SPC :
DYSPORT LY.PD.INJ 500U/VIAL BTx1 VIAL
1
ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
1. ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΟNOMAΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ
ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ :
Dysport
®
500 U/VIAL
2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ :
ανά vial
Δραστικό συστατικό:
Β
otulinum type Α toxin- haemagglutinin complex 500 U*
Έκδοχα:
Albumin 0,125 mg
Lactose 2,5 mg
U = UNIT OF ACTIVITY, 1 ng = 40 U,
1 UNIT = 1 mouse LD
50
3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ :
Κόνις για ενέσιμο διάλυμα.
4. ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ :
4.1 Θεραπευτικές Ενδείξεις:
Το Dysport ενδείκνυται για:
- Tην επιμένουσα σοβαρή πρωτοπαθή μασχαλιαία υπεριδρωσία η
οποία παρεμποδίζει τις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής
και δεν ανταποκρίνεται σε τοπική θεραπεία.
- Τη σπαστικότητα του άνω άκρου σε ασθενείς μετά από
εγκεφαλικό επεισόδιο.
- Τη δυσμορφία από δυναμική ιπποποδία, λόγω σπαστικότητας σε
περιπατητικούς παιδιατρικούς ασθενείς με εγκεφαλική
παράλυση, δύο ετών ή μεγαλύτερους, μόνο σε εξειδικευμένα
νοσοκομειακά κέντρα με κατάλληλα εκπαιδευμένο προσωπικό.
- Το σπαστικό ραιβόκρανο σε ενήλικες.
- Το βλεφαρόσπασμο σε ενήλικες.
- Τον ημίσπασμο του προσώπου σε ενήλικες.
4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης:
1
2
Οι μονάδες είναι ειδικές για το σκεύασμα και δεν
ταυτίζονται με τις μονάδες άλλων σκευασμάτων
αλλαντικής τοξίνης.
Εκπαίδευση:
Το Dysport προορίζεται μόνο για νοσοκομειακή χρήση και πρέπει να
χορηγείται μόνο από κατάλληλα εκπαιδευμένους γιατρούς.
Το εκτεθειμένο κεντρικό τμήμα του ελαστικού πώματος πρέπει να
καθαρισθεί με οινόπνευμα αμέσως πριν τη διάτρηση του
διαφράγματος. Πρέπει να χρησιμοποιηθεί μία στείρα βελόνη 23 ή 25
G.
Επιμένουσα σοβαρή πρωτοπαθής μασχαλιαία υπεριδρωσία:
Δοσολογία
Η αρχική συνιστώμενη δόση είναι 100 μονάδες ανά μασχάλη. Εάν
δεν επιτευχθεί το αναμενόμενο αποτέλεσμα, μπορούν σε επόμενες
ενέσεις να χορηγηθούν έως 200 μονάδες ανά μασχάλη. Η μέγιστη
χορηγούμενη δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 200 μονάδες ανά
μασχάλη.
Η περιοχή της ένεσης πρέπει να καθοριστεί εκ των προτέρων με
χρήση της δοκιμασίας ιωδίου-αμύλου. Οι μασχάλες πρέπει να είναι
καθαρές και να έχουν απολυμανθεί. Χορηγούνται ενδοδερμικές
ενέσεις σε δέκα σημεία, 10 μονάδες ανά σημείο (100 μονάδες ανά
μασχάλη). Το χρονικό διάστημα για τις επόμενες χορηγήσεις πρέπει
να καθορίζεται σε ατομική βάση, όταν η εφίδρωση του ασθενούς
έχει επανέλθει στην προηγούμενη κατάσταση, αλλά όχι συχνότερα
από 12 εβδομάδες. Υπάρχουν δεδομένα για αθροιστικό αποτέλεσμα
των επαναλαμβανόμενων χορηγήσεων και κατά συνέπεια το
χρονικό διάστημα μεταξύ των χορηγήσεων πρέπει να
εξατομικεύεται για κάθε ασθενή.
Το μέγιστο αποτέλεσμα πρέπει να παρατηρηθεί έως την δεύτερη
εβδομάδα μετά τις ενέσεις. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, η
συνιστώμενη δόση θα προκαλέσει επαρκή καταστολή της
εφίδρωσης για περίπου 48 εβδομάδες.
Παιδιά και έφηβοι:
Δεν έχει δειχθεί η ασφάλεια και η
αποτελεσματικότητα του Dysport στη θεραπεία της μασχαλιαίας
υπεριδρωσίας στα παιδιά και τους εφήβους.
T ρόπος χορήγησης
Για τη θεραπεία της μασχαλιαίας υπεριδρωσίας, το Dysport 500U
ανασυστάται με 2,5 ml ενέσιμου διαλύματος χλωριούχου νατρίου
(0,9% w/v) για να παρασκευαστεί διάλυμα περιέχον 200 μονάδες
Dysport ανά ml και χορηγείται με ενδοδερμικές ενέσεις όπως
περιγράφεται ανωτέρω.
2
3
Σπαστικότητα του άνω άκρου ενηλίκων μετά από
εγκεφαλικό επεισόδιο:
Δοσολογία
Η συνιστώμενη δόση είναι 1000 μονάδες, οι οποίες κατανέμονται
μεταξύ των ακολούθων πέντε μυών: εν τω βάθει καμπτήρ των
δακτύλων (ΒΚΔ), επιπολής καμπτήρ των δακτύλων (ΕΚΔ), ωλένιος
καμπτήρ του καρπού (ΩΚΚ), κερκιδικός καμπτήρ του καρπού (ΚΚΚ)
και δικέφαλος βραχιόνιος (ΔΒ).
Όλοι οι μύες (εκτός από τον δικέφαλο βραχιόνιο) θα ενίενται σε ένα
σημείο, ενώ ο δικέφαλος θα ενίεται σε δύο σημεία. Η συνιστώμενη
κατανομή της δόσης παρατίθεται κατωτέρω:
ΔΒ
(μονάδ
ες)
ΒΚΔ
(μονάδ
ες)
ΕΚΔ
(μονάδ
ες)
ΩΚΚ
(μονάδ
ες)
ΚΚΚ
(μονάδ
ες)
Συνολι
κή
δόση
(μονάδ
ες)
Dyspor
t
300-
400
150 150-
250
150 150 ≤1000
Τα σημεία της ένεσης πρέπει να υποδεικνύονται από τις συνήθεις
θέσεις που χρησιμοποιούνται για την ηλεκτρομυογραφία, αν και η
πραγματική θέση του σημείου της ένεσης θα καθορίζεται με
ψηλάφηση.
Η αρχική δόση θα πρέπει να μειωθεί αν υπάρχουν στοιχεία που
δείχνουν ότι αυτή η δόση μπορεί να προκαλέσει υπερβολική
αδυναμία των μυών-στόχων, όπως σε ασθενείς στους οποίους οι
μύες-στόχοι είναι μικροί, οπότε δεν πρέπει να ενεθεί στο δικέφαλο
βραχιόνιο μυ, ή σε ασθενείς στους οποίους πρόκειται να
χορηγηθούν ενέσεις σε άλλες μυϊκές ομάδες.
Κλινική βελτίωση αναμένεται μέσα σε δύο εβδομάδες από την
ένεση. Οι ενέσεις μπορούν να επαναλαμβάνονται περίπου κάθε 16
εβδομάδες ή όπως απαιτείται για να διατηρηθεί το αποτέλεσμα,
αλλά όχι πιο συχνά από κάθε 12 εβδομάδες.
Η μέγιστη χορηγούμενη δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 1000
μονάδες.
Σε παιδιά και εφήβους η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του
προϊόντος στη θεραπεία της σπαστικότητας του άνω άκρου δεν έχει
τεκμηριωθεί.
T ρόπος χορήγησης
3
4
Για τη θεραπεία της σπαστικότητας του άνω άκρου σε ενηλίκους, το
Dysport 500U ανασυστάται με 1,0 ml ενέσιμου διαλύματος
χλωριούχου νατρίου (0,9% w/v) για να παρασκευαστεί διάλυμα
περιέχον 500 μονάδες Dysport ανά ml. Το Dysport χορηγείται με
ενδομυϊκή ένεση στους πέντε μύες που αναφέρονται ανωτέρω.
Σπαστικότητα παιδιών από εγκεφαλική παράλυση:
Δοσολογία
Η αρχική συνιστώμενη δόση είναι 20 μονάδες/kg σωματικού
βάρους, οι οποίες κατανέμονται στις δύο γαστέρες του κάθε
γαστροκνημίου μυός και των δύο κάτω άκρων. Εάν είναι
επηρεασμένο μόνον το ένα κάτω άκρο, πρέπει να χρησιμοποιηθεί
δόση 10 μονάδων/kg σωματικού βάρους. Η μέγιστη χορηγούμενη
δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 30 μονάδες/kg σωματικού βάρους
ή τις 1000 μονάδες, όποια από τις δύο είναι χαμηλότερη.
Η χρήση ηλεκτρομυογραφίας (ΗΜΓ) μπορεί να βοηθήσει στον
εντοπισμό των περισσότερο ενεργών μυών. Οι ενέσεις μπορούν να
επαναλαμβάνονται περίπου κάθε 16 εβδομάδες ή όπως απαιτείται
για να διατηρηθεί η απάντηση, αλλά όχι πιο συχνά από κάθε 12
εβδομάδες.
Πρέπει να εξετάζεται η μείωση αυτής της αρχικής δόσης εάν
υπάρχουν ενδείξεις που υποδεικνύουν ότι αυτή η δόση μπορεί να
επιφέρει υπερβολική αδυναμία των μυών στόχων, όπως για
παράδειγμα σε ασθενείς με μικρούς μύες στόχους ή σε ασθενείς για
τους οποίους απαιτούνται ταυτόχρονα ενέσεις σε άλλες ομάδες
μυών.
Μετά την εκτίμηση της απάντησης στην αρχική δόση, η θεραπεία
στη συνέχεια πρέπει να κυμαίνεται από 10 μονάδες/kg έως 30
μονάδες/kg κατανεμημένες μεταξύ των δύο ποδιών.
Η χορήγηση πρέπει αρχικά να γίνεται στον γαστροκνήμιο μυ, αν και
μπορούν να χορηγηθούν και ενέσεις στον υποκνημίδιο και στον
οπίσθιο κνημιαίο.
T ρόπος χορήγησης
Για τη θεραπεία της σπαστικότητας παιδιών με εγκεφαλική
παράλυση το Dysport 500U ανασυστάται με 1,0 ml ενέσιμου
διαλύματος χλωριούχου νατρίου (0,9% w/v) για να παρασκευαστεί
διάλυμα περιέχον 500 μονάδες Dysport ανά ml. Το Dysport
χορηγείται με ενδομυϊκή ένεση στους μύες της γαστροκνημίας που
αναφέρονται ανωτέρω.
4
5
Σπαστικό ραιβόκρανο:
Δοσολογία
Οι συνιστώμενες δόσεις για το ραιβόκρανο αναφέρονται σε
ενήλικες όλων των ηλικιών με την προϋπόθεση ότι αυτοί έχουν
φυσιολογικό βάρος και δεν παρουσιάζουν στοιχεία μειωμένης
αυχενικής μυϊκής μάζας. Μειωμένη δόση μπορεί να απαιτείται εάν
ο ασθενής είναι σημαντικά λιποβαρής ή στους ηλικιωμένους, όπου
μπορεί να παρουσιάζεται μειωμένη μυϊκή μάζα.
Η αρχική συνιστώμενη δόση για τη θεραπεία του σπαστικού
ραιβόκρανου είναι 500 μονάδες οι οποίες διαιρούνται και
κατανέμονται στους δύο ή τρεις πλέον ενεργούς αυχενικούς μύες.
Σε περίπτωση επανέγχυσης οι δόσεις μπορούν να τροποποιηθούν
σύμφωνα με την κλινική απάντηση και τις ανεπιθύμητες ενέργειες
που παρατηρήθηκαν. Συνιστώνται δόσεις της τάξεως 250-1000
μονάδων, αν και οι μεγαλύτερες δόσεις μπορεί να συνοδεύονται
από αύξηση των ανεπιθύμητων ενεργειών, ειδικά της δυσφαγίας.
Η μέγιστη χορηγούμενη δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 1000
μονάδες.
Οι ενέσεις πρέπει να επαναλαμβάνονται περίπου κάθε 16 εβδομάδες
ή όπως απαιτείται για να διατηρηθεί η απάντηση, αλλά όχι
συχνότερα από κάθε 12 εβδομάδες.
Για το περιστροφικό ραιβόκρανο οι 500 μονάδες κατανέμονται με
τη χορήγηση 350 μονάδων στον σπληνοειδή μυ της κεφαλής,
ομόπλευρα με την κατεύθυνση στροφής του πηγουνιού/ κεφαλής και
150 μονάδων στον στερνοκλειδομαστοειδή μυ της αντίθετης
πλευράς.
Για το πλάγιο ραιβόκρανο, οι 500 μονάδες κατανέμονται με τη
χορήγηση 350 μονάδων στον ομόπλευρο σπληνοειδή της κεφαλής μυ
και 150 μονάδων στον ομόπλευρο στερνοκλειδομαστοειδή μυ. Σε
περιπτώσεις όπου συνυπάρχει ανύψωση του ώμου ο ομόπλευρος
τραπεζοειδής ή ο ανελκτήρ της ωμοπλάτης μυς μπορεί να χρήζουν
θεραπείας, εάν ο μυς είναι εμφανώς υπερτροφικός ή εάν υφίστανται
ηλεκτρομυογραφικά (ΗΜΓ) ευρήματα. Όπου απαιτούνται ενέσεις σε
τρεις μύες, οι 500 μονάδες κατανέμονται ως εξής: 300 μονάδες
στον σπληνοειδή της κεφαλής, 100 μονάδες στον
στερνοκλειδομαστοειδή και 100 μονάδες στον τρίτο μυ.
Για το οπίσθιο ραιβόκρανο, οι 500 μονάδες κατανέμονται με τη
χορήγηση 250 μονάδων σε κάθε σπληνοειδή μυ της κεφαλής.
Αμφοτερόπλευρες ενέσεις στους σπληνοειδείς μπορεί να αυξήσουν
τον κίνδυνο μυϊκής αδυναμίας του αυχένα.
Η ανίχνευση και θεραπεία των πιο ενεργών μυών σε όλες τις άλλες
μορφές ραιβόκρανου εξαρτώνται απόλυτα από την γνώση του
5
6
ειδικού και την ΗΜΓ. Η ΗΜΓ θα πρέπει να χρησιμοποιείται
διαγνωστικά για όλες τις περίπλοκες μορφές ραιβόκρανου, για
επανεκτίμηση μετά από ανεπιτυχή θεραπεία σε απλές περιπτώσεις
και για την καθοδήγηση των ενέσεων στους εν τω βάθει μύες ή σε
υπέρβαρους ασθενείς με μη καλά ψηλαφητούς αυχενικούς μύες.
Παιδιά και έφηβοι:
Η ασφάλεια και αποτελεσματικότητα του Dysport
στη θεραπεία του σπαστικού ραιβόκρανου δεν έχει τεκμηριωθεί σε
παιδιά και εφήβους.
T ρόπος χορήγησης
Για τη θεραπεία του σπαστικού ραιβόκρανου το Dysport 500U
ανασυστάται με 1,0 ml ενέσιμου διαλύματος χλωριούχου νατρίου
(0,9% w/v) για να παρασκευαστεί διάλυμα περιέχον 500 μονάδες
Dysport ανά ml. Το Dysport χορηγείται με ενδομυϊκή ένεση όπως
περιγράφεται ανωτέρω.
Βλεφαρόσπασμος και ημίσπασμος του προσώπου:
Δοσολογία
Σε μία κλινική μελέτη κυμαινόμενων δόσεων του Dysport για τη
θεραπεία του καλοήθους βλεφαρόσπασμου η δόση 40 μονάδων ανά
οφθαλμό ήταν σημαντικά αποτελεσματική. Μία δόση 80 μονάδων
ανά οφθαλμό είχε σαν αποτέλεσμα μεγαλύτερη διάρκεια δράσης.
Ωστόσο, η συχνότητα των τοπικών ανεπιθύμητων ενεργειών, ειδικά
της βλεφαρόπτωσης, ήταν δοσοεξαρτώμενη. Κατά τη θεραπεία του
βλεφαρόσπασμου και του ημίσπασμου του προσώπου, η μέγιστη
δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει συνολικά τις 120 μονάδες ανά
οφθαλμό.
Χορηγείται μία ένεση 10 μονάδων (0,05 ml) προς τα έσω και 10
μονάδων (0,05 ml) προς τα έξω στη συμβολή μεταξύ
προδιαφραγματικού και κογχικού τμήματος τόσο στον άνω (σημεία
3 και 4) όσο και στον κάτω κυκλοτερή μυ (σημεία 5 και 6) κάθε
οφθαλμού.
Για να μειωθεί ο κίνδυνος βλεφαρόπτωσης, πρέπει να αποφεύγονται
ενέσεις κοντά στον ανελκτήρα των βλεφάρων μυ.
Για τις ενέσεις στο άνω βλέφαρο, η βελόνη πρέπει να κατευθυνθεί
μακριά από το κέντρο προς αποφυγή τρώσης του ανελκτήρος μυός.
6
7
Παρατίθεται ένα διάγραμμα για τις θέσεις των ενέσεων. Οι ενέσεις
πρέπει να επαναλαμβάνονται περίπου κάθε δώδεκα εβδομάδες ή
όποτε χρειάζεται για την πρόληψη της υποτροπής των
συμπτωμάτων, αλλά όχι συχνότερα από κάθε δώδεκα (12)
εβδομάδες.
Κατά τις επαναληπτικές ενέσεις, εάν η απάντηση στην αρχική
θεραπεία θεωρηθεί αναποτελεσματική, η δόση ανά οφθαλμό μπορεί
να πρέπει να αυξηθεί: Στις 60 μονάδες: 10 μονάδες (0.05 ml) προς
τα έσω και 20 μονάδες (0.1 ml) προς τα έξω, 80 μονάδες: 20
μονάδες (0.1 ml) προς τα έσω και 20 μονάδες (0.1 ml) προς τα έξω ή
έως τις 120 μονάδες: 20 μονάδες (0.1 ml) προς τα έσω και 40
μονάδες (0.2 ml) προς τα έξω, άνω και κάτω από κάθε οφθαλμό
κατά τον τρόπο που αναφέρθηκε προηγούμενα.
Επιπρόσθετα, μπορεί να ενεθούν σημεία στον μετωπιαίο μυ πάνω
από το βλέφαρο (σημεία 1 και 2) εάν σπασμοί σε αυτόν τον μυ
επηρεάζουν την όραση.
Σε περίπτωση ετερόπλευρου βλεφαρόσπασμου οι ενέσεις
περιορίζονται στον πάσχοντα οφθαλμό. Ασθενείς με σπασμό του
ημίσεως του προσώπου υπόκεινται σε αγωγή όπως αυτή για τον
ετερόπλευρο βλεφαρόσπασμο. Οι συνιστώμενες δόσεις αφορούν σε
ενήλικες, περιλαμβάνοντας και τους ηλικιωμένους.
Παιδιά και έφηβοι:
Η ασφάλεια και αποτελεσματικότητα του Dysport
στη θεραπεία του βλεφαρόσπασμου και του ημίσπασμου του
προσώπου δεν έχει τεκμηριωθεί σε παιδιά και εφήβους.
T ρόπος χορήγησης
Για τη θεραπεία του βλεφαρόσπασμου και του σπασμού του
ημίσεως του προσώπου το Dysport 500U ανασυστάται με 2,5 ml
ενέσιμου διαλύματος χλωριούχου νατρίου (0,9% w/v) για να
παρασκευαστεί ένα διάλυμα περιέχον 200 μονάδες Dysport ανά ml.
Το Dysport χορηγείται με υποδόρια ένεση προς τα έσω και προς τα
έξω στην συμβολή μεταξύ προδιαφραγματικού και κογχικού
τμήματος τόσο στον άνω όσο και στον κάτω κυκλοτερή μυ και
στους δύο οφθαλμούς.
4.3 Αντενδείξεις:
Αντενδείκνυται σε άτομα που έχουν γνωστή υπερευαισθησία σε
κάποιο από τα συστατικά του Dysport.
4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις
κατά τη χρήση:
Οι συνιστώμενες δοσολογίες και συχνότητες χορήγησης του
Dysport δεν πρέπει να υπερβαίνονται (βλ. παράγραφο 4.2).
7
8
Έχουν αναφερθεί ανεπιθύμητες ενέργειες σαν αποτέλεσμα της
επέκτασης των επιδράσεων της τοξίνης σε σημεία απομακρυσμένα
από το σημείο της χορήγησης (βλ. παράγραφο 4.8: Ανεπιθύμητες
ενέργειες). Εκτεταμένη μυϊκή αδυναμία μπορεί να παρουσιαστεί σε
ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκαν θεραπευτικές δόσεις. Ο
κίνδυνος εμφάνισης τέτοιων ανεπιθύμητων ενεργειών μπορεί να
μειωθεί με τη χρήση της ελάχιστης αποτελεσματικής δόσης και με
την μη υπέρβαση της συνιστώμενης δόσης.
Το Dysport πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με
εγκατεστημένα προβλήματα στην κατάποση ή την αναπνοή καθώς
αυτά τα προβλήματα μπορεί να επιδεινωθούν σαν αποτέλεσμα της
επέκτασης των αποτελεσμάτων της τοξίνης στους αντίστοιχους
μύες. Εισρόφηση έχει παρουσιαστεί σε σπάνιες περιπτώσεις και
υπάρχει κίνδυνος κατά τη θεραπεία ασθενών με χρόνια
αναπνευστική νόσο.
Έχουν αναφερθεί πολύ σπάνια περιστατικά θανάτου μετά από
θεραπεία με τοξίνη botulinum τύπου Α ή Β, μερικές φορές με
προϋπάρχουσα δυσφαγία, πνευμονοπάθεια (που περιλαμβάνουν
αλλά δεν περιορίζονται σε δύσπνοια, αναπνευστική ανεπάρκεια,
αναπνευστική ανακοπή) και/ή σε ασθενείς με σημαντική
εξασθένηση. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος σε ασθενείς με νόσο που
προκαλεί ελαττωματική νευρο-μυϊκή μετάδοση, με δυσκολία στην
κατάποση ή την αναπνοή. Σε αυτούς τους ασθενείς, η χορήγηση
πρέπει να γίνεται κάτω από τον έλεγχο ειδικού και μόνον εάν το
όφελος από τη θεραπεία υπερισχύει του κινδύνου.
Οι ασθενείς και αυτοί που τους φροντίζουν πρέπει να
προειδοποιούνται ως προς την ανάγκη της άμεσης ιατρικής
αντιμετώπισης σε περίπτωση εμφάνισης προβλημάτων με την
κατάποση, την ομιλία ή την εμφάνιση αναπνευστικών διαταραχών.
Το Dysport πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή και κάτω από
στενή παρακολούθηση σε ασθενείς με υποκλινικά ή κλινικά
συμπτώματα έντονα ελαττωματικής νευρο-μυϊκής μεταβίβασης (π.χ.
μυασθένεια gravis). Τέτοιοι ασθενείς μπορεί να έχουν αυξημένη
ευαισθησία σε παράγοντες όπως το Dysport η οποία μπορεί να
οδηγήσει σε εκτεταμένη μυϊκή αδυναμία.
Σπάνια έχει παρατηρηθεί δημιουργία αντισωμάτων ενάντια στη
botulinum toxin σε ασθενείς που ελάμβαναν Dysport. Σε κλινικό
επίπεδο, η ύπαρξη εξουδετερωτικών αντισωμάτων μπορεί να
υποδεικνύεται από σημαντική μείωση της απάντησης στη θεραπεία
ή / και από την ανάγκη για σταθερή χορήγηση αυξημένων δόσεων.
Για τη θεραπεία της σπαστικότητας από εγκεφαλική παράλυση σε
παιδιά, το Dysport πρέπει να χρησιμοποιείται σε παιδιά ηλικίας άνω
των 2 ετών.
8
9
Όπως με οποιαδήποτε ενδομυική ένεση, το Dysport πρέπει να
χρησιμοποιείται μόνον όταν είναι απολύτως απαραίτητο σε
ασθενείς με παρατεταμένους χρόνους πήξης του αίματος, μόλυνση ή
φλεγμονή στο ενδεικνυόμενο σημείο της ένεσης.
Το προϊόν αυτό περιέχει μία μικρή ποσότητα ανθρώπινης
λευκωματίνης. Ο κίνδυνος μετάδοσης ιογενούς μόλυνσης δεν
μπορεί να εξαλειφθεί εντελώς όταν χρησιμοποιείται ανθρώπινο
αίμα ή παράγωγα ανθρώπινου αίματος.
Το Dysport πρέπει να χρησιμοποιείται μόνον για τη θεραπεία ενός
ασθενούς, κατά τη διάρκεια μίας συνεδρίας. Οποιαδήποτε ποσότητα
μη χρησιμοποιημένου προϊόντος που απομένει, πρέπει να
απορρίπτεται όπως αναφέρεται στην παράγραφο 6.6 (Oδηγίες
χρήσης και χειρισμού). Ιδιαίτερες προφυλάξεις πρέπει να
λαμβάνονται για τη παρασκευή και χορήγηση του προϊόντος, όπως
και για την αδρανοποίηση και απόρριψη οποιασδήποτε ποσότητας
μη χρησιμοποιημένου διαλύματος (βλ. παράγραφο 6.6).
Το Dysport δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της
σπαστικότητας σε ασθενείς που έχουν αναπτύξει μια μόνιμη
σύσπαση.
4.5 Aλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα και άλλες μορφές
αλληλεπίδρασης:
Η αποτελεσματικότητα της αλλαντικής τοξίνης μπορεί να ενισχυθεί
από φάρμακα που επιδρούν άμεσα ή έμμεσα στις νευρομυικές
διαβιβάσεις και τέτοια φάρμακα θα πρέπει να χορηγούνται με
προσοχή σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με αλλαντική τοξίνη.
4.6 Κύηση και γαλουχία:
Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα από τη χρήση της
botulinum toxin
type A – haemagglutinin complex σε εγκύους. Μελέτες σε ζώα δεν
δείχνουν άμεσες ή έμμεσες βλαβερές επιδράσεις όσον αφορά την
εγκυμοσύνη, την εμβρυϊκή ανάπτυξη, τον τοκετό ή την ανάπτυξη
μετά τη γέννηση, εκτός του ό,τι σε υψηλές δόσεις προκαλείται
τοξικότητα στη μητέρα (βλ. παράγραφο 5.3 Προκλινικά Δεδομένα
Ασφαλείας).
Το Dysport θα πρέπει να χορηγείται κατά τη διάρκεια της
εγκυμοσύνης μόνο εφόσον το όφελος υπερισχύει κάθε πιθανού
κινδύνου για το έμβρυο. Πρέπει να δίδεται προσοχή όταν
συνταγογραφείται σε έγκυες γυναίκες.
9
10
Δεν είναι γνωστό εάν το botulinum toxin type A – haemagglutinin complex
απεκκρίνεται στο μητρικό γάλα. Η απέκκριση του botulinum toxin type
A – haemagglutinin complex στο γάλα δεν έχει μελετηθεί σε ζώα. Δεν
συνιστάται η χορήγηση του
botulinum toxin type A – haemagglutinin complex
κατά τη διάρκεια του θηλασμού.
4.7 Επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού
μηχανημάτων:
Υπάρχει πιθανός κίνδυνος μυϊκής αδυναμίας ή οπτικών
διαταραχών, οι οποίες, εάν προκύψουν, μπορεί προσωρινά να
εξασθενίσουν την ικανότητα οδήγησης ή χειρισμού μηχανημάτων.
4.8 Aνεπιθύμητες ενέργειες:
Πολύ συχνές (>1/10), Συχνές (>1/100, <1/10), Μη συχνές
(>1/1000, <1/100), Σπάνιες (>1/10000 , <1/1000), Πολύ σπάνιες
(<1/10000).
Γενικά:
Περίπου το 25% των ασθενών οι οποίοι έλαβαν Dysport στη διάρκεια
μιας σειράς κλινικών δοκιμών, παρουσίασε ανεπιθύμητη ενέργεια.
Οι ακόλουθες ανεπιθύμητες ενέργειες παρουσιάστηκαν σε διάφορες
ενδείξεις συμπεριλαμβανομένων των βλεφαρόσπασμου, ημίσπασμου
του προσώπου, σπαστικού ραιβόκρανου, σπαστικότητας
σχετιζόμενης με εγκεφαλική παράλυση ή εγκεφαλικό επεισόδιο και
της μασχαλιαίας υπεριδρωσίας:
Διαταραχές του νευρικού συστήματος
Σπάνιες: νευραλγική αμυοτροφία
Διαταραχές δερματικές και του υποδερμικού ιστού
Μη συχνές: κνησμός
Σπάνιες: εξάνθημα
Γενικές διαταραχές και συνθήκες στο σημείο της ένεσης
Συχνές: εξασθένηση, κόπωση, νόσος προσομοιάζουσα της γρίπης
και πόνος / μώλωπας στο σημείο της ένεσης
Επιπρόσθετα, οι ακόλουθες ανεπιθύμητες αντιδράσεις
αναφέρθηκαν ειδικά με την συγκεκριμένη ένδειξη:
Επιμένουσα σοβαρή πρωτοπαθής μασχαλιαία υπεριδρωσία:
10
11
Διαταραχές του νευρικού συστήματος
Μη συχνές: Ζάλη, κεφαλαλγία, παραισθησία, ακούσιες μυϊκές
συσπάσεις του βλεφάρου
Αγγειακές διαταραχές
Μη συχνές: Έξαψη
Διαταραχές αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του
μεσοθωρακίου
Συχνές: Δύσπνοια
Μη συχνές: Επίσταξη
Διαταραχές δέρματος και υποδερμικού ιστού
Συχνές: αντιρροπιστική εφίδρωση
Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού
ιστού
Συχνές: Πόνος στον ώμο, το βραχίονα και τον αυχένα, μυαλγία του
ώμου και του γαστροκνημίου
Σπαστικότητα του άνω άκρου ενηλίκων μετά από
εγκεφαλικό επεισόδιο:
Γαστρεντερικές διαταραχές
Συχνές: δυσφαγία
Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού
ιστού
Συχνές: εξασθένηση των μυών του άνω άκρου
Τραυματισμός, δηλητηρίαση και επιπλοκές στην πορεία
Συχνές: τραυματισμός / πτώση από ατύχημα
Σπαστικότητα παιδιών από εγκεφαλική παράλυση:
Γαστρεντερικές διαταραχές
Συχνές: διάρροια
Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού
ιστού
Συχνές: εξασθένηση των μυών του κάτω άκρου, μυϊκός πόνος
Διαταραχές των νεφρών και ουρολογικές
Συχνές: ακράτεια ούρων
Γενικές διαταραχές και συνθήκες στο σημείο της ένεσης
Συχνές: ανωμαλία στο βάδισμα
11
12
Τραυματισμός, δηλητηρίαση και επιπλοκές στη πορεία
Συχνές: τραυματισμός / πτώση από ατύχημα
Ανωμαλία στο βάδισμα και τραυματισμός από πτώση μπορεί να
οφείλονται σε υπερεξασθένηση των μυών – στόχων και/ή σε τοπική
διάχυση του Dysport σε άλλους μύες οι οποίοι συμμετέχουν στο
βάδισμα και την ισορροπία.
Σπαστικό ραιβόκρανο:
Διαταραχές του νευρικού συστήματος
Συχνές: κεφαλαλγία, ζάλη, πάρεση προσώπου
Οφθαλμικές διαταραχές
Συχνές: θολή όραση, οπτική οξύτητα μειωμένη
Μη συχνές: διπλωπία, βλεφαρόπτωση
Διαταραχές αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του
μεσοθωρακίου
Συχνές: δυσφωνία, δύσπνοια
Σπάνιες: εισρόφηση
Γαστρεντερικές διαταραχές
Πολύ συχνές: δυσφαγία, ξηροστομία
Μη συχνές: ναυτία
Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού
ιστού
Πολύ συχνές: μυϊκή αδυναμία
Συχνές: πόνος στον αυχένα, μυοσκελετικός πόνος, μυαλγία, πόνος
στα άκρα, μυοσκελετική δυσκαμψία
Μη συχνές: ατροφία μυών, διαταραχές γνάθου
Δυσφαγία παρουσιάστηκε κατά δοσοεξαρτώμενο τρόπο και
συχνότερα έπειτα από ένεση στον στερνοκλειδομαστοειδή μυ. Μία
δίαιτα με μαλακές τροφές μπορεί να απαιτείται έως ότου
εξαφανιστούν τα συμπτώματα.
Βλεφαρόσπασμος και σπασμός του ημίσεως του προσώπου:
Διαταραχές του νευρικού συστήματος
Συχνές: πάρεση προσώπου
Μη συχνές: παράλυση του VIIου νεύρου
Οφθαλμικές διαταραχές
Πολύ Συχνές: πτώση βλεφάρων
Συχνές: διπλωπία, ξηροφθαλμία, αυξημένη δακρύρροια
12
13
Σπάνιες: οφθαλμοπληγία
Διαταραχές δέρματος και του υποδερμικού ιστού
Συχνές: οίδημα των βλεφάρων
Σπάνιες: εντρόπιο
Ανεπιθύμητες ενέργειες οφειλόμενες σε ενέσεις που έγιναν βαθιά ή
σε λάθος σημείο μπορούν να συμβούν παραλύοντας παροδικά άλλες
γειτονικές ομάδες μυών.
Εμπειρία μετά την κυκλοφορία του προϊόντος:
Η εικόνα των ανεπιθύμητων ενεργειών που αναφέρθηκαν στην
εταιρεία κατά τη χρήση μετά την κυκλοφορία του προϊόντος
αντιστοιχεί στις φαρμακολογικές ιδιότητες του προϊόντος και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες που παρατηρήθηκαν κατά τη διάρκεια των
κλινικών μελετών. Υπήρξαν σποραδικές αναφορές αντιδράσεων
υπερευαισθησίας.
Σπάνια έχουν αναφερθεί ανεπιθύμητες ενέργειες σαν αποτέλεσμα
της επέκτασης των επιδράσεων της τοξίνης σε σημεία
απομακρυσμένα από το σημείο της χορήγησης (εκτεταμένη μυϊκή
αδυναμία, δυσφαγία, πνευμονία από εισρόφηση που μπορεί να
αποβούν μοιραίες, βλ. παράγραφο 4.4).
Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών
Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά τη
χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι
σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης
οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους
επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης να
αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες
ενέργειες:
Ελλάδα: Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων, Μεσογείων 284, 15562
Χολαργός, Αθήνα
Τηλ: + 30 213 2040380/337, Φαξ: + 30 210 6549585, Ιστότοπος:
http://www.eof.gr
Κύπρος: Φαρμακευτικές Υπηρεσίες, Υπουργείο Υγείας, 1475
Λευκωσία
Φαξ: + 357 22608649, Ιστότοπος: www.moh.gov.cy/phs
4.9 Υπερδοσολογία:
Υπερβολικές δόσεις μπορεί να προκαλέσουν εκτενή νευρομυϊκή
παράλυση σε απομακρυσμένα σημεία. Υπερδοσολογία μπορεί να
οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο εισόδου της νευροτοξίνης στην
13
14
κυκλοφορία του αίματος και μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές
σχετικές με τις επιπτώσεις της τροφικής δηλητηρίασης από
αλλαντική τοξίνη (πχ δυσφαγία και δυσφωνία).
Όταν υπερβολικές δόσεις προκαλέσουν παράλυση των μυών της
αναπνοής, απαιτείται υποστηρικτική αγωγή με τεχνητή αναπνοή.
Δεν υπάρχει ειδικό αντίδοτο. Η αντιτοξίνη δεν αναμένεται να έχει
ωφέλιμο αποτέλεσμα και συνιστάται γενική υποστηρικτική αγωγή.
Σε περίπτωση υπερδοσολογίας ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται κάτω
από ιατρική παρακολούθηση ως προς την εμφάνιση σημείων και/ή
συμπτωμάτων εκτεταμένης μυϊκής αδυναμίας ή μυϊκής παράλυσης.
Αν είναι απαραίτητο, πρέπει να χρησιμοποιείται συμπτωματική
αγωγή.
Σε περίπτωση υπερδοσολογίας, συμπτώματα μπορεί να μην
εμφανιστούν αμέσως μετά την ένεση. Σε περίπτωση που κατά λάθος
γίνει ένεση ή κατάποση, ο ασθενής πρέπει να τεθεί αμέσως υπό
ιατρική παρακολούθηση και για αρκετές εβδομάδες, ως προς σημεία
και/ή συμπτώματα εκτεταμένης μυϊκής αδυναμίας ή μυϊκής
παράλυσης.
5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ :
5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες:
Άλλα μυοχαλαρωτικά, περιφερικά δρώντες παράγοντες.
ATC code: M03AX01
Το b
otulinum
type Α toxin- haemagglutinin complex εμποδίζει την
περιφερική χολινεργική μεταβίβαση στη νευρομυϊκή σύναψη μέσω
προσυναπτικής δράσης κοντά στο σημείο απελευθέρωσης της
ακετυλοχολίνης. Η τοξίνη επιδρά στη νευρική απόληξη
ανταγωνιζόμενη τους μηχανισμούς εκείνους που ενεργοποιούνται
από τα ιόντα Ca
2+
και οι οποίοι καταλήγουν στην απελευθέρωση του
νευροδιαβιβαστή. Δεν επηρεάζει την μεταγαγγλιακή χολινεργική
μεταβίβαση ούτε την μεταγαγγλιακή συμπαθητική μεταβίβαση.
Η δράση της τοξίνης περιλαμβάνει μία αρχική φάση δέσμευσης
όπου η τοξίνη προσκολλάται γρήγορα και επιλεκτικά στη μεμβράνη
του προσυναπτικού νεύρου. Δεύτερον, υπάρχει μία φάση διείσδυσης
όπου η τοξίνη διαπερνά την προσυναπτική μεμβράνη, χωρίς να
προκαλεί ακόμη την έναρξη της παράλυσης. Τέλος, η τοξίνη
αναστέλλει την απελευθέρωση της ακετυλοχολίνης αναστέλλοντας
το μηχανισμό απελευθέρωσης της ακετυλοχολίνης που εξαρτάται
από τα ιόντα Ca
2+
, με αποτέλεσμα να μειώνεται το δυναμικό της
τελικής κινητικής πλάκας και να προκαλείται παράλυση.
Η ανάρρωση της νευροδιαβίβασης γίνεται σταδιακά με την
ανάπτυξη νέων τελικών νευρικών απολήξεων που συνδέονται με
την μετασυναπτική τελική κινητική πλάκα, μία διαδικασία η οποία
στα πειραματόζωα διαρκεί 6-8 εβδομάδες.
14
15
5.2 Φαρμακοκινητικές ιδιότητες:
Οι φαρμακοκινητικές μελέτες στα ζώα με την τοξίνη botulinum
αντιμετωπίζουν προβλήματα λόγω της μεγάλης ισχύος, των
μικρότατων δόσεων που χρησιμοποιούνται, του αυξημένου
μοριακού βάρους της ουσίας και της δυσκολίας σήμανσης της
τοξίνης για να επιτευχθεί μια επαρκής δράση υψηλής ειδικότητας.
Μελέτες με τοξίνη σημασμένη με το ραδιοϊσότοπο
125
Ι έχουν δείξει
ότι η δέσμευση στον υποδοχέα είναι ειδική και κορέσιμη, και ότι η
αυξημένη πυκνότητα των υποδοχέων της τοξίνης συμβάλλει στην
αυξημένη ισχύ. Πειράματα δόσης και χρόνου απάντησης σε
πιθήκους έδειξαν ότι με μικρές δόσεις υπάρχει μία καθυστέρηση 2-3
ημερών με την μέγιστη αποτελεσματικότητα να εμφανίζεται 5-6
ημέρες μετά την ένεση. Η διάρκεια της δράσης, η οποία μετρήθηκε
από τις αλλαγές στην ευθυγράμμιση των οφθαλμών και στη μυϊκή
παράλυση, κυμάνθηκε από 2 εβδομάδες έως 8 μήνες. Αυτός ο τύπος
δράσης παρατηρείται επίσης στον άνθρωπο, και οφείλεται στη
διαδικασία δέσμευσης, εσωτερίκευσης και αλλαγών στη νευρομυϊκή
σύναψη.
5.3 Προκλινικά Δεδομένα Ασφαλείας
Μελέτες τοξικότητας κατά την αναπαραγωγή σε κυοφορούντες
αρουραίους και κουνέλια στα οποία χορηγήθηκε botulinum toxin type A
- haemagglutinin complex με ημερήσια ενδομυϊκή ένεση, σε δόσεις
79 μονάδες/kg και 42 μονάδες/kg αντίστοιχα, δεν κατέληξαν σε
εμβρυϊκή τοξικότητα. Σε υψηλές δόσεις, και στα δύο είδη
παρατηρήθηκε έντονη τοξικότητα στη μητέρα συνδεόμενη με
απώλεια του εμβρύου. Το botulinum toxin type A -haemagglutinin complex
δεν έδειξε τερατογόνο επίδραση σε αρουραίους ή κουνέλια. Επίσης,
σε μελέτες σε αρουραίους πριν ή μετά τη γέννηση, δεν
παρατηρήθηκαν επιπτώσεις στη θυγατρική γενεά F1. Η γονιμότητα
των αρσενικών και θηλυκών μειώθηκε λόγω περιορισμένου
ζευγαρώματος, ως συνέπεια της μυϊκής παράλυσης σε υψηλές
δόσεις.
Σε μελέτη χρόνιας τοξικότητας που έγινε σε αρουραίους έως
12 μονάδες/ζώο, δεν προέκυψε ένδειξη συστηματικής τοξικότητας.
Σε προ-κλινικές μελέτες αναπαραγωγής και χρόνιας τοξικότητας, οι
επιδράσεις περιορίστηκαν σε αλλαγές στους μύες όπου χορηγήθηκε
η ένεση, σχετιζόμενες με το μηχανισμό δράσης του botulinum toxin type
A - haemagglutinin complex.
Δεν υπήρξε ερεθισμός μετά τη χορήγηση του
botulinum
toxin type A
- haemagglutinin complex στον οφθαλμό κουνελιών.
6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
15
16
6.1 Κατάλογος εκδόχων:
Albumin και lactose.
6.2 Ασυμβατότητες:
Δεν είναι καμία γνωστή.
6.3 Διάρκεια ζωής:
Η διάρκεια ζωής του προϊόντος είναι 24 μήνες στους 2-8
ο
C.
Ανασυσταθέν διάλυμα:
Η χημική και φυσική σταθερότητα κατά τη χρήση έχει αποδειχθεί
για 24 ώρες μεταξύ 2°C και 8°C. Από μικροβιολογικής άποψης,
εκτός εάν η μέθοδος ανασύστασης αποκλείει τους κινδύνους
μικροβιακή μόλυνσης, το προϊόν θα πρέπει να χρησιμοποιείται
άμεσα. Εάν δεν χρησιμοποιείται άμεσα, οι χρόνοι και οι συνθήκες
φύλαξης αποτελούν ευθύνη του χρήστη.
6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη φύλαξη του προϊόντος:
Το Dysport πρέπει να διατηρηθεί σε ψυγείο σε θερμοκρασία μεταξύ
2 και 8
o
C, σε νοσοκομειακό περιβάλλον όπου θα χορηγηθούν οι
ενέσεις, και δεν πρέπει να δοθεί στον ασθενή για φύλαξη.
Να μην καταψύχεται.
Για τη φύλαξη του ανασυσταθέντος φαρμακευτικού προϊόντος βλ.
παράγραφο 6.3.
6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη:
Υάλινο φιαλίδιο τύπου Ι χωρητικότητας 3 ml. Πώμα
λυοφιλοποίησης 13 mm από βρωμιούχο βουτύλιο επιπωματισμένο με
επίπωμα αλουμινίου 13 mm με κεντρική οπή.
6.6 Oδηγίες χρήσης και χειρισμού:
Αμέσως μετά τη χορήγηση σε ασθενή, τυχόν υπόλειμμα του Dysport
στο φιαλίδιο ή στη σύριγγα πρέπει να αδρανοποιείται με αραιό
υποχλωριώδες διάλυμα (χλωρίνη 1%). Στη συνέχεια, όλα το
φιαλίδιο και η σύριγγα πρέπει να απορρίπτονται σύμφωνα με τη
τυπική διαδικασία των νοσοκομείων.
16
17
Τα υγρά διασποράς του Dysport, πρέπει να συλλεγούν με ένα
απορροφητικό πανί το οποίο προηγουμένως να έχει εμποτιστεί με
υποχλωριώδες διάλυμα.
Αν το προϊόν έρθει σε επαφή με το δέρμα, πρέπει να εκπλυθεί με
διάλυμα υποχλωριούχου νατρίου και ακολούθως με άφθονο νερό.
Αν το προϊόν έρθει σε επαφή με τα μάτια, πρέπει να γίνει έκπλυση
με άφθονο νερό ή κατάλληλο διάλυμα για οφθαλμική πλύση.
Στην περίπτωση ατυχήματος (κόψιμο ή κατά λάθος ένεση), πρέπει
να τηρηθούν οι παραπάνω οδηγίες και να ληφθούν κατάλληλα
ιατρικά μέτρα, ανάλογα με τη δόση που ελήφθη.
6.7 Ονομασία και μόνιμη έδρα του υπεύθυνου κυκλοφορίας:
Κάτοχος Αδείας Κυκλοφορίας:
ΙΡSΕΝ ΕΠΕ, Αγ. Δημητρίου 63, Άλιμος 17456 – Αθήνα
Τηλ: 210 9858930
Τοπικός αντιπρόσωπος για την Κύπρο: GJK Health Pharma Services Ltd, 5
ος
όροφος, Chianteclair Bld, Σοφούλη 2, 1521 Λευκωσία, Tηλ.: +357 22 818250.
7. ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ:
8. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ - ΑΝΑΝΕΩΣΗ ΤΗΣ
ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ:
22/11/1995- 11/06/2015
9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΤΗΣ ΜΕΡΙΚΗΣ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ
ΚΕΙΜΕΝΟΥ:
17
