SPC :
TOPISTIN SOL.INF 200MG/100ML BAGx100ML
ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩN ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
1. ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
TOPISTIN
2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ ΣΕ ΔΡΑΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΑΤΙΚΟ
TOPISTIN
δισκία επικαλυμμένα με υμένιο 250mg/tab και 500mg/tab: Κάθε δισκίο
περιέχει 250 mg και 500mg σιπροφλοξασίνης αντίστοιχα.
TOPISTIN
ενέσιμο διάλυμα για έγχυση 400mg/200ml vial & bag, 200mg/100ml vial &
bag και 100mg/50ml vial: Κάθε 1ml διαλύματος προς έγχυση περιέχει 2mg
σιπροφλοξασίνης στην μορφή γαλακτικής σιπροφλοξασίνης.
3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ
Δισκία επικαλυμμένα με υμένιο, ενέσιμο διάλυμα για έγχυση.
4. ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις
Η σιπροφλοξασίνη ενδείκνυται για τη θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από
ευαίσθητα στελέχη των κατονομαζομένων μικροβίων στις καταστάσεις που
απαριθμούνται παρακάτω:
Λοιμώξεις των Κατωτέρων Αναπνευστικών οδών
Χορήγηση από του στόματος ή παρεντερικά
Προκαλούμενες από Escherichia
coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter
cloacae, Proteus
mirabilis, Pseudomonas
aeruginosa. Δεν είναι αποτελεσματική στην πνευμονία από
πνευμονιόκοκκο. Η σιπροφλοξασίνη είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική έναντι της
Pseudomonas Aeruginosa
σε ινοκυστική νόσο.
Πρόληψη ανάπτυξης πνευμονικού άνθρακα μετά από πιθανή ή βέβαιη εισπνοή σπόρων
βακίλλου του άνθρακα.
Λοιμώξεις Δέρματος & Δερματικών σχηματισμών
Χορήγηση από του στόματος ή παρεντερικά
Προκαλούμενες από Escherichia
coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter
Cloacae, Proteus
mirabilis, Proteus
vulgaris, Providencia
stuartii, Morganella
morganii, Citrobacter
freundii,
Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococcus
aureus και Staphylococcus
epidermidis (στελέχη
ανθεκτικά στην μεθικιλλίνη). Στην τελευταία περίπτωση είναι σκόπιμος ο συνδυασμός και
με ένα άλλο αντιβιοτικό (π.χ. ριφαμπικίνη) προκειμένου να παρεμποδιστεί η ανάπτυξη
αντοχής στην σιπροφλοξασίνη.
Λοιμώξεις των Οστών και των Αρθρώσεων
Χορήγηση από του στόματος ή παρεντερικά
Προκαλούμενες ειδικότερα από Enterobacter
cloacae, Serratia
marcescens, Pseudomonas
aeruginosa όπως και εντεροβακτηρίδια γενικώς.
Λοιμώξεις του Ουροποιητικού
Χορήγηση από του στόματος ή παρεντερικά
Λοιμώξεις του ανωτέρου ουροποιητικού συστήματος προκαλούμενες από Escherichia
coli,
Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter
cloacae, Serratia
marcescens, Proteus
mirabilis, Providencia
rettgeri, Morganella
morganii, Citrobacter
diversus, Citrobacter
freundii, Pseudomonas
aeruginosa.
Από του στόματος
α. Λοιμώξεις του κατωτέρου ουροποιητικού συστήματος όπως χρόνια προστατίτις και
υποτροπιάζουσα ή χρόνια κυστίτις, προκαλούμενη από πολυανθεκτικούς gram-
αρνητικούς μικροοργανισμούς στις πενικιλλίνες και κεφαλοσπορίνες, όπως από E
.
coli,
1
Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter
cloacae, Serratia
marcescens, Proteus
mirabilis, Providencia
rettgeri, Morganella
morganii, Citrobacter
diversus, Citrobacter
freundii, Ps
.
Aeruginosa.
β. Λοιμώξεις των γεννητικών οργάνων. Η σιπροφλοξασίνη είναι δραστική στη θεραπεία
του μαλακού έλκους. Γονοκοκκικές λοιμώξεις από πολυανθεκτικά στελέχη γονοκόκκου.
Λοιμώξεις του Γαστρεντερικού συστήματος
Από του στόματος
Σε γαστρεντερίτιδες από Salmonella
typhi, Shigella
spp, Campylobacter
spp και διάρροια
ταξιδιωτών.
Παρεντερικά
Ενδοκοιλιακές λοιμώξεις από πολυανθεκτικούς gram- αρνητικούς μικροοργανισμούς σε
συνδυασμό με αντιμικροβιακά με αναερόβιο δράση.
Σηψαιμία, Ενδοκαρδίτις
Από του στόματος και παρεντερικά
Από gram- αρνητικά νοσοκομειακά πολυανθεκτικά παθογόνα στελέχη. Ενδοκαρδίτις από
πυρετό Q (Coxiella
burnetii).
Από του στόματος
Προφύλαξη από λοιμώξεις του ΚΝΣ από N
.
meningitidis.
4.2 Δοσολογία και Τρόπος Χορήγησης
4.2.1 Δοσολογία
Από του στόματος
Η συνηθισμένη δόση ενηλίκων για ασθενείς με λοιμώξεις των ουροφόρων οδών είναι
250mg κάθε 12 ώρες. Για ασθενείς με επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις και λοιμώξεις του
ανωτέρου ουροποιητικού μπορούν να χορηγηθούν 500mg κάθε 12 ώρες.
Λοιμώξεις του αναπνευστικού, του δέρματος και δερματικών σχηματισμών, των οστών
και των αρθρώσεων μπορούν να υποβληθούν σε θεραπεία με 500mg κάθε 12 ώρες. Για πιο
σοβαρές ή επιπλεγμένες λοιμώξεις όπως και λοιμώξεις από Ps
.
aeruginosa, μπορεί να
χορηγηθεί δοσολογία 750mg κάθε 12 ώρες.
Κατευθυντήριες γραμμές για τη δοσολογία
Εντόπιση της
λοίμωξης
Τύπος ή
Βαρύτητα
Δόση
Μονάδας
Συχνότητ
α
Ημερήσια
Δόση
Ουροποιητικό Ήπια/μέτρια
Βαριά/ επιπλεγμένη
250mg
500mg
ανά 12ωρο
ανά 12ωρο
500mg
1000mg
Αναπνευστικό Ήπια/μέτρια 500mg ανά 12ωρο 1000mg
Κυστική ίνωση Βλ. στο τέλος του
κεφ. 4.2
- - -
Πρόληψη άνθρακα 500mg ανά 12ωρο 1000mg
Πρόληψη
μηνιγγίτιδος
500mg άπαξ 500mg
Σοβαρή
γαστρεντερίτις
500mg ανά 12ωρο 1000mg
Διάρροια
ταξιδιωτών
Ήπια μη
δυσεντερική
750mg
άπαξ 750mg
Σοβαρή
δυσεντερική
500mg
ανά 12ωρο
για 3
ημέρες
1000mg
2
Ενδοκοιλιακές
λοιμώξεις
500mg
ανά 12ωρο 1000mg
Οστά/Αρθρώσεις Βαριά/ επιπλεγμένη 750mg ανά 12ωρο 1500mg
Δέρμα &
Δερματικοί
σχηματισμοί
Βαριά/ επιπλεγμένη 750mg ανά 12ωρο 1500mg
Για την ένδειξη της πρόληψης του άνθρακα η χορήγηση του φαρμάκου θα πρέπει να
αρχίζει όσο το δυνατόν συντομότερα μετά την πιθανή ή τη βέβαιη εισπνοή.
Δισκία
: Τα δισκία λαμβάνονται ολόκληρα με μικρή ποσότητα υγρού. Μπορούν να ληφθούν
ανεξάρτητα από τα γεύματα. Όταν τα δισκία λαμβάνονται με άδειο στομάχι το δραστικό
συστατικό απορροφάται γρηγορότερα. Όταν οι ασθενείς δεν είναι σε θέση να λάβουν από
του στόματος θεραπεία, είτε λόγω της βαρύτητας της ασθένειας ή για άλλους λόγους
συνιστάται η έναρξη της θεραπείας με την ενέσιμη μορφή. Η θεραπεία μπορεί να
συνεχισθεί από του στόματος.
Στον καθορισμό της δοσολογίας για κάθε συγκεκριμένο ασθενή πρέπει να λαμβάνεται
υπόψη η βαρύτητα και η φύση της λοίμωξης, η ευαισθησία του μικροβίου, η ακεραιότητα
των αμυντικών μηχανισμών του αρρώστου και η κατάσταση της νεφρικής λειτουργίας.
Διάρκεια θεραπείας
Η διάρκεια της θεραπείας εξαρτάται από την βαρύτητα της λοίμωξης. Γενικά, η
σιπροφλοξασίνη πρέπει να συνεχίζεται για 3 τουλάχιστον ημέρες μετά την εξαφάνιση των
σημείων και συμπτωμάτων της λοίμωξης.
Η συνηθισμένη διάρκεια είναι 7 έως 14 ημέρες εκτός αν οριζεται διαφορετικά στον
ανωτέρω πίνακα. Για βαριές και επιπλεγμένες λοιμώξεις μπορεί να χρειασθεί πιο
παρατεταμένη θεραπεία. Οι λοιμώξεις των οστών και των αρθρώσεων μπορεί να
χρειασθούν θεραπεία 4 έως 6 εβδομάδων ή και περισσότερο.
Για την ένδειξη της πρόληψης του άνθρακα, η ολική διάρκεια της προληπτικής αγωγής
είναι 60 ημέρες.
Για την ένδειξη της κυστικής ίνωσης, η συνιστώμενη διάρκεια θεραπείας είναι 10-14
ημέρες.
Μειωμένη Νεφρική Λειτουργία
Η σιπροφλοξασίνη αποβάλλεται κυρίως με απέκκριση από τους νεφρούς, όμως το
φάρμακο μεταβολίζεται στο ήπαρ και απεκκρίνεται εν μέρει από τα χοληφόρα. Οι
εναλλακτικές αυτές οδοί απομάκρυνσης του φαρμάκου φαίνεται ότι αντιρροπούν τη
μειωμένη νεφρική απέκκριση σε ασθενείς με νεφρική βλάβη. Ωστόσο συνιστάται
τροποποίηση της δοσολογίας, ιδίως σε ασθενείς με βαριά νεφρική δυσλειτουργία. Ο
πίνακας που ακολουθεί δίνει κατευθυντήριες δοσολογικές γραμμές για χρήση σε ασθενείς
με νεφρική βλάβη. Εν τούτοις την πιο αξιόπιστη βάση για τη ρύθμιση της δοσολογίας
δίνει η συνεχής παρακολούθηση των επιπέδων του φαρμάκου στον ορό του αίματος.
Συνιστώμενες αρχικές δόσεις και δόσεις συντήρησης για ασθενείς με μειωμένη
νεφρική λειτουργία
Κάθαρση κρεατινίνης
(ml/min)
Δόση
> 50 Βλ. συνήθη δοσολογία
30 – 50
250-500mg/12ωρο
5 – 29
250-500mg /18ωρο
ασθενείς σε αιμοδιάλυση ή σε περιτοναϊκή
διύλιση
250-500mg/24ωρο (μετά τη διάλυση)
3
Όταν μόνο η πυκνότητα κρεατινίνης του ορού είναι γνωστή, η παρακάτω εξίσωση μπορεί
να χρησιμοποιηθεί για τον υπολογισμό της κρεατινίνης:
Άνδρες: κάθαρση
κρεατινίνης
=
Βάρος σώματος (kg) x (140-ηλικία)
72 x κρεατινίνη ορού (mg/dl)
Γυναίκες: 0,85 x τιμή υπολογισθείσα για άνδρες
Η τιμή της κρεατινίνης πρέπει να αντιπροσωπεύει μια σταθεροποιημένη κατάσταση
(steady state) της νεφρικής λειτουργίας. Σε ασθενείς με βαριές λοιμώξεις και με σοβαρή
μείωση της νεφρικής λειτουργίας, μπορεί να χορηγηθεί δόση 750mg, ανά 18ωρο, ή 24ωρο
(βλέπε πίνακα).
Οι ασθενείς όμως αυτοί πρέπει να παρακολουθούνται στενά και η συγκέντρωση της
σιπροφλοξασίνης στον ορό να μετριέται περιοδικά. Μέγιστες τιμές (1-2 ώρες μετά τη
χορήγηση), που ξεπερνούν τα 50mcg/ml θα πρέπει να αποφεύγονται.
Σε ασθενείς με νεφρική λειτουργία σε μεταβαλλόμενο στάδιο ή σε ασθενείς με μειωμένη
νεφρική λειτουργία και ηπατική ανεπάρκεια, η μέτρηση της πυκνότητας της
σιπροφλοξασίνης στον ορό του αίματος θα δώσει πρόσθετη βοήθεια για τη ρύθμιση της
δόσης.
Μειωμένη ηπατική λειτουργία
Δεν απαιτείται προσαρμογή της δοσολογίας.
Παρεντερικά
Δοσολογία
Γενικές δοσολογικές συστάσεις. Η δοσολογία της ενδοφλέβιας σιπροφλοξασίνης
καθορίζεται από τη βαρύτητα και τον τύπο της λοίμωξης, την ευαισθησία του
αιτιολογικού μικροβιακού παράγοντα (ή μικροβίων) και την ηλικία, το βάρος και τη
νεφρική λειτουργία του ασθενούς.
Ενήλικες
Τα δοσολογικά όρια για ενήλικες είναι 100mg-200mg δύο φορές την ημέρα. Εν τούτοις, σε
σηπτικούς όπως και σε ουδετεροπενικούς ασθενείς, ή ασθενείς με συστηματικές
λοιμώξεις από Pseudomonas
aeruginosa δύναται και πρέπει να χορηγηθεί δόση 200-
400mg/8ωρο.
Για λοιμώξεις των κατωτέρων και ανωτέρων ουροφόρων οδών 100-200mg δύο φορές την
ημέρα.
Σε λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος 200-400mg δύο φορές την ημέρα, τόσο για
λοιμώξεις των ανωτέρων όσο και για λοιμώξεις των κατωτέρων αναπνευστικών οδών.
Για την πρόληψη του άνθρακα χορηγούνται ενδοφλεβίως 400mg δύο φορές την ημέρα. Η
χορήγηση του φαρμάκου για αυτήν την ένδειξη θα πρέπει να αρχίζει όσο το δυνατόν
συντομότερα μετά την πιθανή ή τη βέβαιη εισπνοή.
Στην πλειονότητα των άλλων λοιμώξεων πρέπει να χορηγούνται 200mg δύο φορές την
ημέρα, με επιφύλαξη στις λοιμώξεις από Ps
.
aeruginosa όπου η δοσολογία πρέπει να είναι
μεγαλύτερη.
Προσαρμογές της δοσολογίας
Η σιπροφλοξασίνη αποβάλλεται κυρίως από τα νεφρά, όμως το προϊόν μεταβολίζεται
επίσης στο ήπαρ και απεκκρίνεται μερικώς δια μέσου των χοληφόρων και επιπλέον
αποβάλλεται μέσω της διεντερικής οδού. Αυτές οι εναλλακτικές πορείες αποβολής
φαίνεται ότι αντιρροπούν τη μειωμένη νεφρική λειτουργία. Ως εκ τούτου, προσαρμογές
της δόσης συνήθως δεν απαιτούνται εκτός από τις παρακάτω καταστάσεις (συνθήκες):
1. Μειωμένη νεφρική λειτουργία
4
Κάθαρση κρεατινίνης <20ml/min ή επίπεδα κρεατινίνης ορού >3mg/100ml. Η δόση
ελαττώνεται στο 50% της πλήρους δόσεως ανά 24ωρο.
2. Μειωμένη νεφρική λειτουργία και αιμοδιύλιση
Δόση όπως παραπάνω. Τις ημέρες της αιμοδιύλισης, η χορήγηση των δόσεων να
γίνεται μετά το πέρας της αιμοδιυλίσεως.
3. Μειωμένη ηπατική λειτουργία
Δεν απαιτείται προσαρμογή της δοσολογίας.
4. Μειωμένη νεφρική και ηπατική λειτουργία
Κανονική δόση ανά 24ωρο ή ελάττωση της δόσης κατά 50%, εάν κριθεί απαραίτητο.
Συνιστάται η παρακολούθηση της συγκέντρωσης του φαρμάκου.
Διάρκεια θεραπείας
Η διάρκεια της θεραπείας εξαρτάται από τη βαρύτητα της λοίμωξης, την κλινική
ανταπόκριση και τα μικροβιολογικά ευρήματα. Για οξείες λοιμώξεις, η συνηθισμένη
περίοδος θεραπείας είναι 5-7 ημέρες. Γενικά η θεραπεία πρέπει να συνεχίζεται
τουλάχιστον 3 ημέρες μετά την εξαφάνιση των σημείων και συμπτωμάτων της λοίμωξης.
Για την ένδειξη της πρόληψης του άνθρακα, η ολική διάρκεια της προληπτικής αγωγής
είναι 60 ημέρες.
Για την ένδειξη της κυστικής ίνωσης, η συνιστώμενη διάρκεια θεραπείας είναι 10-14
ημέρες.
Η αρχική ενδοφλέβια χορήγηση μπορεί να ακολουθηθεί από θεραπεία με σιπροφλοξασίνη
από το στόμα.
Χορήγηση
Η σιπροφλοξασίνη πρέπει να χορηγείται σε έγχυση διάρκειας μεγαλύτερης των 60
λεπτών. Η βραδεία έγχυση σε μεγάλη φλέβα ελαχιστοποιεί την δυσανεξία από τον
άρρωστο και μειώνει τον κίνδυνο ερεθισμού της φλέβας.
Το διάλυμα για ενδοφλέβια έγχυση μπορεί να εγχυθεί είτε απευθείας ή μετά από ανάμιξη
με άλλα συμβατά διαλύματα για έγχυση (βλ. παρ. 6.2 Ασυμβατότητες).
Oι πλαστικοί σάκκοι των 100ml (200mg) και των 200ml (400mg), μπορούν να εγχυθούν
αμέσως.
Σημείωση: Στους πλαστικούς σάκκους των 100ml (200mg) και των 200ml (400mg) μπορεί
να παρατηρηθεί κάποια θόλωση του πλαστικού που οφείλεται σε απορρόφηση υγρασίας
κατά την διάρκεια της αποστείρωσης. Αυτό είναι φυσιολογικό και δεν επηρεάζει την
ποιότητα ή την ασφάλεια του διαλύματος. Η θόλωση θα μειωθεί σταδιακά. Μετά την
αφαίρεση της εξωτερικής συσκευασίας, ελέγξτε το σάκκο για διαρροή πιέζοντας τον
σταθερά. Εάν εντοπίσετε διαρροή, μην χρησιμοποιήσετε το διάλυμα, γιατί μπορεί να έχει
πρόβλημα στειρότητας.
Από το στόμα και παρεντερικά
Ηλικιωμένοι
Παρόλο που στους ηλικιωμένους βρίσκονται υψηλότερα επίπεδα σιπροφλοξασίνης στον
ορό του αίματος, δεν είναι απαραίτητη η προσαρμογή της δοσολογίας.
Οι ηλικιωμένοι ασθενείς θα πρέπει να θεραπεύονται με τη μικρότερη δόση ανάλογα με τη
σοβαρότητα της πάθησης και της κάθαρσης κρεατινίνης.
Έφηβοι και παιδιά
Όπως με άλλα φάρμακα της κατηγορίας της, η σιπροφλοξασίνη αποδείχθηκε ότι προκαλεί
αρθροπάθεια στις αρθρώσεις ανηλίκων ζώων που φέρουν το βάρος του σώματος.
Παρόλο που η σπουδαιότητα του φαινομένου αυτού για τον άνθρωπο είναι άγνωστη, η
χρήση της σε παιδιά και εφήβους στην ηλικία της ανάπτυξης δεν συνιστάται.
Εξαίρεση αποτελούν οι παροξύνσεις της ινοκυστικής νόσου και η πρόληψη της ανάπτυξης
του πνευμονικού άνθρακα.
5
Κυστική ίνωση
Σε ενήλικες με λοιμώξεις των κατωτέρων αναπνευστικών οδών από ψευδομονάδα, η
δοσολογία είναι εκείνη των λοιμώξεων από Ps
.
aeruginosa.
Σε παιδιά με κυστική ίνωση (ηλικίας 5-17 ετών) με οξεία αναπνευστική παρόξυνση,
ενδείκνυται η χορήγηση από το στόμα 20mg/kg βάρους σώματος 2 φορές την ημέρα
(μέγιστη δοσολογία 1500mg ημερησίως) ή 10mg/kg βάρους σώματος ενδοφλεβίως κάθε 8
ώρες (μέγιστη ημερήσια δοσολογία 1200mg). Η έγχυση θα πρέπει να χορηγείται σε
διάστημα μεγαλύτερο των 60min.
Διαδοχική θεραπεία θα μπορούσε επίσης να χορηγηθεί με το ακόλουθο δοσολογικό σχήμα:
10mg/kg βάρους σώματος, ενδοφλέβια κάθε 8 ώρες (μέγιστη ημερήσια δοσολογία
1200mg), ακολουθούμενη από 20mg/kg βάρους σώματος, από του στόματος 2 φορές την
ημέρα (μέγιστη δοσολογία 1500mg ημερησίως).
Η συνιστώμενη διάρκεια θεραπείας είναι 10-14 ημέρες.
Δεν έχει μελετηθεί η δοσολογία σε παιδιά με επηρεασμένη νεφρική και ηπατική
λειτουργία.
Πρόληψη ανάπτυξης πνευμονικού άνθρακα μετά από πιθανή ή βέβαιη εισπνοή σπόρων
βακίλλου του άνθρακα.
Για αυτήν την ένδειξη η αξιολόγηση οφέλους-κινδύνου υποδεικνύει ότι είναι κατάλληλη η
χορήγηση της σιπροφλοξασίνης στα παιδιά με δοσολογία:
Από του στόματος
: 15mg/kg Β.Σ. δύο φορές την ημέρα. Να μη γίνεται υπέρβαση του
μέγιστου των 500mg ανά δόση (μέγιστη ημερήσια δόση 1000mg).
Παρεντερικά
: 10mg/kg Β.Σ. ενδοφλεβίως δύο φορές την ημέρα. Να μη γίνεται υπέρβαση
του μέγιστου των 400mg ενδοφλεβίως ανά δόση (μέγιστη ημερήσια δόση 800mg).
Η χορήγηση του φαρμάκου θα πρέπει να αρχίζει όσο το δυνατόν συντομώτερα μετά την
πιθανή ή τη βέβαιη εισπνοή.
Η ολική διάρκεια της προληπτικής αγωγής είναι 60 ημέρες.
4.3 Αντενδείξεις
Ιστορικό υπερευαισθησίας στην σιπροφλοξασίνη αποτελεί αντένδειξη για τη χρήση.
Ιστορικό υπερευαισθησίας προς άλλες κινολόνες μπορεί επίσης να αποτελέσει αντένδειξη
στη χρήση της σιπροφλοξασίνης.
Να μην χορηγείται σε ασθενείς με ιστορικό αλλοίωσης των τενόντων, ιστορικό
τενοντίτιδας ή ρήξης των τενόντων.
Η χρήση της σε παιδιά και εφήβους αντενδείκνυται. Εξαίρεση αποτελούν οι παροξύνσεις
της ινοκυστικής νόσου και η πρόληψη της ανάπτυξης του πνευμονικού άνθρακα (βλ.
ανωτέρω Παιδιά).
Δεν πρέπει να χορηγείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του θηλασμού επειδή
δεν υπάρχει αρκετή εμπειρία για την ασφάλεια του φαρμάκου σε αυτή την κατηγορία
ασθενών.
4.4 Ιδιαίτερες Προειδοποιήσεις και Ιδιαίτερες Προφυλάξεις κατά τη Χρήση
Όπως συμβαίνει και με τις άλλες φθοριοκινολόνες, έχουν αναφερθεί περιστατικά
τενοντίτιδας που αφορούν συχνότερα τον Αχίλλειο τένοντα, η οποία μπορεί να
προκαλέσει ρήξη του τένοντα.
Στην περίπτωση εμφάνισης τενοντίτιδας, η θεραπεία θα πρέπει να διακοπεί και ο ασθενής
να ακινητοποιηθεί πλήρως και να ζητήσει τη συμβουλή του θεράποντα ιατρού του.
Παράγοντες που προδιαθέτουν για την εμφάνιση τενοντίτιδας είναι:
Ηλικία άνω των 60 ετών, έντονη σωματική άσκηση και μακροχρόνια θεραπεία με
κορτικοειδή, καθώς και η αρχική περίοδος ανάρρωσης ασθενών που ήταν για αρκετό
χρονικό διάστημα κλινήρεις. Οι ασθενείς πρέπει να προειδοποιούνται για το ενδεχόμενο
πόνου στον Αχίλλειο τένοντα (πόνος στην περιοχή του αστραγάλου και της πτέρνας).
6
Η σιπροφλοξασίνη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε παιδιά, εφήβους, εγκύους ή
θηλάζουσες μητέρες. Στην κατηγορία αυτή των ασθενών δεν υπάρχει αρκετή εμπειρία
για την ασφάλεια του φαρμάκου. Η χορήγηση σιπροφλοξασίνης από το στόμα προκάλεσε
χωλότητα σε σκύλους που δεν είχε ολοκληρωθεί η ανάπτυξή τους. Η ιστοπαθολογική
εξέταση των αρθρώσεων που φέρουν το βάρος του σώματος στους σκύλους αυτούς,
αποκάλυψε μόνιμες βλάβες του χόνδρου.
Συναφή φάρμακα, όπως το ναλιδιξικό οξύ, η κινοξασίνη και η νορφλοξασίνη, προκάλεσαν
επίσης διαβρώσεις του χόνδρου των αρθρώσεων που φέρουν το βάρος του σώματος και
άλλα σημεία αρθροπάθειας σε ζώα διαφόρων ειδών, που δεν είχε ολοκληρωθεί η
ανάπτυξή τους (βλ. Αντενδείξεις).
Κυστική ίνωση σε παιδιά
Ανάλυση των διαθέσιμων δεδομένων ασφαλείας σε χορήγηση σε παιδιά ή εφήβους κάτω
των 18 ετών, που στην πλειονότητά τους έπασχαν από κυστική ίνωση, δεν έδειξε
σχετιζόμενες με το φάρμακο βλάβες των χόνδρων και των αρθρώσεων.
Κλινικά και φαρμακοκινητικά δεδομένα είναι διαθέσιμα για να υποστηρίξουν την
χορήγηση της σιπροφλοξασίνης σε παιδιά με κυστική ίνωση, για τη θεραπεία της οξείας
αναπνευστικής παρόξυνσης που οφείλεται σε P
.
aeruginosa. Εν τούτοις, η χρήση του σε
άλλες νόσους εκτός της κυστικής ίνωσης αντενδείκνυται.
Σε ασθενείς με κυστική ίνωση η σιπροφλοξασίνη έδειξε να προκαλεί, σε σπάνιες
περιπτώσεις, αντιδράσεις φωτοευαισθησίας. Για τον λόγο αυτό, σ’ αυτούς τους ασθενείς
συνιστάται να αποφεύγουν την παρατεταμένη έκθεση στον ήλιο κατά τη διάρκεια της
θεραπείας με σιπροφλοξασίνη. Εν τούτοις, αν αυτό δεν είναι δυνατό, θα πρέπει ο ασθενής
να χρησιμοποιεί κάποια αντιηλιακή κρέμα για προστασία από τον ήλιο.
Καρδιακές διαταραχές
Προσοχή θα πρέπει να λαμβάνεται κατά τη χρήση φθοριοκινολονών,
συμπεριλαμβανομένου του Topistin, σε ασθενείς με γνωστούς παράγοντες κινδύνου για
την επιμήκυνση του διαστήματος QT, όπως για παράδειγμα:
- συγγενές σύνδρομο παρατεταμένου διαστήματος QT
- ταυτόχρονη χρήση φαρμάκων που είναι γνωστό ότι επιμηκύνουν το διάστημα QT (π.χ.
αντιαρρυθμικά τάξης ΙΑ και αντιαρρυθμικά τάξης ΙΙΙ, τρικυκλικοί αντικαταθλιπτικοί
παράγοντες, μακρολίδες, αντιψυχωσικά)
- μη ρυθμισμένη ηλεκτρολυτική διαταραχή (π.χ. υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία)
- καρδιακή νόσο (π.χ. καρδιακή ανεπάρκεια, έμφραγμα του μυοκαρδίου, βραδυκαρδία)
Οι ηλικιωμένοι ασθενείς και οι γυναίκες μπορεί να είναι πιο ευαίσθητοι σε φάρμακα που
επιμηκύνουν το διάστημα QTc. Επομένως, σε αυτούς τους πληθυσμούς θα πρέπει να
δίνεται προσοχή κατά τη χρήση φθοριοκινολονών, συμπεριλαμβανομένου του Topistin.
(Βλ. παράγραφο 4.2 Ηλικιωμένοι, 4.5, 4.8, 4.9).
Προφυλάξεις
Γενικές
Όπως και οι άλλες κινολόνες, η σιπροφλοξασίνη μπορεί να προκαλέσει διέγερση του
κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ), που είναι δυνατό να οδηγήσει σε τρόμο
(τρεμούλα), ανησυχία, αίσθημα κενού στο κρανίο, σύγχυση και πολύ σπάνια
ψευδαισθήσεις ή σπασμούς.
Γι΄αυτό η σιπροφλοξασίνη πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με γνωστή
πάθηση ή υποψία παθήσεως του ΚΝΣ, όπως βαρεία αρτηριοσκλήρυνση του εγκεφάλου ή
επιληψία, είτε όταν συγχορηγούνται άλλοι παράγοντες που προδιαθέτουν σε σπασμούς
(βλ. ‘‘Ανεπιθύμητες ενέργειες’’).
Προσοχή επί επηρεασμένης ηπατικής ή νεφρικής λειτουργίας, ανεπάρκειας G6PD ή
βαρειάς μυασθένειας.
7
Αποφυγή έκθεσης στο φως και την ακτινοβολία.
Κρύσταλλοι σιπροφλοξασίνης παρατηρήθηκαν σπάνια στα ούρα ανθρώπων, συχνότερα
όμως στα ούρα πειραματόζωων.
Κρυσταλλουρία, σχετιζόμενη με την σιπροφλοξασίνη, σπάνια μόνο αναφέρθηκε σε
άνθρωπο επειδή τα ούρα του ανθρώπου είναι συνήθως όξινα. Ασθενείς που παίρνουν
σιπροφλοξασίνη πρέπει να ενυδατώνονται καλά και να αποφεύγεται η αλκαλικότητα των
ούρων. Δεν πρέπει να γίνεται υπέρβαση της συνιστώμενης ημερήσιας δόσης.
Μεταβολή του δοσολογικού σχήματος είναι απαραίτητη σε ασθενείς με επηρεασμένη
νεφρική λειτουργία (βλ. ‘‘Δοσολογία και Χορήγηση’’).
Σχεδόν με όλα τα αντιμικροβιακά έχει αναφερθεί ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα. Για το
λόγο αυτό σε ασθενείς που εμφανίζουν διάρροια σχετιζόμενη με τη χρήση του φαρμάκου
πρέπει να εξετασθεί το ενδεχόμενο ανάπτυξης ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας. Η κολίτις
μπορεί να είναι ήπια, σοβαρή έως και απειλητική για τη ζωή. Ήπιες περιπτώσεις
ανταποκρίνονται συνήθως στην απλή διακοπή του φαρμάκου. Μέτριες ή σοβαρές
περιπτώσεις απαιτούν την λήψη άλλων μέτρων.
4.5 Αλληλεπιδράσεις με Άλλα Φάρμακα και Άλλες Μορφές Αλληλεπίδρασης
Η ταυτόχρονη χορήγηση σιπροφλοξασίνης με θεοφυλλίνη μπορεί να οδηγήσει σε υψηλές
συγκεντρώσεις θεοφυλλίνης στο πλάσμα του αίματος και παράταση του χρόνου
υποδιπλασιασμού της απομακρύνσεώς της. Αυτό μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα αυξημένο
κίνδυνο ανεπιθυμήτων ενεργειών από τη θεοφυλλίνη. Αν η ταυτόχρονη χρήση δεν μπορεί
να αποφευχθεί, πρέπει να παρακολουθούνται συχνά τα επίπεδα της θεοφυλλίνης στο
πλάσμα και να γίνονται οι κατάλληλες δοσολογικές προσαρμογές.
Η ταυτόχρονη χορήγηση σιπροφλοξασίνης (από το στόμα) με σίδηρο, σουκραλφάτη,
διδανοσίνη, αντιόξινα και φάρμακα που περιέχουν μαγνήσιο, αργίλιο ή ασβέστιο,
μειώνουν την απορρόφηση της σιπροφλοξασίνης με αποτέλεσμα χαμηλότερα από τα
επιθυμητά επίπεδα στον ορό του αίματος και τα ούρα. Η σιπροφλοξασίνη πρέπει να
χορηγείται 1-2 ώρες πριν, ή τουλάχιστον 4 ώρες μετά τη χορήγηση αυτών των
σκευασμάτων. Ο περιορισμός αυτός δεν ισχύει για τους αναστολείς των Η
2
υποδοχέων.
Η προβενεκίδη εμποδίζει την έκκριση της σιπροφλοξασίνης από τα ουροφόρα σωληνάρια
και προκαλεί άνοδο της στάθμης της σιπροφλοξασίνης στον ορό του αίματος. Αυτό
πρέπει να λαμβάνεται υπόψη αν οι ασθενείς παίρνουν και τα δύο φάρμακα συγχρόνως.
Η αζλοσιλλίνη χορηγούμενη ενδοφλεβίως προκαλεί αύξηση των συγκεντρώσεων της
σιπροφλοξασίνης.
Όπως με άλλα αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, η παρατεταμένη χρήση σιπροφλοξασίνης
μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα υπερβολική ανάπτυξη μη ευαίσθητων μικροβίων. Η συχνή
εκτίμηση της καταστάσεως του ασθενούς και ο έλεγχος της ευαισθησίας των μικροβίων
είναι σημαντικά. Αν κατά τη διάρκεια της θεραπείας παρουσιασθεί επιμόλυνση πρέπει να
λαμβάνονται τα κατάλληλα μέτρα.
Μελέτες σε ζώα αλλά και αναφορές σε ανθρώπους έδειξαν ότι ο συνδυασμός κινολονών
(αναστολείς γυράσης) και ορισμένων μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (εκτός
του ακετυλοσαλικυλικού οξέος) μπορεί να προκαλέσει σπασμούς.
Το αυτό έχει αναφερθεί και σε συνδυασμό με φοσκαρνέτη.
Η ταυτόχρονη χορήγηση της σιπροφλοξασίνης με τα από του στόματος αντιπηκτικά
μπορεί να ενισχύσει τις φαρμακολογικές δράσεις των τελευταίων.
Παροδική αύξηση των επιπέδων της κρεατινίνης του ορού παρατηρήθηκε όταν
χορηγήθηκε ταυτόχρονα η σιπροφλοξασίνη με κυκλοσπορίνη. Επομένως, είναι αναγκαίο
8
να ελέγχονται τακτικά τα επίπεδα κρεατινίνης του ορού στους ασθενείς αυτούς (δύο
φορές την εβδομάδα).
Επίσης, σε ταυτόχρονη χορήγηση με κυκλοσπορίνη υπάρχουν ενδείξεις συνεργικής
νεφροτοξικότητας.
Σε μερικές περιπτώσεις, η ταυτόχρονη χορήγηση σιπροφλοξασίνης και γλιβενκλαμίδης
μπορεί να εντείνει τη δράση της γλιβενκλαμίδης (υπογλυκαιμία).
Να μη χορηγούνται οπιοειδή κατά την περιεγχειρητική περίοδο σε ασθενείς που
λαμβάνουν σιπροφλοξασίνη.
Η μετοκλοπραμίδη επιταχύνει την απορρόφηση της σιπροφλοξασίνης, με αποτέλεσμα να
επιτυγχάνονται σε μικρότερο χρονικό διάστημα οι μέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα,
χωρίς να επηρεάζεται η βιοδιαθεσιμότητά της.
Ταυτόχρονη χορήγηση με μεθοτρεξάτη μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένα επίπεδα της
μεθοτρεξάτης στο πλάσμα και να αυξήσει την τοξικότητά της. Δια τούτο ασθενείς υπό
θεραπεία με μεθοτρεξάτη να παρακολουθούνται στενά σε περίπτωση που πρέπει να τους
χορηγηθεί ταυτόχρονα σιπροφλοξασίνη.
Φάρμακα που είναι γνωστό ότι επιμηκύνουν το διάστημα QT
Το Topistin, όπως και οι άλλες φθοριοκινολόνες, πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε
ασθενείς που λαμβάνουν φάρμακα που είναι γνωστό ότι επιμηκύνουν το διάστημα QT (π.χ.
αντιαρρυθμικά τάξης ΙΑ και αντιαρρυθμικά τάξης ΙΙΙ, τρικυκλικοί αντικαταθλιπτικοί
παράγοντες, μακρολίδες, αντιψυχωσικά) (βλ. παράγραφο 4.4).
4.6 Κύηση και Γαλουχία
Χρήση κατά την κύηση
Μελέτες αναπαραγωγής έγιναν σε επίμυες και ποντικούς, σε δόσεις έως το εξαπλάσιο της
συνηθισμένης ημερησίας δόσης ανθρώπου και δεν αποκάλυψαν ενδείξεις ελάττωσης της
γονιμότητας ή βλάβης στο κύημα, οφειλόμενης στην σιπροφλοξασίνη. Στα κουνέλια, όπως
και με τα περισσότερα αντιμικροβιακά φάρμακα, η σιπροφλοξασίνη (30 & 100mg/kg από
το στόμα), προκάλεσε γαστρεντερικές διαταραχές που κατέληξαν σε απώλεια βάρους της
μητέρας και αύξηση της συχνότητας των αποβολών. Σε καμμία από τις δύο δόσεις δεν
παρατηρήθηκε τερατογένεση. Μετά από ενδοφλέβια χορήγηση, με δόσεις μέχρι 20mg/kg
δεν προκλήθηκε τοξικότητα στη μητέρα ούτε παρατηρήθηκε εμβρυοτοξικότητα ή
τερατογένεση. Δεν υπάρχουν όμως επαρκείς και καλά ελεγχόμενες μελέτες σε εγκύους
γυναίκες.
Επειδή η σιπροφλοξασίνη, όπως και άλλα φάρμακα της κατηγορίας της, προκαλεί
αρθροπάθεια σε ζώα που δεν έχει ολοκληρωθεί η ανάπτυξή τους, αντενδείκνυται η χρήση
της κατά την κύηση.
Χρήση κατά την γαλουχία
Η σιπροφλοξασίνη απεκκρίνεται στο μητρικό γάλα. Είναι γνωστό ότι η σιπροφλοξασίνη
απεκκρίνεται και στο γάλα των επιμύων που θηλάζουν και ότι άλλα φάρμακα της
κατηγορίας αυτής απεκκρίνονται στο μητρικό γάλα. Για το λόγο αυτό και λόγω της
δυνατότητας σοβαρών παρενεργειών από τη σιπροφλοξασίνη σε θηλάζοντα βρέφη, πρέπει
να αποφασίζεται η διακοπή του θηλασμού ή η διακοπή του φαρμάκου, αφού ληφθεί υπόψη
η σπουδαιότητα του φαρμάκου για τη μητέρα.
4.7 Επίδραση στην Ικανότητα Οδήγησης και Χειρισμού Μηχανημάτων
Με τη λήψη του φαρμάκου μπορεί να επηρεασθεί η ταχύτητα αντίδρασης σε τέτοιο
βαθμό, που η ικανότητα για οδήγηση ή ο χειρισμός μηχανημάτων να επηρεάζεται. Αυτό
ισχύει ιδιαίτερα σε συνδυασμό με αλκοόλ.
4.8 Ανεπιθύμητες Ενέργειες
9
Ηπατική ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια, αναφυλακτικές αντιδράσεις, αιμόλυση και
υπογλυκαιμία (ιδιαιτέρως με σύγχρονη χορήγηση γλιβενκλαμίδης), είναι δυνατόν να
εμφανισθούν κατά τη χορήγηση των κινολονών, οι οποίες, εάν δεν γίνουν αντιληπτές από
τον θεράποντα ιατρό ή τον ασθενή, μπορούν να αποβούν και θανατηφόρες. Επιπλέον
τενοντίτις ιδιαίτερα του Αχίλλειου τένοντα, η οποία μπορεί να οδηγήσει ακόμη και σε
ρήξη του τένοντα. Ασθενείς που λαμβάνουν συγχρόνως αντιπηκτικά παράγωγα
κουμαρίνης πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά, διότι υπάρχει πιθανότητα αύξησης
της αντιπηκτικής δραστικότητας πέραν της προβλεπόμενης.
Τοπικός ερεθισμός (αφορά μόνο το ενέσιμο διάλυμα) με πόνο στη θέση της εγχύσεως
συνοδευόμενος σε μικρό αριθμό ασθενών από φλεβίτιδα ή θρομβοφλεβίτιδα.
Τοπικές αντιδράσεις στη σημείο της ένεσης έχουν αναφερθεί μετά την ενδοφλέβια
χορήγηση της σιπροφλοξασίνης. Αυτές οι αντιδράσεις είναι πιο συχνές αν ο χρόνος της
έγχυσης είναι 30 λεπτά ή λιγότερο. Μπορεί να εμφανισθούν ως τοπικές δερματικές
αντιδράσεις οι οποίες εξαφανίζονται αμέσως μετά το τέλος της ένεσης. Ως εκ τούτου η
ενδοφλέβια χορήγηση δεν αντενδείκνυται εκτός αν οι αντιδράσεις συνεχισθούν ή
χειροτερέψουν.
Η σιπροφλοξασίνη είναι γενικά καλά ανεκτή. Κατά τη διάρκεια της κλινικής έρευνας 2799
ασθενείς έλαβαν 2868 σειρές του φαρμάκου. Παρενέργειες που θεωρήθηκε πιθανό ότι
σχετίζονται με το φάρμακο παρουσιάσθηκαν στα 7,3% των σειρών, που θεωρήθηκε
ενδεχόμενο να σχετίζονται με το φάρμακο στα 9,2% των σειρών, και που θεωρήθηκε
απίθανο να σχετίζονται στα 3%. Η σιπροφλοξασίνη διακόπηκε λόγω παρενεργειών στα
3,5% των σειρών. Αυτές αφορούσαν κυρίως το γαστρεντερικό σύστημα (1,5%), το δέρμα
(0,6%) και το κεντρικό νευρικό σύστημα (0,4%).
Τα περιστατικά που ανακοινώθηκαν συχνότερα, σχετιζόμενα ή όχι με το φάρμακο, ήταν
ναυτία (5,2%), διάρροια (2,3%), έμετος (2,2%), πόνος-ενόχληση στην κοιλιακή χώρα
(1,7%), κεφαλαλγία (1,2%), ανησυχία (1,1%) και εξάνθημα (1,1%).
Παρακάτω παρατίθενται οι ανεπιθύμητες ενέργειες που παρατηρήθηκαν ανά οργανικό
σύστημα. Εκείνες που είναι τυπικές για τις κινολόνες παρουσιάζονται με πλάγια στοιχεία:
Γαστρεντερικό
Ναυτία, διάρροια, έμετος, δυσπεψία, κοιλιακό άλγος, μετεωρισμός, ανορεξία.
Σε περίπτωση σοβαρής μορφής διάρροιας κατά τη διάρκεια ή μετά τη διακοπή της
θεραπείας, θα πρέπει ο ασθενής να εξετασθεί από γιατρό, διότι μπορεί να υποκρύπτεται
σοβαρή εντερική διαταραχή (ψευδομεμβρανώδης κολίτις). Στις περιπτώσεις αυτές η
σιπροφλοξασίνη πρέπει να διακόπτεται και να χορηγείται κατάλληλη θεραπεία (π.χ.
βανκομυκίνη από το στόμα, 4x250mg/ημέρα). Φάρμακα που εμποδίζουν τον περισταλτισμό
απαγορεύονται.
Σπάνια παρουσιάσθηκαν επώδυνος στοματικός βλεννογόνος, καντιντίαση του στόματος,
δυσφαγία, διάτρηση του εντέρου, γαστρεντερική αιμορραγία.
Κεντρικό Νευρικό Σύστημα
Ζάλη, κεφαλαλγία, αίσθημα κόπωσης, ανησυχία, τρόμος. Πολύ σπάνια: Αίσθημα κενού στο
κρανίο, εφίδρωση, αστάθεια στη βάδιση, αϋπνία, εφιάλτες, ψευδαισθήσεις, μανιακή
αντίδραση, ευερεθιστικότητα, αταξία, σπασμοί, λήθαργος, υπνηλία, αδυναμία,
κακοδιαθεσία, ανορεξία, φοβία, αποπροσωποποίηση, κατάθλιψη, παραισθήσεις, αύξηση
ενδοκρανιακής πίεσης, άγχος, σύγχυση, περιφερική επώδυνος παραίσθηση.
Ορισμένες φορές αυτές οι αντιδράσεις παρατηρούνται μετά την πρώτη χορήγηση της
δόσης. Στις περιπτώσεις αυτές η χορήγηση της σιπροφλοξασίνης πρέπει να διακόπτεται
και ο ασθενής να παρακολουθείται από γιατρό.
10
Δέρμα/ Υπερευαισθησία
Σε ορισμένες περιπτώσεις εμφανίζονται οι παρακάτω αντιδράσεις μετά τη χορήγηση της
σιπροφλοξασίνης. Στις περιπτώσεις αυτές πρέπει να διακόπτεται η χορήγηση του
φαρμάκου και να ενημερώνεται ο γιατρός.
Δερματικές αντιδράσεις π.χ.
εξάνθημα, κνησμός, φαρμακευτικός πυρετός
.
Σπάνια
Στικτές αιμορραγίες του δέρματος (πετέχειες), σχηματισμός αιμορραγικών φυσσαλίδων
(αιμορραγικές πομφόλυγες) και μικρών οζιδίων (βλατίδες), με σχηματισμό εσχαρών που
δείχνει αγγειακή προσβολή (αγγειίτις), υπέρχρωση του δέρματος, οζώδες ερύθημα,
πολύμορφο ερύθημα, καντιντίαση του δέρματος, εξάψεις, φωτοευαισθησία.
Σύνδρομο Stevens-Johnson, σύνδρομο Lyell.
Διάμεσος νεφρίτις, ηπατίτις, ηπατική νέκρωση που πολύ σπάνια εξελίσσεται προοδευτικά
σε απειλητική για τη ζωή ηπατική ανεπάρκεια.
Αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις (π.χ.
οίδημα προσώπου, λαιμού, χειλέων, των
επιπεφυκότων ή των άκρων χειρών, οίδημα λάρυγγος, αγγειοοίδημα, δύσπνοια που
προοδευτικά εξελίσσεται σε απειλητικό για τη ζωή
shock
, κνίδωση
), που σε ορισμένες
περιπτώσεις εκδηλώνονται μετά τη χορήγηση της σιπροφλοξασίνης για πρώτη φορά.
Στις καταστάσεις αυτές η σιπροφλοξασίνη πρέπει να διακόπτεται και να χορηγείται
κατάλληλη θεραπευτική αγωγή από τον γιατρό.
Ειδικά αισθητήρια
Σπάνια παρατηρούνται:
θαμπή όραση, διαταραχές της όρασης
(
αλλοίωση της αντίληψης
των χρωμάτων, υπερβολική λαμπρότητα των φώτων
),
ελάττωση της οπτικής οξύτητας,
διπλωπία, οφθαλμοδυνία, εμβοές των ώτων
,
παροδικές διαταραχές στην ακοή
,
ιδιαίτερα
στις υψηλές
συχνότητες
,
κακή γεύση
,
διαταραχές της όσφρησης
.
Μυοσκελετικό
Σπάνια
αρθραλγίες ή ραχιαλγίες, δυσκαμψία των αρθρώσεων, οίδημα αρθρώσεων, πόνος
στον αυχένα ή τον θώρακα, έξαρση ουρικής αρθρίτιδας, μυαλγίες, τενοντοθυλακίτις
.
Σε μεμονωμένες περιπτώσεις κατά την διάρκεια χορήγησης σιπροφλοξασίνης
παρατηρήθηκε τενοντίτις του Αχιλλείου τένοντα.
Σε μεμονωμένες περιπτώσεις αναφέρθηκε μερική ή πλήρης ρήξη του Αχίλλειου τένοντα,
κυρίως σε ηλικιωμένους με προηγούμενη συστηματική χορήγηση γλυκοκορτικοειδών. Για
το λόγο αυτό επί υποψίας τενοντίτιδας του Αχιλλείου τένοντα (επώδυνο οίδημα), πρέπει η
σιπροφλοξασίνη να διακόπτεται και να ενημερώνεται ο γιατρός.
Νεφρικό / Ουρογεννητικό
Σπάνια
Δ
ιάμεση νεφρίτιδα, νεφρίτιδα, νεφρική ανεπάρκεια, πολυουρία, επίσχεση ούρων,
κολπίτιδα, αιμορραγία ουρήθρας, οξέωση.
Καρδιαγγειακό
Αίσθημα παλμών και σπάνια κολπικός πτερυγισμός, κοιλιακή εκτοπία, συγκοπή, υπέρταση,
στηθάγχη, έμφραγμα του μυοκαρδίου, καρδιοπνευμονική παύση, εγκεφαλική θρόμβωση,
ημικρανία, λιποθυμικό επεισόδιο.
Μη γνωστές: κοιλιακή αρρυθμία, δίκην ριπιδίου κοιλιακή ταχυκαρδία (Torsades de pointes)
(έχει αναφερθεί κυρίως σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για επιμήκυνση του
διαστήματος QT), επιμήκυνση του διαστήματος QT στο ηλεκτροκαρδιογράφημα (βλ.
παράγραφο 4.4 και 4.9).
11
Αναπνευστικό
Σπάνια
Επίσταξη, λαρυγγικό ή πνευμονικό οίδημα, λόξυγγας, αιμόπτυση, δύσπνοια,
βρογχόσπασμος, πνευμονική εμβολή.
Τα περισσότερα από τα συμβάντα αυτά περιγράφηκαν ως ήπιας ή μέτριας μόνο
βαρύτητας, υποχώρησαν λίγο χρόνο μετά τη διακοπή του φαρμάκου και δεν χρειάσθηκαν
θεραπεία.
Σε αρκετές περιπτώσεις η ναυτία, οι έμετοι, ο τρόμος, η ανησυχία, ο αλυσμός ή το
αίσθημα παλμών κρίθηκαν από τους ερευνητές ότι σχετίζονται με υψηλά επίπεδα
θεοφυλλίνης στο πλάσμα, πιθανώς ως αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης του φαρμάκου με την
σιπροφλοξασίνη.
Παρατεταμένη ή επαναλαμβανόμενη χορήγηση της σιπροφλοξασίνης μπορεί να οδηγήσει
σε επιλοιμώξεις με ανθεκτικά βακτηρίδια ή μύκητες.
Ανεπιθύμητες ενέργειες επί των εργαστηριακών εξετάσεων
Μεταβολές των εργαστηριακών παραμέτρων που καταγράφηκαν ως παρενέργειες χωρίς
αναφορά σχέσεως προς το φάρμακο:
Ηπατικές
Αύξηση της SGPT (ALT) (1.9%), SGOT (AST) (1.7%), αλκαλικής φωσφατάσης (0.8%), LDH
(0.4%), χολερυθρίνης ορού (0.3%).
Αιματολογικές
Ηωσινοφιλία (0.6%), λευκοπενία (0.4%), ακοκιοκυτταραιμία, ελάττωση των αιμοπεταλίων
(0.1%), αύξηση των αιμοπεταλίων (0.1%), πανκυτταροπενία (0.1%).
Νεφρικές
Αύξηση της κρεατινίνης ορού (1.1%), του αζώτου ουρίας αίματος (0.9%).
Έχουν αναφερθεί κρυσταλλουρία, κυλινδρουρία και αιματουρία.
Άλλες αλλοιώσεις που παρουσιάσθηκαν σε σπάνιες περιπτώσεις ήταν: Αύξηση της γ-
γλουταμυλοτρανσφεράσης (γ-GT), αύξηση της αμυλάσης του ορού, ελάττωση του
σακχάρου του αίματος, αύξηση του ουρικού οξέος, πτώση της αιμοσφαιρίνης, αναιμία,
αιμορραγική διάθεση, αύξηση των μεγάλων μονοπύρηνων στο αίμα, λευκοκυττάρωση,
αιμολυτική αναιμία, μεταβολές του χρόνου προθρομβίνης.
Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών
Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας
κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή
παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται
από τους επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης να αναφέρουν
οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες στον Εθνικό Οργανισμό
Φαρμάκων, Μεσογείων 284, GR-15562 Χολαργός, Αθήνα, Τηλ: + 30 21 32040380/337,
Φαξ: + 30 21 06549585, Ιστότοπος: http :// www . eof . gr ή στις Φαρμακευτικές Υπηρεσίες της
Κύπρου, Υπουργείο Υγείας, CY-1475, www . moh . phs . gov . cy / phs, Fax: +357 22608649.
4.9 Υπερδοσολογία
Σε περίπτωση υπερδοσολογίας, θα πρέπει να εφαρμοστεί συμπτωματική αγωγή. Θα πρέπει
να γίνεται παρακολούθηση του ηλεκτροκαρδιογραφήματος λόγω της πιθανότητας
επιμήκυνσης του διαστήματος QT.
Σε περιπτώσεις οξείας, εκτεταμένης υπερδοσολογίας από το στόμα έχει αναφερθεί σε
ορισμένες περιπτώσεις αναστρέψιμη νεφρική τοξικότητα. Ως εκ τούτου συνιστάται εκτός
από τα συνήθη επείγοντα μέτρα, να ελέγχεται η νεφρική λειτουργία και να χορηγούνται
αντιόξινα περιέχοντα μαγνήσιο ή ασβέστιο, τα οποία μειώνουν την απορρόφηση της
12
σιπροφλοξασίνης. Μόνον ένα μικρό μέρος σιπροφλοξασίνης (<10%) αποβάλλεται από το
σώμα μετά από αιμοδιάλυση ή περιτοναϊκή κάθαρση.
5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ
Κωδικός ATC: J01 MA02
5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες
Η υδροχλωρική σιπροφλοξασίνη ένα συνθετικό αντιμικροβιακό φάρμακο ευρέος
φάσματος. Η σιπροφλοξασίνη, μια φθοριοκινολόνη, είναι διαθέσιμη με τη μορφή
μονοϋδροχλωρικού μονοένυδρου άλατος του 1-κυκλοπροπυλ-6-φθορο-1,4-διυδρο-4-οξο-7-
(1-πιπεραζινυλο) 3-κινολονοκαρβοξυλικού οξέος. Είναι ασθενώς κιτρινωπή έως κίτρινη
κρυσταλλική σκόνη μοριακού βάρους 385,8. Ο εμπειρικός τύπος της είναι
C
17
H
18
FN
3
O
3
HCI.H
2
O.
Η σιπροφλοξασίνη είναι in vitro δραστική κατά ευρέος φάσματος αρνητικών και θετικών
κατά Gram μικροβίων συμπεριλαμβανομένης της P
.
aeruginosa. Είναι επίσης δραστική κατά
θετικών κατά gram μικροβίων, όπως π.χ. Staphylococcus
και
Streptococcus. Οι αναερόβιοι
μικροοργανισμοί είναι λιγότερο ευαίσθητοι.
Η σιπροφλοξασίνη έχει γρήγορη μικροβιακή δράση, όχι μόνο κατά τη φάση της
αναπαραγωγής, αλλά και κατά τη φάση ηρεμίας των μικροβίων (resting phase).
Κατά τη διάρκεια της φάσης αναπαραγωγής ενός βακτηρίου, λαμβάνει χώρα ένα
τμηματικό ‘‘δίπλωμα’’ και ‘‘ξεδίπλωμα’’ των χρωματοσωμάτων. Ένα ένζυμο που
ονομάζεται DNA γυράση παίζει αποφασιστικό ρόλο σε αυτήν την πορεία. Η
σιπροφλοξασίνη αναστέλλει την DNA γυράση κατά τέτοιο τρόπο ώστε να σταματά τον
βακτηριακό μεταβολισμό, αφού ζωτικές πληροφορίες δεν είναι δυνατό να αναγνωσθούν
από τα χρωματοσώματα του βακτηρίου.
Η αντίσταση στη σιπροφλοξασίνη αναπτύσσεται αργά και σε διάφορα στάδια (μετάλλαξη
πολλαπλών βαθμίδων).
Η σιπροφλοξασίνη δεν παρουσιάζει αντίσταση μέσω πλασμιδίων του τύπου που
εμφανίζουν άλλα αντιμικροβιακά φάρμακα, όπως β-λακτάμες, τετρακυκλίνες ή
αμινογλυκοσίδες. Είναι επίσης ενδιαφέρον από κλινικής πλευράς, ότι τα μικρόβια που
είναι φορείς πλασμιδίων είναι επίσης πλήρως ευαίσθητα στην σιπροφλοξασίνη.
Λόγω του ειδικού τρόπου δράσης της, η σιπροφλοξασίνη δεν υπόκειται σε
διασταυρούμενη αντοχή με άλλα σημαντικά, χημικώς διαφορετικά, μικροβιοκτόνα
αντιβιοτικά, όπως οι β-λακτάμες, αμινογλυκοσίδες, τετρακυκλίνες, μακρολίδια ή
πεπτιδικά αντιβιοτικά, σουλφοναμίδια, τριμεθοπρίμη ή παράγωγα νιτροφουρανίου. Στο
χώρο των ενδείξεων, η σιπροφλοξασίνη παραμένει πλήρως αποτελεσματική σε
παθογόνους μικροοργανισμούς, ανθεκτικούς στις πιο πάνω αναφερόμενες ομάδες
αντιβιοτικών.
Διασταυρούμενη αντίσταση παρατηρείται στην ομάδα των αναστολέων της γυράσης.
Ομως, εξ’ αιτίας της υψηλής πρωτογενούς ευαισθησίας προς τη σιπροφλοξασίνη που
εμφανίζουν οι περισσότεροι μικροοργανισμοί, η ανάπτυξη διασταυρούμενης αντίστασης
είναι λιγότερο έντονη με το φάρμακο αυτό. Έτσι, η σιπροφλοξασίνη είναι συχνά
αποτελεσματική σε παθογόνους μικροοργανισμούς που έχουν ήδη αναπτύξει αντίσταση
στους λιγότερο δραστικούς αναστολείς γυράσης. Η σιπροφλοξασίνη, εξ’ αιτίας της
χημικής της δομής, δεν επηρεάζεται από τις β-λακταμάσες.
Η σιπροφλοξασίνη μπορεί να συνδυασθεί και με άλλα αντιβιοτικά φάρμακα. Μελέτες in-
vitro με γνωστούς ευαίσθητους μικροοργανισμούς έδειξαν ότι συχνά προκύπτει
αθροιστική δράση της σιπροφλοξασίνης σε συνδυασμό με β-λακτάμες και
αμινογλυκοσίδες. Συνέργεια ή ανταγωνισμός στην αποτελεσματικότητα παρατηρήθηκαν
σπανίως.
13
Οι πιθανοί συνδυασμοί φαρμάκων περιλαμβάνουν:
για Pseudomonas spp: αζλοκιλλίνη, κεφταζιδίμη
για Streptococci: μεζλοκιλλίνη, αζλοκιλλίνη, άλλες β-λακτάμες
για Staphylococci: β-λακτάμες και ιδιαίτερα ισοξαζολυλ-πενικιλλίνες, βανκομυκίνη
για αναερόβια: μετρονιδαζόλη, κλινταμυκίνη.
Ενώ μελέτες in vitro απέδειξαν την ευαισθησία των περισσοτέρων στελεχών των
ακολούθων μικροοργανισμών, δεν έχει τεκμηριωθεί κλινική δραστηριότητα για λοιμώξεις
άλλες από εκείνες που περιλαμβάνονται στην παράγραφο των Ενδείξεων.
Αρνητικά κατά Gram: Escherichia coli, Klebsiella species (περιλαμβανομένων των Klebsiella
pneumoniae και Klebsiella oxytoca), Enterobacter species, Citrobacter species, Edwardsiella tarda,
Salmonella species, Shigella species, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia stuartii,
Providencia rettgeri, Morganella morganii, Serratia species (περιλαμβανομένης της Serratia
marcescens), Yersinia enterocolitica, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species, Haemophilus
influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus ducreyi, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria
menigitidis, Branhamella catarrhalis, Campylobacter species, Aeromonas species, Vibrio species
(περιλαμβανόμενου του Vibrio cholerae), Brucella melitensis, Pasteurella multocida and Legionella
species. Η ευαισθησία των στελεχών Brucella είναι οριακή.
Θετικά κατά Gram: Staphylococcus
aureus (περιλαμβανομένων ευαίσθητων και ανθεκτικών
στην μεθικιλλίνη στελεχών), αρνητικός για coagulase, Staphylococcus
species
(περιλαμβανομένου του Staphylococcus
epidermidis), Streptococcus
pyogenes και Streptococcus
pneumoniae.
Τα περισσότερα στελέχη στρεπτοκόκκων, περιλαμβανομένου του Streptococcus
faecalis,
είναι σε μέτριο, μόνο, βαθμό ευαίσθητα στην σιπροφλοξασίνη, όπως επίσης τα
Mycobacterium
tuberculosis και Chlamydia
trachomatis.
Οι σταφυλόκοκκοι κατά κανόνα είναι μετρίως ή οριακά ευαίσθητοι.
Τα περισσότερα στελέχη της Pseudomonas
capacia και μερικά στελέχη της
Stenotrophomonas
maltophilia είναι ανθεκτικά στην σιπροφλοξασίνη, όπως και τα αναερόβια
βακτήρια, περιλαμβανομένων του Bacteroides
fragilis και του Clostridium
difficile.
Η σιπροφλοξασίνη είναι λιγότερο δραστική όταν ελέγχεται σε όξινο pH. Το μέγεθος του
υλικού ενοφθαλμισμού, έχει μικρή επίδραση όταν ελέγχεται in vitro. Η ελάχιστη
μικροβιοκτόνος συγκέντρωση (MBC) δεν υπερβαίνει γενικά την ελάχιστη ανασταλτική
συγκέντρωση (MIC), περισσότερο από 2 φορές. Αντίσταση στην σιπροφλοξασίνη in vitro
αναπτύσσεται αργά (μετάλλαξη πολλαπλών βαθμίδων).
Η χορήγηση της σιπροφλοξασίνης μετά από έκθεση σε βακίλλους άνθρακα αποσκοπεί
στην μείωση της επίπτωσης ανάπτυξης νόσου. Τα επίπεδα που επιτυγχάνονται μετά από
χορήγηση σιπροφλοξασίνης σε ανθρώπους, πιστεύεται ότι είναι επαρκή για προβλεπόμενη
κλινική επιτυχία του φαρμάκου, στη συγκεκριμμένη ένδειξη.
5.2 Φαρμακοκινητικές Ιδιότητες
Απορρόφηση
Η σιπροφλοξασίνη απορροφάται ταχέως και εκτενώς κυρίως από τον γαστρεντερικό
σωλήνα με χρόνο υποδιπλασιασμού 2-15 λεπτά. Η απόλυτη βιοδιαθεσιμότητα είναι
περίπου 70-80%, χωρίς ουσιαστική απώλεια από το μεταβολισμό πρώτης διόδου. Οι
συγκεντρώσεις στον ορό του αίματος αυξάνονται ευθέως ανάλογα με τη δόση, όπως
φαίνεται παρακάτω:
Δόση (mg) από
Μέγιστη συγκέντρωση στον Επιφάνεια κάτω από την καμπύλη
14
το στόμα
ορό (mcg/ml) (AUC) (mcg/hr/ml)
250 1,2 4,8
500 2,4 11,6
750 4,3 20,2
1000 5,4 30,8
Μέσες συγκεντρώσεις ορού σιπροφλοξασίνης (mg/l)
μετά από του στόματος χορήγηση
(χρόνος από τη λήψη του δισκίου)
Χρόνος (h) 250mg 500mg 750mg
0,5 0,9 1,7 2,9
1,0 1,3 2,5 3,5
2,0 0,9 2,0 2,9
4,0 0,5 1,3 1,7
8,0 0,3 0,6 0,8
Οι μέγιστες συγκεντρώσεις στον ορό του αίματος επιτυγχάνονται 1 έως 2 ώρες μετά τη
χορήγηση από το στόμα εφάπαξ δόσεων 250, 500 ή 750mg δισκίων σιπροφλοξασίνης.
Μετά από ενδοφλέβια έγχυση σιπροφλοξασίνης οι μέσες μέγιστες συγκεντρώσεις ορού
επιτεύχθηκαν στο τέλος της έγχυσης. Η φαρμακοκινητική της σιπροφλοξασίνης ήταν
γραμμική για ένα εύρος δόσεων έως 400mg χορηγούμενα ενδοφλεβίως.
Μέσες συγκεντρώσεις ορού σιπροφλοξασίνης (mg/l)
μετά από ενδοφλέβια χορήγηση
[χρόνος από την αρχή της έγχυσης (σε ώρες)]
Χρόνος (h) 100mg i.v.
(έγχυση 30min)
200mg i.v.
(έγχυση 30min)
400mg i.v.
(έγχυση 60min)
0,50 1,8 3,4 3,2
0,75 0,80 1,40 3,50
1,00 0,50 1,00 3,90
1,50 0,40 0,70 1,80
2,50 0,30 0,50 1,20
4,50 0,20 0,30 0,70
8,50 0,10 0,10 0,40
1250 0,04 0,10 0,20
Σύγκριση των φαρμακοκινητικών παραμέτρων για χορήγηση δόσεων δύο και τρεις φορές
ημερησίως ενδοφλεβίως δεν έδωσε ενδείξεις συσσώρευσης του φαρμάκου για τη
σιπροφλοξασίνη και τους μεταβολίτες της.
Η απορρόφηση μπορεί να καθυστερήσει όταν η σιπροφλοξασίνη συγχορηγείται με φαγητό,
με αποτέλεσμα οι μέγιστες συγκεντρώσεις να εμφανίζονται πιο κοντά στις 2 ώρες μετά
τη χορήγηση, παρά στη μία. Εντούτοις, η ολική συγκέντρωση δεν επηρεάζεται
ουσιαστικά.
Η ενδοφλέβια έγχυση σιπροφλοξασίνης 200mg εντός 60 λεπτών ή η από του στόματος
χορήγηση 250mg σιπροφλοξασίνης και οι δύο χορηγούμενες ανά 12ωρο, έδωσαν μια
ισοδύναμη επιφάνεια κάτω από την καμπύλη συγκεντρώσεων ορού/χρόνου (AUC).
Η ενδοφλέβια έγχυση σιπροφλοξασίνης 400mg εντός 60 λεπτών ανά 12ωρο ήταν
βιοϊσοδύναμη με από του στόματος δόση 500mg σιπροφλοξασίνης χορηγούμενη ανά
12ωρο, όσον αφορά την AUC.
15
Η ενδοφλέβια έγχυση σιπροφλοξασίνης 400mg εντός 60 λεπτών ανά 12ωρο επέφερε
μέγιστη συγκέντρωση Cmax παρόμοια με αυτή που παρατηρείται με από του στόματος
δόση 750mg.
Η ενδοφλέβια έγχυση σιπροφλοξασίνης 400mg εντός 60 λεπτών ανά 8ωρο ήταν ισοδύναμη
όσον αφορά την AUC με από του στόματος δόση 750mg σιπροφλοξασίνης χορηγούμενη
ανά 12ωρο.
Οι συγκεντρώσεις 12 ώρες μετά τη χορήγηση 250, 500 ή 750mg είναι 0,1, 1,2 και 0,4
mcg/ml, αντιστοίχως. Η απόλυτη βιοδιαθεσιμότητα είναι περίπου 70-80%. Οι μέγιστες
συγκεντρώσεις στον ορό και η AUC αυξάνονται ευθέως ανάλογα με τη δόση.
Κατανομή
Μετά τη χορήγηση από το στόμα, η σιπροφλοξασίνη κατανέμεται ευρύτατα σε ολόκληρο
το σώμα. Η ουσία βρίσκεται στο πλάσμα κυρίως σε μη ιονισμένη μορφή. Η σιπροφλοξασίνη
μπορεί να διαχέεται ελεύθερα στον εξωαγγειακό χώρο.
Ο μεγάλος όγκος κατανομής σε σταθεροποιημένη κατάσταση 2-3 L/kg βάρους σώματος
(κάπως μικρότερος στους ηλικιωμένους) δείχνει ότι η σιπροφλοξασίνη διεισδύει στους
ιστούς, με αποτέλεσμα συγκεντρώσεις, οι οποίες σαφώς υπερβαίνουν τα επίπεδα
πλάσματος, τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες, ιδίως στους γεννητικούς ιστούς. Η
σιπροφλοξασίνη υπάρχει υπό ενεργό μορφή στο σίελο, τις ρινικές εκκρίσεις, τα πτύελα,
το υγρό των φυσαλίδων στο δέρμα, τη λέμφο, το περιτοναϊκό υγρό, τη χολή και τις
εκκρίσεις.
Το φάρμακο διαχέεται ανεπαρκώς στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ), όμως οι
συγκεντρώσεις στο ΕΝΥ είναι γενικά το 10% περίπου των μεγίστων συγκεντρώσεων στον
ορό του αίματος. Σιπροφλοξασίνη ανιχνεύτηκε στο δέρμα, το λίπος, τους μυς, τους
χόνδρους και τα οστά.
Η σύνδεση της σιπροφλοξασίνης με τις πρωτεΐνες του ορού του αίματος είναι 20 έως
40%, και δεν είναι αρκετά υψηλή, ώστε να προκαλέσει σημαντικές αλληλεπιδράσεις από
τη πρωτεϊνοσύνδεση με άλλα φάρμακα.
Μεταβολισμός
Η σιπροφλοξασίνη επίσης μεταβολίζεται. Τέσσερις μεταβολίτες προσδιορίστηκαν στα
ούρα του ανθρώπου, οι οποίοι όλοι μαζί, αντιστοιχούν στα 35% περίπου μίας δόσεως από
το στόμα. Έχουν αναγνωρισθεί ως διαιθυλενοσιπροφλοξασίνη, σουλφοσιπροφλοξασίνη,
οξοσιπρο-φλοξασίνη και φορμυλσιπροφλοξασίνη. Οι μεταβολίτες έχουν αντιμικροβιακή
δράση αλλά είναι λιγότερο δραστικοί από την αναλλοίωτη σιπροφλοξασίνη.
Αποβολή
Η σιπροφλοξασίνη αποβάλλεται κυρίως αναλλοίωτη δια της νεφρικής οδού και σε
μικρότερο βαθμό από άλλες οδούς.
Ο χρόνος υποδιπλασιασμού της απομακρύνσεως της αναλλοίωτης σιπροφλοξασίνης για
περίοδο 24-48 ωρών μετά από την χορήγηση είναι 3,1-5,1 ώρες. Η κινητική της
απομακρύνσεως είναι γραμμική και μετά από επανειλημμένη χορήγηση ανά 12ωρα
διαστήματα δεν ανιχνεύεται άλλη άθροιση μετά την επίτευξη ισορροπίας κατανομής (σε
4-5 χρόνους υποδιπλασιασμού).
Η απομάκρυνση δια των νεφρών λαμβάνει χώρα κυρίως τις πρώτες 12 ώρες από τη
χορήγηση.
Σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία ο χρόνος υποδιπλασιασμού της
σιπροφλοξασίνης παρατείνεται ελαφρά. Μπορεί να χρειασθούν προσαρμογές της
δοσολογίας (βλ Δοσολογία και Χορήγηση).
Απέκκριση σιπροφλοξασίνης (% της δόσης)
Από του στόματος
χορήγηση
16
Ούρα Κόπρανα
Σιπροφλοξασίνη 44,7 25,0
Μεταβολίτες (Μ1-Μ4) 11,3 7,5
Ενδοφλέβια χορήγηση
Ούρα Κόπρανα
Σιπροφλοξασίνη 61,5 15,2
Μεταβολίτετς (Μ1-Μ4) 9,5 2,6
Περίπου 40 έως 50% μιας δόσης που χορηγείται από το στόμα, απεκκρίνεται στα ούρα ως
αναλλοίωτο φάρμακο και 39% από τα κόπρανα. Μετά από ενδοφλέβια εφάπαξ δόση 75&
απομακρύνεται από τα ούρα και 34% από τα κόπρανα. Μόνο 10-20%μιας εφάπαξ δόσεως
από το στόμα ή ενδοφλεβίως απομακρύνεται υπό μορφή μεταβολιτών. Μετά από δόση
250mg από το στόμα, οι συγκεντρώσεις της σιπροφλοξασίνης στα ούρα υπερβαίνουν
συνήθως τα 200mcg/ml κατά τη διάρκεια των δύο πρώτων ωρών και είναι περίπου
30mcg/ml στις 8 έως 12 ώρες μετά τη χορήγηση. Η απέκκριση της σιπροφλοξασίνης στα
ούρα είναι σχεδόν πλήρης μέσα σε 24 ώρες από τη χορήγηση.
Η νεφρική κάθαρση της σιπροφλοξασίνης, που είναι μεταξύ 0,18-0,3L/h/kg και η ολική
κάθαρση σώματος 0,48-0,60L/h/kg. Η νεφρική κάθαρση της σιπροφλοξασίνης υπερβαίνει
τη φυσιολογική ταχύτητα σπειραματικής διήθησης των 120ml/λεπτό. Έτσι, σημαντικό
ρόλο στην απέκκρισή της φαίνεται ότι παίζει η ενεργητική απέκκριση από τα ουροφόρα
σωληνάρια πέρα από τη συνήθη σπειραματική διήθηση.
Η μη-νεφρική κάθαρση της σιπροφλοξασίνης οφείλεται κυρίως σε ενεργό απέκκριση από
το έντερο καθώς και σε μεταβολισμό. Το 1% της δόσης απεκκρίνεται δια των χοληφόρων.
Παρόλο που οι συγκεντρώσεις της σιπροφλοξασίνης στη χολή είναι αρκετές φορές
υψηλότερες από τις συγκεντρώσεις στον ορό του αίματος, μετά τη χορήγηση από το
στόμα μικρή μόνο ποσότητα της δόσεως που χορηγήθηκε ανακτάται από τη χολή.
Περίπου 20 έως 35% μίας δόσεως από το στόμα ανακτώνται από τα κόπρανα μέσα σε 5
ημέρες από τη χορήγηση.
Κυστική ίνωση σε παιδιά
Αποτελέσματα φαρμακοκινητικών μελετών σε παιδιά με κυστική ίνωση έχουν δείξει ότι
συνιστώνται δοσολογίες 20mg/kg 2 φορές ημερησίως από το στόμα ή 10mg/kg 3 φορές
ημερησίως ενδοφλέβια, για να επιτευχθούν συγκεντρώσεις σε σχέση με το χρόνο,
συγκρίσιμες με εκείνες που επιτυγχάνονται σε ενήλικες στη συνιστώμενη δοσολογία.
5.3 Προκλινικά Στοιχεία για την Ασφάλεια
Οξεία τοξικότητα
Η οξεία τοξικότητα της σιπροφλοξασίνης, μετά από στοματική χορήγηση μπορεί να
χαρακτηρισθεί ως πολύ χαμηλή. Η LD
50
, μετά από ενδοφλέβια χορήγηση είναι 125-
290mg/kg και εξαρτάται απ’ το είδος του ζώου.
Είδος ζώου Τρόπος χορήγησης
LD
50
(mg/kg)
Ποντικός στοματική περίπου 5000
Αρουραίος στοματική περίπου 5000
Κουνέλι στοματική περίπου 2500
Ποντικός ενδοφλέβια περίπου 290
Αρουραίος ενδοφλέβια περίπου 145
Κουνέλι ενδοφλέβια περίπου 125
Σκύλος ενδοφλέβια περίπου 250
Μελέτες υποξείας τοξικότητας 4 εβδομάδων
17
Στοματική χορήγηση Δόσεις μέχρι και 100mg/kg, σε αρουραίους ήταν ανεκτές χωρίς
καμμία βλάβη. Ψευδοαλλεργικές αντιδράσεις που οφείλονται σε απελευθέρωση ισταμίνης,
παρατηρήθηκαν σε σκύλους.
Παρεντερική χορήγηση Με τη χορήγηση μεγάλων δόσεων στις διάφορες ομάδες ζώων
(αρουραίου 80mg/kg και πίθηκοι 30mg/kg) παρατηρήθηκε κρυσταλλουρία που περιείχε
σιπροφλοξασίνη. Επίσης, παρατηρήθηκαν μεταβολές σε μερικά νεφρικά σωληνάρια με
τυπικές αντιδράσεις ξένου σώματος λόγω κρυσταλλοειδών ιζημάτων. Αυτές οι μεταβολές
που παρατηρήθηκαν στα νεφρικά σωληνάρια δεν θα πρέπει να ερμηνευθούν (όπως π.χ.
στην περίπτωση των αμινογλυκοσιδών) ως πρωτογενή τοξική επίδραση της
σιπροφλοξασίνης, αλλά ως δευτερογενείς αντιφλεγμονώδεις αντιδράσεις που οφείλονται
στην καθίζηση των κρυσταλλικών συμπλοκών στο σύστημα των άπω εσπειραμένων
σωληναρίων (βλ. επίσης χρόνιες και υποχρόνιες μελέτες ανεκτικότητας).
Υποχρόνιες μελέτες τοξικότητας (περίοδος 3 μηνών)
Στοματική χορήγηση Όλες οι δόσεις μέχρι και 500mg/kg ήταν ανεκτές χωρίς βλάβη στα
όργανα των αρουραίων, ενώ σε πιθήκους στην ομάδα υψηλότερης δόσης (135mg/kg)
παρατηρήθηκαν μεταβολές στα νεφρικά σωληνάρια και κρυσταλλουρία.
Παρεντερική χορήγηση Παρόλο που οι μεταβολές των νεφρικών σωληναρίων που
παρατηρήθηκαν στους αρουραίους ήταν σε μερικές περιπτώσεις μικρού μεγέθους, αυτές
οι μεταβολές υπήρχαν σε όλες τις δοσολογικές ομάδες των ζώων. Οι μεταβολές αυτές
παρατηρήθηκαν στους πιθήκους (ομάδα υψηλής δοσολογίας) 18mg/kg και συνδέθηκαν με
τις ελαφρά ελαττωμένες μετρήσεις των ερυθρών αιμοσφαιρίων και της αιμοσφαιρίνης.
Μελέτες χρόνιας τοξικότητας (περίοδος 6 μήνες)
Στοματική χορήγηση Δόσεις μέχρι και 500mg/kg και 30mg/kg ήταν ανεκτές χωρίς βλάβη
από τους αρουραίους και στους πιθήκους αντιστοίχως. Μεταβολές στα νεφρικά
σωληνάρια παρατηρήθηκαν σε μερικούς πιθήκους στην ομάδα υψηλής δοσολογίας
(90mg/kg).
Παρεντερική χορήγηση Στους πιθήκους και με δόση 20mg/kg, καταγράφηκε μικρή άνοδος
στη συγκέντρωση της ουρίας και της κρεατινίνης καθώς επίσης και μεταβολές στα άπω
εσπειραμένα νεφρικά σωληνάρια.
Καρκινογένεση
Σε μελέτες καρκινογένεσης στα ποντίκια (21 μήνες) και στους αρουραίους (24 μήνες) με
δόσεις μέχρι και 1000mg/kg βάρος σώματος/ημέρα στα ποντίκια και 125mg/kg βάρος
σώματος/ημέρα στους αρουραίους (που αυξήθηκε σε 250mg/kg βάρος σώματος/ημέρα
μετά από 22 εβδομάδες), δεν υπήρχε μαρτυρία καρκινογενούς ιδιότητας, σε καμία
δοσολογία.
Μελέτες τοξικότητας κατά την αναπαραγωγή
Μελέτες γονιμότητας σε αρουραίους
Η γονιμότητα, η ενδομήτρια ή μετά τη γέννηση ανάπτυξη του νεογνού και η γονιμότητα
της επόμενης γενεάς δεν επηρεάζονται από τη χορήγηση της σιπροφλοξασίνης.
Μελέτες Εμβρυοτοξικότητας
Οι μελέτες αυτές δεν έδειξαν εμβρυοτοξική ή τερατογενετική δράση της
σιπροφλοξασίνης.
Περί και μεταγεννητική ανάπτυξη στους αρουραίους
Δεν ανιχνεύθηκαν αρνητικές επιδράσεις περί και μετά τη γέννηση των ζώων. Στο τέλος
της περιόδου ανάπτυξης, οι ιστολογικές έρευνες δεν έδειξαν κανένα σημείο αρθρικής
βλάβης στα νεαρά ζώα.
18
Μεταλλαξιογόνος δράση
Οκτώ (8) δοκιμασίες μεταλλαξιογόνου δράσης in-vitro έχουν γίνει με σιπροφλοξασίνη, τα
δε αποτελέσματα των δοκιμασιών καταχωρούνται παρακάτω:
- Δοκιμασία μικροσωμάτων σαλμονέλας (αρνητική)
- Δοκιμασία αποκαταστάσεως DNA E
.
coli (αρνητική)
- Δοκιμασία προοδευτικής μετάλλαξης των κυττάρων του λεμφώματος των
ποντικών (θετική)
- Δοκιμασία HGPRT V79 κυττάρων κινέζικου κρικητού (αρνητική)
- Δοκιμασία μεταπλάσεως εμβρυϊκών κυττάρων συριακού κρικητού (αρνητική)
- Δοκιμασία σημειακής μετάλλαξης Saccharomyces
cerevisiae (αρνητική)
- Δοκιμασία μιτωτικού χιασμού και γονιδιακής μετατροπής του Saccharomyces
cerevisiae (αρνητική)
- Δοκιμασία αποκατάστασης DNA ηπατοκυττάτων επίμυος (θετική)
Έτσι 2 από τις 8 δοκιμασίες ήταν θετικές, αλλά τα ακόλουθα 3 συστήματα δοκιμασιών in
vitro έδωσαν αρνητικά αποτελέσματα:
- Δοκιμασία αποκατάστασης DNA ηπατοκυττάρων επίμυος
- Δοκιμασία μικροπυρήνα (ποντικοί)
- Δοκιμασία επικρατούντος θανατηφόρου παράγοντα (ποντικοί)
Παρόλο που οι δύο από τις οκτώ in vitro αναλύσεις ήταν θετικές, όλες οι in vivo δοκιμασίες
έδωσαν τελικά αρνητικά αποτελέσματα.
Εν κατακλείδι, η σιπροφλοξασίνη δεν παρουσιάζει κανένα μεταλλαξιογόνο κίνδυνο. Αυτό
συμπεραίνεται από τα αρνητικά αποτελέσματα των μακροχρόνιων μελετών στα ποντίκια
και τους αρουραίους.
Ειδικές μελέτες τοξικότητας
Είναι γνωστό από συγκριτικές μελέτες σε ζώα, με παλαιότερους αναστολείς γυράσης
(π.χ. ναλιδιξικό και πιπεμιδικό οξύ) ή και με πιο σύγχρονους (π.χ. νορφλοξασίνη και
οφλοξασίνη) ότι αυτή η κατηγορία φαρμάκων έχει ένα χαρακτηριστικό προφίλ βλαβών.
Βλάβες στα νεφρά, σε χόνδρους αρθρώσεων σε νεαρά ζώα και στους οφθαλμούς μπορεί
να αποδοθούν στα φάρμακα αυτά.
Νεφρική τοξικότητα
Ο σχηματισμός κρυστάλλων που παρατηρήθηκε σε μελέτες σε ζώα παρουσιάζεται κυρίως
σε συνθήκες pH που δεν ισχύουν για τον άνθρωπο.
Συγκριτικά με μια γρήγορη έγχυση, μία αργή έγχυση της σιπροφλοξασίνης ελαττώνει τον
κίνδυνο κρυσταλλικής καθίζησης.
Η καθίζηση των κρυστάλλων στα νεφρικά σωληνάρια δεν οδηγεί αυτόματα και άμεσα σε
νεφρικές βλάβες. Μελέτες σε ζώα, έδειξαν ότι οι βλάβες εμφανίζονται μετά τη χορήγηση
υψηλών δόσεων που είχαν ως αποτέλεσμα υψηλές τιμές κρυσταλλουρίας.
Π.χ. παρ’ όλο που οι μεγάλες δόσεις προκαλούν πάντοτε κρυσταλλουρία, αυτές οι δόσεις
είχαν γίνει ανεκτές για διάρκεια 6 μηνών χωρίς να προκαλέσουν βλάβες και χωρίς να
συμβούν αντιδράσεις ξένου σώματος στα άπω εσπειραμένα σωληνάρια.
Δεν έχουν παρατηρηθεί βλάβες των νεφρών χωρίς την παρουσία κρυσταλλουρίας. Η
νεφρική βλάβη που έχει παρατηρηθεί σε μελέτες ζώων δεν πρέπει, επομένως, όπως στην
περίπτωση των αμινογλυκοσιδών, να θεωρηθεί ως πρωτογενής τοξική δράση της
σιπροφλοξασίνης πάνω στους νεφρικούς ιστούς, αλλά ως τυπική δευτερογενής
αντιφλεγμονώδης αντίδραση ξένου σώματος που οφείλεται στην καθίζηση κρυσταλλικών
ενώσεων της σιπροφλοξασίνης, μαγνησίου και πρωτεΐνης.
Μελέτες αρθρικής τοξικότητας
Όπως είναι γνωστό και για άλλους αναστολείς γυράσης, η σιπροφλοξασίνη προκαλεί
βλάβες στις μεγάλες αρθρώσεις, που φέρουν το βάρος του σώματος, σε ζώα που
βρίσκονται στη φάση της ανάπτυξης.
19
Η έκταση της βλάβης του χόνδρου εξαρτάται απ’ την ηλικία, το είδος του ζώου και τη
δοσολογία. Η βλάβη μπορεί να ελαττωθεί με αφαίρεση του βάρους από τις αρθρώσεις.
Μελέτες σε ανεπτυγμένα ζώα (αρουραίους, σκύλους) δεν έδειξαν αρνητική βλάβη στο
χόνδρο.
Μελέτες που αποσκοπούν στον αποκλεισμό καταρρακτογόνου δράσης
Βασιζόμενοι στις μελέτες, μπορούμε να πούμε ότι από τοξικολογικής πλευράς η θεραπεία
με σιπροφλοξασίνη δεν δημιουργεί κανένα κίνδυνο πρόκλησης καταρράκτη, ιδιαίτερα
όταν με την παρεντερική χορήγηση θεωρείται ότι επιτυγχάνεται η μέγιστη
βιοδιαθεσιμότητα και η διάρκεια της χορήγησης ήταν 6 μήνες.
Μελέτες ανεκτικότητας του αμφιβληστροειδούς χιτώνα του οφθαλμού
Η σιπροφλοξασίνη δεσμεύεται σε δομές που περιέχουν μελανίνη, συμπεριλαμβανομένου
και του αμφιβληστροειδούς χιτώνα του οφθαλμού. Οι δυνητικές επιδράσεις της
σιπροφλοξασίνης στον αμφιβληστροειδή χιτώνα του οφθαλμού εκτιμήθηκαν σε πειράματα
σε ζώα. Η θεραπεία με σιπροφλοξασίνη δεν είχε καμμία επίδραση στη μορφολογία του
αμφιβληστροειδούς και στα ηλεκτροδιαγνωστικά ευρήματα.
6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕIΑ
6.1 Κατάλογος Εκδόχων
TOPISTIN
δισκία επικαλυμμένα με υμένιο 250mg/tab και 500mg/tab: Starch maize,
cellulose microcrystalline, crospovidone, colloidal anhydrous silica, magnesium stearate.
Επικάλυψη: Hypromellose, macrogol 4000, titanium dioxide (E171), talc.
TOPISTIN
ενέσιμο διάλυμα για έγχυση 400mg/200ml vial & bag, 200mg/100ml vial & bag
και 100mg/50ml vial: Lactic acid, sodium chloride, disodium edetate, hydrochloric acid, water for
injections.
6.2 Ασυμβατότητες
Σημαντικές ασυμβατότητες
Διάλυμα σιπροφλοξασίνης: Αν δεν είναι εξακριβωμένη η συμβατότητα με άλλα εγχυόμενα
διαλύματα/
φάρμακα, το διάλυμα έγχυσης πρέπει να χορηγείται ξεχωριστά. Οι εμφανείς ενδείξεις
ασυμβατότητας είναι π.χ. καθίζηση, θόλωση και αποχρωματισμός.
Η ασυμβατότητα εμφανίζεται με όλα τα εγχυόμενα διαλύματα/ φάρμακα που είναι φυσικά
ή χημικά ασταθή στο pH του διαλύματος (π.χ. πενικιλλίνες, διαλύματα ηπαρίνης),
ιδιαίτερα σε συνδυασμό με διαλύματα προσαρμοσμένα σε ένα αλκαλικό pH (pH
διαλύματος σιπροφλοξασίνης 3,9-4,5).
Δεν πρέπει να γίνεται καμία προσθήκη στο έτοιμο εναιώρημα.
Συμβατά διαλύματα για i . v . έγχυση
Η σιπροφλοξασίνη είναι συμβατή σε φυσιολογικό διάλυμα NaCl, διάλυμα Ringer, διάλυμα
δεξτρόζης 5% και 10%, διάλυμα δεξτρόζης & 0,225% NaCl ή 0,45% NaCl και διάλυμα
φρουκτόζης 10%. Όταν το διάλυμα σιπροφλοξασίνης για έγχυση αναμιχθεί με συμβατά
διαλύματα για έγχυση, για μικροβιολογικούς λόγους και λόγω της ευαισθησίας στο φως,
τα διαλύματα αυτά θα πρέπει να χορηγούνται σε μικρό χρονικό διάστημα μετά την
ανάμιξη.
6.3 Διάρκεια Ζωής
36 μήνες.
6.4 Ιδιαίτερες Προφυλάξεις κατά την Φύλαξη του Προϊόντος
20
Επειδή η σιπροφλοξασίνη παρουσιάζει κάποια φωτοευαισθησία δεν θα πρέπει οι σάκκοι να
αφαιρούνται από τους φακέλλους αλουμινίου, πριν από τη χρήση. Το ενέσιμο διάλυμα να
προστατεύεται από την υπερβολική θερμότητα και να μην ψύχεται.
Τηρώντας την καλή φαρμακευτική πρακτική, κάθε υδατικό διάλυμα πρέπει να
χρησιμοποιείται μέσα σε 24 ώρες από την παρασκευή του.
Φυλάσσεται σε θερμοκρασία περιβάλλοντος <25
o
C. Τα δισκία πρέπει να προστατεύονται
από την υγρασία.
Συμπληρωματική πληροφορία
Το διάλυμα σιπροφλοξασίνης για έγχυση περιέχει 0,9% NaCl κατά βάρος, ισοδύναμο με
154mmol περίπου Νατρίου/ λίτρο.
6.5 Φύση και Συστατικά του Περιέκτη
TOPISTIN
δισκία επικαλυμμένα με υμένιο 250mg/tab και 500mg/tab: Κουτί των 10
δισκίων σε blister.
TOPISTIN
ενέσιμο διάλυμα για έγχυση 400mg/200ml vial & bag: Γυάλινη φιάλη των
200ml ή πλαστικός σάκκος των 200ml σε φάκελλο αλουμινίου.
TOPISTIN
ενέσιμο διάλυμα για έγχυση 200mg/100ml vial & bag: Γυάλινη φιάλη των
100ml ή πλαστικός σάκκος των 100ml σε φάκελλο αλουμινίου.
TOPISTIN
ενέσιμο διάλυμα για έγχυση 100mg/50ml vial: φιάλη των 50ml.
6.6 Οδηγίες Χρήσης/Χειρισμού
Καμία ειδική απαίτηση.
7. ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΚΑΙ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΤΟΥ ΚΑΤΟΧΟΥ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΣΤΗΝ
ΕΛΛΑΔΑ
ELPEN ΑΕ ΦΑΡΜ/ΚΗ ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΑ Λεωφόρος Μαραθώνος 95, 19009 Πικέρμι Αττικής
7α. ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΚΑΙ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΤΟΥ ΚΑΤΟΧΟΥ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΣΤΗΝ ΚΥΠΡΟ
(Μόνο για το διάλυμα για ενδοφλέβια έγχυση):
Κ.ΤΣΙΣΙΟΣ & ΣΙΑ ΛΤΔ, Τ.Θ. 56495 ΛΕΜΕΣΟΣ
8. ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ (ΕΛΛΑΔΑ)
TOPISTIN
δισκία επικαλυμμένα με υμένιο 250mg/tab: 43153/07/7-5-2008
TOPISTIN
δισκία επικαλυμμένα με υμένιο 500mg/tab: 43155/07/7-5-2008
TOPISTIN
ενέσιμο διάλυμα για έγχυση 400mg/200ml vial & bag: 43160/07/7-5-2008
TOPISTIN
ενέσιμο διάλυμα για έγχυση 200mg/100ml vial & bag: 43158/07/7-5-2008
TOPISTIN
ενέσιμο διάλυμα για έγχυση 100mg/50ml vial: 43156/07/7-5-2008
8α. ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ (ΚΥΠΡΟΣ)
20376/25.7.2008 (για το διάλυμα για ενδοφλέβια έγχυση)
9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ/ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
TOPISTIN
δισκία επικαλυμμένα με υμένιο 250mg/tab: 7-5-2008 (ανανέωση)
TOPISTIN
δισκία επικαλυμμένα με υμένιο 500mg/tab: 7-5-2008 (ανανέωση)
TOPISTIN
ενέσιμο διάλυμα για έγχυση 400mg/200ml vial & bag: 7-5-2008 (ανανέωση)
TOPISTIN
ενέσιμο διάλυμα για έγχυση 200mg/100ml vial & bag: 7-5-2008 (ανανέωση)
TOPISTIN
ενέσιμο διάλυμα για έγχυση 100mg/50ml bag: 7-5-2008 (ανανέωση)
9
Α
. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ/ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
(ΚΥΠΡΟΣ)
25/07/2008
10. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑΣ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ
21
