούρα και στη χολή. Η απέκκριση
στα ούρα προσεγγίζει το 40% εντός 12-24 ωρών. Μετά από την ένεση
ραδιοσημασμένης δόσης από ροκουρόνιο βρωμιούχο, η απέκκριση του ραδιο-
ιχνηθέτη είναι κατά μέσον όρο 47% στα ούρα και 43% στα κόπρανα μετά από 9
ημέρες. Περίπου το 50% επανακτάται ως ροκουρόνιο βρωμιούχο.
Βιομετασχηματισμός
Δεν ανιχνεύονται μεταβολίτες στο πλάσμα.
Παιδιατρικός πληθυσμός
Ο φαινομενικός όγκος κατανομής σε βρέφη (3–12 μηνών) είναι υψηλότερος σε
σύγκριση με παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας (1–8 ετών) και ενήλικες. Σε παιδιά
ηλικίας 3-8 ετών, η κάθαρση είναι υψηλότερη και ο χρόνος ημίσειας αποβολής
είναι περίπου 20 λεπτά βραχύτερος σε σύγκριση με ενήλικες και παιδιά < 3
ετών.
Οι φαρμακοκινητικές ιδιότητες (ΦΚ) του βρωμιούχου ροκουρονίου σε
παιδιατρικούς ασθενείς (n=146) με ηλικιακό εύρος από 0 έως 17 ετών
αξιολογήθηκαν με χρήση μίας ανάλυσης πληθυσμού των συγκεντρωμένων
ομάδων δεδομένων φαρμακοκινητικών ιδιοτήτων από δύο κλινικές μελέτες στο
πλαίσιο αναισθησίας με σεβοφλουράνιο (εισαγωγή) και ισοφλουράνιο/υποξείδιο
του αζώτου (συντήρηση). Όλες οι φαρμακοκινητικές παράμετροι βρέθηκαν να
είναι γραμμικά ανάλογες ως προς το βάρος σώματος, όπως φάνηκε από την
παρόμοια κάθαρση (CL, l/kg/h). Ο όγκος κατανομής (l/kg) και ο χρόνος ημιζωής
απέκκρισης (h) μειώνονται με την ηλικία (έτη). Παρακάτω συνοψίζονται οι
φαρμακοκινητικές παράμετροι τυπικών παιδιατρικών ασθενών εντός κάθε
ηλικιακής ομάδας:
Υπολογιζόμενες φαρμακοκινητικές παράμετροι (ΦΚ) του βρωμιούχου
ροκουρονίου σε τυπικούς παιδιατρικούς ασθενείς κατά τα τη διάρκεια
αναισθησίας με σεβοφλουράνιο και υποξείδιο του αζώτου (εισαγωγή) και
ισοφλουράνιο/υποξείδιο του αζώτου (αναισθησία συντήρησης)
Ηλικιακό
εύρος ασθενών
ΦΚ
παράμετροι
Τελειόμηνα
νεογνά
Βρέφη Νήπια Παιδιά Έφηβοι
(0 - 27
ημερών)
(28 ημερών
έως 2
μηνών)
(3 - 23
μηνών)
(2 – 11 ετών) (12 - 17
ετών)
Κάθαρση
(l/kg/h) 0,31 (0,07) 0,30 (0,08) 0,33 (0,10) 0,35 (0,09) 0,29 (0,14)
Όγκος
κατανομής
(l/kg)
0,42 (0,06) 0,31 (0,03) 0,23 (0,03) 0,18 (0,02) 0,18 (0,01)
16
t
½
β (h)
1,1 (0,2) 0,9 (0,3) 0,8 (0,2) 0,7 (0,2) 0,8 (0,3)
Ηλικιωμένοι ασθενείς και ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία
Η πλασματική κάθαρση σε ηλικιωμένους ασθενείς και σε ασθενείς με νεφρική
δυσλειτουργία είναι ελαφρά ελαττωμένη σε σύγκριση με νεαρότερες ηλικίες με
φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Σε ασθενείς με ηπατικές παθήσεις, ο μέσος
χρόνος ημίσειας αποβολής είναι παρατεταμένος κατά 30 λεπτά και η μέση
πλασματική κάθαρση είναι ελαττωμένη κατά 1 ml/kg/min. (βλ. επίσης την
παράγραφο 4.2).
5.3 Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια
Τα μη κλινικά δεδομένα δεν αποκαλύπτουν ιδιαίτερο κίνδυνο για τον άνθρωπο
με βάση τις συμβατικές μελέτες φαρμακολογικής ασφάλειας, τοξικότητας
επαναλαμβανόμενων δόσεων, γονοτοξικότητας, τοξικότητας στην
αναπαραγωγική ικανότητα και ανάπτυξη.
Μελέτες καρκινογένεσης δεν έχουν γίνει με το ροκουρόνιο βρωμιούχο.
6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
6.1 Κατάλογος εκδόχων
Ενέσιμο ύδωρ
Οξικό οξύ , κρυσταλλικό (για ρύθμιση του pH)
Χλωριούχο νάτριο
Τριυδρικό οξικό νατριούχο άλας
6.2 Ασυμβατότητες
Έχει καταγραφεί φυσική ασυμβατότητα για το ροκουρόνιο βρωμιούχο όταν
αυτό προστίθεται σε διαλύματα που περιέχουν τα ακόλουθα δραστικά
συστατικά: αμφοτερικίνη, αμοξυκιλλίνη, αζαθειοπρίνη, κεφαζολίνη,
κλοξακιλλίνη, δεξαμεθαζόνη, διαζεπάμη, ενοξιμόνη, ερυθρομυκίνη, φαμοτιδίνη,
φουροσεμίδη, σουξινική νατριούχος υδροκορτιζόνη, ινσουλίνη, intralipid,
μεθοεξιτάλη, μεθυλπρεδνιζολόνη, πρεδνιζολόνη, σουξινική νατριούχος
πρεδνιζολόνη, θειοπεντάλη, τριμεθοπρίμη και βανκομυκίνη.
Το παρόν φαρμακευτικό προϊόν δεν πρέπει να αναμειγνύεται με άλλα
φαρμακευτικά προϊόντα εκτός αυτών που αναφέρονται στην παράγραφο 6.6.
6.3 Διάρκεια ζωής
Σφραγισμένο φιαλίδιο: 2 χρόνια
Μετά το πρώτο άνοιγμα: Το προϊόν θα πρέπει να χρησιμοποιείται αμέσως μετά
το άνοιγμα του φιαλιδίου.
Μετά την αραίωσή του:
Η χημική και φυσική σταθερότητα διαλύματος 5,0 mg/ml και 0,1 mg/ml
(αραιωμένο με διάλυμα για έγχυση χλωριούχου νατρίου 9 mg/ml (0,9%) και
γλυκόζης 50 mg/ml (5%)) έχει αποδειχθεί για 24 ώρες σε θερμοκρασία δωματίου
και εκτεθειμένο σε φως δωματίου μέσα σε γυαλί, PE και PVC.
17
Από μικροβιολογικής απόψεως, το προϊόν θα πρέπει να χρησιμοποιείται
αμέσως. Εάν δεν χρησιμοποιηθεί αμέσως, ο χρόνος φύλαξης και οι συνθήκες
πριν από τη χρήση του αποτελούν ευθύνη του χρήστη και θα πρέπει κανονικά να
μην ξεπερνούν τις 24 ώρες σε θερμοκρασία 2 έως 8°C, εκτός και εάν η αραίωση
του διαλύματος έχει συμβεί σε ελεγχόμενες και επιβεβαιωμένα άσηπτες
συνθήκες.
6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη φύλαξη του προϊόντος
Φυλάσσεται σε ψυγείο (2°C - 8°C)
Για τις συνθήκες φύλαξης μετά την αραίωση του φαρμακευτικού προϊόντος, βλ.
παράγραφο 6.3.
6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη
Άχρωμα γυάλινα φιαλίδια (τύπος I) με πώμα από χλωροβουτυλιωμένο
καουτσούκ και εξωτερικό κάλυμμα από αλουμίνιο.
Περιεχόμενο των φιαλιδίων: 2,5 ml, 5 ml ή 10 ml.
Μεγέθη συσκευασίας:
Συσκευασία των 10 φιαλιδίων, που το καθένα περιέχει 2,5 ml.
Συσκευασία των 10 φιαλιδίων, που το καθένα περιέχει 5 ml.
Συσκευασία των 10 φιαλιδίων, που το καθένα περιέχει 10 ml.
Ενδέχεται να μην κυκλοφορούν στην αγορά όλα τα μεγέθη συσκευασιών.
6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης και άλλος χειρισμός
Μη χρησιμοποιημένο διάλυμα πρέπει να απορρίπτεται.
Θα πρέπει το διάλυμα να επιθεωρείται οπτικά πριν από τη χρήση του. Θα πρέπει
να χρησιμοποιούνται μόνο διαυγή διαλύματα που να είναι πρακτικά ελεύθερα
σωματιδίων.
Το Rocuronium/B.Braun 10 mg/ml διάλυμα για ένεση/έγχυση έχει φανεί πως είναι
συμβατό με: διάλυμα για έγχυση χλωριούχου νατρίου 9 mg/ml (0,9%) και
γλυκόζης 50 mg/ml (5%).
Εάν το Rocuronium/B.Braun 10 mg/ml διάλυμα για ένεση/έγχυση χορηγείται μέσα
από την ίδια γραμμή έγχυσης με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα, είναι σημαντικό
η γραμμή έγχυσης να ξεπλένεται καλά (για παράδειγμα με διάλυμα για έγχυση
χλωριούχου νατρίου 9 mg/ml (0,9%)) στο χρόνο μεταξύ της χορήγησης του
Rocuronium/B.Braun 10 mg/ml διάλυμα για ένεση/έγχυση και των φαρμακευτικών
προϊόντων για τα οποία η ασυμβατότητα με το ροκουρόνιο βρωμιούχο έχει
αποδειχθεί ή για τα οποία η ασυμβατότητα με το ροκουρόνιο βρωμιούχο δεν έχει
αποδειχτεί.
Κάθε αχρησιμοποίητο φαρμακευτικό προϊόν ή υπόλειμμα πρέπει να
απορρίπτεται σύμφωνα με τις κατά τόπους ισχύουσες σχετικές διατάξεις.
7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
B.Braun Melsungen AG,
Carl-Braun Strasse 1,
18
34212 Melsungen,
Germany
8. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
34993/15-5-2009
9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ/ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ
Ημερομηνία πρώτης έγκρισης: {15 05 2009}
Ημερομηνία τελευταίας ανανέωσης: 17 10 2012
10. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ
Μάιος 2013
19
